Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie„Nicolae Testemiţanu”

Catedra Reumatologie

Şef catedră: d.h.ş.m.,profesor universitar – Liliana Groppa Conducătorul grupei:asist. universitar – Cepoi-Bulgac Daniela

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

a pacientei: Vidrașcu Maria

Curator : Duca Olga grupa 1514

Chişinău 2014

I. DATE PERSONALE: Numele şi prenumele: Vidrașcu Maria Vîrsta: 54 ani. Naţionalitatea: moldoveancă. Sexul: feminin. Starea civilă: căsătorită. Profesia: "Nisporeni-Gaz"- tehnic-operator Domiciliu: or.Nisporeni Data şi ora internării: 04.11.14 ora 10.00 Tipul internării: programat Trimisă de: medicul specialist de profil din or.Nisporeni Diagnosticul de trimitere: Artroză deformantă forma nodulară Diagnosticul de internare: Artroză deformantă forma nodulară Diagnosticul clinic: Osteoartroza deformanta primara, poliosteartroza forma nodulară cu afectarea preponderentă a articulației umerilor , gonartroza bilateral St.Rg.II ;IFAgrII, spondilopatie degenerativă a coloanei vertebrale, preponderant în regiunea lombată. Osteoporoză postchirurgicală (histerectomie totală cu anexe în 1996). Hepatita cronica virala B,C, activitate minimală. HTA grad II..

II. ACUZELE LA INTERNARE:

Dureri în articulațiile mari și mijlocii ale mîinilor, coatelor, umerilor, genunchilor, talocrurale,șoldului drept de intensitate pronunțată, permanente, care se intensifică în a 2-a jumatate a zilei și după efort fizic, scad în intensitate dupa odihnă. La începutul mișcărilor este prezentă durerea “’de start”’ care diminuează peste un timp.

Dimineata pacienta prezintă redoare articulară cu o durată de pînă la 30 min

Dureri moderate, permanente a coloanei vertebrale în reg.lombară.

Tumefierea articulațiilor genunchilor și talocrurale.

Senzație de greutate în hipohondrul drept.

Astenie generală.

Cardialgii,palpitații.

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI:

Pacienta se consideră bolnavă de aproximativ 14 ani,cînd pentru prima dată au apărut dureri și tumefacția iîn articulația radiocarpienă la ambele mîinii, dar mai intensificat pe stînga și în articulația carpometacarpiană I(rizartroză). Bolnava s-a adresat la medicul de familie din or. Nisporeni , a urmat ambulator tratament cu AINS, vit B12,ac.nicotinic,fizioterapie. În urma tratamentului starea pacientei nu s-a ameliorat semnificativ din care cauză a fost îndreptata în S.C. Republican în sectia-reumatologie pentru diagnostic și tratament. Pacienta a fost internată și diagnosticată cu ”Osteoartroză deformantă primară,forma nodulară”.A primit tratament în secție și starea pacientei s-a ameliorat semnificatov. Pe parcursul acestor 14 ani,au apărut dureri și redoare matinală în articulațiile coatelor, genunchilor, talocrurale.Cu 3 ani în urmă au apărut dureri în articulațiile umerilor. Pacienta se interneaza anual în sectia reumatologie a S.C.Republican cu scop de diagnostic și tratament.

IV. ANTECEDENTE PERSONALE .

Antecedente personale patologice: 1. intervenţii chirurgicale: histerectomie totală cu anexe -1996, Hepatita

virala B,C.- în contact cu bolnavi de tuberculoză sau cu alte maladii

infecţioase nu s-a aflat;

– alergie : pacienta neagă orice tip de alergie– boli venerice: neagă.– deprinderi dăunătoare: absente.

Anamneza ginecologică şi sexuală:– caracterele sexuale s-au dezvoltat conform vîrstei, primele semne de

dezvoltare a caracterelor sexuale secundare au apărut la vârsta de 11-12 ani;

– apariţia menarhei la vârsta de 14 ani , menstruaţiile s-au regulat imediat, mensis – regulate, , aspect roşu fără cheaguri,nedureroase. Climax de la 35 ani.Anamneza obstetricală:

– 2 sarcini. 2 nașteri. Nașterile pe cale naturală ,la termen,copii sănătoși.

4. Anamneza alergologică:- Pacienta neagă orice tip de alergie

5. Antecedente eredo-colaterale– Neagravată - boli familiale la rudele de linia I nu sunt prezente;6. Condiţiile de viaţă și muncă:– Dezvoltare conform vîrstei în copilărie;

– studii şcolare medii , reuşita bună– condiţiile de viaţă până-n prezent sunt relativ satisfăcătoare;– activitatea de muncă a început la vîrsta de 15 ani. La moment

lucreza ca tehnic-operator la "Nisporeni-Gaz."După nașterea copiilor a efectuat lucrul greu fizic ca :spălarea hainelor cu mîinile în apa rece în fiecare zi. Nu a respectat regimul de muncă şi odihnă. Nu a practicat sport.

– deprinderi dăunătoare: pacienta nu fumează, băuturi alcoolice nu consumă, substanţe narcotice nu foloseşte.

V.EXAMENUL OBIECTIV:Starea actuala: Starea generală a bolnavei este de gravitate medie. Pozitia –activă. Conştiinţa clară, pacienta se orientează în timp şi spaţiu. Faţa exprimă linişte şi calm. Tip constituţional normostenic. Gradul de dezvoltare fizică corespunde vârstei. Statura = 162 cm.

Ponderea = 70 kg. Starea de nutriţie – normală. Tegumentele si mucoasele vizibile: umede, moi catifelate, culoarea –

palide. Edem, pigmentări,strii,erupții nu prezintă. Turgorul este normal. Glandele mamare bine dezvoltate, formă sferică, simetrice;

tegumentele la acest nivel au aspect normal, fără hiperemie, fără hiperpigmentări, sunt prezente stria gravidarum; areola şi mamelonul au aspect normal. La palparea glandei mamare ţesutul este omogen , nu se depistează formaţiuni indurative, noduli. Nu sunt prezente secreţii din glanda mamară.

Pilozitate : tip feminin. Părul este cu luciul pastrat, fragil, cade. Unghiile nemodificate,dar sunt fragile, ușor se rup. Țesutul musculo-adipos: dezvoltat normal, repartizat uniform pe

abdomen, bazin,coapse, grosimea pliului în regiunea inghinală=2cm.

Sistemul ganglionar limfatic: ganglionii limfatici nu se palpează. Capul- proporţional, puncte dureroase prin apăsare în regiunile

anterioare ale feţei(maxilare şi frontale, sinusurilor si apofizelor mastoide)- nu se evidenţiază.

Gîtul- proporţional. Deformaţii lipsesc. Pulsaţia patologică a arterelor carotide, turgescenţa venelor jugulare- absente.

Muşchii- dezvoltați normal; tonusul-fără modificări; indurații, durere în timpul palpării și atrofia lor nu se determină.

Oasele:la nivelul oaselor tubular și plate-deformări sau durere la percuție nu se determină;la nivelul coloanei vertebrale- durere moderată la palpare, preponderant în reg. lombară.

Sistemul articular:Dureri la palpare în articulațiile miinilor, coatelor, umerilor, genunchilor ,talocrurale.Mișcări în articulațiile mari și mijlocii ale mîinilor,coatelor,umerilor sunt depline.Mișcări în articulațiile genunchilor sunt depline, se observă crepitații pe stînga. Mișcări în articulațiile coxo-femurale sînt depline, usor limitate pe dreapta.Mișcările în plan frontal,axial depline. Articulațiile genunchilor și talocrurale sunt tumefiate.

.

1. Aparatul respirator

Acuzele: nu prezintă acuze. Pacienta nu acuză dificultăţi de respiraţie nazală, eliminări nazale, dureri la rădăcina nasului, în regiunea sinusului maxilar şi frontal, tuse, expectoraţii, dureri toracice.Inspecţia: - nasul: aripile nazale nu participă la actul de respiraţie, nu se observă erupţii herpetice.

- glasul este păstrat;- cutia toracică : conformaţie normală, fără deformări, fosa

supraclaviculară este bine pronunţată. La respiraţie participă ambele hemitorace concomitent. Nu se atestă prezenţa colateralelor, omoplaţi alari, tiraj intercostal.Tipul respirator costoabdominal. Respiraţii ritmice. Frecvenţa mişcărilor respiratorii =18/minut.

Palpaţia: Cutia toracică este elastică, fără puncte dureroase. Freamătul vocal în regiuni simetrice ale cutiei toracice se percepe la fel de ambele părţi.Percuţia:Percuţia comparativă: percutor, pe regiuni simetrice se atestă sunet clar pulmonar. Este respectată o simetricitate Percuţia topografică :

Înălţimea apexurilor pulmonarePulmonul drept Pulmonul stîng

Anterior 4cm 4cmPosterior 4cm 4cmLăţimea benzii Kröning 5cm 5cm

Limita inferioară pulmonară pe liniile topograficeLinia Pulmonul drept Pulmonul stîngParasternală Coasta 5 -.-

Medioclaviculară Coasta 6 -.-Axilară anterioară Coasta 7 Coasta 7Axilară medie Coasta 8 Coasta 8Axilară posterioară Coasta 9 Coasta 9Scapulară Coasta 10 Coasta 10Paravertebrală Coasta 11 Coasta 11Mobilit.limitei infer. 6 cm 6 cm

Auscultaţia: auscultativ, pe toată aria suprafeţei pulmonare, se determină murmur vezicular nemodificat.- Bronhofonia, în regiunile simetrice, se propagă uniform.- Zgomote respiratorii supraadăugate nu prezintă.

2. Sistemul cardiovascular.

Acuze: pacienta acuză creşterea tensiunii arteriale, palpitaţii cardiace .Inspecţia: - vaselor: nu se observă pulsaţie patologică a arterelor carotide, turgescenţa venelor, puls venos pozitiv. Pulsaţia regiunii inimii şi epigastrului – negativă; Şocul apexian: localizarea – 0,5 cm exterior de linia medioclaviculară stîgă în spaţiul

intercostal 5; puterea – puternic, înălţimea – joasă; aria –1cm ; modificări eventuale – nu se decelează;

Pulsul pe artera radială: frecvenţa –76/min; ritmul –ritmic; plenitudine – plin;rezistenţă – diminuată; forma – moderată;

Inspecţia regiunii cordului: nu se determină prezenţa ghebului cardiac, pulsaţie parasternală, sau în alte locuri atipice. Palpaţia: - şocul apexian se palpează la nivelul spaţiului intercostal V cu 1,5 cm interior de linia medioclaviculară stângă;

Percuţia:Limitele matităţii cardiace relative

Dreapta Stînga SuperioarăCu 0,5cm lateral de l.

Parparasternală stîngă însp. intercostal 4

Cu 0,5cm lateral de l.medioclaviculară stîngă în sp. intercostal 5

Spaţiul intercostal 3

Auscultaţia: zgomotele cardiace sunt ritmice, diminuate; nu se auscultă frotaţii pericardice;

Sufluri cardiace şi extracardiace lipsesc: frotaţie pleuro-pericardică şi cardio- pulmonară la auscultaţie nu s - au determinat.

Explorarea vaselor: pulsul e de amplitudine medie, frecvenţa contracţiilor cardiace = 84 bătăi/minut, ritmic, simetricTensiunea arterială = 120/80 mm Hg. HTA din 2008.valorile maxime ale tensiunii arteriale 190/110 mm Hg.Pulsaţia patologică a arterelor carotide nu se observă. La auscultaţia venelor gâtului nu se auscultă zgomot de titirez. La auscultaţia aa. carotide nu se auscultă zgomotul dublu Traube.Starea vaselor picioarelor : nu se atestă hiperemia pieii; nu se determină dilatarea varicoasă, induraţii dureroase pe traseul venelor.

3. Sistemul digestiv

Acuzele: senzație de greutate în hipocondrul drept.Senzaţia de sete nu acuză: cantitatea de lichide consumate timp de 24 ore =1500 ml.Deglutiţia liberă, indoloră.Hemoragii digestive nu acuză.Scaunul este în normă: frecvenţa – 1 dată / zi, caracter consistent, fără adausuri de mucus sau sânge. Nu acuză tenesme, senzaţii false de defecare, constipaţii. Inspecţia:Buzele sunt de culoare roz pală, fără erupţii sau fisuri labiale. Cavitatea bucală este fără modificări patologice. Mucoasa cavităţii bucale e de culoare roz pală, fără erupţii patologice: afte, pete Filatov. Limba este de culoare roză, umeda, fără depuneri, fără modificări de relief, fără amprente dentare, ulceraţii.La nivelul gingiilor nu se atestă ulceraţii, hemoragie gingivală, alte semne de gingivită. Vestibulul faringian: culoarea mucoasei roză, fără ulceraţii, depuneri. Amigdalele sunt de dimensiuni normale, culoare roză, fără depuneri, fără dopuri de puroi, fără eliminări purulente.Abdomenul atât în poziţie orizontală cât şi verticală de configuraţie caracteristică gradului de obezitate, fără modificări de volum, bombări sau retractări. Participă liber şi fără dureri la actul respirator. Nu se atestă tulburări circulatorii (circulaţia colaterală), cicatrici, hernii sau alte formaţiuni.Palpaţia: Palpaţia superficială: nu se palpează rigiditatea peretelui abdominal. Abdomenul este moale, indolor , fără infiltrate sau formaţiuni blastomatoase puțin sensibil în regiunea hipocondrului drept. Semnele de excitare a peritoneului ( Blumberg ) sunt negative.

Palpaţia profundă: glisantă după metoda Obrazţov-Strajesco nu apreciază modificări atât funcţionale cât şi organice din partea colonului sigmoidean, cecului, partea terminală a ileonului, colonul ascendent, descendent, transvers.Percuţia:Percuţia peretelui anterior al abdomenului, în regiunea proiecţiei intestinelor se determină un sunet timpanic cu diferite nuanţe. Lichid în cavitatea liberă abdominală nu s-a depistat. Proba de fluctuaţie negativă.

Auscultaţia: peristaltismul intestinal este fără modificări patologice, nu e sonor, nu se auscultă murmur peritoneal sau sufluri sistolice.

4.Ficatul şi vezica biliară.Inspecţie: nu se observă pulsaţie sau proeminenţă în hipocondriul drept.Percuţia: limitele şi dimensiunile ficatului după metoda Kurlov:

Linia medioclaviculară Linia mediană Pe rebordul costal stîng11 cm 8 cm 7 cm

- limita superioară - pe linia medioclaviculară - dreaptă e la nivelul coastei VI;

- limita inferioară pe linia medioclaviculară e la nivelul rebordului costal drept;

- limita superioară pe linia mediană anterioară e determinată convenţional : punctul de intersecţie a liniei duse prin limita superioară a ficatului cu linia mediană anterioară: la nivelul coastei VII;

- limita inferioară a ficatului pe linia mediană anterioară e cu 2 cm mai jos de apendicele xifoid.

- pe arcul costal stâng – la nivelul coastei VII.

Semnul Ortner-Grecov negativ.

Palpaţia ficatului: limita inferioară a ficatului se palpează la + 2cm de nivelul rebordului costal drept. Nu este prezentă senzaţia de durere. Marginea inferioară a ficatului este netedă, ascuţită, indoloră. Vezicula biliară nu se palpează, nu se determină semne de hiperestezie. Semnul Courvoisier este negativ. Nu se determină simptomele Zaharin, Vasilenco. Pancreasul. Pacienta la moment nu prezintă acuze. Pancreasul nu se palpează.

5.Aparatul urogenital

Acuzele: pacienta nu acuză febră, frisoane, senzaţie de greutate sau presiune în regiunea lombară. Durere vezicală nu acuză. Tulburări micţionale de genul polakiurie, strangurie, disurie, ischurie, enurezis, nu acuză.Urina: culoare galbenă, miros caracteristic. Edemele lipsesc.Inspecţia: tumefacţii şi hiperemia pielii în regiunea lombară nu se observă, edeme în regiunea ochilor, membrelor. La palpaţia regiunii lombare nu se depistează puncte dureroase. la palpaţia bimanuală a rinichilor lipseşte senzaţia tactilă ce ar decela schimbarea poziţiei rinichilor (nu se palpează). Palpaţia regiunii vezicii urinare nu provoacă dureri. Percuţia: La tapotamentul regiunii proecţiei rinichilor, semnul Giordani este negativ din ambele părţi. Se determină matitate la percuţia vezicii urinare umplute.La nivelul arterelor renale nu se auscultă sufluri.

6..Sistemul endocrinAcuze: Astenie generală, cefalee, vertij, cardialgii, emotivitate labilă, dispnee la efort fizic minim, palpitații cardiace. Inspecţia :Se observă depunerea uniformă a ţesutului adipos subcutanat, obezitate gradul II. Dezvoltarea fizică e completă. Acromegalia, faţa “în lună plină”- absente, exoftalmie- bilateral. Simptomele Groefe, Stelewag,DArlympl-pozitive.Inspecţia glandei tiroide- se observă cicatricea postoperatorie. Restul glandei rămase după intervenție nu sunt mărite în volum.Palpare:Glanda tiroidă rămase postoperator nu se palpează. Ganglionii regionali(supraclaviculari, submandibulari) nu se palpează.Auscultaţie:Deasupra glandei tiroide nu se auscultă zgomote, sufluri.

7. Starea neuro-psihică şi organele de sensibilitate

Conştiinţa: clară. Dispoziţia: echilibrată;Somnul :se trezeste odihnită după somn;Cefalee- frontal;Slăbirea memoriei;Puncte de emergenţă a nervului trigemen, nedureroase;Sensibilitatea tactilă, dureroasă, termică- nemodificate;Scăderea acuităţii vizuale nu se determina(citeste fără ochelari);Vorbirea –coerentă;Dermografism nu se determină.. VII. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV.

În baza acuzelor pacientei: Dureri în articulațiile mari și mijlocii ale mîinilor, coatelor, umerilor, genunchilor, talocrurale,șoldului drept de intensitate pronunțată, permanente, care se intensifică în a 2-a jumatate a zilei și după efort fizic, scad în intensitate dupa odihnă. La începutul mișcărilor este prezentă durerea “’de start”’ care diminuează peste un timp.

Dimineata pacienta prezintă redoare articulară cu o durată de pînă la 30 min

Dureri moderate, permanente a coloanei vertebrale în reg.lombară.

Tumefierea articulațiilor genunchilor și talocrurale.

Senzație de greutate în hipohondrul drept.

Astenie generală.

Cardialgii,palpitații

În baza istoricului bolii actuale: Pacienta se consideră bolnavă de aproximativ 14 ani,cînd pentru prima dată au apărut dureri și tumefacția iîn articulația radiocarpienă la ambele mîinii, dar mai intensificat pe stînga și în articulația carpometacarpiană I(rizartroză). Bolnava s-a adresat la medicul de familie din or. Nisporeni , a urmat ambulator tratament cu AINS, vit B12,ac.nicotinic,fizioterapie. În urma tratamentului starea pacientei nu s-a ameliorat semnificativ din care cauză a fost îndreptata în S.C. Republican în sectia-reumatologie pentru diagnostic și tratament. Pacienta a fost internată și diagnosticată cu ”Osteoartroză deformantă primară,forma nodulară”.A primit tratament în secție și starea pacientei s-a ameliorat semnificatov. Pe parcursul acestor 14 ani,au apărut dureri și redoare matinală în articulațiile coatelor, genunchilor, talocrurale.Cu 3 ani în urmă au apărut dureri în articulațiile umerilor. Pacienta se interneaza anual în sectia reumatologie a S.C.Republican cu scop de diagnostic și tratament.

-În baza istoricului vieții:: După nașterea copiilor a efectuat lucru greu fizic ca: spălarea hainelor cu mîinile în apă rece în fiecare ziAntecedente patologice: prima naștere s-a complicat cu hemoragie masivă, cu transfuzii de sînge, dupa aceea a fost diagnosticată cu HVB Hepatitavirala B,C.

- În urma examenului obiectiv:

1)Sistemul articular: Dureri la palpare în articulațiile miinilor, coatelor, umerilor, genunchilor ,talocrurale.Mișcări în articulațiile mari și mijlocii ale mîinilor,coatelor,umerilor sunt depline.Mișcări în articulațiile genunchilor sunt depline, se observă crepitații pe stînga. Mișcări în articulațiile coxo-femurale sînt depline, usor limitate pe dreapta.Mișcările în plan frontal,axial depline. Articulațiile genunchilor și talocrurale sunt tumefiate.

2)Sistemuldigestiv:Acuze:-Senzație de greutate în hipohondrul drept.La palparea superficială – abdomenul este sensibil în regiunea hipohondruluidrept. Ficatul +2cm sub rebordul costal drept.Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 si 2 – 11 cm; între punctul 3 si 4 – 8 cm; între punctul 3 si 5 – 7 cm.

Putem stabili diagnosticul prezumptiv: Osteoartroză deformantă primară, poliosteartroză forma nodulară, gonartroză bilateral St.Rg.II; IFA grII. Hepatită cronică virală B,C.

VIII. PLANUL DE INVESTIGAȚII:1.Analiza generală a sîngelui + examenul sistemului de hemostază(protrombina,fibrinogen)2.Examenul biochimic al sîngelui-ureea,creatinina,ac.uric,cholesterol,triglyceride,ALAT,ASAT,amilaza, GGT, ALP,lipoproteine,glucoza,bilirubina totala/directa,Fe,Na,K, 3.Examenul sumar al urinei4.ECG;5.EcoCG6.Marcheri biochimici ai osteoartrozei :TNF receptor II, COMP, epitopul 8467.Markeri reumatici:PCR,ASL-O,FR8. ionograma (NA,K,Cl)9.Markerii hepatitei virale10.USG organe interne11.Radiografia genunchilor,a coloanei vertebrale ,a miinii12.Examinarea bacteriologica si clinica a lichidului sinovial13.USG articulara a umărului14.Consultul neurolog15.Osteodensiometrie DEXA

VIII. REZULTATUL INVESTIGAŢIILOR DE LABORATOR ŞI INSTRUMENTALE.

1.Analiza general a sîngelui -05.11.14Hemoglobina – 119,0 g/l (120-150) Eritrocite - 4,02 x1012 /l(4-5)Leucocite - 5,3/l(4-9)

Hematocrit-35,9%Trombocite- 249,0x10 /l(150-400)

Neutrofile:Nesegmentate: - 4%(1-6)Segmentate: - 55%(46-72)Limfocite: - 43%(19-37)Monocite: - 4 %(3-11)Eozinofile- 1%(1-5)Bazofile- 0,67%(1)VSH: - 20mm/h(2-15).Concluzie: VSH puțin crescut denotă prezența unei ușoare inflamații.

2.Examenul biochimic al sîngelui-05.11.14Denumirea analizei Rezultatul NormaUreea 4,7 mmol/l 2,5-9,2Creatinina 64,7umol/l 50,4-110,5Acidul uric 0,333 mmol/l 0,150-0,420Colesterolul 4,2 mmol/l 0,0-5,2Triglyceride 1,0 mmol/l 0,0-1,7ALT 68,3 u/l 0.0-55.0AST 59,6 u/l 5.0-46.0Amilaza 116,1 u/l 25.0-125.0GGT 77,9 u/l 9.0-64AlcPhos 52,8 u/l 40-150Lipaza 19,6 u/l 8-78Glucoza 4,5 mmol/l 3.9-6.2Ca 2,1 mmol/l 2.1-2.55Bilirubinatotală 9,0 umol/l 3.4-20.5Bilirubinadirectă 4,4 umol/L 0.0-8.6Fe-Pi 20,1 umol/l 9-31.3

Concluzie: valorie crescute ale ALAT,ASAT denotă o afectare 3.EXAMENUL SUMAR AL URINEI -05.11.14Cantitatea- 50,0mlCuloarea- galbenăDensitatearelativă- 1008Recţia –slab acidăTransparența- transparentEpiteliu – plat: în cantități mici; urotelial – unice în c.v.;Leucocite – 25-30 în c.v.Mucozități – în cantități mari.Concluzie: cantitățile mărite de leucocite denotă prezența unui proces inflamator.

4..ECG Ritm sinusal. FCC= 72b/min. Axa electrică-verticală.

5.EcoCG –Concluzie:Cavitățile cordului sunt de dimensiuni normale.Valva mitrală și aortică îngroșate. Funcția de pompă păstrată. FE-67%.

7..Examen probelor reumatice-05.11.14-ASLO-111,8 IU/ml(<200)-CPR-0,8 mg/l(<6)- Factorul rheumatoid - 10,0IU/ml (<14)Concluzie: valorile probelor reumatice în limitele normei.

8..Ionograma-05.11.14Na 136,4mmol/ N 135-155K 4,5 mmol/l N 3.5-5.5Cl 101, 1 mmol/l N 97.0- 110

Concluzie: fără particularități patologice.9..Markerii hepatitelor virale-05.11.14-Anti HbSAg- poz.-Anti HB cor sumar- poz.

10.USG organe interne- Concluzie: Modificari difuze in parenchimul pancreasului ,cu ecogenitate crescuta. Celelate organe interne examinate fără modificări ecografice patologice.

11. Radiografia coloanei vertebrale denotă: spondiloză lombară cu afectarea L3-L4.

Radiografia mîinilor: semne minime de polioartroză.

Radiografia genunchi)-Osteoscleroza,osteofitoza exprimata. Ingustarea spatiilor articulare .Concluzie-Gonartroza stadiul II.

13. USG articulară a umărului:Concluzie: Artroză humerală. Bursită subacromiosubdeltoidiană. Atroză acromioclaviculară.

15. osteodensiometria DEXADupă scorul T: valoarea DMO = -2,6 DS ceea ce denotă prezența osteoporozei.

IX. DIAGNOSTICUL CLINIC DEFINITIV.

Pe baza acuzelor pacientei: În baza acuzelor pacientei: : Dureri în articulațiile mari și mijlocii ale mîinilor, coatelor, umerilor, genunchilor, talocrurale,șoldului drept de intensitate pronunțată, permanente, care se intensifică în a 2-a jumatate a zilei și după efort fizic, scad în intensitate dupa odihnă. La începutul mișcărilor este prezentă durerea “’de start”’ care diminuează peste un timp.

Dimineata pacienta prezintă redoare articulară cu o durată de pînă la 30 min

Dureri moderate, permanente a coloanei vertebrale în reg.lombară.

Tumefierea articulațiilor genunchilor și talocrurale.

Senzație de greutate în hipohondrul drept.

Astenie generală.

Cardialgii,palpitații

În baza istoricului bolii actuale: Pacienta se consideră bolnavă de aproximativ 14 ani,cînd pentru prima dată au apărut dureri și tumefacția iîn articulația radiocarpienă la ambele mîinii, dar mai intensificat pe stînga și în articulația carpometacarpiană I(rizartroză). Bolnava s-a adresat la medicul de familie din or. Nisporeni , a urmat ambulator tratament cu AINS, vit B12,ac.nicotinic,fizioterapie. În urma tratamentului starea pacientei nu s-a ameliorat semnificativ din care cauză a fost îndreptata în S.C. Republican în sectia-reumatologie pentru diagnostic și tratament. Pacienta a fost internată și diagnosticată cu ”Osteoartroză deformantă primară,forma nodulară”.A primit tratament în secție și starea pacientei s-a ameliorat semnificatov. Pe parcursul acestor 14 ani,au apărut dureri și redoare matinală în articulațiile coatelor, genunchilor, talocrurale.Cu 3 ani în urmă au apărut dureri în articulațiile umerilor. Pacienta se interneaza anual în sectia reumatologie a S.C.Republican cu scop de diagnostic și tratament.

-În baza istoricului vieții:: După nașterea copiilor a efectuat lucru greu fizic ca: spălarea hainelor cu mîinile în apă rece în fiecare ziAntecedente patologice: prima naștere s-a complicat cu hemoragie masivă, cu transfuzii de sînge, dupa aceea a fost diagnosticată cu HVB Hepatitavirala B,C.

- În urma examenului obiectiv:1)Sistemul articular: Dureri la palpare în articulațiile miinilor, coatelor, umerilor, genunchilor ,talocrurale.Mișcări în articulațiile mari și mijlocii ale

mîinilor,coatelor,umerilor sunt depline.Mișcări în articulațiile genunchilor sunt depline, se observă crepitații pe stînga. Mișcări în articulațiile coxo-femurale sînt depline, usor limitate pe dreapta.Mișcările în plan frontal,axial depline. Articulațiile genunchilor și talocrurale sunt tumefiate.

2)Sistemuldigestiv:Acuze:-Senzație de greutate în hipohondrul drept.La palparea superficială – abdomenul este sensibil în regiunea hipohondruluidrept. Ficatul +2cm sub rebordul costal drept.Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 si 2 – 11 cm; între punctul 3 si 4 – 8 cm; între punctul 3 si 5 – 7 cm.

În urma investigațiilor paraclinice efectuate:1.Analiza general a sîngelui -05.11.14Concluzie: VSH puțin crescut denotă prezența unei ușoare inflamații.

2.Examenul biochimic al sîngelui-05.11.14Concluzie: valorile crescute ale ALAT,ASAT denotă o afectare a ficatului. 3.Examenul sumar al urinei -05.11.14Concluzie: cantitățile mărite de leucocite denotă prezența unui proces inflamator.

4..ECG Ritm sinusal. FCC= 72b/min. Axa electrică-verticală.

5.EcoCG –Concluzie:Cavitățile cordului sunt de dimensiuni normale.Valva mitrală și aortică îngroșate. Funcția de pompă păstrată. FE-67%.

7..Examen probelor reumatice-05.11.14Concluzie: valorile probelor reumatice în limitele normei.

8..Ionograma-05.11.14Concluzie: fără particularități patologice.

9.Markerii hepatitelor virale-05.11.14-Anti HbSAg- poz.-Anti HB cor sumar- poz.

10.USG organe interne- Concluzie: Modificari difuze in parenchimul pancreasului ,cu ecogenitate crescuta. Celelate organe interne examinate fără modificări ecografice patologice.

11. Radiografia coloanei vertebrale denotă: spondiloză lombară cu afectarea L3-L4.

Radiografia mîinilor: semne minime de polioartroză.

Radiografia genunchi)-Osteoscleroza,osteofitoza exprimata. Ingustarea spatiilor articulare .Concluzie-Gonartroza stadiul II.

13. USG articulară a umărului:Concluzie: Artroză humerală. Bursită subacromiosubdeltoidiană. Atroză acromioclaviculară.

15. osteodensiometria DEXADupă scorul T: valoarea DMO = -2,6 DS ceea ce denotă prezența osteoporozei.

Diagnosticul clinic definitiv: Osteoartroza deformanta primara, poliosteartroza forma nodulară cu afectarea preponderentă a articulației umerilor , gonartroza bilateral St.Rg.II ;IFAgrII, spondilopatie degenerativă a coloanei vertebrale, preponderant în regiunea lombată. Osteoporoză postchirurgicală (histerectomie totală cu anexe în 1996). Hepatita cronica virala B,C, activitate minimală. HTA grad II.

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIALcriterii Artrita reactiva Artrita raumatoida Cazul dat

Anamneza Infectii intestinale si urogenitale o luna inainte

Infectii, anamneza eridocolaterala

Anamneza eridocolaterala agravata

etiologia Schigella, salmonella, chlamydia.

Bacterii, virusi,superantigen

Eriditatea, virsta,status hormonal.

epidemiologie

> barbatii >femei >barbatii

debut Acut lent lentlumbalgii Limitarea mobilitatii

coloanei , entezopatii

Redoare matinala mai mult de o ora

Limitarea mobilitatii, redoarea matinala.

Semn radiologic

Unilateral,asimetric , protruziv

Simetric, evolutiv, aditivitate

Ingustarea spatiului articular,eroziuni.

Articulatii, afectate.

Genunchii, talocrurala

Articulatiile mici ale miinii.

Genunchi, mina,coxofemurala.

Manifestari cutanate

ulceratii ------- -------

XI. TRATAMENTUL.Luînd în considerare acuzele pacientei,datele anamnestice, obiective se indică tratament conservator.1. Regim semiliber, regim cruţător cu evitarea eforturilor fizice excesive în articulaţiile afectate. 2. Dieta nr. 83. Tratament medicamentos:-AINS: Diclofenac 150 mg/ziRp.: Comp.Diclofenac 50 mg N50D.S.Intern . Cite 1 comprimat de 3 ori pe zi , timp de 14 zile.-Local comprese la articulaţiile alterate seara:Sol. Dimexid 50% - 5,0 ml + Sol. Diclofenac 3,0-Inhibitori ai pompei protonice (Omeprozol )Rp.: Caps.Omeprazol 20 mg N14D.S.Intern.Cite 1 capsula pe zi , timp de 14 zile-sol.Pentoxifillin 5ml +NaCl 0,9% 200ml-tab.Tolperiton150mg la 20.00-sol.ac.nicotinic1%-2ml i/m la 18.00-sol.Papaverina 2%-2ml i/m la 20.00-tab.Cardioperin100mg-1tab la 19.00

XII. EVOLUŢIA CLINICĂ.05.11.2014Starea generală stabilă. Acuză dureri moderate la nivelul articulațiilor miinilor,coatelor,umerilor,genunchilor,talocrurale,soldului drept,slăbiciune generală, cefalee frontală. Tegumentele curate, calde, roz-pale. Auscultativ in pulmoni respiraţie veziculară. Zgomotele cordului rimice, atenuat Zg II la Ao. Abdomenul moale, sensibil la palpare in regiunea hipocondrului drept. Micţii libere, indolore. Tranzitul intestinal păstrat. Continuă tratamentul conform foii de indicaţie. TA= 120/95mmHg, Ps=76b/min

07.11.2014Starea generală a pacientei satisfăcătoare. . Acuză dureri usoare la nivelul genunchilor, șoldului drept, art.mîinilor, umerilor ,oboseală.Tegumentele roz-pale, curate, calde. Edeme nu prezintă. Respiraţia nazală, liberă. Percutor sunet clar pulmonar. Auscultativ în pulmoni murmur vezicular. Zgomotele cordului ritmice, atenuat Zg II la Ao. Abdomenul moale, moderat sensibil la palpare în regiunea hipocondrului drept . Micţii libere, indolore. Tranzitul intestinal păstrat. Continuă tratamentul conform foii de indicație.

XIII. PROGNOSTICUL.

În cazul respectării regimului, pronosticul este satisfăcător, pacienta poate continua activitatea habituală și poate relua activitate profesională cu controlul regulat la medicul specialist de profil.