FIŞA GRAVIDEI …………………………………………………………… Vârsta ………........

CNP STATUT MARITAL

C N D V Cb

Date despre tatăl biologic:Vârsta Grup sanguin Rh Starea de sănătate

Istoric obstretical

Naşteri Cezariene < 2500 g > 4000 gNăscuţi

morţiNăscuţi

malformaţiCopii în

viaţă

Avorturi Săpt. 1-3 Săpt. 4-6 Cerere Provocat Complicat Sarcini EU

Factori de riscUMPMFDPNDCP

Graficul greutăţii(fiecare linie = 1 kg)

Săpt.6 - 12

Săpt.16

Săpt.24

Săpt.32

Săpt.36

Săpt.38

Săpt.40

+11+10+9+8+7+6+5+4+3+2+1

1 / 4

Reprezentarea grafică a creşterii înălţimii fundului uterin:

2 / 4

Vizita 15–19 săpt. 20–25 săpt. 26–28 săpt. 29–32 săpt.

Data consultaţieiVG (cronologic)VG (biometrie)

Acuze

GreutateCâştig ponderalPulsTensiune arterialăÎnălţime fund uterinCircumferinţa abdominalăMişcări active fetale BCFTonus uterin (N, >)CUDSângerări vaginale(Da / Nu)Leucoree patol. (Da / Nu)Prezentaţie (C / P / T)Poziţie (Stg. / Dr.)

Raport faţă de s. s. (mobilă, aplicată)

Starea colului: lung, scurtat, închis, deschis

Cantitate LA (N, >, <)Edeme (Da / Nu)Varice (Da / Nu)

InvestigaţiiTriplu test(12-16 săpt.)

Morfologie făt (18-22 săpt.)Glicemie

T. anticorpiVDRL IIHb.Ht.

Tratament

Ac. folic 5-10 mg/zi Fier 30-60 mg/ziAc. folic 5-10 mg/zi

Fier 30-60 mg/ziAc. folic 5-10 mg/zi

Fier 30-60 mg/ziAc. folic 5-10 mg/ziD2 500-1000 ui/zi Ca 1 g x 10 zile

Concediu (medical / prenatal)Data următoarei vizite

Semnătura şi parafa medicului

3 / 4

Vizita 33–35 săpt. 36–38 săpt. 39–40 săpt.

Data consultaţieiVG (cronologic)VG (biometrie)

Acuze

GreutateCâştig ponderalPulsTensiune arterialăÎnălţime fund uterinCircumferinţa abdominalăMişcări active fetale BCFTonus uterin (N, >)CUDSângerări vaginale (Da / Nu)Leucoree patol. (Da / Nu)Prezentaţie (C / P / T)Poziţie (Stg. / Dr.)

Raport faţă de s. s. (mobilă, aplicată)

Starea colului: lung, scurtat, închis, deschis

Cantitate LA (N, >, <)Edeme (Da / Nu)Varice (Da / Nu)

Investigaţii

Sumar urinăUrocultură (AB)Ex. secreţie vaginalăCulturi colT. anticorpi

Tratament

Vaccinare IFier 30-60 mg/ziAcid folic 5-10 mg/ziD2 500-1000 ui/ziCa 1 g x 10 zile

Vaccinare IIFier 30-60 mg/ziAcid folic 5-10 mg/ziD2 500-1000 ui/zi Ca 1 g x 10 zile

Fier 30-60 mg/ziAcid folic 5-10 mg/ziD2 500-1000 ui/zi Ca 1 g x 10 zile

Concediu (medical / prenatal)Data următoarei vizite

Semnătura şi parafa medicului

4 / 4