Pancra'te aigue nouvelle classifica'on et nouvelle prise

en charge en 2014

Dr Arthur Laquire, Dr Olivier Maurin Hpital Saint Joseph Marseille

Gnralits 1. 40 % des PA sont dorigine biliaire et 40% dorigine alcoolique

2. 80 % de PA grave et 20 % de PA bnigne 3. AugmentaLon de lincidence, problme de sant publique, cot pour la socit

4. AmlioraLon du pronosLc des PA graves mortalit 35% 15% (expansion volmique / hospitalisaLon en soins intensifs/centre expert)

Rvolu'on dans la pancra'te aigue en

2013

DiagnosLc posiLf

Douleur abdominale et lipase > 3 x N (recommandaLon A)

Pas dindica'on amylasmie (recommandaLon B) BandeleUe urinaire trypsinogne anionique de type 2: VPN=99% Dterminer la date et lheure de dbut des douleurs

DiagnosLc Lologique

1) OH: interrogatoire > 50 g/j > 10 ans 2) Biliaire: ALAT > 3 x N, cho abdo, cho-endoscopie: lithiase

ou microlithiase 3) Cancer > 50 ans, TDM, EE distance +++++ 4) Mtabolique: PTH et calcmie/phosphormie, Triglycride 5) Hrditaire: ge jeune/PA rcidivante/ATCD dans la

famille ( test gnLque service de gastro) 6) Mdicamenteuse: tout nouveau traitement 7) Idiopathique: 15% (viral) 8) Post traumaLque: toute chirurgie, CPRE, AVP 9) MalformaLons : pancras divisum 10) PancraLte auto-immune

Pancra'te aigue diagnos'c de l'ologie biliaire

Douleur abdominale et lipase >3N

augmentaLon transaminases > 3N Bonne spcificit et VPP = 95% Mais Mauvaise sensibilit < 50% prsence de LV lchographie mais 25% de faux ngaLf

Si doute sur lLologie biliaire cho endoscopie

Anderson et al HBP 2010 Tenner et al Am J G 1994

DiagnosLc de gravit : score clinico-biologique (ctait compliqu !)

APACHE II: Assessment of severity should be done by a scoring system such as Acute Physiology and Chronic Health EvaluaLon (APACHE) II (recommendaLon A)

- Si > 8 = pancra'te aigue grave - Score le plus sensible pour valuer la gravit dune pancraLte aigue - Fait lentre puis 24H et renouvel en foncLon de lvoluLon CRP > 150 48H (recommandaLon A) Age > 80 ans, IMC > 30, insuffisance organique prexistante

Indica'on de surveillance renforce : en USI ou service de gastroentrologie :

clinique pluri-quoLdienne ; biologique : craLninmie, SpO2 ou gaz du sang, hmogramme quoLdiens et CRP bihebdomadaire.

Consensus interna'onal GUT 2013

PA bnigne Pas de dfaillance dorgane, pas de complicaLons locales ou systmiques

PA modrment svre Une dfaillance dorgane se rsolvant en 48 H et/ou une complicaLon locale sans persistance de dfaillance dorgane

PA svre Persistance de dfaillance dorgane unique ou mulLple > 48H

Dfini'on dune dfaillance dorgane, 2 Score de Marshall modifi - PAS < 90 malgr remplissage - FiO2 > 25%, ou PaO2 < 60 mmHg - CraLnmie > 170

Indica'on de transfert en Ranima'on

Une valua'on du pronos'c enfin simple !

1. Age > 80 ans, obsit IMC > 35, co-morbidits 2. SRIS > 3 - T < 36 ou > 38, - Pouls > 90, - FR > 20, - GB < 4 ou > 12. 3. Absence de rponse au traitement dans les 24 H du SRIS et

cra'ninmie augmente Indica'on de transfert en soins intensifs

La TDM abdomino-pelvienne

Pourquoi ? - Quand le diagnosLque est incertain - Pour valuer la gravit (72-96H du dbut des symptmes )

- Echec du traitement mdical Comment ? 100-150 ml of non-ionic intra-venous contrast material at a rate of 3mL/s, during the pancreaLc and/or portal venous phase (i.e. 50e70 seconds delay). During follow up only a portal venous phase (monophasic) is generally sufficient.

ComplicaLons locorgionales

Pancra'te aigue dmateuse Avec un aspect htrogne du pancras

Collec'on liquidienne pri pancra'que Aigue

Collec'on ncro'que aigue pancra'que Et/ou pri pancra'que

Collec'on ncro'que aigue pancra'que Et/ou pri pancra'que

Infec'on de la collec'on ncro'que aigue

PseudoKyste pancra'que

Walled-off necrosis (WON)

Aux urgences: Ce quil faut faire

RhydrataLon Ringer lactate 5-10 ml/kg/H valuaLon de la rponse ( technique non invasive): - Pouls < 120 /mn - PAM > 70 mmHg - Diurse >1,5 L/24H

( ou technique invasive en ranimaLon) Antalgie EFFICACE

RhydrataLon prcoce et adapte, pourquoi ?

RducLon du SRIS. Persistance du SRIS = 25 % de mortalit vs 8% si < 48H.

DiminuLon des dfaillances dorgane. DiminuLon de la mortalit. Pas dacLon sur les complicaLons loco-rgionales.

Gardner TB et al Clin Gastroenterol Hepatol 2008.

Aux urgences: Ce quil ne faut plus faire !

AnLbiopropylaxie AnLbiothrapie adapte un anLbiogramme ( prlvements ncrose)

NutriLon parentrale dbute sans avoir envisag une nutriLon entrale par sonde naso-gastrique

AnLbiothrapie

Pas danLbiothrapie probabiliste systmaLque Diffrencier le SRIS dune infecLon de ncrose PoncLon sous cho ou TDM de la ncrose Si pancraLte grave avec ncrose hmorragique et fivre > 38,5et/ou CRP > 300 et/ou signes TDM dinfecLon: Tienam 500 mg 3X/j pendant 14 j aprs prlvements bactriologiques (recommanda'on A)

NutriLon arLficielle

Pour les pancraLtes graves NutriLon entrale dans les premires heures avec SNG dalimentaLon sur 24H ( recommandaLon A)

DiminuLon du risque dinfecLon de la ncrose hmorragique

En labsence dilus rflexe et de vomissements Sinon NPE avec SNG daspiraLon 35 Kcal/j pauvre en lipide

Prise en charge immdiate

Remplissage vasculaire par Ringer Lactate, cristalloides adapter la foncLon cardiaque

Antalgie EFFICACE : Perfalgan 1g sur 30 minutes toutes les 6 heures Acupan 1 2 ampoule en flash sur 30 minutes toutes les 8 heures Si ncessaire Morphine

Soit morphine en LtraLon puis relais SC Soit PCA de morphine ds la prise en charge aux urgences si insuffisant

Pas dIPP systmaLque sauf si pancraLte aigue grave Pas danLbiothrapie probabiliste systmaLque Contact gastro-entrologue et chirurgien digesLf rfrent

La seule intervenLon toujours discuter en Urgence pour les

pancraLtes aigues biliaires : la CPRE

Dfini'on de langiocholite aigue - Douleur hypochondre droit ( diffrencier des douleurs de la PAB) - Fivre > 38,5 ( diffrencier du SRIS) - Hyperbilirubinmie

Dfini'on de lobstruc'on biliaire - Hyperbilirubinmie> 1,2 mg/dl (>20 micromol/L) - et DilataLon de la VBP > 8 mm

Acosta et al Ann Surg 2006 Oria et al Ann Surg 2007

PAB bnigne et svre

Angiocholite ou

Obstruc'on Biliaire

CPRE dans les 48H

Plus distance

Pour les PAB bnignes Quand faire la

cholcystectomie ?

Lors de la mme hospitalisaLon dans les 7 10 j DiminuLon du risque de rcidive de complicaLons biliaires, pas daugmentaLon de la difficult et de complicaLons postopratoires

Mais augmentaLon de la DMS, dficit du GHM pour ltablissement, problme de place au bloc opratoire !

Pour les pancra'tes aigue graves : trt de la

Ncrose pri pancra'que

Si infecLon de la ncrose pri pancraLque En labsence dinfecLon - Compression gastrique, intesLnale ou biliaire - Persistance de douleurs - Rupture du canal pancraLque Dans les 4 8 semaines

Ncrosectomie : technique

Plus de chirurgie ouverte en premire inten'on

Drainage endoscopique ou percutan Dans les 4 8 semaines aprs le dbut des symptmes

Drainage des kystes pri pancraLques et ncrosectomie

Drainage des kystes pri pancraLques et ncrosectomie

EUS thrapeu'que: drainage des kystes pri

pancra'ques

Weilert F et al. Endoscopy 2012

PancraLte aigue Bnigne Modrment svre et svre

centre hospitalier centre expert

Qui doit prendre en charge les pancraLtes

aigues?

Qui devrait prendre en charge les pancraLtes

aigues svres ?

Centre expert : radiologie intervenLonnelle, echo-endoscopie, CPRE, ranimaLon, chirurgie pancraLque.

> 100 paLents hospitaliss pour pancraLte aigue, diminuLon de la mortalit OR=0,74 Singla A Gsatroenterologie 2009

Service dUrgences : expansion volmique/prise en charge de la douleur/

valuaLon du pronosLc

Endoscopie intervenLonnelle:

CPRE/ncrosectomie/choendoscopie

Radiologie diagnosLque / TDM (pronosLque)

Radiologie intervneLonelle/ncrosetomie

Sons intensif et ranimaLon: prise en charge de la dfaillance

dorgane

Chirurgie :necrosectomie

EvaluaLon de limpact dune organisaLon systmaLs sur

lvoluLon de la PA Etude en cours comparaison de 2 groupes de paLents hospitaliss pour une PA lhopital Saint Joseph : avant et aprs le chemin clinique

ObjecLf principal : diminuLon de la morbidit ou de la mortalit de la pancraLte aigue lhopital Saint joseph

160 paLents dans chaque groupe AUente des rsultats staLsLques !!!!

Conclusions

PancraLte aigue prise en charge mulLdisciplinaire organiser et protocoliser

PancraLte bnigne ( 80% des cas) : prise en charge thrapeuLque simple

PancraLte aigue moyennement svre ou svre: prise en charge complexe ncessitant un plateau technique lourd