Filières et réseaux de gériatrie - docvadis.fr · – Astreinte téléphonique, si possible 7j sur 7, n° appel unique – Réunions périodiques : dossiers évalués en commun

Filières et réseaux de gériatrieFilières et réseaux de gériatrie

Dr Spivac – Hopital BrocaDr Spivac – Hopital Broca

Circulaire du 18 mars 2002irculaire du 18 mars 2002Plan solidarité grand âgePlan solidarité grand âgePlans AlzheimerPlans Alzheimer

Population âgée en forte augmentationPopulation âgée en forte augmentation

• Augmentation de l’espérance de vie à 60 ans Augmentation de l’espérance de vie à 60 ans (+ 3 ans en 20 ans)(+ 3 ans en 20 ans)

• 2020 : effets du baby boom2020 : effets du baby boom– 10% de la population > 75 ans10% de la population > 75 ans– 3% de la population > 85 ans3% de la population > 85 ans

• Développement des pathologies liées à l’âgeDéveloppement des pathologies liées à l’âge• Alzheimer Alzheimer I : 100 000 I : 100 000

75 % à domicile, x2 d’ici 202075 % à domicile, x2 d’ici 2020

Dispositif de soins insuffisamment Dispositif de soins insuffisamment adaptéadapté

• Près du tiers des séjours hospitaliers concerne les personnes Près du tiers des séjours hospitaliers concerne les personnes âgées de 65 ans et plusâgées de 65 ans et plus

• Progression du nombre de patients gériatriques hospitalisésProgression du nombre de patients gériatriques hospitalisés • Manque de solutions d'aval adaptées Manque de solutions d'aval adaptées / / absence d’avis absence d’avis

gériatrique => erreur d’orientation gériatrique => erreur d’orientation • 50 services de court séjour gériatrique dans les 207 50 services de court séjour gériatrique dans les 207

établissements sièges de SAU (ARH)établissements sièges de SAU (ARH)• Prises en charge hospitalières non ajustées :Prises en charge hospitalières non ajustées :

– risques particuliers de décompensationrisques particuliers de décompensation – hospitalisations à répétition hospitalisations à répétition – allongement injustifié des séjoursallongement injustifié des séjours

Définition des filières gériatriquesDéfinition des filières gériatriques

• Modalité d’organisation cohérente et graduée Modalité d’organisation cohérente et graduée des soins gériatriques permettant un des soins gériatriques permettant un continuum dans la trajectoire de soinscontinuum dans la trajectoire de soins

• sur un territoire donnésur un territoire donné• ayant pour objectif de couvrir l’intégralité des ayant pour objectif de couvrir l’intégralité des

parcours possiblesparcours possibles• En tenant compte du caractère évolutif des En tenant compte du caractère évolutif des

besoins de santé et du niveau de recours au besoins de santé et du niveau de recours au plateau techniqueplateau technique

Missions de la filièreMissions de la filière

Palette complète de prise en charge spécifique :Palette complète de prise en charge spécifique :

• Les hospitalisations non programmables Les hospitalisations non programmables – court séjour gériatrique, SAU et équipes mobiles gériatriquescourt séjour gériatrique, SAU et équipes mobiles gériatriques

• Les hospitalisations programmables Les hospitalisations programmables – court séjour gériatrique, lits de médecine des hôpitaux locaux, lits de court séjour gériatrique, lits de médecine des hôpitaux locaux, lits de

SSRSSR• Les bilans à froid Les bilans à froid

– HDJ, consultation, court séjourHDJ, consultation, court séjour

Missions de la filièreMissions de la filière

L’avis gériatrique quel que soit le lieu d’hospitalisation L’avis gériatrique quel que soit le lieu d’hospitalisation

• équipe mobileéquipe mobile Accès au plateau technique Accès au plateau technique

Accompagnement de la sortie d’hospitalisationAccompagnement de la sortie d’hospitalisation

Les soins palliatifs : collaboration EMSPLes soins palliatifs : collaboration EMSP La psychogériatrie : collaboration avec psychiatrieLa psychogériatrie : collaboration avec psychiatrie

Organisation de la filièreOrganisation de la filière• Zone de couverture définie par ARH Zone de couverture définie par ARH

– découpage territorial du schéma régional découpage territorial du schéma régional d’organisation des soins (SROS), offre gériatrique d’organisation des soins (SROS), offre gériatrique existanteexistante

• Composition minimum de la filière :Composition minimum de la filière :– Court séjour gériatriqueCourt séjour gériatrique– Equipe mobile de gériatrieEquipe mobile de gériatrie– Hôpital de jour gériatriqueHôpital de jour gériatrique– Soins de suite et de réadaptationSoins de suite et de réadaptation– Soins de longue duréeSoins de longue durée

Organisation de la filièreOrganisation de la filière

• Un ou plusieurs établissements de santéUn ou plusieurs établissements de santé– Missions variables selon le type de structureMissions variables selon le type de structure– Rôles et obligations formalisés par conventionRôles et obligations formalisés par convention

• Coordination administrative / médicale (gériatre)Coordination administrative / médicale (gériatre)• Conditions d’admission et de sortieConditions d’admission et de sortie• Délais cible de prise en charge Délais cible de prise en charge • Procédures de transfertProcédures de transfert• Support d’info médicales communsSupport d’info médicales communs

Organisation de la filièreOrganisation de la filière• Etablissement supportEtablissement support

– Court séjour, EMG, HDJCourt séjour, EMG, HDJ– Urgences ou conventionUrgences ou convention– SSR, SLDSSR, SLD– Fédération par conventions avec les autres établissements Fédération par conventions avec les autres établissements

de la filièrede la filière• Autres établissementsAutres établissements

– SSR, SLDSSR, SLD– Publics ou privésPublics ou privés– Garantit l’accès aux spécialités non gériatriquesGarantit l’accès aux spécialités non gériatriques

Organisation de la filièreOrganisation de la filière• PartenariatsPartenariats

– HADHAD– Médecins traitantsMédecins traitants– Secteur médico-social (EHPAD)Secteur médico-social (EHPAD)– Structures de coordinationStructures de coordination CLIC, réseaux, SSIADCLIC, réseaux, SSIAD

• Objectif de la filière fixés par ARHObjectif de la filière fixés par ARH• Contrat pluriannuel d’objectifs et moyens entre Contrat pluriannuel d’objectifs et moyens entre

établissement de la filière et l’ARHétablissement de la filière et l’ARH• Etat des lieux x1/an à la DHOS.Etat des lieux x1/an à la DHOS.

Le court séjour gériatriqueLe court séjour gériatrique

• Prise en charge des Prise en charge des pathologies aiguëspathologies aiguës chez des patients chez des patients gériatriques (polypathologie, dépendance, tr cognitifs,…)gériatriques (polypathologie, dépendance, tr cognitifs,…)

• Procédures diagnostiques, soins et traitements, évaluation Procédures diagnostiques, soins et traitements, évaluation multidimensionnelle, assurer l’orientation adaptéemultidimensionnelle, assurer l’orientation adaptée

• En prévenant les pathologies nosocomiales des malades En prévenant les pathologies nosocomiales des malades âgés âgés – perte des repères perte des repères – perte d’autonomie perte d’autonomie – confusion, dépression, etc ... confusion, dépression, etc ...


• Place centrale dans la filièrePlace centrale dans la filière• Mode d’entrée : Mode d’entrée :

– Accès direct à privilégier, sans passage aux urgencesAccès direct à privilégier, sans passage aux urgences– Après contact avec le médecin traitantAprès contact avec le médecin traitant– Programmation possibleProgrammation possible– Par la structure d’urgencePar la structure d’urgence

• Mode de sortie :Mode de sortie :– Préparation dés l’entréePréparation dés l’entrée– Finalise le projet thérapeutiqueFinalise le projet thérapeutique– Collaboration avec les autres structures de la filière gériatriqueCollaboration avec les autres structures de la filière gériatrique


• Moyens de fonctionnement Moyens de fonctionnement – Minimum de 20 litsMinimum de 20 lits– PersonnelPersonnel

• 2 ETP de médecins gériatres2 ETP de médecins gériatres• 12 IDE et 12 Aides soignantes12 IDE et 12 Aides soignantes• Temps de psychologue, ergothérapeute, kinésithérapeute, diététicien et assistant Temps de psychologue, ergothérapeute, kinésithérapeute, diététicien et assistant

social social • Permanence médicale, IDE et aide soignante Permanence médicale, IDE et aide soignante • Équipe pluridisciplinaire forméeÉquipe pluridisciplinaire formée• Coordination par un gériatre (PH ou CCA) Coordination par un gériatre (PH ou CCA)

– Accès au plateau techniqueAccès au plateau technique• Rx, écho, doppler, échocardio, TDM, biologie, ana-path, endoscopies digestives,Rx, écho, doppler, échocardio, TDM, biologie, ana-path, endoscopies digestives,• Mêmes conditions d’accès que les autres spécialitésMêmes conditions d’accès que les autres spécialités

Les équipes mobiles de gériatrieLes équipes mobiles de gériatrie

• Intervention transversale à la demande des services non Intervention transversale à la demande des services non gériatriquesgériatriques

• MissionsMissions– Évaluation multidisciplinaireÉvaluation multidisciplinaire– Élaboration projet de soins et projet de vieÉlaboration projet de soins et projet de vie– Orientation dans la filière gériatriqueOrientation dans la filière gériatrique– Organisation de la sortieOrganisation de la sortie– Conseil, information et formation des équipesConseil, information et formation des équipes

• Adossée à un court séjour gériatriqueAdossée à un court séjour gériatrique

• Intervention dés l’entrée aux urgences d’un Intervention dés l’entrée aux urgences d’un patient à risque de perte d’autonomie / H° patient à risque de perte d’autonomie / H° prolongéeprolongée

• Composition :Composition :– 1 ETP médecin gériatre1 ETP médecin gériatre– 1 ETP IDE1 ETP IDE– 1 ETP assistante sociale1 ETP assistante sociale– Temps psychologue, ergothérapeute, diététicien, secrétaireTemps psychologue, ergothérapeute, diététicien, secrétaire

Les équipes mobiles de gériatrieLes équipes mobiles de gériatrie

Consultations et hospitalisations de Consultations et hospitalisations de jour jour

• Assure une prise en charge ambulatoireAssure une prise en charge ambulatoire• Constitue une porte d’entrée dans la filièreConstitue une porte d’entrée dans la filière• Patient adressé par son MT, accès conditionné Patient adressé par son MT, accès conditionné

par une consultation ou l’avis d’un gériatre de par une consultation ou l’avis d’un gériatre de la filièrela filière

• Consultation mémoire labéliséeConsultation mémoire labélisée

Consultations et hospitalisations de Consultations et hospitalisations de jour jour

• Missions :Missions :– Évaluation médico psycho socialeÉvaluation médico psycho sociale– Suivi du patient par réévaluations régulièresSuivi du patient par réévaluations régulières– Bilans et traitements programmés afin d’éviter une Bilans et traitements programmés afin d’éviter une

hospitalisation classiquehospitalisation classique– Surveiller et ajuster les thérapeutiquesSurveiller et ajuster les thérapeutiques– Organisation du soutien à domicileOrganisation du soutien à domicile– Diffusion des bonnes pratiques Diffusion des bonnes pratiques

Les soins de suite et réadaptation Les soins de suite et réadaptation gériatriquesgériatriques

• Mode d’entrée :Mode d’entrée :– Prise en charge dans les suites d’un court séjour ou du Prise en charge dans les suites d’un court séjour ou du

domiciledomicile– Procédure de pré-admission (dossier)Procédure de pré-admission (dossier)– Après accord du médecin assurant la coordination ou Après accord du médecin assurant la coordination ou

évaluation par l’équipe mobile ou HDJ.évaluation par l’équipe mobile ou HDJ.• Non indication du SSR :Non indication du SSR :

– Rôle exclusif de zone d’attente d’une institutionRôle exclusif de zone d’attente d’une institution– Substitution aux lits de court séjour manquantsSubstitution aux lits de court séjour manquants


• Double mission :Double mission :– Assurer soins médicaux, curatifs ou palliatifs, ajustement Assurer soins médicaux, curatifs ou palliatifs, ajustement

thérapeutique, diagnostic, traitement des pathologies déséquilibrées.thérapeutique, diagnostic, traitement des pathologies déséquilibrées.– Assurer la rééducation et la réadaptation pour limiter les handicaps Assurer la rééducation et la réadaptation pour limiter les handicaps

physiques, sensoriels, cognitifs et comportementaux.physiques, sensoriels, cognitifs et comportementaux.• Mais aussi :Mais aussi :

– Prévention de la dépendancePrévention de la dépendance– Education thérapeutique (équilibre troubles sensoriels, nutrition, Education thérapeutique (équilibre troubles sensoriels, nutrition,

Alzheimer)Alzheimer)– Information et soutien des aidantsInformation et soutien des aidants– préparation à la réinsertion familiale, sociale.préparation à la réinsertion familiale, sociale.


– Moyens de fonctionnement Moyens de fonctionnement • Au minimum 20 lits Au minimum 20 lits • PersonnelPersonnel

– 1 ETP de médecin gériatre qualifié1 ETP de médecin gériatre qualifié– 8 ETP d’IDE et 12 ETP d’AS8 ETP d’IDE et 12 ETP d’AS– Temps de kinésithérapeute, d’ergothérapeute, d’orthophoniste, Temps de kinésithérapeute, d’ergothérapeute, d’orthophoniste,

de podologue, de psychologue, de diététicien et d’assistant de podologue, de psychologue, de diététicien et d’assistant socialsocial

– Présence IDE 24h/24 et permanence médicalePrésence IDE 24h/24 et permanence médicale

Les unités de soins de longue duréeLes unités de soins de longue durée

• Définition :Définition :– Accueil et prise en charge des personnes présentant une Accueil et prise en charge des personnes présentant une

pathologie organique chronique ou une polypathologie, soit pathologie organique chronique ou une polypathologie, soit active au long cours, soit susceptible d’épisodes répétés de active au long cours, soit susceptible d’épisodes répétés de décompensation, et pouvant entraîner ou aggraver une décompensation, et pouvant entraîner ou aggraver une perte d’autonomieperte d’autonomie

– Suivi médical rapproché, actes médicaux itératifs, Suivi médical rapproché, actes médicaux itératifs, permanence médicale, présence infirmière continue, accès permanence médicale, présence infirmière continue, accès à un plateau technique minimumà un plateau technique minimum

– À l’issue d’un séjour dans un ES, EHPAD, ou du domicileÀ l’issue d’un séjour dans un ES, EHPAD, ou du domicile

Les unités de soins de longue duréeLes unités de soins de longue durée

• Les Missions :Les Missions :– Assurer aux patients les soins d’entretien de la vie, les Assurer aux patients les soins d’entretien de la vie, les

soins médicaux et techniques, les soins relationnelssoins médicaux et techniques, les soins relationnels– Prévenir l’apparition ou l’aggravation de la dépendance en Prévenir l’apparition ou l’aggravation de la dépendance en

maintenant les capacités restantesmaintenant les capacités restantes– Élaborer un projet de vie individuel pour chaque patient Élaborer un projet de vie individuel pour chaque patient

dans le souci de sa qualité de viedans le souci de sa qualité de vie– Assurer l’accompagnement des familles et des prochesAssurer l’accompagnement des familles et des proches

Les unités de soins de longue duréeLes unités de soins de longue durée• Moyens de fonctionnement :Moyens de fonctionnement :

– Dimensionnement : Dimensionnement : • Au minimum d’environ 30 lits Au minimum d’environ 30 lits • Physiquement et fonctionnellement regroupésPhysiquement et fonctionnellement regroupés

– Personnel Personnel • Présence infirmière et aide-soignante 24h sur 24 Présence infirmière et aide-soignante 24h sur 24 • Permanence médicale par garde ou astreinte Permanence médicale par garde ou astreinte • Effectif déterminé selon GMP et PMP� Effectif déterminé selon GMP et PMP� • Pour 30 lits : 0.5 ETP médecin, 0.8 personnel soignant (IDE, AS, Pour 30 lits : 0.5 ETP médecin, 0.8 personnel soignant (IDE, AS,

ASH), temps de kiné, ergo, orthophoniste, podologue, ASH), temps de kiné, ergo, orthophoniste, podologue, psychologue, diététicienne, assistante sociale.psychologue, diététicienne, assistante sociale.

Organisation des EHPADOrganisation des EHPAD• Un médecin coordonateur aux fonctions multiplesUn médecin coordonateur aux fonctions multiples

– Formation du personnel, projet de vieFormation du personnel, projet de vie– Coordination des acteurs sanitairesCoordination des acteurs sanitaires

• Un impératif de qualitéUn impératif de qualité– Référentiel de qualité Référentiel de qualité – Bonnes pratiques cliniquesBonnes pratiques cliniques

• insertion dans un réseau insertion dans un réseau • démence démence • escarres escarres • incontinence incontinence • douleur douleur • fin de viefin de vie

Organisation des EHPADOrganisation des EHPAD

• Tarification à la personne :Tarification à la personne :– Forfait hébergement à la charge de la personne Forfait hébergement à la charge de la personne

âgéeâgée– Forfait dépendance, selon le GIR, à la charge de la Forfait dépendance, selon le GIR, à la charge de la

personne et/ou conseil général selon APApersonne et/ou conseil général selon APA– Forfait soins à la charge de l’assurance maladieForfait soins à la charge de l’assurance maladie

RESEAUX et CLICRESEAUX et CLIC

Complexité des systèmes de soins Complexité des systèmes de soins et d’aide à domicileet d’aide à domicile

• Réseaux de gériatrieRéseaux de gériatrie• Centres locaux d’information et de coordination Centres locaux d’information et de coordination

(CLIC)(CLIC)• Equipes médico sociale de l’APAEquipes médico sociale de l’APA• Services de soins et infirmier à domicile (SSIAD)Services de soins et infirmier à domicile (SSIAD)• Autres : CCAS, SSPD, SAD (auxiliare de vie, aide Autres : CCAS, SSPD, SAD (auxiliare de vie, aide

ménagère), libéraux, accueil de jour.ménagère), libéraux, accueil de jour.• Mesures de protection juridiqueMesures de protection juridique

Centre local d’information et de Centre local d’information et de coordination (CLIC)coordination (CLIC)

• Lancé expérimentalement en 2000 sur 25 sitesLancé expérimentalement en 2000 sur 25 sites• Généralisé en 2001 à l’ensemble du territoireGénéralisé en 2001 à l’ensemble du territoire• But : pallier à l’éclatement des structures d’aides But : pallier à l’éclatement des structures d’aides

sociales et médicales pour les personnes âgéessociales et médicales pour les personnes âgées• Opérateur : mairie, hôpital, association,..Opérateur : mairie, hôpital, association,..• Label attribué par un comité composé de :Label attribué par un comité composé de :

– président du conseil général, préfet, représentant de la président du conseil général, préfet, représentant de la caisse maladie, représentant des CCAScaisse maladie, représentant des CCAS


• Le CLIC est un guichet d’accueil, de conseil et Le CLIC est un guichet d’accueil, de conseil et d’orientationd’orientation

• destiné aux personnes âgées et à leur entouragedestiné aux personnes âgées et à leur entourage• Missions graduées selon le niveau de labellisationMissions graduées selon le niveau de labellisation

• Il répond à une triple logique :Il répond à une triple logique :• logique de proximité, logique de proximité, • logique d’accès facilité aux droits, logique d’accès facilité aux droits, • logique de réseaulogique de réseau


Label niveau 1 Label niveau 1 • Missions Missions

– D’accueil, D’accueil, – d’écoute, d’écoute, – d’informationd’information– et de soutien aux familles.et de soutien aux familles.

• RequisRequis– un local de permanence, un local de permanence, – un standard téléphonique, un standard téléphonique, – une base de données, des actions de formation/information.une base de données, des actions de formation/information.

• Informe sur les aides et prestations disponibles et fournit les Informe sur les aides et prestations disponibles et fournit les dossiers de demande nécessaires à leur obtention.dossiers de demande nécessaires à leur obtention.


Label niveau 2Label niveau 2• niveau 1 + missions niveau 1 + missions

– D’évaluation des besoins D’évaluation des besoins – et d’élaboration d’un plan d’aide personnalisé.et d’élaboration d’un plan d’aide personnalisé.

• propose une palette de services partielle propose une palette de services partielle (ex: groupes de paroles)(ex: groupes de paroles)

• le suivi de la mise en œuvre du plan d’aide n’est pas le suivi de la mise en œuvre du plan d’aide n’est pas systématique.systématique.


Label niveau 3Label niveau 3• niveau 2 + missionsniveau 2 + missions

– de mise en œuvre du plan d’aide de mise en œuvre du plan d’aide – et de suivi. et de suivi. – aide à la constitution des dossiers de prise en charge. aide à la constitution des dossiers de prise en charge. – permet d’actionnerpermet d’actionner

• les services de soins infirmiers à domicile, les services de soins infirmiers à domicile, • les services d’aide à domicile, les services d’aide à domicile, • l’accueil de jour, l’accueil de jour, • le portage de repas,le portage de repas,• les aides techniques, les aides techniques, • les travaux d’aménagement du domicile les travaux d’aménagement du domicile

• partenariats formalisés par convention avec les établissements sanitaires et partenariats formalisés par convention avec les établissements sanitaires et médico-sociaux médico-sociaux

• palette des services complète et le suivi organisé.palette des services complète et le suivi organisé.


• Cahiers des charges CLICCahiers des charges CLIC– Délimitation d'un territoire Délimitation d'un territoire – Local identifiableLocal identifiable– Pérennité des moyensPérennité des moyens– Outils communs : dossier unique, cahier de liaison, grille Outils communs : dossier unique, cahier de liaison, grille

d'évaluationd'évaluation– Rencontres régulières, partenariat Rencontres régulières, partenariat – Volonté de travail en commun Volonté de travail en commun – Promoteur reconnu.Promoteur reconnu.


• LimitesLimites– Acteurs : majoritairement secteur social : CG, communes, Acteurs : majoritairement secteur social : CG, communes,

caisse régionale d’assurance maladie, serv. à dom., caisse régionale d’assurance maladie, serv. à dom., EHPAD, services sociaux des hôpitaux,… EHPAD, services sociaux des hôpitaux,…

– Ne gèrent pas de servicesNe gèrent pas de services– Ne se substituent pas aux institutions pour l’attribution et le Ne se substituent pas aux institutions pour l’attribution et le

contrôle des prestations contrôle des prestations – Respectent l’autonomie des intervenants qu’ils Respectent l’autonomie des intervenants qu’ils

coordonnentcoordonnent– Moyens humains globalement faiblesMoyens humains globalement faibles

Réseaux de gériatrieRéseaux de gériatrie

• Missions :Missions :– Permet aux PA concernées de bénéficier d’une prise en Permet aux PA concernées de bénéficier d’une prise en

charge correspondant le mieux à leurs besoins de santé et charge correspondant le mieux à leurs besoins de santé et médico- sociauxmédico- sociaux

– Prise en charge au domicile privilégiéePrise en charge au domicile privilégiée– Coordination autour de la PA de tous les acteurs médicaux, Coordination autour de la PA de tous les acteurs médicaux,

paramédicaux, sociaux et médico-sociauxparamédicaux, sociaux et médico-sociaux– Ne se substitue pas à l’offre de soins existanteNe se substitue pas à l’offre de soins existante

Réseaux de gériatrieRéseaux de gériatrie• Objectifs opérationnels : Objectifs opérationnels :

– Assurer le repérage de la populationAssurer le repérage de la population• Plus de 75 ans et Plus de 75 ans et

– Patient gériatrique, rupture socio sanitaire, maladie d’AlzheimerPatient gériatrique, rupture socio sanitaire, maladie d’Alzheimer

• Infos fournies par équipes APA, signalement MT ou libéraux, CLIC, CCAS, aides à Infos fournies par équipes APA, signalement MT ou libéraux, CLIC, CCAS, aides à domicile... ou PA elle-mêmedomicile... ou PA elle-même

– Établir un plan d’intervention personnalisé en équipe pluridisciplinaire Établir un plan d’intervention personnalisé en équipe pluridisciplinaire • Assurer un diagnostic complet Assurer un diagnostic complet • Proposer le plan d’intervention le plus adapté Proposer le plan d’intervention le plus adapté • Apporter un soutien aux aidants et intervenants professionnelsApporter un soutien aux aidants et intervenants professionnels

– Mettre en œuvre des actions d’information et d’éducation de la santé, Mettre en œuvre des actions d’information et d’éducation de la santé, ainsi que des actions sur des thèmes spécifiquesainsi que des actions sur des thèmes spécifiques

– Définir une organisation et des procédures de gestion des relations Définir une organisation et des procédures de gestion des relations avec les organismes et les financeurs de soins ou de servicesavec les organismes et les financeurs de soins ou de services

Réseaux de gériatrieRéseaux de gériatrie• OrganisationOrganisation générale du réseau générale du réseau

– Définition d’une aire géographique pertinente Définition d’une aire géographique pertinente • Avec le Conseil général Avec le Conseil général • Minimum de 200 patients suivis par anMinimum de 200 patients suivis par an

– Acteurs du réseau : Acteurs du réseau : • Les intervenantsLes intervenants

– Des professionnels de compétences différents mais complémentairesDes professionnels de compétences différents mais complémentaires– Temps d’IDE coordinatrice, médecin gériatre, assistante socio-éducative (sauf si CLIC), Temps d’IDE coordinatrice, médecin gériatre, assistante socio-éducative (sauf si CLIC),

secrétairesecrétaire– Compétence d’ergothérapeute Compétence d’ergothérapeute

• Modalités de coordination Modalités de coordination – Formalisées dans une charte Formalisées dans une charte – Annuaire des professionnels «ressources» Annuaire des professionnels «ressources» – Astreinte téléphonique, si possible 7j sur 7, n° appel unique Astreinte téléphonique, si possible 7j sur 7, n° appel unique – Réunions périodiques : dossiers évalués en communRéunions périodiques : dossiers évalués en commun

Réseaux de gériatrieRéseaux de gériatrie• Leurs engagementsLeurs engagements

– Transmission de recommandations de bonnes pratiques, de Transmission de recommandations de bonnes pratiques, de référentiels et de protocoles.référentiels et de protocoles.

– Assurer la communication et la transmission de Assurer la communication et la transmission de l’information entre professionnelsl’information entre professionnels

– FormationFormation• Usagers Usagers

– Inclusion faite par l’usager, ou proche et MTInclusion faite par l’usager, ou proche et MT• Plan d’intervention personnalisé Plan d’intervention personnalisé

– Plan de soins et plan d’aide Plan de soins et plan d’aide – SuiviSuivi

Merci de votre attentionMerci de votre attention

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