FISIOLOGI DENYUT JANTUNG JANIN

Putri MiraniDivisi Fetomaternal Bag. Obstetri & Ginekologi FK UNSRI/RSMH Palembang

Pendahuluan

• Pem. Denyut Jantung janin (DJJ) fisiologis janin • DJJ dipengaruhi oleh stres hipoksik dan non-hipoksik

• Penting : pengetahuan dasar dari fisiologi pertukaran respirasi janin dan kontrol fisiologis dari DJJ

• Pemantauan DJJ menilai proses metabolik (kekurangan O2 atau ketidakmampuan tubuh membuang hasil ekskresi penumpukan asam kerusakan seluruh atau sebagian sistim dan organ tubuh janin

• Kesejahteraan janin : penyaluran O2 dan mekanisme pembuangan zat yang tidak berguna (sistim ibu, plasenta, uterus dan tali pusat)

• Pola DJJ Terdapat hubungan antara pola DJJ dg asidemia pada janin

• Aliran darah ke uterus yang membawa oksigen pada wanita hamil dipengaruhi oleh banyak hal

Non iatrogenik : Hipertensi, malnutrisi,

merokok, penyakit kolagen, DM, solusio plasenta, substance

abuse

Iatrogenik : Posisi ibu telentang,

hiperstimulasi uterus, anestesi

regional, valsava manuver

ALIRAN DARAHUTERUS

Faktor-faktor yang mempengaruhi aliran darah uterus

Mekanisme transport uteroplasental Mekanisme Gambaran Bahan-bahan

Difusi pasif Konsentrasi tinggi rendah, pasif, tanpa energi

O2, CO2, Na, Cl, Lemak, vit. larut air, obat2an

Difusi difasilitasi Berdsrkn gradien konsent,dg molekul pembawa

Glukosa, kerbohidrat

Transport aktif Melawan gradien konsent.+ mol. pembawa, energi

AA, vit. larut di air, ion besar: Ca, Fe, Yod.

Aliran besar Perpindahan dg gradient hidrostatik atau osmotik

Air, elektrolit yang dapat dilarutkan

Pinositosis Partikel kecil ditelan oleh sel

Imunoglobulin, protein serum

Pecah atau bocor Robekan keacil membran plasenta pertukaran zat

Sel2 darah dan janin/ibu,Potensi isoimunisasi.

Pd. pembuluh darah umbilikalis ada tali pusat yg dilindungi Pd. pembuluh darah umbilikalis ada tali pusat yg dilindungi Wharton’s JellyWharton’s Jelly

Umbilikalis : 2 A. umbilikalis berasal dari ujung terminal A.hipogastik Umbilikalis : 2 A. umbilikalis berasal dari ujung terminal A.hipogastik & 1 V. umbilikalis yang membawa kembali darah ke janin dari & 1 V. umbilikalis yang membawa kembali darah ke janin dari plasenta, dan melewati sebagian hati dan sebagian ke V plasenta, dan melewati sebagian hati dan sebagian ke V cava.inferior melalui duktus venosus cava.inferior melalui duktus venosus

Darah dg kadar O2 tinggi ini memasuki atrium kanan dan melewati Darah dg kadar O2 tinggi ini memasuki atrium kanan dan melewati jalur yang mengarah khusus ke sirkulasi ensefalikjalur yang mengarah khusus ke sirkulasi ensefalik

Darah yg kembali dari tubuh bagian atas melalui vena kava superior Darah yg kembali dari tubuh bagian atas melalui vena kava superior melewati duktus arteriosus ke tubuh bagian bawah dan ke plasentamelewati duktus arteriosus ke tubuh bagian bawah dan ke plasenta

Sekitar 30% dari Sekitar 30% dari cardiac ouputcardiac ouput janin menuju ke plasenta janin menuju ke plasenta

Janin dapat bertahan hidup dg maksimum pO2 di bawah tekanan V.uterina (sekitar 35mmHg), tetapi orang dewasa tidak mampu bertahan dg keadaan ini. Hal ini terjadi ok :

1. Konsentrasi Hb janin lebih tinggi dibandingkan dewasa, sehingga mampu mengangkut jumlah kapasitas O2 yg lebih byk

2. COP janin jauh melebihi orang dewasa dg volume per unit BB 3. Kurva disosiasi Hb janin mempunyai saturasi lebih tinggi

walaupun pO2 janin jauh lebih rendah, janin mampu mengkompensasi dengan jumlah oksigen yg lebih tinggi, oleh karena konsentrasi Hb lebih tinggi dan karakteristik dari kurva disosiasi hemoglobin janin. Semakin cepat sirkulasi maka akan meningkatkan jumlah oksigen yang akan diangkut oleh jaringan janin per unit waktu

Jika pO2 janin meningkat hanya beberapa mmHg, jumlah oksigen darah janin dapat meningkat secara bermakna

• Oksigen melewati plasenta dg difusi sederhana• Perbedaan pO2 diantara ruang intervillus & kapiler janin

menentukan laju transfer o2 maternal-fetal• Pemberian O2 lebih tinggi ke ibu dapat meningkatkan pO2 ibu

menjadi beberapa ratus mmHg dan derajat oksigen maternal-fetal dapat dengan nyata meningkat melalui manuver ini

• Walaupun hiperoksia maternal dapat membantu, umumnya sebab hipoksia janin dihubungkan dg restriksi aliran darah ruang intervillus maupun umbilikalis mengubah gradien pO2 tidak akan banyak membantu kecuali mengembalikan aliran darah

Kontrol Laju Denyut Jantung Janin

• Rata-rata DJJ cukup bulan : 140 x/ menit (110-160 x/menit) = baseline• Pada gestasi lebih dini, DJJ lebih tinggi, mencapai 160 x/menit pada

gestasi 20 minggu menurun seiring janin bertambahnya usia kehamilan

• Perbedaan baseline rata2 DJJ hanya ± 10 denyut per menit• Hati-hati : diagnosis baseline takikardi kepada prematuritas semua

peningkatan baseline DJJ di atas 160 x/menit harus dijelaskan karena sebab lain selain prematuritas janin

PENGATURAN DJJPENGATURAN DJJ

1

SSP : CC, MO, Hipothalamus SSP : CC, MO, Hipothalamus akselerasi akselerasi

SSO : Simpatis & parasimpatis/N X SSO : Simpatis & parasimpatis/N X SA+ AV node SA+ AV node deselerasi deselerasi

Kemoreseptor perifer di badan aortik dan karotis bradikardia, dan pusat kemoreseptor di MO takikardia

DJJDJJ2

3

4

Baroreseptor : reseptor regangan (TD) dalam arkus aorta & sinus karotis perubahan DJJ

• Nilai baseline DJJ hasil dari pengaruh sistem saraf simpatik dan parasimpatik• Variabilitas baseline DJJ = hasil dari keseimbangan dua kekuatan sistem saraf

simpatik dan parasimpatik yg bekerja secara bersamaan• Variabilitas DJJ yang baik memerlukan gabungan dari 2 modulasi kekuatan ini• Impuls PS yg berasal dari batang otak dibawa melalui N. vagus ke jantung• Impuls simpatis juga berasal dari batang otak dibawa ke jantung janin melalui

serabut saraf simpatis servikalis • Pengaruh simpatis pada jantung bayi juga berasal dari stimulasi humoral reseptor-

beta jantung melalui pelepasan epinefrin dari medula adrenalis• Anencephaly, hidrosefalus, dan kerusakan otak anoksik tidak adanya

variabilitas DJJ

Kualitas/efektifitas sirkulasi

uteroplasenter

Aliran darah umbilikus

KemampuanPertukaran gas

KualitasSirkulasi janin

Denyut Jantung Janin

KelangsunganHidup janin

Efek Kontraksi Uterus Terhadap DJJ

• Kontraksi uterus hiperbarik intermitten penurunan intermiten pada aliran darah ruang intervillus, aliran darah serebral dan penekanan tali pusat intermiten mempengaruhi DJJ

Variabilitas DJJ• Interval antara urutan denyut jantung pada fetus beraneka ragam

Variabilitas jangka pendek• Perbedaan interval rata-rata biasanya 2-3 x/menit • Pengaruh parasimpatis cenderung jangka pendek, menghasilkan

deselerasi yang lebih cepat dibandingkan dengan pengaruh jangka panjang simpatis yang menyebabkan akselerasi yang lebih lambat

• SistIm parasimpatis menetukan variabilitas jangka pendek, sedangkan efek simpatis mempengaruhi variabilitas jangka panjang

• Variabilitas jangka pendek berkurang pada awal hipoksemi jangka panjang hilang variabilitas

• Perubahan variabilitas berkaitan dg keadaan SSP • Obat-obatan yang mendepresi SSP/mengganggu refleks otonom

menurunkan variabilitas DJJ • Ada juga yang meningkatkan variabilitas DJJ secara bertahap

seperti umur kehamilan• Janin dg usia > 28 minggu variabilitas DJJ kurang usia

kehamilan bertambah variabilitas DJJ makin yang baik• Variabilitas ini bisa dipengaruhi oleh hipoksemia• Efek paling dini dari hipoksemia fetal pada variabilitas DJJ adalah

peningkatan dalam jangka pendek

• Hipoksia ringan yang disebabkan oleh pelepasan adrenergik dan hipertensi fetal stimulasi baroreseptor fetal dan pelepasan refleks vagal peningkatan otonomik selama hipoksia awal peningkatan variabilitas baik jangka pendek

• Hipoksia berkepanjangan dan berat asidemia variabilitas DJJ menurun

• DJJ diyakini di bawah pengawasan langsung sistem saraf otonom fetal

• Pada awal hipoksia (kompresi TP/uteroplacental insufficiency (UPI), pola-pola DJJ secara primer berasal dari refleks neural hipoksia berat dan asidosis perubahan DJJ disebabkan oleh depresi myocardial

Deselerasi Dini

• Tekanan pada kepala janin melambatnya denyut jantung

• Saat kepala janin mengalami kompresi pd persalinan pervaginam perubahan aliran darah serebral stimulasi pada pusat vagal deselerasi seperti cermin : Deselerasi Dini

Tekanan kepala Janin

Aliran darah ke otak menurun

Merangsang N. Vagus

Deselerasi Dini

Dihambat oleh Atropin

Mekanisme terjadinya deselerasi dini

Deselerasi Variabel

• Hipoksia memiliki peran dalam deselerasi variabel• Tali pusat mudah tertekan karena pergerakan janin sesuai dg

perkembangan uterus• Kontraksi uterus biasanya menjadi penyebab penekanan intermiten

tali pusat, terutama bila tali pusat berada di sekeliling leher janin • Ketika arteri umbilikalis tersumbat, ada peningkatan mendadak

pada tahanan perifer total janin hipertensi janin mendadak Stimulasi baroreseptor janin terjadi dengan seketika, mengirimkan refleks cabang-cabang afferent dari refleks neural

• Impuls baroreseptor mempengaruhi nukleus vagal sentral aliran parasimpatis perlambatan mendadak pada pacu atrial janin

• Perubahan EKG janin selama penekanan tali pusat : pemendekan bertahap interval P-R, dan gelombang P menghilang denyut ventrikular sebesar 60x/menit

• Pelepasan penekanan tali pusat, pacu atrial kembali dg pemanjangan bertahap interval P-R ke angka predeselerasi

• Sifat refleks vagal merupakan salah satu komponen dari deselerasi DJJ terkait dengan kompresi tali pusat

• Pola deselerasi DJJ ini mungkin tidak konsisten berhubungan dg kontraksi. ok bervariasinya lokasi tali pusat dari satu kontraksi ke kontraksi yang lain

• Deselerasi ini dikarenakan oleh penurunan pO 2 arterial (paO2) & peningkatan akut pCO2 asidosis inisiasi kemoreseptor dari cabang afferen ke refleks vagal

• Penekanan ringan TP penekanan aliran balik vena penurunan aliran balik ke jantung janin & kardiak output janin akselerasi DJJ kompensatoris deselerasi variabel.

• Oligohidramnion berkaitan dg deselerasi variabel bahkan sebelum onset persalinan

• Cairan amniotik bersifat protektif penekanan tali pusat pada antepartum tidak pernah terjadi saat jumlah cairan amnion mencukupi

PENEKANAN A. UMBILIKALIS

Hipertensi Janin Hipoksemia Janin

Rangsangan Baroreseptor Janin

DESELERASI VARIABEL

Mekanisme terjadinya deselerasi variabel

Rangsangan Kemoreseptor Janin

Rangsangan N. Vagus Hipoksia ototjantung

Deselerasi Lambat

• Aliran darah pada ruang intervillus mungkin menyusut ok beberapa hal– Insufisiensi uteroplasenta terjadi saat aliran darah pada ruang

intervillus menurun janin hipoksemik kronis PJT, kematian janin antepartum

– Akut fetal distress saat persalinan asfiksia neonatorum kematian janin intrapartum

• Perlambatan DJJ yang berkaitan dengan kontraksi uterus setelah puncak kontraksi dan keterlambatan DJJ kembali ke baseline pada akhir kontraksi = deselerasi lambat

• Pola deselerasi lambat ini diduga memiliki sebuah komponen refleks dan hipoksik yg mirip dg mekanisme deselerasi variabel, tetapi ok sifat & waktu stimulus berbeda pola DJJ memiliki karakter yg berbeda pula

• Deselerasi ini terjadi karena hipoksia berat asidemia depresi myocardial

• Pem. sampling darah kulit kepala janin akan menentukan apakah deselerasi terjadi berkaitan dg asidemia

Mekanisme terjadinya deselerasi lambatPenurunan transport oksigen

Uteroplasenta ke janin

Rangsangan Kemoreseptor

Respon Alpha Adrenergik

Hipertensi Janin

Rangsangan Baroreseptor

Respon Parasimpatis

DESELERASI

Dg Asidemia

Tanpa Asidemia

Depresi ototJantung