FIŞA GRAVIDEI …………………………………………………………… Vârsta ………........

CNP STATUT MARITAL

C N D V Cb

Adresa: Loc. ………………..............…………. Str. ……………………………............................... Nr. …........ Jud. ………………..........................................................................................Telefon …………………………………......... E-mail ………………………………………................Studii ……………………………………………………………………………………………………….

Date despre tatăl biologic:Vârsta Grup sanguin Rh Starea de sănătate

Istoric obstretical

Naşteri Cezariene < 2500 g > 4000 gNăscuţi

morţiNăscuţi

malformaţiCopii în

viaţă

Avorturi Săpt. 1-3 Săpt. 4-6 Cerere Provocat Complicat Sarcini EU

Factori de riscUMPMFDPNDCP

Graficul greutăţii(fiecare linie = 1 kg)

Săpt.6 - 12

Săpt.16

Săpt.24

Săpt.32

Săpt.36

Săpt.38

Săpt.40

+11+10+9+8+7+6+5+4+3+2+1

Reprezentarea grafică a creşterii înălţimii fundului uterin:

1 / 4

VIZITA 1 (luare în evidenţă) Data VG

Anamneza:AHC ………………………………………………………….APF menarha ………. ciclu menstrual …….. zile …….APP………………………………………………………….. …………………………………………………………..APP ginecologic ……………………………………………

Examen obstretical:Sâni ………………………………………………………….Ex. V …………………………………………………………Pelvimetrie externă: BS .................... BC .................... BT .................... AP ...................

T(cm) ……… G(kg) ………… TA ……… Puls ……

Examen clinic general ………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………….……………………………………………………………….……………………………………………………………….……………………………………………………………….……………………………………………………………….……………………………………………………………….……………………………………………………………….

Investigaţii la prima vizită:Grup sanguin ..……. Rh ……. VDRL/RPR ………. HIV …………. AgHBs ……………. Test sarcină ……………Hb ……… Ht ………. Leucocite ………… Trombocite ………… Sumar urină …………. Urocultură (AB) ………….Ex. secreţie vaginală ……………………………………………........ Citologie BP ……………………………………...T. Anti D ……………………………. Anti A/B ………………………………. Altele …………………………………….Ecografie (11–14 săpt.) data ………………… VG săpt. ……… zile ……… CRL ………... Pliu nucal ……………...

Profilaxie: acid folic 5-10 mg/zi ………………… vaccinare antigripală (sez.) ……………………………………….recom. triplu test (săpt. 15-16) …………………………. alte recomandări ……………………………………….........

Educaţie pentru sănătate: ……………………………………………………………………………………………………............……………………………………………………………………………………………………………..

Diagnostic:Data următoarei vizite:

2 / 4

Vizita 15–19 săpt. 20–25 săpt. 26–28 săpt. 29–32 săpt.

Data consultaţiei

VG (cronologic)

VG (biometrie)

Acuze

Greutate

Câştig ponderal

Puls

Tensiune arterială

Înălţime fund uterin

Circumferinţa abdominală

Mişcări active fetale

BCF

Tonus uterin (N, >)

CUD

Sângerări vaginale(Da / Nu)

Leucoree patol. (Da / Nu)

Prezentaţie (C / P / T)

Poziţie (Stg. / Dr.)

Raport faţă de s. s. (mobilă, aplicată)

Starea colului: lung, scurtat, închis, deschis

Cantitate LA (N, >, <)

Edeme (Da / Nu)

Varice (Da / Nu)

InvestigaţiiTriplu test(12-16 săpt.)

Morfologie făt (18-22 săpt.)Glicemie

T. anticorpiVDRL IIHb.Ht.

Tratament

Ac. folic 5-10 mg/zi Fier 30-60 mg/ziAc. folic 5-10 mg/zi

Fier 30-60 mg/ziAc. folic 5-10 mg/zi

Fier 30-60 mg/ziAc. folic 5-10 mg/ziD2 500-1000 ui/zi Ca 1 g x 10 zile

Concediu (medical / prenatal)

Data următoarei vizite

Semnătura şi parafa medicului

3 / 4

Vizita 33–35 săpt. 36–38 săpt. 39–40 săpt.

Data consultaţiei

VG (cronologic)

VG (biometrie)

Acuze

Greutate

Câştig ponderal

Puls

Tensiune arterială

Înălţime fund uterin

Circumferinţa abdominală

Mişcări active fetale

BCF

Tonus uterin (N, >)

CUD

Sângerări vaginale (Da / Nu)

Leucoree patol. (Da / Nu)

Prezentaţie (C / P / T)

Poziţie (Stg. / Dr.)

Raport faţă de s. s. (mobilă, aplicată)

Starea colului: lung, scurtat, închis, deschis

Cantitate LA (N, >, <)

Edeme (Da / Nu)

Varice (Da / Nu)

Investigaţii

Sumar urinăUrocultură (AB)Ex. secreţie vaginalăCulturi colT. anticorpi

Tratament

Vaccinare IFier 30-60 mg/ziAcid folic 5-10 mg/ziD2 500-1000 ui/ziCa 1 g x 10 zile

Vaccinare IIFier 30-60 mg/ziAcid folic 5-10 mg/ziD2 500-1000 ui/zi Ca 1 g x 10 zile

Fier 30-60 mg/ziAcid folic 5-10 mg/ziD2 500-1000 ui/zi Ca 1 g x 10 zile

Concediu (medical / prenatal)

Data următoarei vizite

Semnătura şi parafa medicului

4 / 4