Fisa Boli Chirurgicale

8/9/2019 Fisa Boli Chirurgicale

1/16

Ministerul Sănătăţii din Republica MoldovaUniversitatea de Stat de Medicina si Farmacie„N.Testemiteanu”

Cursul de Chirurie !enerală al Facultatii de Stomatoloie

Foaie de observaţie clinică

Nume: PavliucPrenume: TatianaDiagnosticul la internare:Colecistita cronica calculoasa.Diagnosticul clinic:Colecistita cronica calculoasa.Diagnosticul clinic definitiv:Colecistita cronica calculoasa.

Şeful cursului de chirurgie,profesor Universitar, d.h.ş.m. Alin our

Conducatorul grupei ! A. Dum"ravaCurator : Cordun Tatiana

#rupa :$%&'

Chisinau "#$"


2/16

$.%ate enerale

Nume: Pavliuc Prenume: Tatiana (e) *,varsta : +-&-'/$ +' de ani (tarea civila:casatorita Domiciliat0a1:or.Chisinau, ul. 2oscovei 3ocul de munca:Conta"il (A 4 *ertilitatea Chisinau 5 Data im"olnavirii:+6.&/.+&+,ora /.&& Data adresarii:7+'.&.+&+ ora '.&& Data spitali8arii:+'.&.+&+ ora %.$& Data operatiei:7$.&.+&+ ora '.&& Tipul internarii:programat.

Diagnosticul de trimitere: 3itia8a "iliara.#r 2iopie Unitatea medicala de trimitere:7C2* 9iscani Diagnosticul la internare:Colecistita cronica calculoasa.

Diagnosticul clinic:Colecistita cronica calculoasa.Diagnosticul clinic definitiv:Colecistita cronica calculoasa.

Patologii concomitente:2iopie #r. Grupa sangvină: gr . A01, 9h;.

Evoluţia bolii: cu ameliorare. ".&namne'a

Acuze la spitalizare:

1.Din sindromul astenovegetativ : ;astenia fi8ica si psihica,fatiga"ilitatea,reducerea potentialului de munca,scadereacapacitatii de concentrare,cefaleea,sla"iciune generala,insomnie somn agitat cu

cosmaruri.2.Din sindromul dispeptic : ;dureri in epigastru,dureri in hipocondrul drept,sen8atie de greutate,de plenitudine

postprandiala,compresiune 0sen8atie de contractura1la nivelul hipocondruluidrept,reducerea poftei de mancare, sen8atia de »gust rau » in gura.

3.Din sindromul de colestaza :acu8e nu pre8inta 4.Din sindromul hemoragic :acu8e nu pre8inta.

5.Tulburari endocrine :nu pre8inta.


3/16

storicul actualei boli (e consider< "olnav< de mai mult timp, de cind au ap


4/16

a "olnavei este satisfei;fara semne de durere,fia comparativ


5/16

Percuţia topografică:?nimea ape)urilor pulmonare

Pulmonul drept Pulmonul st=ngAnterior %cm %cmPosterior %cm %cm

3imea "en8ii IrJning cm cm

3imita inferioar< pulmonar< pe liniile topografice3inia Pulmonul drept Pulmonul st=ngParasternal< Coasta@ ;.;2edioclavicular< Coasta ;.;A)ilar< anterioar< Coasta6 Coasta6A)ilar< medie Coasta/ Coasta/A)ilar< posterioar< Coasta' Coasta'

(capular< Coasta& Coasta&Paraverte"ral< Coasta Coasta2o"ilit.limitei infer. 6cm 6cm

Ausculta>ia plei pulmonare, sedetermin< murmur ve8icular nemodificat.ronhofonia, =n regiunile simetrice, se propag< uniform.Egomote respiratorii supraad


6/16

forma ! =naltBPercu>ia:

3imitele matitii cardiace relativeDreapta (t=nga (uperioar<Cu &,@cm lateral de l.

Parasternal< st=ng< =n sp.intercostal %

Cu &,@cm lateral de l.

medioclavicular< st=ng< =n sp.intercostal @

(pa>iul intercostal $

3imitele matitii cardiace a"soluteDreapta (t=nga (uperioar<Pe marginea dreapt< asternului =n spa>iul

intercostal%

Cu ,@cm medial de l.medioclavicular< st=ng< =n sp.

intercostal @

(p. intercostal $

Configura>ia cordului(pa>iileintercostale

Dreapta (t=nga

l. sternal< dreapt< Cu cm lateral de l. sternal<st=ng< B

+ l. sternal< dreapt< Cu ,@cm lateral de l. sternal<

st=ng< de 6&"


7/16

Aparatul digestiv&cu'e*$. Din sdromul dispeptic : ;dureri in epigastru,dureri in hipocondrul drept,sen8atie de greutate,compresiune0sen8atie de contractura1la nivelul hipocondrului drept,reducerea poftei de

mancare, (din cauza cresterii nivelului de AB in sange cu iritarea ulterioara areceptorilor.

)nspecţia:2ucoasa cavitii "ucale:ro8a.curata.2ucoasa palatului dur şi moale are culoare

ro8;pal


8/16

+ancreasul* ndolor la palpare,are consisten>< elastic,simptomul;2eio;9o"son, Dearden,(hoffaretc.; negative.

&paratul uroenital*

&cu'ele* nu pre8inta.

)nspecţia reiunii lombare: lipsa hiperemiei,tumefierii,edemelor,fistulelor,disparitia depresiunii lom"are.

+alpaţia: la palpa>ia "imanual< a rinichilor lipseşte sen8a>ia tactil< ce ar decela schim"area

po8i>iei rinichilor 0nu se palpea8i ! negativ

"ilateral1.

Micţiunea:li"era ,indolora.

Sistemul endocrin: Deregla:clar


9/16

5.Statutus localisA"domen dolor in regiunea epigastrica,flancul stang dolor deasemenea, cu un

Ldefence muscular moderatM,se eviden>ia8< sensi"ilitatea dureroas< a a"domenului0Lsemnul Mendel , Ra'dols-ipo'itivM1.2anevra !urph" pozitiva 0consta ine)citarea unei presiuni constante asupra peretelui rela)at in proiectia

colecistului,in timp ce rugam "olnavul sa respire adanc.3a sfarsitul inspirului candve8icula,impinsa de diaphragm prin intermediul ficatului se apropie de degetele cecomprima peretele,apare durerea si respiratia se intrerupe "rusc1,simptomul/rtner !recovpo'itiv0acuti8area durerilor la percutia coastelor re"ordului costaldrept12Mussi!herhievici po'itivsimptomul frenicus0durere la palparea loculuiinsertiei muschiului sterno;cleidomastoidian1,3lumber !po8itiv ,3oas;

po8itiv,4ehr po8itiv. !icatul nu se palpea8a.(uprafata ficatului este neteda.ndolor la palpare.

6.%ianostic pre'umtiv 3uand in consideratie acu8ele pacientului la internare: 1.Din sindromul astenovegetativ : ;astenia fi8ica si psihica,fatiga"ilitatea,reducerea potentialului de munca,scadereacapacitatii de concentrare,cefaleea,sla"iciune generala,insomnie somn agitat cucosmaruri.

2.Din sdromul dispeptic : ;dureri in epigastru,dureri in hipocondrul drept,sen8atie de greutate,de plenitudine

postprandiala,compresiune 0sen8atie de contractura1la nivelul hipocondruluidrept,reducerea poftei de mancare, sen8atia de »gust rau »

4.Din sindromul hemoragic :acu8e nu pre8inta.


Precum si datele din anamne8a:nerespectarea regimului meselor,utili8areaalimentelor picante,situatii psiho;emotionale,.Datele e)amenului clinic o"iectiv: )nspecţia abdomenului:2ucoasa cavitii "ucale:ro8a.curata.2ucoasa palatului dur şi moale are culoare

ro8;pal


10/16

Palpatia profunda:colonul sigmoidian,cecul,segmentul distal al ileonului,apendicele,colonulascendent,transvers si descendent fara particularitati patologice. +ercuţia abdomenului*Prin percu>ie se eviden>ia8< sensi"ilitatea dureroas< a a"domenului 0Lsemnul

Mendel , Ra'dols-ipo'itivM1. (unetul de percu>ie pe regiunea hepatic< este

mat.3ipsa lichidului ascitic. &uscultaţia abdomenului:(e auscult< 8gomote caracteristice tran8itului intestinal 0Lsilen>iu a"dominal !semnul 2ondor;negativM1.Ficatul si splina:

manevra !urph" pozitiva 0consta in e)citarea unei presiuni constante asupra peretelui rela)at in proiectia colecistului,in timp ce rugam "olnavul sa respireadanc.3a sfarsitul inspirului cand ve8icula,impinsa de diaphragm prin intermediulficatului se apropie de degetele ce comprima peretele,apare durerea si respiratia se

intrerupe "rusc1,simptomul /rtner !recovpo'itiv0acuti8area durerilor la percutiacoastelor re"ordului costal drept12Mussi!herhievici po'itivsimptomulfrenicus0durere la palparea locului insertiei muschiului sterno;cleidomastoidian1,3lumber !po8itiv ,3oas;po8itiv,4ehr po8itiv. !icatul nu se palpea8a.(uprafata ficatului este neteda.ndolor la palpare. Splina nu se palapea8ie:diametrul transversal;%cm,longitudinal;cm pe re"ordul costal.

(e consider< "olnav< de mai mult timp, de cind au ap


11/16

triplarea peretilor vezicii biliare#deasemenea ne indica cauza icterului mecanic silocalizarea obstacolului.0.T# (evidentiaza edemul#deformarea si calculi veziculei biliare si a cailor biliaree$tra%epatice#precum si starea pancreasului si a ficatului#dedublarea sau triplarea

peretilor vezicii biliare.&etoda este mai inferioară ecografiei %epato'biliare.

Studiile comparative au arătat că tomografia computerizată este comparabilă cuec%ografia n acurateţea diagnosticării dilatării căilor biliare )i este superioară n stabilirea sediului obstrucţiei biliare (mai ales cu localizare distală.*aloareainformativă a rezultatelor obţinute prin +, sunt similare celor de la ec%ografie#dar ec%ipamentul necesar investigaţiei este e$trem de scump..1.+cogra)ia hepatobiliara(acurateţea ecografiei pentru aprecierea dilatăriiductelor biliare este de p-nă la /0# c-nd dilatarea este accentuată )i bilirubinadepă)e)te 12mg3dl# dar c-nd dilatarea este mai discretă )i bilirubina redusă# ea

scade la /"0. Ea are o acurateţe de 45'50 pentru diferenţierea icterului

obstructiv de cel neobstructiv# identifică sediul obstacolului n 2'50 din cazuri )i cauza afecţiunilor căilor biliare e$tra%epatice n "2'50.11.+*# (asigură stabilirea diagnosticului etiologic n afecţiunile căilor biliaree$tra%epatice n 46'50 din cazuri. 7ata succesului pentru cateterizarea căiibiliare principale a8unge la 42'20. Sensibilitatea )i specificitatea metodei ndiagnosticul obstrucţiilor este de p-nă la 50. Performanţele diagnostice atinsede ,PG7E a permis calificarea ei ca standardul de aur n diagnosticul afecţiunilor căilor biliare e$tra%epatice.,olangiografia obţinută cu a8utorul acestei metode este interpretabilă )i ne dă diagnosticul final n 460 din cazuri.,omplicaţiile survin la 50 din pacienţi# cele serioase doar la 9'/0. ,ele mai

frecvente sunt scurgerile de bilă# %emobilia )i %emoragiile intraperitoneale. 12.#olangiogra)ia prin *!: (la colangigrafia prin 7& se evidenţiazăacelea)i sc%imbări patologice ca )i la E7,P. Sensibilitatea metodei n diagnostic ede 2'1220# )i e comparabilă cu rezultatele E7,P. ;n diagnosticul diferenţial areo acurateţă deosebită mai ales n stabilirea tumorilor maligne. &etoda permite oacurateţe n evidenţierea veziculei biliare#formei arborelui biliar (integral at-t intra c-t )i e$tra%epatic# raportului ficatului cu căile biliare# realiz-nd imagini deo naltă rezoluţie# fiind absolut neinvazivă )i lipsită de complicaţii.13.//6/cintigra)ia secven7ial$ hepato6biliar$8//9

Este o metodă complementară de diagnostic# ce permite: Aprecierea gradului )i a nivelului orientativ de afectare a arborelui biliar< Stabilirea n parametri absoluţi de timp a nivelului de dereglare al flu$ului

biliar )i a funcţiei %epatice n condiţie de ectazii biliare

Re'ultatele investiaţiilor paraclinice*

.)amenul "iochimic"8.$#.$" Norma

ilir.tot. 6/ &;6mmol-lilir.con. $' &;@,mmol-lilir.li"era 96 &;+mmol-l


12/16

Protrom"ina @$ 6&;&QTTPA +% +%;$sec*i"rinogen $,/ +;%g-l99 ,6/Ureea @,/ +,@;/,$mmol-l

Al"unima g-lCreatinina // /&;@mmol-lColesterolul &,&;@,+mmol-lTrigliceride &.&;,6mmol-lA3AT %6 &&;%',&U-A(AT 65 &&;%&,&U-

Amila8a +@,&;+@,&U-##T ',&;%.&U-3AlcPhos %&,&;@&,&U-3#luco8a $.';@.@mmol-lPotasiul %,@(odiul $Alfa;amila8a

nu mergereactia

Proteina %,&;/$,&g-l

+.)amenul sistemului de hemosta8a"8.$#.$" NormaProtrom"ina dupaRuic

66 6&;&&Q

N9 ,+ +.&;$.@TTPA %@ $@;@@sec*i"rinogenul $, +,&;%,&g-lAntitrom"ina /@;&Q

$.Oemoleucograma"8.#8.$" NormaO" +@,& ;$&;&g-l

*;+&;%&g-lritrocite %,+ ;%,&;@,&

*;$,6;@,6Oematocritul &,$& ;%&,&;%/,&

*;$,&;%+,&Trom"ocite ($$ /&,&;$+&.&3eucocite

62#%,&;'.&

Nesegmentate + ;(egmentate %6;6+


13/16

3imfocite $ ';$62onocite $;H(O 7# ;+;&

*;+;@

$.)amenul sumar al urinei:"8.$#..$"

Amila8a $+&9eactia AcidaTransparenta Tul"ureProteine Trase

%.)amen chocardiografic: "8.$#.$"Conclu'ie*

Cavitatile cordului au dimensiuni normale,functia de pompa e "una0*Q1, @.U(#: "8.#8.$"

Conclu'ie* Colecistita cronica calculoasa.

.9adiografia cutiei toracice in ortostatism: "8.$#.$" Conclu'ie* Desen pulmonar accentuat .Cord etalat pe diafragm.Ape)ul pe dreapta rotund.

.

9.:C! * "8.$#.$".9itm sinusal.*CC/"-min.Aori8ontala.

;.:RC+


14/16

;astenia fi8ica si psihica,fatiga"ilitatea,reducerea potentialului de munca,scadereacapacitatii de concentrare,cefaleea,sla"iciune generala,insomnie somn agitat cucosmaruri.

2.Din sdromul dispeptic :

;dureri in epigastru,dureri in hipocondrul drept,sen8atie de greutate,de plenitudine postprandiala,compresiune 0sen8atie de contractura1la nivelul hipocondruluidrept,reducerea poftei de mancare, sen8atia de »gust rau » in gura

4.Din sdromul hemoragic :acu8e nu pre8inta.


(i re8ultatele investigatiilor clinice si paraclinice: Analiza generala de sange:leucocito8a cu deviere spre stanga.=SG :colecistita cronica calculoasa. /tabilim urmatorul diagnostic clinic:Colecistita cronica calculoasa.

Tratamentul bolnavului.Reim2alimentatie2medicamente.Reimul: de pat neseverB%ieta:inainte de operatie nimic, apoi dieta N@.

)nterventia chiruricala: ndicatii operatorii:Pre8enta ta"loului clinic si paraclinic de colecistita cronica calculoasa necesita

colecistectomie laparascopica.Cu riscurile intraoperatorii si ale aneste8iei pacientule cunoscut.

>.?ata intervenţiei c%irurgicale: ($.$#.$"@ra debutului intervenţiei c%irurgicale:2./2@ra finisării intervenţiei c%irurgicale:1.22

?enumirea operaţiei:,olecistectomia celioscopică ?upă prelucrarea cimpului operator cul sol. >od 0# sub anestezie generală prinmetoda desc%isă a fost introdus trocarul de lucru.Sub control videoasistat prin /

puncte clasice au fost introduse trocarel de lucru.Pneumoperitoneum papro$imativ'1mm3g.7evizia organelor cavităţii obdominale:ficatul de culoarero)ietică#marginile ascuţite.Ancorarea vezicii biliare.&obilizarea si clampareaductului cistic(9C#artera cistica (.+ransecţia.,olecistomia.Prelucrarea

spaţiului sub%epatic.lava8 al cavităţii abdominale.,liva8.,ontrol al %emo'bilioragiei.Suturarea plagilor pe straturi.Pansament aseptic.


15/16

.?renarea coledocului tip *oelDer( tu"ul simplu se introduce in coledoc astfel incatcapatul lui cranian sa nu depaseasca inspre hil orificiul de coledocotomie,iar e)tremitatea sa caudala sa se e)teriori8e8e dupa ce a stra"atut papila printr;oinci8ie punctiforma a peretelui ventral al duodenului .Biopsie mt din ficat.

Anestezie:

(a aplicat:sedoanalge8ie. Pe parcurs:starea relativ sta"ila. Oemodinamica:TA:%&-+&mm-OgB*CC;6"-minB

,omplicaţii: *ii. %ianostic postoperator* Colecistită cronică calculoasă.

Tratamentul:6.&.+ /.&.+ '.&.+ +&.&.+ +.&.+

Augmentin +,& i-m S S S S S(ol.Dimedroli ,&i-m

S S S S S

Predni8olon i-m &-$& $&-$& $&-$& $&-+% $&-+&*ra)iparine %,$ SCaCl &Q i-m S S S S S(ol.Promedoli ,&;+Q i-v

$ori +ori +ori data

Pansament S S S S S

:volutia 'ilnica a bolii*

"8.$#.$"

Pacientul este internat in sectia de chirurgie generala in mod planic.(tarea pacientului este relativ satisfacatoare.Acu8< dureri uşoare su" re"ordul costaldrept.(#.$#.$"

(tarea general< a pacientului este relativ satisfacatoare.Acu8< dureri uşoare su"re"ordul costal drept.G"iectiv:Tegumentele şi mucoasele vi8i"ile curate ro8;pale.*9 6r-min.Egomotele cardiace ritmice sonore, *CC 6 "-min,TA +&-@ mm-Og.A"domenul moale indolor.(caunul oformat odata in 8i.2ic>iuni li"ere indolore.

$9.$#.$":picri'a de trans=er*

Pacienta Pavliuc Tatiana de +' dea ani ,a fost internat pe +'.&.+ in (ectiaChirurgie #enerala.Pacienta s;a aflat ?n sec>ia 9eanimare pentru terapie


16/16

intensiv< postoperator.(tarea general< a pacientei cu dinamic< po8itiv< adecvatia; respira>ie ve8icular

Documents

Fisa Boli Chirurgicale