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IFundamentos

Fisiología del colgajo cutáneo

David B. HomGeorge S. Goding

Introducción

Para la creación de un colgajo cutáneo se aplican tensiones específi-cas a la piel normal de otra manera. Estas tensiones incluyen trau-ma tisular local y un suministro neurovascular reducido al tejido afectado. El grado en el cual la piel puede sobrevivir a estas lesiones es el reflejo de la anatomía y de la fisiología de la piel así como la respuesta cutánea a la lesión. El conocimiento de estos principios ha conducido a la supervivencia mejorada del colgajo cutáneo por medio del diseño del colgajo y del colgajo diferido. Aumentar la supervivencia del colgajo cutáneo mediante la minimización de los efectos fisiológicos nocivos de la transposición del colgajo es un área de investigación activa.

Características Fisiológicas de la piel La piel sirve como órgano sensorial y protector. El grosor de las ca-pas epidérmicas es en gran parte impermeable a los gases y a la ma-yoría de los líquidos. Debido a esto, muchos agentes que podrían dar lugar a efectos beneficiosos son ineficaces cuando son aplicados tópicamente a la piel intacta. La preservación de la sensación en los colgajos cutáneos transferidos es deseable, pero su efecto en la fisiología de los colgajos es confuso.

La irrigación sanguínea hacia la piel sirve para dos funciones importantes. Proporciona el soporte nutricional y un mecanismo termorregulador para el cuerpo. Principalmente debido a su fun-ción termorreguladora, el índice de flujo sanguíneo a través de la piel es uno de los más variables del cuerpo. Bajo temperaturas or-dinarias la cantidad de sangre que fluye a través de la piel (0.25L/m2 del área de la superficie corporal) es aproximadamente 10 veces el flujo requerido para el flujo de soporte nutricional.1 El flujo san-guíneo puede aumentar hasta siete veces este valor con la vasodi-

latación máxima. Cuando el cuerpo se expone al frío extremo, el flujo sanguíneo puede ser reducido a los niveles que son marginales para la nutrición cutánea.

La red capilar nutricia en la dermis reticular y las derivaciones arteriovenosas en la dermis2 papilar más superficiales realizan dos funciones de la circulación cutánea. La cantidad de flujo sanguínea hacia la piel depende en última instancia de la presión y del flujo arteriolar. Bajo condiciones de presión vascular sistémica adecuada, sin embargo, las arteriolas actúan como prederivación y esfínteres precapilares que regulan el flujo a través de cada red vascular.3

Los esfínteres en dos sistemas vasculares responden a diferentes estímulos (Fig.2-1). El esfínter precapilar, que controla la cantidad de nutrientes del flujo sanguíneo4 hacia la piel, responde a la hipoxe-mia local y a los subproductos metabólicos crecientes por dilación.5 Bajo estas condiciones el flujo sanguíneo está aumentado (hipere-mia reactiva, por ejemplo). Los esfínteres de la prederivación están involucrados en la regulación de los cambios en el flujo sanguíneo que afectan la termorregulación y la presión sanguínea sistémica6. La liberación de norepinefrina por las fibras simpáticas postganglio-nares da lugar a la contracción de los esfínteres de la prederivación. Esto desvía la sangre lejos de la superficie cutánea donde la pérdida de calor puede ocurrir. Con el aumento de la temperatura corporal, los impulsos vasoconstrictores simpáticos disminuyen permitiendo el aumento del flujo sanguíneo hacia la piel.4

La vasodilatación también puede ocurrir con la excesiva tem-peratura corporal. La liberación local de acetilcolina por las fibras nerviosas simpáticas puede causar vasodilatación directamente afectando las fibras vasodilatadoras o actuando a través de la libe-ración de potentes bradiquininas vasodilatadoras de las glándulas sudoríparas. La circulación cutánea es también extremadamente sensible a la norepinefrina y a la epinefrina circulante. Incluso en las áreas de la piel que han perdido su inervación simpática, una descarga en masa del sistema simpático resultará aún en una inten-sa vasoconstricción en la piel.

16 Sección I Fundamentos

Figura 2-1 Esfínteres Precapilares () y prederivación () en la piel. El esfínter precapilar regula el flujo sanguíneo nutricional hacia la piel y responde a los estímulos localmente producidos. Los esfínteres de prederivación están involucrados en la termorregulación y son afectados por los estímulos simpáticos del sistema nervioso central.

VENA

ARTERIA

Epidermis

Dermis

Grasa subcutánea

Músculo

aporte neurovascular a los Colgajos Cutáneos Locales

Los vasos sanguíneos viajan por una de las dos rutas principales para terminar en la circulación cutánea. Las arterias musculocu-táneas pasan a través del músculo sobrepuesto al cual le propor-cionan nutrición mientras que las arterias septocutáneas (llamadas también como arterias cutáneas directas) viajan a través de los tabi-ques fasciales, que dividen los segmentos musculares (Fig.2-2).

La porción cutánea de las arterias septocutáneas típicamente corre paralelo a la superficie de la piel, proporcionando la nutri-ción a una gran área de la piel. Las arterias septocutáneas tienen típicamente un par de venas que las acompañan y discurren sobre la fascia muscular superficial. Las arterias musculocutáneas más comunes salen del músculo y entran en el tejido subcutáneo para irrigar una región más pequeña de la piel.

Las arterias septocutáneas y musculocutáneas vacían en una red vascular de interconexión difusa de plexos dérmicos y sub-dérmicos. Esta red proporciona una redundancia en la irrigación vascular a la piel. Una irrigación sanguínea colateral apoya el terri-torio vascular de cada arteria musculocutánea. Los vasos linfáticos forman un plexo que discurre paralelo y profundo hacia la red de capilares sanguíneos. Los capilares linfáticos terminan en sacos cie-gos y conducen el líquido extracelular nuevamente a la circulación sanguínea.

La inervación de la piel se origina de los nervios sensoriales y de los nervios simpáticos. Los nervios sensoriales se distribuyen de manera segmentaria formando dermatomas y participan en la

función protectora de la piel. Los terminales postganglionares de los nervios simpáticos cutáneos contienen el neurotransmisor no-repinefrina y se encuentran en el área de las arteriolas cutáneas.4

Diseño Vascular de los Colgajos Cutáneos Locales Comunes en la Cabeza y Cuello

La irrigación vascular para un colgajo es importante para su super-vivencia y es la base de un sistema de clasificación de los colgajos (Fig.2-3). Los colgajos locales en la cabeza y cuello son principal-mente: cutáneos aleatorios o arteriales.

Colgajos cutáneos aleatorios

La irrigación sanguínea para un colgajo cutáneo aleatorio es deri-vada de las arterias musculocutáneas cerca de la base del colgajo. La sangre es entregada a la extremidad del colgajo por el plexo subdérmico de interconexión. El colgajo cutáneo aleatorio se uti-liza comúnmente en la reconstrucción facial y puede ser rotado, transpuesto, avanzado o entubado.

Las proporciones de largo a ancho de los colgajos cutáneos alea-torios han sido recomendadas para varias áreas del cuerpo. Estas diferencias reflejan una variación regional del aporte neurovascular de la piel. Tal descripción puede servir como una guía en el diseño de los colgajos cutáneos aleatorios, pero no debe significar que un colgajo más ancho extendería la duración de la supervivencia.7

Fisiología del colgajo cutáneo • CapÍTULO 2 17

Figura 2-2 Representación de la variación de las trayectorias que se definen en las arterias musculocutáneas (MC) y septocutáneas (SC).

Piel

Tejidosubcutáneo

Fascia

Músculo

MC

SC

Colgajos cutáneos arteriales

Los colgajos cutáneos arteriales (también llamadas colgajos del pa-trón axial) han mejorado típicamente los colgajos cutáneos aleato-rios en relación con la duración de la supervivencia. Esta ventaja resulta de la incorporación de una arteria septocutánea dentro de su eje longitudinal. Un colgajo en isla axial es un colgajo arterial con un pedículo que consiste en vasos nutricios sin la piel sobrepuesta. Los colgajos en isla pueden ser útiles para aumentar la flexibilidad y para reducir el volumen del pedículo en ciertos procedimientos reconstructivos.

El uso de los colgajos cutáneos arteriales es limitado por la dis-ponibilidad de las arterias cutáneas directas. Un ejemplo de un col-gajo cutáneo arterial usado en la reconstrucción facial es el colgajo paramediano de la frente, basado en la arteria supratroclear.

La duración de la supervivencia de los colgajos arteriales se relaciona con la longitud de la arteria septocutánea incluida. La supervivencia más allá de la porción arterial del colgajo se basa en el plexo subdérmico y es esencialmente una extensión cutánea aleatoria del colgajo. La necrosis del colgajo secundaria a la isque-mia se puede decir que ocurre solamente en la porción aleatoria del colgajo (destrucción del pedículo arterial que hace el colgajo aleatorio completo).

Cambios Fisiológicos Después de la elevación del Colgajo Cutáneo

Un número de cambios perjudiciales para la supervivencia de la piel ocurren cuando se crea un colgajo cutáneo. En la supervivencia del colgajo ocurre de todo y es un testimonio de los requerimientos nutricionales mínimos de la piel. La injuria principal que afecta la supervivencia del colgajo es el deterioro de la irrigación vascular y la isquemia resultante. En la presencia de un adecuado flujo san-guíneo, ocurre la supervivencia completa del colgajo. La sección e inflamación del nervio influyen principalmente en la supervivencia del colgajo mediante la afección del flujo sanguíneo. La formación de nuevos canales vasculares entre el colgajo transpuesto y el lecho receptor también influye en la supervivencia del colgajo.

Deficiencia de la irrigación vascular

La interrupción parcial de la irrigación vascular hacia la piel es el cambio más obvio y más crítico que ocurre con la elevación de un colgajo cutáneo. Esta interrupción da lugar a una disminu-ción local en la presión de perfusión para la piel. En los colgajos

18 Sección I Fundamentos

Figura 2-3 Clasificación de los colgajos cutáneos basadas en la irrigación vascular: A, aleatorio; B, cutáneo arterial;C, fasciocutáneos; D, músculocutáneos.A

B

C

D

Epidermis/dermis

Tejidosubcutáneo

Fascia

Músculo

arteriales o miocutáneos, la irrigación sanguínea hacia la piel que cubre el pedículo vascular es generalmente adecuada. En los col-gajos aleatorios o en las extensiones aleatorias de los colgajos, la disminución de la presión de perfusión llega a ser más pronunciada con el aumento de la distancia desde la base del colgajo.8 Cuan-do la perfusión se reduce en un área de un colgajo aleatorio, los territorios vasculares adyacentes irrigados por un vaso perforan-te separado pueden proporcionar una irrigación de baja presión sanguínea a través del plexo subdérmico (Fig.2-4). Puesto que los requerimientos nutricios de la piel son relativamente bajos, un nú-mero de territorios vasculares pueden ser comprometidos antes de que resulte la necrosis.

La duración de la supervivencia de la porción aleatoria del colgajo depende de las características físicas de los vasos irrigantes (resistencia intravascular) y de la presión de perfusión.8 Cuando las gotas de la presión de perfusión se encuentran debajo de la presión crítica del cierre de las arteriolas en el plexo subdérmico, cesa el flujo sanguíneo nutricio y ocurre la necrosis del colgajo. En el pasado, los colgajos cutáneos aleatorios fueron diseñados fre-

cuentemente relacionados para una proporción de largo y ancho deseado, es decir, una base más ancha era necesaria para transferir con éxito un colgajo más grande. El colgajo aleatorio más ancho incluye solamente los vasos adicionales con la misma presión de perfusión. La relación entre la presión de perfusión y la presión crítica de cierre no se altera, y no ocurre cambio en la duración de la supervivencia7 (Fig.2-5).

Myers ha enfatizado que “los colgajos frescos siempre son via-bles e isquémicos.”9 Dependiendo del grado de isquemia y de la cantidad de tiempo antes de la recuperación del flujo sanguíneo nu-tricio, el colgajo morirá o se recuperará. En el modelo del cerdo, los colgajos arteriales y aleatorios pueden tolerar un promedio de 13h de total avascularidad y seguir siendo viables.10 En los colgajos con baja perfusión, este tiempo probablemente es mucho más largo.

Con la supervivencia de los colgajos, el flujo sanguíneo aumen-ta gradualmente. Si el colgajo está en un sitio receptor favorable, una capa de fibrina se forma en el plazo de los 2 primeros días. La neovascularización del colgajo comienza de 3 a 7 días después de la transposición del colgajo. La neovascularización temprana ha sido