Fisiología de la conducta. Neil Carlson.

Trastorno de déficit de atención con hiperactividad: . Trastorno de conducta que se manifiesta más frecuentemente en la infancia.. Síntomas: inatención, hiperactividad, impulsividad.. Se observa sobre todo en los niños en edad escolar, mayormente en varones.. Los síntomas de un 60 % persisten en la vida adulta.. El trastorno se asocia con el de la personalidad antisocial y el de abuso de sustancias.. Tratamiento médico más utilizado es el metilfenidato, un agonista dopaminérgico.. Hay un componente hereditario.. Los pacientes con TDAH tienen un encéfalo un 4% más pequeño de lo normal. Reducción de la volemia de los ganglios basales y el vermis del cerebelo.

Trastornos por estrés: Los estímulos aversivos pueden perjudicar la salud de las personas. Muchos de estos efectos perjudiciales son producidos, no por estímulos en sí mismos, sino por nuestras reacciones ante ellos.Estrés: reacción fisiológica que provoca la percepción de situaciones aversivas (término que introdujo Cannon).La palabra estrés se ha tomado prestada de la ingeniería (donde se refiere a la acción de las fuerzas físicas de las estructuras mecánicas).

Estímulos y situaciones estresantes: factores estresantes.Reacción del sujeto: respuesta al estrés.Estrés: proceso en general.

Las respuestas fisiológicas que acompañan a las emociones negativas nos preparan para amenazar a los rivales o luchar con ellos, o para escapar de situaciones peligrosas.Respuesta de lucha o huída: reacciones fisiológicas que nos preparan para designar las reacciones fisiológicas que nos preparan para los enérgicos esfuerzos que requieren luchar o escapar. En situaciones, las situaciones amenazantes son más continuas que episódicas, lo cual produce una respuesta de estrés más o menos continua.

Fisiología del estrés: Las emociones consisten en respuestas comportamentales, neurovegetativas y endocrinas. Estos dos últimos son los que pueden tener efectos perjudiciales para la salud.Las situaciones amenazantes requieren una actividad enérgica, las respuestas neurovegetativas y endocrinas asociadas son catabólicas: ayudan a movilizar las reservas energéticas del organismo.La rama simpática del sistema nervioso neurovegetativo se activa y las glándulas suprarrenales segregan adrenalina, noradrenalina y hormonas esteroideas relacionadas con el estrés.

- Adrenalina: afecta al metabolismo de la glucosa, haciendo que se pueda disponer de los nutrientes almacenados en los músculos para conseguir la energía requerida por un ejercicio vigoroso. Junto con la noradrenalina, esta hormona aumenta también el flujo sanguíneo que reciben los músculos al incrementar el gasto cardíaco. De esta manera, aumenta la tensión arterial, lo cual, a largo plazo, contribuye a las enfermedades cardiovasculares.

- Noradrenalina: además de servir de hormona del estrés, es segregada por el encéfalo con la función de neurotransmisor.

- Cortisol: otra hormona relacionada con el estrés; es un esteroide segregado por la corteza suprarrenal. Se le llama glucocorticoide porque tiene una influencia en el metabolismo de la glucosa. Ayudan a degradar las proteínas y convertirlas en glucosa, contribuyen a la producción de grasas disponibles como fuente de energía, aumentan el flujo sanguíneo y estimulan la reactividad comportamental, posiblemente a través de sus efectos sobre el cerebro. Diminuyen la sensibilidad de las gónadas a la hormona luteinizante, lo cual suprime la secreción de hormonas esteroideas sexuales. Casi todas las células del cuerpo tienen receptores para los glucocorticoides, son pocas las no afectadas por tales hormonas.La secreción de glucocorticoides está controlada por neuronas del núcleo paraventricular del hipotálamo. Las neuronas del NPV segregan un péptido denominado corticoliberina(CRH), el cual estimula a la adenohipófisis para que segregue corticotropina. Esta penetra en la circulación general y estimula a la corteza suprarrenal para que segregue glucocorticoides.La CRH se segrega en el encéfalo, donde actúa como un neuromodulador/neurotransmisor, especialmente en regiones del sistema límbico que intervienen en las respuestas emocionales. Algunos componentes de la respuesta de estrés parece deberse a la liberación de CRH por neuronas del encéfalo.La secreción de glucocorticiodes hace algo más que ayudar al animal a reaccionar en una situación estresante, le ayuda a sobrevivir.

Efectos del estrés prolongado sobre la salud: Estudios realizados con seres humanos que han sido sometidos a situaciones estresantes han aportado pruebas de que tienen una salud deficiente. Presentan hipertensión arterial, también tienen más probabilidades de padecer úlceras o diabetes.Seyle, sugirió que la mayoría de los efectos perjudiciales del estrés se debían a la secreción prolongada de glucocorticoides, sus efectos a largo plazo son perjudiciales. Estos efectos incluyen:

- Subida de la tensión arterial.(puede desembocar en ataques cardíacos y apoplejía)

- Daño del tejido muscular.- Diabetes esteroide.- Infertilidad.- Inhibición del crecimiento.(impide a los niños que alcancen su estatura plena)- Inhibición de la respuesta inflamatoria.(dificulta que el organismo se recupere de

una lesión)- Supresión de la respuesta inmunitaria.(hace que un individuo sea más vulnerable

a las infecciones)La administración prolongada de esteroides para tratar las enfermedades inflamatorias a menudo produce déficits cognitivos y puede llevar a una psicosis esteroide, cuyos síntomas incluyen marcada tendencia a la distracción, ansiedad, insomnio, depresión, alucinaciones y delirios.Un efecto más grave del estrés prolongado: la lesión cerebral.La exposición aguda al estrés puede tener efectos perjudiciales sobre el normal funcionamiento del cerebro. No todos los efectos del estrés a corto plazo están mediados por un amuleto de la secreción de glococorticoides. Descubrieron que las lesiones de la amígdala abolían los efectos del estrés sobre el rendimiento de

las ratas. Supuestamente los efectos del estrés están mediados por conexiones neurales entre la amígdala y el hipocampo.Comprobaron que si el estrés era suficientemente intenso podía causar daño cerebral en primates jóvenes. Los monos que fallecían tenían úlceras gástricas y glándulas suprarrenales hiperatrofiadas, lo que es un signo de estrés prolongado. El estrés intenso parece originar daño cerebral asimismo en los seres humanos.El estrés prenatal tiende a inhibir la androgenización del feto. El estrés prenatal también parece tener efectos a largo plazo en las reacciones de los animales al estrés.

Trastorno por estrés postraumático: Se debe a una situación en la cual una persona experimentó, fue testigo o tuvo que afrontar un acontecimiento/s que ocasionaron la muerte o amenaza de muerte o lesiones graves ;o amenaza a la integridad física de uno mismo o de otros, lo que provocó una respuesta de intenso miedo, horror, indefensión. (según el DSM IV)Síntomas producidos por dicha experiencia:

- Sueños.- Evocaciones recurrentes del suceso.- Impresión de que el suceso traumático vuelva a ocurrir.- Profundo malestar psicológico.

Estos sueños, recuerdos o episodios de flashbacks pueden hacer que la persona evite pensar en el suceso traumático, lo que a menudo desemboca en:

- disminución de su interés por las actividades sociales.- sentimientos de desapego de los demás.- supresión de sentimientos afectivos.- y sensación de un futuro desolador y vacío. Entre los síntomas psicológicos figuran:- dificultad para conciliar o mantener el sueño.- Irritabilidad.- Estallidos de ira.- Problemas de concentración.- Reacciones exageradas a los ruidos o movimientos repentinos.

Las personas que padecen TEPT tienen alterada su salud mental y suelen tener mala salud física.El TEPT puede presentarse a cualquier edad. Los niños pueden presentar determinados síntomas que no suelen verse en los adultos como:- Pérdida de las recientemente adquiridas capacidades lingüísticas o de control de

esfínteres.- Quejas somáticas como dolor de estómago o de cabeza.Por lo general, los síntomas empiezan justo después del suceso traumático, pero en ocasiones tardan varios meses o años.Los factores genéticos son importantes en la vulnerabilidad de una persona a sufrir un TEPT.Los siguientes factores predicen el riesgo de presentar un TEPT tras el trauma:- Edad temprana en el momento del suceso traumático.- Haber vivido más de un acontecimiento traumático.- Padre con trastorno depresivo.- Nivel de educación bajo.- Trastorno de conducta preexistente.

- Trastorno de pánico.- Trastorno de ansiedad generalizada.- Trastorno depresivo.

La exposición prolongada al estrés puede causar daño cerebral, particularmente en el hipocampo.Aunque muchos investigadores han supuesto que la reducción del volumen del hipocampo en el trastorno por estrés postraumático se debe a la hipersecreción de cortisol, los datos indican que en realidad los pacientes con TEPT tienen niveles más bajos de cortisol, y otros evidencian que las víctimas de un trauma que presentan TEPT muestran incrementos menores en la secreción de cortisol en la época del trauma.¿Por qué quienes han estado expuestos a sucesos traumáticos presentan una disminución de la secreción de cortisol cuando se ven en situaciones estresantes? . Yehuda propone que la exposición a un intenso estrés incrementa la cantidad y sensibilidad de los receptores para glucocorticoides en el hipotálamo y el lóbulo anterior de la hipófisis. Estos receptores regulan la secreción del cortisol: si los niveles de cortisol aumentan, la estimulación de estos receptores inhibe la secreción de ACTH.Niveles elevados de CRH, más que niveles elevados de cortisol, pueden ser un factor importante en la aparición de síntomas del TEPT.

Estrés y enfermedad cardiovascular: Las enfermedades cardiovasculares pueden provocar infarto de miocardio y apoplejía. Los dos factores de riesgo más importantes de enfermedad cardiovascular son la hipertensión arterial y un nivel elevado de colesterol en sangre.El grado en que las distintas personas reaccionan a los posibles factores estresantes pueden influir en la probabilidad de que lleguen a sufrir una enfermedad cardiovascular.Hasta ahora nos hemos centrado en el estrés prolongado, pero el estrés agudo puede asimismo agravar una enfermedad cardiovascular. Puede originar un estrechamiento de las arterias coronarias, arritmias en el latido cardíaco, estimulación de la función de los trombocitos, y aumento de la viscosidad de la sangre y tales efectos pueden provocar crisis mortales.

Respuesta de afrontamiento: Muchas de las consecuencias nocivas del estrés prolongado se deben a nuestras reacciones. Algunos sucesos que motivan respuestas de estrés, como por ejemplo, un esfuerzo prolongado o el frío extremo, causan perjuicios directamente. La gravedad de estos factores dependerá de la resistencia física de cada uno. El efecto de otros factores estresantes, como las situaciones que generan mucho miedo o ansiedad, depende de la percepción de cada cual y de su reactividad emocional.Debido a diferencias individuales en temperamento o experiencia en determinadas situaciones, una situación concreta les puede resultar estresantes a unos y a otros no. En estos casos la percepción es lo que cuenta.Una de las principales variables que determina si un estímulo aversivo llegará a provocar una reacción de estrés es el grado en que puede controlarse dicha situación. Cuando se puede aprender una rta. de afrontamiento que evita el contacto con un estímulo aversivo o reduce su intensidad, su rta. emocional disminuirá o desaparecerá. La capacidad de ejercer algún tipo de influencia sobre la situación

aversiva reduce la rta. de estrés de un animal. Los seres humanos reaccionamos de forma parecida. Las situaciones que le permiten al individuo ejercer cierto control tienen menos probabilidad de producir signos de estrés que aquellas en las que el control es ejercido por otros.

Psiconeuroinmunología: El estrés prolongado puede ser perjudicial para la salud e incluso conducir a lesiones cerebrales. La principal causa de dichos efectos es un nivel elevado de glucocorticoides, aunque la hipertensión arterial provocada por la adrenalina y la noradrenalina también contribuye a ello. Por otra parte, la respuesta de estrés puede afectar las funciones del sistema inmunitario, el cual nos protege de la amenaza de virus, microbios, hongos y otros tipos de parásitos. El estudio de las interacciones entre el sistema inmunitario y la conducta se denomina: psiconeuroinmunología.

El sistema inmunitario: es uno de los sistemas más complejos del organismo. Su función es protegernos de las infecciones.El sistema inmunitario deriva de los leucocitos que se forman en la médula ósea y en la glándula del timo. Algunas de estas células viajan a través de la sangre o del sistema linfático; otras residen permanentemente en un lugar. Se dan dos tipos de reacciones inmunitarias específicas cuando el organismo es invadido por organismos extraños, entre ellos hongos, bacterias y virus.1. Inmunidad química: implica a los anticuerpos. Los microorganismos infecciosos

tienen en su superficie proteínas, denominadas antígenos. Estas proteínas sirven de tarjetas de visita de los invasores, identificándose ante el sistema inmunitario. Por medio de la exposición a los microorganismos, el sistema inmunitario aprende a reconocer dichas proteínas. Como resultado de dicho aprendizaje se desarrollan estirpes celulares especiales que producen anticuerpos específicos: proteínas que reconocen a los antígenos y ayudan a destruir a los microorganismos invasores.

Un tipo de anticuerpos es liberado a la circulación por los linfocitos B, que se producen en la médula ósea. Estos anticuerpos, llamados inmunoglobulinas, son cadenas de proteínas. Un receptor determinado se une con un antígeno determinado.2. Inmunidad celular: la producen los linfocitos T, que se forman en la glándula del

timo. Producen anticuerpos, pero éstos permanecen unidos a la superficie externa de su membrana. Defienden al organismo frente a hongos, virus y parásitos multicelulares. Cuando los antígenos se unen a sus anticuerpos de superficie, las células destruyen directamente a los invasores o envían señales a otros leucocitos para que acudan y los eliminen.

En los dos tipos de inmunidad intervienen diferentes tipos de células. La comunicación entre estas células se lleva a cabo mediante citocinas, sustancias químicas que estimulan la división celular. Las citocinas que son liberadas por ciertos leucocitos cuando se detecta un microrganismo invasor, hacen que otros leucocitos proliferen y ataquen al invasor. El modo ene que los glucocorticoides

suprimen las respuestas inmunitarias específicas consiste en interferir los mensajes trasmitidos por las citocinas.

Control neural del sistema inmunitario: La respuesta del estrés puede aumentar la probabilidad de que se den enfermedades infecciosas. El estrés eleva la secreción de glucocorticoides y estas hormonas deprimen la actividad del sistema inmunitario.La existencia de una relación directa entre el estrés y el sistema inmunitario, fue demostrada por Kiecolt-Glaser. Descubrieron que los cuidadores de familiares con enfermedad de Alzheimer, demostraban tener sistemas inmunitarios más vulnerables. El duelo, otra fuente de estrés, también deprime el sistema inmunitario.La depresión de la respuesta inmunitaria que causa el estrés está mediada en gran parte por los glucocorticoides. Debido a que la secreción de glucocorticoides está controlada por el encéfalo, éste es el responsable del efecto depresor de estas hormonas sobre el sistema inmunitario.El estrés aumenta la actividad de las neuronas de las regiones cerebrales que participan en las respuestas emocionales.Parte de la inmunodepresión inducida por el estrés podría estar bajo control neural directo.Parece ser que el sistema inmunitario es sensible a las sustancias químicas producidas por el sistema nervioso.

Estrés y enfermedades infecciosas: Una amplia variedad de sucesos que a lo largo de la vida de una persona producen estrés pueden aumentar su vulnerabilidad a las enfermedades.Si los acontecimientos estresantes deprimían la actividad del sistema inmunitario, cabría esperar que se diera una mayor incidencia de infecciones respiratorias varios días después de dicha situación de estrés.Este efecto se debe a una producción más baja de una inmunoglobulina determinada, presente en las secreciones de las membranas mucosas, como las de la nariz, boca, garganta y pulmones.El estrés causado por sucesos desagradables puede llevar a un aumento de la probabilidad de sufrir una infección de las vías respiratorias almas, al suprimir la producción de IgA.

Resumen: Trastornos por estrés.Las reacciones emocionales de las personas a los estímulos aversivos pueden perjudicar su salud. La respuesta de estrés, que Canon denominó respuesta de huída o lucha, es útil como reacción a corto plazo ante estímulos amenazantes pero, a largo plazo, resulta perjudicial. Esta respuesta incluye un aumento de la actividad de la división simpática del sistema nervioso neurovegetativo y un incremento de la secreción de hormonas de la glándula suprarrenal: adrenalina, noradrenalina y glucocorticoides.Aunque los niveles altos de adrenalina y noradrenalina pueden elevar la presión arterial, la mayor parte de los efectos nocivos para la salud provienen de los glucocorticoides. La exposición prolongada a niveles altos de estas hormonas pueden aumentar la tensión arterial, dañar el tejido muscular, desembocar en infertilidad, frenar el crecimiento, inhibir la respuesta inflamatoria y deprimir la actividad del sistema inmunitario. Puede provocar lesiones en el hipocampo. El estrés agudo puede asimismo alterar la función hipocampal. Al menos algunos de estos efectos implican la amígdala.

La exposición a un estrés extremo también puede tener efectos duraderos; puede provocar que se manifiesten trastornos por estrés postraumáticos. Este trastorno, al que parecen más proclives las mujeres, se asocia con déficits de memoria, problemas de salud, y una disminución del tamaño del hipocampo. Existe un componente hereditario en la vulnerabilidad al TEPT. Se ha observado un aumento de actividad en la corteza prefrontal y la amígdala cuando los pacientes piensan en las situaciones que provocaron su trastorno.Las consecuencias nocivas de muchos tipos de estrés derivan de cómo respondemos a éste, las diferencias individuales en variables de personalidad pueden alterar los efectos de las situaciones estresantes. La herencia es uno de los factores que determinan la reacción de un individuo ante el estrés. Otra variable importante es la capacidad de dar una respuesta de afrontamiento: ser capaz de hacerlo reduce los efectos aversivos de las situaciones estresantes.La psiconeuroinmunología es un campo de estudio relativamente nuevo que investiga las interacciones entre la conducta y el sistema inmunitario, mediadas por el sistema nervioso. El sistema inmunitario consta de varios tipos de leucocitos, los cuales originan respuestas, ante los microorganismos invasores.Se ha comprobado que una serie de situaciones estresantes aumentan la vulnerabilidad de las personas frente a las enfermedades infecciosas. El principal mecanismo por el que el estrés altera la función inmunitaria es el aumento de los niveles de glucocorticoides en sangre. Además, las aferencias neuronales a la médula ósea, los ganglios linfáticos y la glándula timo podrían asimismo intervenir, y parece ser que los opioides suprimen la actividad de los linfocitos citolíticos naturales.

La mente y las enfermedades somáticas: factores psicológicos que afectan a las enfermedades físicas. Stuart J. Eisendrath

Los médicos, desde la antigüedad, se han percatado de la influencia de los factores psicológicos sobre la salud física. El estudio de ésta, suele llamarse medicina psicosomática, ha experimentado diversos cambios desde la última década. En la actualidad los teóricos creen que no existen enfermedades “psicosomáticas” por sí mismas, y que todas las enfermedades físicas tienen componentes psicosociales. Estos componentes pueden predisponer a las enfermedades e iniciarlas o conservarlas. Este capítulo se dedica al desarrollo de las teorías de medicina psicosomática en el siglo XX.

Mente y cuerpo y sobrepresión (estrés)Antes de iniciarse el siglo XX, la filosofía del dualismo cartesiano consideraba a la mente y al cuerpo como entidades separadas. Las religiones organizadas reclamaban para su dominio la mente y el espíritu, en tanto que se concedía el cuerpo a los médicos. Esta dicotomía se intensificó con el progreso científico a fines del siglo XIX. Un tipo de bacterias produce directamente una enfermedad. Este concepto sobreimplificado de una causa unitaria de la enfermedad influyó en el desarrollo de la teoría psicosomática durante varias décadas.Cannon fue uno de los iniciadores de la medicina psicosomática. Efectuó experimentos de laboratorio para estudiar los efectos del temor y la ira en animales. Observó que reaccionaban a las situaciones urgentes con cambios adaptativos de la

fisiología que los preparaban para luchar o huir. Supuso que el mecanismo consistía en la inhibición de funciones anabólicas y activación de las catabólicas.Seyle extendió las investigaciones de Cannon. Postuló que el organismo reaccionaba al estrés. Por ejemplo, el flujo sanguíneo podía desviarse desde el tubo gastrointestinal hacia el corazón, el cerebro y la musculatura durante el estrés. Esta adaptación ayudaría al organismo a afrontar el estrés a corto plazo, pero si éste se prolongaba la adaptación podría dar por resultada un aumento de la friabilidad de la mucosa gastrointestinal y ulceración de la misma. Seyle propuso que podrían desencadenarse reacciones al estrés en situaciones inapropiadas si el organismo se había acostumbrado a actuar de esta manera.Wolf investigó la reacción humana al estrés. Percibieron las enfermedades inducidas por este fenómeno como reacciones protectoras contra la situación amenazadora y creían que el sistema orgánico afectado por esta sobrepresión desempeñaba una función específica y simbólica en la reacción global. Sus métodos experimentales recurrían a entrevistas o películas cargadas desde el punto de vista emocional con objeto de provocar reacciones que pudieran medirse en sus sujetos de experimentación.

Personalidad y enfermedad médica: En la década de 1940, Dunbar empezó a desarrollar sus perfiles de personalidad de enfermedades específicas.La idea de una personalidad específica puede tener relación con cierta enfermedad es más manifiesta en la investigación actual sobre la conducta de los sujetos que se consideran probables candidatos a los ataques cardíacos.Un déficit de primera importancia del criterio de personalidad específica para comprender las relaciones entre la constitución psicológica y la enfermedad es que casi todos los datos se basan en análisis retrospectivos. Se estudian desde el punto de vista psicológico en personas que ya tienen cierta enfermedad, con objeto de discernir si existen ciertos rasgos de personalidad que la produjeron. Pero los perfiles psicológicos específicos tienen valor limitado.Fracasaron de manera notable las técnicas terapeúticas con las que se trató de erradicar el factor psicológico precipitante.Quedó claro que la causación unitaria directa no operaba en el desarrollo de las enfermedades. Se formularon explicaciones alternativas para la conducta relacionada con ciertas enfermedades. Estas teorías sugerían que los tratamientos psicológicos con los que se intentaba cambiar la conducta podrían no curar la enfermedad. Aún no se ha comprobado la hipótesis de que los factores psicológicos producen enfermedad.Alexander exploró las relaciones entre los conflictos psicológicos específicos y los estados patológicos.Creía que las enfermedades psicosomáticas se originaban en neurosis visceral. Loas cambios psicológicos acompañaban a los conflictos emocionales no resueltos y producían alteraciones patológicas del sistema orgánico.Alexander propuso de manera importante la teoría de la medicina psicosomática al abandonar un modelo de enfermedad basado en la causación unitaria directa. Postuló una constelación de tres partes de factores necesarios para producir enfermedad:1. El individuo debe tener un grupo específico de conflictos psicológicos.2. debe ocurrir una situación específica que desencadena la iniciación de la

enfermedad.

3. el individuo debe tener una vulnerabilidad constitucional, un factor x que lo predisponga biológicamente a esta enfermedad específica.

Las investigaciones de Alexander encontraron muchos obstáculos porque se basaban en el análisis retrospectivo. Mirsky investigó las ideas de Alexander. A través de un estudio ingenioso, llegó a la conclusión de que los reclutas que desarrollaron a continuación úlceras relacionadas con el estrés del entrenamiento básico resultaron ser del grupo que tenían concentraciones séricas elevadas de pepsinógeno.

Desarrollo ulterior de las teorías de la medicina psicosomática:El estudio de Mirsky tendió a confirmar muchas de las ideas de Alexander, pero dejó muchas preguntas.Abrió un nuevo campo de investigación en medicina psicosomática. El desarrollo de la personalidad sería el resultado de acontecimientos fisiológicos.Grinker empezó a integrar esas posibilidades en una teoría de campo unificada de la medicina psicosomática. Ponía de relieve que cada elemento del sistema humano (por ejemplo, personalidad) tenía conexiones reverberantes múltiples a través del sistema. Las fuerzas biológicas y psicosociales podrían entrar en interacción entre sí para producir la enfermedad. Esta teoría señaló la insuficiencia del modelo unitario de causación directa de enfermedad.Las investigaciones de Engel orientaron a la teoría psicosomática hacia conceptos menos específicos pero más amplios sobre la producción de enfermedad. Observó que la iniciación o exacerbación de una enfermedad precedía a menudo a la pérdida de una persona importante en la vida del paciente.Engel creía que la pérdida producía diversas fases de reacción. Al principio el individuo se veía impulsado a buscar el objeto perdido. Si esta búsqueda fracasaba, la persona entraba en un estado de conservación y apartamiento y dejaba de buscar; los procesos fisiológicos se volvían hipoactivos. Engel sostenía que esta sucesión de acontecimientos podría culminar en un estado de renunciación y renuncia en el cual el sujeto se sentía desamparado para cambiar su situación lo mismo que para recibir ayuda de otros. Este estado predisponía a la persona al desarrollo de la enfermedad. Engel no creyó que este trastorno bastara por sí mismo para producir enfermedad. Sin embargo, volvería al sujeto propenso a ella.Los experimentos en animales se inclinaron a favor de la posición de Engel, Kaufman y Rosemblum.Los estudios epidemiológicos se han inclinado también a favor de Engel. Holmes y Rahe valoraron los efectos de los acontecimientos productores de tensión sobre la ocurrencia de enfermedad física. En número y la magnitud de los cambios de la vida, se relacionaban con la iniciación y la gravedad de la enfermedad. Los cambios de la vida pueden fomentar el desarrollo de enfermedad, pero de manera inespecífica.Otros investigadores han valorado el duelo como un tipo específico y poderoso de cambio vital. Rees y Lutkins observaron que el número de muertes entre parientes de los pacientes que habían muerto era siete veces superior al de la población general. La pérdida de una persona emocionalmente importante se acompaña de aumento de la frecuencia tanto de enfermedad como de muerte, particularmente en personas que han enviudado a edad joven.Reiser creía que existen tres fases relacionadas con la enfermedad. Durante el período previo al desarrollo de la misma el paciente se encuentra configurado por una constitución genética y por experiencia psicosocial previa. Cuando aparece la enfermedad, se activa la programación previa a causa de tensiones psicosociales

inespecíficas, tales como el duelo. A continuación otros factores, como la exposición ambiental a virus o la transformación maligna de las células abruman al individuo ya sometido a tensión y le producen enfermedad. Durante la tercera fase, una vez iniciada la enfermedad, las fuerzas psicosociales operan modelando su evolución.

Modelo biopsicosocial de enfermedad:Engel sintetizó los progresos de la medicina psicosomática al desarrollar el modelo biopsicosocial de enfermedad, que reconoce que todas las enfermedades tienen componentes biológicos, psicológicos y sociales. El modelo de Engel pone de relieve la opinión de que cada individuo está compuesto por sistemas y es, parte de sistemas exteriores de mayor tamaño.Cada sujeto tiene una estructura biológica, psicológica y social que puede afectar a los otros niveles del sistema y viceversa.El modelo biopsicosocial no afirma de manera simplista que el infarto del miocardio fue resultado directo de la psicología del paciente. Ofrece una comprensión más amplia de los procesos patológicos y anima a los médicos para que piensen sobre el tratamiento amplio que toma en cuenta los elementos tanto físicos como psicosociales de la enfermedad.El modelo incluye también factores socioculturales en su concepto de la enfermedad.

Psicoinmunología: El modelo biopsicosocial brinda un criterio para describir las relaciones entre la enfermedad y los factores psicosociales. La investigación en medicina psicosomática ha cambiado desde la interrogante ¿por qué?, tan común en las décadas de 1930 a 1950, a la interrogante ¿cómo?. ¿Cómo se transforma la experiencia psicológica en un cambio corporal?.La psicoinmunología es un campo de investigaciones que está tratando de explicar las relaciones señaladas. Como la inmunosuficiencia protege al individuo contra las infecciones lo mismo que contra el cáncer, es de esperarse que las alteraciones de su estado inmunológico produzcan efectos graves. El estrés puede tener efectos numerosos sobre esta función.Los sujetos sometidos a estrés, en particular los incapaces de afrontarlo bien, pueden estar en mayor peligro de infección y cambios malignos en sus células. Los estudios sobre los efectos del estrés en animales han demostrado aumento de la susceptibilidad a las enfermedades causadas por muchos tipos de agentes infecciosos.Los resultados de los estudios de experimentación en animales sugieren que las fuerzas psicosociales pueden tener un efecto poderoso sobre la salud física. Rogers y sus colaboradores sugirieron tres posibilidades: 1. un mecanismo puede abarcar de hipotálamo, hipófisis y suprarrenales. Desde

hace años se sabe que el estrés puede producir un incremento agudo de la producción de cortisol. A su vez este incremento puede alterar la inmunidad mediada por células. El problema se complica, sin embargo, porque quizás el estrés prolongado no tenga los mismos efectos que el estrés a corto plazo y en realidad se puede acompañar de fomento de la inmunidad mediada por células.

2. Un segundo posible mediador des estrés es el sistema nervioso vegetativo. La liberación de catecolaminas por el sistema nervioso simpático podría afectar a la función linfocítica.

3. Un tercer mecanismo posible consiste en que el sistema nervioso puede estar relacionado de manera directa con el sistema inmunológico. Nada más las concentraciones incrementadas de cortisol podrían explicar por completo sus observaciones de la inmunodepresión.

Resumen: El campo de la medicina psicosomática no se restringe ya nada más al estudio de las siete enfermedades psicosomáticas clásicas. El enfoque del estudio ha cambiado desde las teorías de las causas psicógenas unitarias de enfermedad a un criterio que integra los factores psicosociales y biológicos.Puede aplicarse el modelo biopsicosocial para todas las enfermedades y tiene utilidad sobre todo para ayudar a decidir las medidas terapéuticas que deben aplicarse.El tratamiento que se basa sólo en las consideraciones biológicas puede ser inútil en caso de arteriopatía coronaria, a menos que se tomen en cuenta las características psicosociales del paciente.En medicina psicosomática sigue siendo un aspecto de interés la causa de la enfermedad. Otro aspecto de interés de primera importancia es la investigación de la manera en que se median los procesos psicológicos en la producción de la enfermedad.

Fundamentación Global/Milanese

La palabra “Psicobiología” reconoce distintas acepciones, aunque todas ellas de una manera u otra hacen referencia a un territorio del conocimiento que se encuentra en la difícil encrucijada constituida por la superposición o a veces la conjunción de dos saberes de diferente procedencia: la psicología y la biología. Aunque estrictamente la misma palabra consagra la in-divi-dualidad, es decir, la imposibilidad de dividir en dos.El término “Psicobiología”, históricamente fue usado y acuñado por Meyer, psiquiatra alemán radicado en EEUU, que en la década de 1930 obtuvo gran predicamento en ese país a partir del desarrollo de sus ideas acerca de los desórdenes mentales, a los que consideraba una “reacción” de la personalidad a las influencias biológicas, psicológicas y sociales que pesan sobre los individuos. A él se debe la expresión “no hay enfermedades sino enfermos”, que implicó un cuestionamiento a la tendencia de la época a aplicar rígidaente los esquemas teóricos, los cuales, fruto de la minuciosa observación clínica, tanto de la escuela psiquiátrica francesa como de la alemana, que desarrollaron los conceptos de entidades nosológicas independientes tales como esquizofrenia, psicosis maníaco depresiva, etc, que si bien se basaban en valiosas descripciones de casos clínicos reales y seguidos durante décadas, constituyeron estructuras ideológicas, que dejaban de lado las particularidades de los humanos , su historia singular, que los hace únicos. Estas entidades nosológicas independientes, implicaban misma etiología, formas de comienzo, períodos de estado, estados terminales, pronóstico, tratamiento, etc. Su uso abusivo, en la práctica borraba las diferencias individuales y muchas veces forzaba el ingreso de los enfermos en alguna de sus posibilidades de mejoramiento o recuperación, cosificaba a los seres enfermos. Recordemos que no eran épocas de psicofármacos debido al escaso desarrollo científico y tecnológico de la psiquiatría y las incipientes neurociencias.El cambio producido en la consideración de los trastornos mentales se reflejó en el DSM I, publicado en 1952, que constituye una variante de lo acotado en el CIE 6, donde aparece la noción de “reacción”.

Modernamente, Psicobiología, es una palabra que designa, a los enfoque científicos que tienen su origen en las Neurociencias, en las cuales, naturalmente, la actividad mental, el dinamismo psíquico, la inteligencia humana, todo aquello psicológico por antonomasia aparecen como un efecto inevitable de la estructura biológica que sería su causa, razonamiento con el cual se niega lo que se afirma en el nombre: la unidad fundamental, distintiva, indivisible, de la interacción permanente entre dos factores, uno de los cuales, mayormente visible, tangible, y ponderable en la naturaleza, por ser material y concreto, es más conocido por primitivo y antiguo y ha sido convertido en sinónimo de vida y por extensión, la “causa” de todas las expresiones, mientras el otro factor es relegado o bien a un plano subsidiario o se lo considera mera persistencia de antiguas supersticiones.Quizás esta reducción pueda tener valor en los organismos vivos en general, es decir, en aquellos que tienden a mantener una estructura propia, que poseen mecanismos de sensibilidad y respuesta como resultado del intercambio de información con el medio circundante en el que están inmersos y que pueden solos o en contacto con otros de la misma especie producir copias de sí mismas. Pero no en los humanos. En ellos no tiene el mismo valor, porque lo específicamente humano es a más de lo que tienen todos los seres vivos, infinitamente mucho más que todo eso, reflejado en el lenguaje, en el caminar, en el amar a través de la distancia y el tiempo, en su capacidad de tomarse a sí mismo como objeto de conocimiento, en el inventar, en el recrear, en el crear cultura y en las posibilidades de continua y rápida evolución y adaptación a las variaciones del medio externo, incluída la posibilidad de modificarlo sustancialmente. Estudiar la sexualidad de las palomas, la conducta del ratón en el laberinto, conduce a conclusiones y comparaciones que si bien son posibles, configuran un error cuando se trasponen a lo humano. Porque solo se refieren a una parcialidad, que es la que corresponde a la biología. Des-hacen al individuo, negando la interacción con el otro término. Porque después de todo, no descendemos de los monos, esta es una grosera deformación de la teoría de Darwin. Los humanos y los monos, en tanto organismo biológicos animales, tenemos antepasados cercanos comunes. Los humanos tenemos rasgos, aspectos estructurales materiales comunes con los animales, pero que somos cualitativamente distintos de ellos. (un ejemplo puede ser la motivación sexual: en los animales está limitada a la conducta reproductiva, con períodos de celos y períodos de rechazo, en los humanos a la par que la función reproductiva, existen motivaciones sexuales que tienen que ver con los usos culturales y con la función erótica del sexo)Tenemos en común la base corporal, el sistema nervioso, en sustrato físico en el que se apoyan pero no se identifican, las funciones psicológicas específicamente humanas.Los humanos somos el resultado de la interacción de dos factores: biológicos y psicológicos y necesitamos ambos para ser humanos. Un cuerpo sin alma es una máquina biológica.Haremos hincapié en el concepto de Emoción y su relación con la Motivación y el Estrés. Este último es un factor de suma importancia en el desencadenamiento de trastornos de la salud de manera diferente si se trata de episodios agudos o estados crónicos. Por otra parte, las perturbaciones que se reconocen en los trastornos mentales o sea la Psicopatología se manifiesta por alteración de los Procesos Psicológicos Básicos.

El programa aborda una temática que, proveniente de la palabra psicobiología, nos conduce al estudio de la Psicopatología, o sea, a las alteraciones que se evidencian en los Procesos Psicológicos Básicos en los humanos, tomados individualmente, sin importarnos por qué causa. El método posible para detectar o identificar éstas, es el

método Fenomenológico, para luego pasar al estudio de los signos y síntomas que caracterizan o expresan esas alteraciones y que al presentarse juntos dan lugar a síndromes psicopatológicos. La estructuración de los mismas, su estabilización permanente o transitoria daría lugar a las alteraciones agudas y a las crónicas, siendo algunas de carácter orgánico, como las demencias o de carácter funcional, como las neurosis. Igualmente desarrollamos posteriormente, las hipótesis, que provenientes de las neurociencias, explicarían algunas de las patologías mentales más frecuentes e importantes. Se desarrollan nociones de Psicofarmacología aplicadas a las alteraciones abordadas, una breve síntesis de las herramientas farmacológicas que se usan corrientemente en esas alteraciones mentales y en especial los efectos adversos que producen según su uso.Finaliza el programa con una introducción del uso del DSM IV y del CIE 10 en la práctica asistencial.El desarrollo del curso es imprescindible para la formación de psicólogos, que estudien y comprendan algunas de las circunstancias , hipótesis, teorías, que sustentan la concomitancia durante la vida de una persona, entre su fundamento y expresión biológica y su conducta y manifestación psicológica, para abordar patologías que surgen en el entrecruzamiento de dos órdenes de pensamiento distinto, como lo son el “psicológico o mental” y el “orgánico o físico”.

Tensión (estrés) y mecanismos de defensa: Las reacciones de estrés brindan un modelo para la integración de las perspectivas biológica, psicológica y sociológica en medicina. La propia palabra estrés implica una sobrecarga de los sistemas que se alterarán si se ejerce sobre ellos tensión suficiente. El incremento de la actividad con objeto de hacer frente al estrés en un sistema que está a punto de fallar puede inferir con la función de los otros sistemas.Los sistemas biológicos, psicológico y social están relacionados entre sí, de modo que la sobrecarga de uno hará impacto sobre los otros. Las reacciones psicológicas a los agentes productores de estrés o tensión sobre la esfera psicológica consisten en excitación de los aparatos y sistema nervioso, músculo esquelético, cardiovascular y endocrino. Las reacciones psicológicas consisten en intensificación de la actividad de los procesos cognoscitivos y emocionales. La tensión social consiste en el choque entre las personas por medio de actividades, planes, valores y prioridades conflictivos para el empleo de los recursos.En cada sistema los procesos reactivos pueden afrontar la sobrecarga. A menudo se les llama mecanismos de afrontamiento y defensa.

Reacciones físicas a los agentes productores de estrés o tensión psicosocial:Agente universal de producción de estrés o tensión es cualquier amenaza a la integridad física del cuerpo proveniente del ambiente. El cuerpo moviliza sus reservas para defenderse mediante la lucha o fuga. En la mayor parte de los mamíferos, las amenazas percibidas producen aumento de la actividad cardiovascular con objeto de preparar los tejidos para el aumento del consumo de oxígeno, con constricción de los vasos sanguíneos periféricos, reducción de las funciones digestivas, dilatación de las pupilas, aumento de la actividad de las glándulas sudoríparas y piloerección. Bajo estas reacciones fisiológicas se encuentran cambios metabólicos que se asientan sobre secreciones pulmonares, cambios bioquímicos y alteraciones de los mecanismos de coagulación de la sangre.

Estos cambios dan por resultado miedo, que se manifiesta como temblor, pulso batiente, sudación de las palmas, sensación de mariposas aleteando en el abdomen, constricción faríngea, semblante atento y boca seca.

Reacción mental: En las sociedades civilizadas es menos común la reacción de miedo, porque se afrontan más a menudo las circunstancias desafiantes mediante estrategias y planes mentales revisados que mediante reacciones físicas. Se deteriora la presteza física bien organizada del cuerpo para luchar o huir y la propia reacción del cuerpo puede convertirse en un estímulo psicológico al que debe reaccionar como consecuencia el individuo.

Reacción emocional: La reacción de lucha o huída es impresionante. Una reacción fisiológicamente menos importante es la Selye llama “síndrome general de adaptación”. Consiste en tres fases: reacción de alarma, a lo que sigue una etapa de adaptación, y por último, una etapa de agotamiento, porque no se restituyen los recursos para la excitación con tanta rapidez como se consumen. El paso por estas fases requiere de ajustes en el cerebro, el sistema nervioso vegetatito, y el sistema endocrino.

Reacción endocrina: la fase inicial del síndrome general de adaptación, se caracteriza por el aumento de la secreción de hormonas hipofisiarias y adrenocorticales que tienen efectos inflamatorios como antiinflamatorios. Con la presentación repetida del agente productor de tensión durante varios días o semanas se incrementa el tamaño de la corteza suprarrenal, se atrofia el timo y sobrevienen úlceras gástricas sangrantes a causa de la preponderancia de las hormonas antiinflamatorias.

Enfermedades físicas del estrés: Holmes y Rahe demostraron un aumento de la morbilidad de todos los tipos de enfermedades en relación con los acontecimientos de la vida como pérdida del trabajo o promoción en el puesto que se ocupa, muerte de un ser amado o divorcio.

Acontecimientos vitales productores de tensión y estados de la mente relacionados con esta: Los acontecimientos productores de tensión se definen aquí como los que son muy graves para la persona promedio y que requieren cierta forma de conducta de defensa o adaptativa. Un acontecimiento de este tipo hace que el individuo afronte una nueva información que lo trastorna.La palabra estrés indica también el estado del individuo durante los acontecimientos de la vida productores de tensión y después de los mismos. En cierto grado todos afrontamos acontecimientos productores de tensión y los interpretamos y reaccionamos a ellos de maneras peculiares según los significados especiales que tienen para las fuentes del desarrollo. La persona que se encuentra en estado de estrés o tensión manifiesta una variación de algún patrón establecido de conducta.

Síndrome de reacción psicológica a la tensión:Estados mentales de miedo o ansiedad: La percepción de miedo y de sentirse amenazado, acompañada de una sensación de vulnerabilidad y de preparativos para reaccionar, es un aspecto que caracteriza a los estados mentales temerosos o ansiosos. Si la reacción se justifica a causa de la situación decimos que se trata de miedo. Si no es así, la llamamos ansiedad.

Miedo o ansiedad pueden ser reacciones emocionales condicionadas y pueden basarse en procesos mentales inconcientes o en una valoración conciente y razonada de los estímulos.

Reacciones emocionales condicionadas: un principio importante de la teoría del aprendizaje consiste en que se pueden establecer asociaciones condicionadas entre ideas y sentimientos. Un estímulo peligroso produce miedo. Más tarde puede haber miedo recurrente con la repetición del estímulo. Puede haber reacciones emocionales semejantes a estímulos que se parecen.El término equivalente en psicología psicodinámica es ansiedad traumática. La situación peligrosa parece superar la capacidad de afrontamiento del individuo y tiende a culminar en pánico. La repetición de la situación o cualquier cosa que la simbolice, genera de nuevo miedo incluso aunque la repetición no sea peligrosa en sí misma.

Ansiedad de señal: es el proceso por el cual se “reconoce” la presencia de alguna clase de amenaza. No es necesario que el reconocimiento sea conciente, puesto que gran parte del procesamiento de la info. se produce sin percepción conciente.Un afecto, ya sea en forma de señal o como reacción expresiva, puede ser igualmente amenazador. Ansiedad, sentimientos de culpa, vergüenza, remordimientos, disgustos y tristeza puede ser extremadamente dolorosos. La manera de evitar la percepción, o de evitar la acción de ciertos impulsos, suele llamarse defensa. Las “fuerzas” que están detrás de las expresiones se llaman impulsos. La contrafuerza de llama defensa y el complejo se llama configuración de impulso y defensa. En ocasiones los impulsos se califican como instintivos.La ansiedad no es el único afecto de señal, pero se insiste en ella en la literatura psiquiátrica. Remordimientos, vergüenza, disgusto, orgullo, y otros sentimientos tienen también propiedades de señalamiento, puesto que retroalimentan un mensaje sobre el estado de las cosas en el sistema psíquico. En cierta manera, todos los afectos de señal o señalamiento son pequeñas muestras de lo que puede encontrarse más adelante si las acciones que se esperan se convirtieran en reales.

Fases de la reacción psicológica al estrés:Las tendencias de la reacción general al estrés ocurren por fases. El grado de estrés al momento de la anticipación antes que ocurra un acontecimiento externo productor del mismo alterará la naturaleza de la reacción después del acontecimiento. La historia del individuo y los patrones de su carácter afectarán el orden de ocurrencia de las fases, el tiempo dedicado a cada una de ellas y las manifestaciones clínicas dentro de cada fase. El patrón ordinario es una reacción inicial de protesta, a la que siguen negación, luego intrusión, en seguida afrontamiento y por último, finalización. No es anormal la capacidad de reacción al estrés, las reacciones excesivas pueden ser patológicas.

- La protesta es la reacción emocional casi refleja al impacto súbito de la nueva info inesperada. La expresión puede tomar la forma de llanto, pánico, gemidos, lamentos, desmayo.

- La negación: es la fase en la que hay cierta combinación de embotamiento emocional, evitación ideacional y constricción de la conducta. El embotamiento emocional es una sensación positiva, el individuo se percata a menudo que no está teniendo una reacción normal a estímulos. Es posible que el individuo reconozca de manera conciente su evitación ideacional y que sea manifiesta para sus compañeros. La evitación emocional abarca no tener una cadena de

pensamientos implicada directamente por un acontecimiento productor de tensión o un estímulo. La constricción de la conducta es otro patrón que puede experimentarse de manera subjetiva. Consiste en un grupo de actividades más estrecho que lo que podría suceder en el caso del individuo en particular. Puede alcanzar formas extremas.

- Intrusión: período en que sobrevienen las ideas y los tomentos espontáneos, y las reconstrucciones conductuales directas o simbólicas del acontecimiento productor de tensión. Las instrucciones están constituidas por pesadillas sobre el acontecimiento doloroso, imágenes recurrentes espontáneas y reacciones de sobresalto ante los recuerdos conceptuales o de asociación.

- Orden de las fases: Se puede entrar en la sucesión de las fases en cualquier punto y pasar por las mismas en cualquier orden.

Algunos síntomas y signos de la fase de negación de los síndromes de reacción al estrés:- Percepción y atención: Ofuscación. Inatención selectiva. Incapacidad para

percatarse de la importancia de los estímulos.- Conocimiento: Amnesia. Inexperiencia.- Procesamiento ideacional: Rechazo de los significados de los estímulos. Pérdida

de lo apropiado de la realidad del pensamiento por medio de desaprobación. Inflexibidad de la organización de pensamiento.

- Manifestaciones emocionales: Embotamiento.- Manifestaciones somáticas: Síntomas del tipo de tensión e inhibición.- Acciones: De la sobreactividad frenética al aislamiento.

Definiciones operacionales de algunos signos y síntomas importantes de la negación:- Evitación de las conexiones de asociación: inhibición de las continuaciones

personales o generales esperadas y bastante manifiestas de los significados, las implicaciones y las contingencias.

- Embotamiento: sensación subjetiva presente de no tener sentimientos o de tenerlos embotados.

- Nivel reducido de las reacciones de los sentimientos a los estímulos externos: aplanamiento de las reacciones emocionales esperadas y constricción.

- Fijación al papel o estereotipo rígidos: actuar desempeñando por una parte, grupos automáticos de reacciones.

- Pérdida de lo apropiado de la realidad de pensamiento cambiando de actitudes: pasar de lo intenso a lo débil, de lo bueno a lo malo, de la activo a lo pasivo, y otros cambrones al grado en que el pensamiento sobre cualquier significado o implicación está embotado y confuso.

- Estrechamiento irrealista de la atención, vaguedad o rechazo de los estímulos: inflexibilidad en el apartamiento de la atención, falta de concentración sobre un enfoque y evitación de cierta info por lo demás probablemente perceptual. Insensibilidad a los cambios del cuerpo.

- Inatención: vagar en el espacio, incapacidad para determinar la importancia de los estímulos, empañamiento del estado de alerta.

- Inflexibilidad o constricción del pensamiento: incapacidad para explorar las maneras manifiestas o probables de que la situación signifique algo distinto a lo que parece significar el aspecto bajo consideración.

- Pérdida de la cadena del pensamiento: lapsos temporales o micromomentáneos en la prosecución de la experiencia comunicativa, o informes de incapacidad

semejante para concentrarse sobre una línea del procesamiento interno de información.

- Pérdida de lo apropiado de la realidad del pensamiento mediante deslizamiento de significados: deformación minimización o exageración a un punto en que quedan empañados los significados reales.

- Falla de la memoria: incapacidad para recordar los detalles o la sucesión de los acontecimientos esperados; áreas amnésicas; incapacidad para recordar de la manera que suele esperarse.

- Pérdida de lo apropiado de la realidad de pensamiento por medio del rechazo: decirse a sí mismo o decir a otras personas que algunos significados son manifiestos o lo serían y en realidad no lo son.

- Apartamiento de las cadenas del pensamiento orientado en la realidad por medio de fantasías: concentración excesiva en lo que podría haber sido o podría ser, o en historias imaginativas con la finalidad de no afrontar las consecuencias o las implicaciones reales.

Algunos signos y síntomas de la fase de intrusión de los síndromes de reacción a la tensión:- Percepción y atención: reacciones de hipervigilancia y sobresalto. Alteraciones

del sueño y de los sueños.- Conocimiento: pensamiento y conductas intrusivos y repetitivos (ilusiones,

pesadillas, etc.)- Procesamiento ideacional: sobregeneralización. Incapacidad para concentrarse

en otros tópicos; preocupación. Confusión y desorganización.- Manifestaciones emocionales: ataques emocionales o crisis de sufrimiento.- Manifestaciones somáticas: secuelas sintomáticas de la presteza crónica para

luchar o huir.- Acciones: búsqueda de las personas o las situaciones perdidas; repeticiones

compulsivas.

Contenido de las preocupaciones: Cualquier acontecimiento se aprecia y asimila en relación con el pasado, lo mismo que con las sensaciones cognoscitivas y emocionales actuales de la persona que lo experimenta, de modo que se producen reacciones idiosincrásicas. Ciertos conflictos entre los deseos y las realidades parecen bastante universales después de los acontecimientos productores de tensión. Los estudios clínicos revelan que son comunes los siguientes problemas, aunque a menudo inconcientes, para el proceso de elaboración mental iniciado por los acontecimientos vitales productores de tensión.Miedo a la repetición: la anticipación de la repetición de los acontecimientos productores de tensión entra en conflicto con el deseo de evitar el sufrimiento. Temen pensar de manera repetida en el acontecimiento.Vergüenza por el desamparo o la sensación de vacío: las fantasías de omnipotencia expresan el deseo universal de controlar la vida propia. Lo contrario es el temor al desamparo.El delirio de omnipotencia es una esperanza universal y a veces una creencia. La incapacidad de prevenir los accidentes y las catástrofes que pueden ser resultado de enfermedades se percibe como debilidad o pérdida del control.Ira contra el origen: la ira es una reacción natural a la frustración. Un aspecto importante después de los acontecimientos productores de tensión es la ira contra cualquier imagen

simbólica que pudiera considerarse la causa. La ira puede entrar en conflicto con el sentido de moralidad social.Culpabilidad o vergüenza por los impulsos agresivos: cuando la violencia es parte del acontecimiento productor de tensión, en sí misma parece estimular la agresividad interna. La agresividad está en conflicto con la sensación de conciencia y culmina en sentimientos de culpabilidad o vergüenza.Otro impulso que puede desencadenar sentimientos de culpabilidad o vergüenza es la necesidad de encontrar la amenaza potencial.Miedo a la agresividad: se produce conflicto entre las fantasías destructivas y el deseo de conservarse controlado. Remordimiento del sobreviviente: cuando se han lesionado o han sido muertos otros, el sujeto siente el alivio al percatarse que quedó indemne. El deseo de ser un superviviente, culmina en castigo aplicado contra sí mismo por el individuo a causa de su egoísmo.Temor a la identificación o a la incorporación con las víctimas: una emoción relacionada con la culpabilidad de superviviente es el temor de no estar separado de la víctima.Tristeza en relación con la pérdida: cualquier aconteciendo doloroso productor de tensión tiene un elemento de pérdida que entra en conflicto con el deseo universal de permanencia, de seguridad y satisfacción.Es necesario aprender a tomar en cuenta estos patrones en los pacientes que han experimentado acontecimientos graves productores de tensión o que han recibido malas noticias sobre su estado de salud. Es importante reconocer los signos y los síntomas de las fases de negación e intrusión y percatarse de lo profunda que puede ser la etapa de negación.Es de utilidad preguntar directamente sobre estas experiencias, puesto que a menudo los pacientes no informan estos asuntos de manera espontánea. Las preocupaciones de los pacientes suelen ser sorprendentes, porque algunas de ellas parecen irracionales. Los médicos se sorprenden más a menudo por la reacción iracunda de algunos de los pacientes y cometen el error de sentirse heridos por la misma, en vez de comprender que se trata de una reacción de tensión y conservar las buenas relaciones con los pacientes que intentan dominar la situación productora de estrés.Definiciones operacionales de algunos signos y síntomas importantes de intrusión:

- Ataques de emoción: crisis u ondas de sentimientos que tienen una calidad creciente y a continuación decreciente.

- Rumiación o preocupación: percepción conciente continua del acontecimiento y asociaciones con el mismo más allá de las que ocurren con el pensamiento ordinario sobre un problema o una situación hasta un punto de decisión o finalización. Repetición incontrolado del mismo.

- Miedo a perder el control corporal, o hiperactividad en cualquier sistema corporal: incluyen sensaciones subjetivas de micción o defecación involuntaria, temor de ser incapaz de controlar la vocalización, movimientos de los brazos, ocultamiento, correr, reacciones somáticas manifiestas como sudación excesiva, diarrea, taquicardia.

- Ideas intrusivas en forma de palabras: aparición de pensamientos súbitos o espontáneos.

- Dificultad para disipar las ideas: una vez que se ha fijado una idea en la mente, incluso si el pensamiento sobre la misma fuera deliberado la persona no pueda dejar de percatarse de la idea o el tópico. Emociones y los estados del humor que no pueden detenerse.

- Hipervigilancia: la persona está excesivamente alerta, se encuentra tensamente expectante o se ve más impulsada hacia la obtención de estímulos que lo normal.

- Representaciones: cualquier conducta que repita aspecto de un acontecimiento breve de la vida a partir de movimientos menores a manera de tic y gestos para representar las cosas en movimientos y sucesiones de primera importancia.

- Malos sueños: cualquier sueño que tenga una experiencia subjetiva desagradable y no justamente la simple pesadilla con despertar ansioso.

- Pensamiento de imágenes intrusas mientras se trata de dormir: ver ideas e imágenes intrusas.

- Imágenes intrusas: sensaciones espontáneas de cualquier modalidad, incluso cualquier alucinación o seudoalucinación que llega a la mente de manera involuntaria.

- Reacciones de sobresalto: asustarse al escuchar ruidos, reacciones poco comunes de orientación, blanqueamiento o reacción de algún otro tipo a los estímulos que no suelen merecer estas reacciones.

- Ilusiones: percepciones erróneas en las cuales las personas, el objeto o la escena se interpretan erróneamente como alguna otra cosa.

- Alucinaciones o seudoalucinaciones: reacciones emocionales imaginarias o basadas en la fantasía, de que se trata de algo real, independiente de que la persona piense o no en su intelecto que sucede así.

Afrontamiento y defensa: después de los acontecimientos o amenazas vitales graves se incrementa la excitación emocional y el individuo puede sentirse desorganizado o fuera de control. Entran en acción diversos procesos autorreguladores. Los mecanismos de afrontamiento pueden ser concientes o inconcientes.El mecanismo ideal de afrontamiento consiste en resolver el problema y sobrevivir a la amenaza, pero la finalidad operacional es a menudo conservar el sentido de equilibrio sin verse inundado por niveles no deseados de emocionalidad.Las operaciones cuya finalidad es lograr afrontamiento o defensa se ven motivadas por la anticipación del dolor físico o emocional que ocurrirá si no se hace nada. Este es, en sí mismo, un proceso de pensamiento que puede ocurrir de manera inconciente, es decir, la anticipación de las consecuencias. Los mecanismos de control tienen sus propias consecuencias. Dejar de pensar para reducir la reacción emocional puede ofrecer alivio temporal pero también interferirá con la planeación eficaz. La negación puede hacer que un paciente posponga el tratamiento.Al igual que ansiedad, defensa es un término amplio. Se llama defensa al proceso al que se recurre para reaccionar a una situación peligrosa o amenazadora. Las defensas son mecanismos a los que se recurre para evitar la ansiedad, y la ansiedad es un motivo para el empleo de defensas. Los métodos específicos par apartar la experiencia mental se llaman mecanismos de defensa.Cuando por sí solas las defensas no bastan para prevenir la ansiedad, pueden sobrevenir síntomas. El síntoma psicológico es a veces un convenio entre las necesidades urgentes apartadas levemente y el proceso de defensa. Los síntomas pueden brindar además logros secundarios (llamar la atención o evitar responsabilidades).

MECANISMOS COMUNES DE DEFENSA:- Negación: consiste en evitar la percepción de alguna realidad dolorosa. Se logra mediante la interrupción de la comprensión conciente del significado y las implicaciones de lo que se percibe, rehusándose a asimilar la importancia ampliada de la nueva información. Dentro de límites éste es un proceso normal al que se recurre para

disimular la reacción a las malas nuevas. Aunque la negación se considera una defensa normal, puesto que puede permitir una aceptación graduada de las malas nuevas, es maladaptativa si interfiere con la acción razonada.- Represión y supresión: la represión consiste en interrumpir de la percepción conciente una idea o sentimiento. La expulsión conciente de los pensamientos se llama supresión. La represión se distingue de la supresión en que es un proceso involuntario más que voluntario.- Desplazamiento: las ideas o los sentimientos evitados se transfieren a algún otro individuo, o a una situación u objeto.- Formación de reacción: la idea o sentimiento apartado de la mente quedan substituidos por una insistencia en lo contrario, que ocurre de manera inconciente pero que se percibe de manera conciente. Si el conflicto es interno la formación de reacción puede producir síntomas.- Proyección: el impulso o la idea apartados de la mente se atribuyen al mundo externo.- Regresión: consiste en volver el reloj de la maduración y retroceder a modos más anteriores de afrontar el mundo.- Vuelta contra uno mismo: un impulso inapropiado dirigido hacia el exterior se redirige hacia la propia persona.- Aislamiento: separar las ideas o los sentimientos; esta defensa produce afecto plano o indiferencia aparente.- Anulación: expresa tanto el impulso como lo contrario.- Racionalización: consiste en proclamar razones lógicas para las acciones que se están efectuando por otros motivos.- Sublimación: se restituye un deseo inaceptable con una actividad que es semejante al deseo, pero que no entra en conflicto con el sistema propio de valores.- Representación: consiste en enfrascarse en actividades en un terreno distinto de aquel en el que los impulsos básicos entran en conflicto con los valores.

AFRONTAMIENTO: este término sugiere que el sujeto está reaccionando tan adaptativamente como puede a una situación difícil. El término defensa sugiere a veces un tipo maladaptativo de reacción. Se consideran como aspectos diferentes de los mismos procesos. La defensa suele ocurrir a un nivel inconciente de procesamiento de la info.

- Negación defensiva: siempre tiene importancia valorar si el proceso psicológico de densa, o estrategia de afrontamiento, es adaptativo o maladaptativo. La negación será adaptativa cuando impida que el sujeto se vea presa del pánico; puede ser maladaptativo si tiende a interferir con la planeación realista. Puede decirse que la negación es adaptativa para reducir el miedo y permitir que se tomen las decisiones de manera ordenada, ayudando al paciente a sentirse menos abrumado por los problemas; pero posponer la percepción de lo que debe afrontarse puede producir también decisiones peligrosas.

- Estrategia de afrontamiento: las estrategias para afrontar las amenazas requieren decisiones sobre lo que debe pensarse y lo que debe hacerse.

A. Cambio del enfoque mental: reacción común a las nuevas graves consiste en pensar intensamente en ellas y otra en evitar hacerlo. Al cambiar entre pensar en ellas y no pensar en ellas, las personas pueden ajustar la info que reciben, y de esta manera, modular sus reacciones emocionales. Otro tipo de afrontamiento consiste en restringir o ampliar el tiempo necesario. Otra estrategia común de afrontamiento o defensa consiste en ir y venir entre la realidad y la fantasía. Otra

manera de afrontar la situación sería pensar con realismo sobre todo los cambios que deberán ocurrir como consecuencia.

B. Alteración de las modalidades del pensamiento: emplear modalidades diferentes de pensamiento. La persona que suele pensar en palabras, podría, en las situaciones muy cargadas de tensión, emplear más imaginación visual.

C. Papeles cambiantes: cambiar el estado de actividad propio, como ocurre cuando se cambian los estados de conocimiento. Los cambios de papeles del sujeto y de otras personas brindan también oportunidades tanto para la conducta de afrontamiento como para la conducta defensiva.

D. Búsqueda de información nueva o adicional: manera muy importante de afrontar un acontecimiento productor de tensión. El médico ofrece al paciente consejos e información expertos sobre tópicos que no son familiares para aquél. A menudo participan otros miembros del equipo de salud para ayudar al paciente a practicar una nueva conducta.

El logro de buen humor y sabiduría, el empleo de perspectivas filosóficas o religiones durante las situaciones productoras de tensión y la creación de Identidades y capacidades nuevas, son métodos creativos para afrontar los problemas y lograr crecimiento personal ante las crisis. Diferentes individuos favorecen defensas y estrategias de afrontamiento distintas. El médico que brinda ayuda al individuo durante un período de enfermedad del mismo comprenderá los estilos ordinarios del sujeto para afrontar su situación, y entrará en interacción con él apropiadamente. Ayudar a un paciente a soportar el período de tensión abarca actividades o intervenciones en los niveles biológico, psicológico y social. A nivel biológico, es necesario brindar apoyo a los diversos aparatos y sistemas sometidos a tensión. A nivel psicológico tiene utilidad comprender el propio síndrome de reacción a la tensión para la persona que lo experimenta y para quienes lo están atendiendo directamente. Pueden ser también de utilidad las actividades sociales que incrementan el apoyo.