PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

FORMULIR ISIAN PEGAWAI (FIP-02)

A. Riwayat Kepangkatan

No.Gol. Ruang

TMT Surat KeputusanAngka Kredit

Masa KerjaGOL Nomor SK Tanggal SK Tahun

B. Riwayat Jabatan Struktural / Fungsional

No. Jabatan / TMT Eselon / Tmt EselonSurat Keputusan

Pejabat Yang MenetapkanNomor Tanggal

C. Riwayat Gaji

NOSURAT KEPUTUSAN

GOL/TMT Masa Kerja

Gaji Pokok JENISNOMOR TANGGAL TH BLN

Jenis Gaji : a. Kenaikan Pangkatb. Gaji Berkalac. SK Lain-lain

Keterangan : Untuk Jenis Gaji Pilih Salah Satu

D. Riwayat Pendidikan

No. Jurusan Nama SekolahSTTB

Nomor Tanggal

E. Riwayat Pendidikan dan Pelatihan Struktural

No. Nama Diklat AngkatanTanggal Pelaksanaan STTTP

Nomor Tanggal

F. Riwayat Pendidikan dan Pelatihan Fungsional

No. Nama Diklat AngkatanTanggal Pelaksanaan STTTP

Nomor Tanggal

-

G. Riwayat Keluarga

G1. Data Orang Tua Kandung

Ayah Ibu

1 Nama: - -2 Tempat Lahir: - -3 Tanggal Lahir: - -4 Pekerjaan: - -5 Alamat: - -

a. Telepon: - -b. RT / RW: - -c. Desa: - -d. Kecamatan: - -e. Kabupaten: - -f. Propinsi: - -g. Kode pos: - -

G2. Data Suami / Istri

No. Tempat dan Tanggal Lahir Pekerjaan NIP Keterangan

Keterangan : NIP diisi jika suami/isteri kita adalah seorang PNS

G3. Data Anak

No. Nama Anak L/P Status Tunjangan Pendidikan PekerjaanTanggal Dibayar

Mulai Akhir

Pejabat Yang Menetapkan

Jenjang Pendidikan

Nama Pejabat Yang Menetapkan

Tempat / Penyelenggara

Tempat / Penyelenggara

Nama Suami / Istri

Tanggal Kawin

Tempat/ Tanggal Lahir

Keterangan :Status Anak : a. Kandung b. Tiri c. Angkat (Pilih Salah Satu)Tunjangan : a. Dapat b. Tidak Dapat (Pilih Salah Satu)

H. Riwayat Penghargaan

No. Nama PenghargaanSurat Keputusan

Pejabat Penetap TahunNomor Tanggal

I. Riwayat Penilaian Prestasi Kerja

No Tahun Penilaian Rata-Rata Nilai Keterangan

-

A. Riwayat Kepangkatan

Masa KerjaBulan

B. Riwayat Jabatan Struktural / Fungsional

Pejabat Yang Menetapkan

C. Riwayat Gaji

JENIS

D. Riwayat Pendidikan

STTBTanggal

E. Riwayat Pendidikan dan Pelatihan StrukturalSTTTP

Tanggal

F. Riwayat Pendidikan dan Pelatihan FungsionalSTTTP

Tanggal

-

G2. Data Suami / Istri

Keterangan

G3. Data Anak

Tanggal Dibayar

Akhir