Fisa medicala de completat de catre un medic.

Universitate / Institut: _____________ NUME: ________________ NUME de domnisoara __________

Anul de admitere _________________ PRENUME: _____________ Data de nastere: __ /__ / ____

Tel: ____________________ Email: _______________________

Înainte de intrarea în program, trebuie să se facă dovada că este vaccinat (a) împotriva diferitelor riscuri infecțioase.Daca nu sunteti la zi cu vaccinurile necesare, nu va fi permisa intrarea în perioada de practica.Tabelele de mai jos trebuiesc completate de către medicul dumneavoastră, iar acest document ar trebui să fie prezentat împreună cu dosarul

Difterie-tetanos-poliomielitic (DTP) / tetanic-pertussis-polio-difterie (dTcaP)*dacă un vaccin pertussis DTPa nu a fost administrat în ultimii 5 ani (permite până la o lună intarziere dupa ultima DTP). Pentru a aminti DTP: se aplică politica în vârstă fix (2014 programul de imunizare).

Ultima vaccinare DTP (data și numele de vaccin): Ultima vaccinare dTcaP (data și numele de vaccin):

* Hepatita B * (serologie include doza anti-HBs și anti-HBc Ac Ac. Dacă Ac anti-HBc pozitiv => se va completa bilanțul)

Programul complet:- Clasic (3 doze): 2 doze pe lună,, al treilea cel puțin 5 luni după a doua doză- În adolescență (11-15 ani): 2 la fiecare 6 luni, cu o doze de vaccin 20 mcg- Este accelerată (în mod excepțional): 3 doze în 21 zile, se repeta la 1 an-Prima injectie (data si nume vaccin):-A doua injectie (data si nume vaccin):-A treia injectie (data si nume vaccin):-Eventuale repetari (data si nume vaccine):

Seroprotecție dacă:1) anti-HBs Ab> 100 UI / L (indiferent de istoricul vaccinării)2) Anti-HBs Ac ≥ 10 UI / l (în cazul în care programul de imunizare complet) Atasati rezultatul

Rujeolă-oreion-rubeola (ROR)

-Prima injectie (data si nume vaccin):

-A doua injectie (data si nume vaccin):

Tuberculoza *

BCGPentru BCG, obligația de re-vaccinare a fost eliminata. Specifică metoda de vaccinare (Monovax, intradermic, scarificare).

Data:

Test tuberculinaO refacere dacă monotest sau IDR este mai mare de 2 ani și mai mică sau egală cu 10 mm.Data:Rezultat în mm:

Radio Pulmonar (sub 2 ani):

Data:

Atasati rezultatul

* Obligatoriu

Subsemnatul Dr. _____________________________ certific faptul că informațiile stabilite mai sus sunt corecte.

Data: Semnătura și ștampila practicantului:

VaricelăÎn cazul în care nu exista nici o istorie> SerologieAtasati rezultatul

Dacă serologie este negativa> Vaccin recomandatData și nume de vaccin: