Fisiopatologa de la Diarrea2004Dr. Manuel Alvarez LobosDepartamento de Gastroenterologa Escuela de MedicinaPontificia universidad Catlica de Chile

R

Fisiopatologa de la diarreaDefinicin objetiva:Deposicin > 200 gr /24 h (>10g/kg/24h)

Definicin ClnicaDeposiciones de consistencia disminuidaAumento de la frecuencia (generalmente 3 veces/da)

Puede asociarse a evidencias de lesin estructural intestinal (sangre, pus, dolor abdominal constante)

Fisiologa hidrosalina intestinalOsmolalidad deposiciones recto-anal = osmolalidad plasmtica = 290.

Segmento

Agua Na+ K+ Cl-

(ml/24h) (mmol/24h)

Duodeno

Colon (ciego)

Deposicin

8000-10000 800 100 700

1500 200 10 100

100 3 8 2

Gap osmtico fecalDefinicin: Diferencia de osmolalidad en la deposicin entre el terico (290) y el real (medido en la deposicin)

290 - 2 (Na+ + K+) fecal.

Normal < 100 (Usualmente es < 50)

Fisiopatologa de la diarrea: ClasificacinAlteracin de la absorcin ()OsmticaAlteracin de la secrecin ()SecretoraAlteracin de la motilidad ( o )

Inflamacin de la mucosa intestinalInflamatoria

Fisiopatologa de la diarrea osmticaPresencia luminal de sustancias osmticas (malabsortivas).

Salida de agua hacia el lumen, desde intra y extracelular

Disminuye la osmolaridad intraluminal.Diluye los iones inorgnicos en el lumen (Na+ y K+).GAP osmtico fecal : 290 - 2 (Na+ + K+) fecalAumentado > 100 (Na fecal < 60)

Fisiopatologa de la diarrea osmtica: causasExgenosLaxantes (Mg+2, lactulosa, PEG)Anticidos (Mg+2 )Alimentos (sorbitol, manitol, etc)Medicamentos (colchicina, colestiramina, neomicina)EndgenosEnfermedades malabsortivas (congnitas o adquiridas)

HIDRATOS DE CARBONO (osmoles activos)Ayuno : cede la diarreaDiarreas acuosas (lientericas o esteatorreicas)

Fisiopatologa de la diarrea secretora: Mecanismos de secrecin I.Estmulo secretor al enterocito (secretagogo)Luminal (enterotoxina)Local Sistmica AMPc intracelular del enterocitoAbertura de canales de cloroSecrecin de H20 hacia el lumenInhibicin de la absorcin.

Fisiopatologa de la diarrea secretora: Mecanismos de secrecin.CL-HCO3-NaClAgonistas de lasecrecinVELLOSIDADESCriptaVellosidadENTEROCITO AMPcCL-HCO3-NaCl

Fisiopatologa de la diarrea secretora: Mecanismos de secrecin II.Estmulo a las celulas enterocromafinesQuimiosensiblesMecanosensiblesSecrecin de sustancias neuroendocrinas.

Hormonas

EnterocitoSecrecinClulaEnterocromafinSistema Nervioso EntricoAbertura de canales de Cl GMPc Ca+2

Fisiopatologa de la diarrea secretora:GAP osmtico fecal(Ausencia de sustancias osmticas luminales)(Sin dilucin de iones inorgnicos)

290 - 2 (Na+ + K+) < 50(Na fecal >90)

Ayuno : No cede la diarrea *Diarreas acuosas *: Excepcin es que el secretagogo se est ingiriendo

Fisiopatologa de la diarrea secretora: causas segn mecanismo fisiopatolgicoMediados por AMP cclico (la mayora)Enterotoxinas bacterianascidos orgnicos (OH)ProstaglandinasMedicamentosVIPMediado por sustancias neuroendocrinasSerotonina, glucagn, secretina, CCK, laxantes, etc.Desconocidos Adenoma velloso, medicamentos, etc

Fisiopatologa de la diarrea secretora: causas segn el tipo de agente clnicoExogenasLaxantes (fenolftalenas, antraquinonas, etc)Medicamentos (Diurticos, colinrgicos,etc)Toxicos (Arsnico, OH, mariscos, caf, hongos)Toxinas ingeridas (staphylococcus aureus, etc)Alergia intestinal sin inflamacin

EndgenasEnterotoxinas bacterianas (V cholerae, E Coli )Laxantes endgenos (acidos-hidroxilados)Tumores productores de hormonas

Fisiopatologa de la diarrea: inflamatoriaDao del enterocito e inflamacin asociada de grado variable.Infecciosa es un buen ejemploColonizacin y adherencia.Invasin o entrega de citotoxinas.Respuesta inflamatoriaClularHumoralFagoctica

Fisiopatologa de la diarrea inflamatoria secrecin intestinal motilidad. Dao al epitelio (enterocitos) disacaridasas, proteasas, transportadoresAlteracin de la permeabilidad: exudacin desde vasos.Atrofia vellositaria-cel. inmaduras e hiperplasia criptasEfectos locales y sistmicos

Diarrea acuosa secretora-D disentrica

Fisiopatologa de la diarrea inflamatoria:causasInfecciosasInvasoras (bacterias, virus, parasitos)Produccin de citotoxinas (bacterias)inflamatorias (autoinmunes)TxicasVascularesIdiopticas

Fisiopatologa de la diarrea: DismotilidadEn toda diarrea por el H2O intraluminal hay motilidad.Evento nico y primario es menos frecuente.Aumento de la motilidad tiempo insuficiente para absorcin.Mecanismos no estn dilucidadosSistema Nervioso Entrico y extrnseco.Sustancias neurohumoralesMusculatura lisa intestinal.

Fisiopatologa de la diarrea por dismotilidadSustancias neuroendocrinasOralCaudal

SerotoninaSustancia PA ColinaVIPNOPACAPReceptor 5-HT4CatecolaminasAcetil colinaSerotoninaHistaminaOpioidesColecistoquininaMotilinaSomatostatinaVIPSustancia Pxido ntricoPACAP-+

Fisiopatologa de la diarrea por dismotilidadcausasHipertiroidismoTrastorno digestivo funcional (colon irritable) tipo diarreico.Diabetes mellitus

Carcinoide?Otras disautonomas?