FISIOLOGÍA HEMORR OBST

Hemorragia Obstétrica.Hemorragia Obstétrica.

Dr. Nicolás Baeza P.Dr. Nicolás Baeza P.Dr Claudio Held P. Dr Claudio Held P.

Dr. Sócrates Aedo M. Dr. Sócrates Aedo M. Prof. Asoc. Dr. Arnaldo Porcile J.Prof. Asoc. Dr. Arnaldo Porcile J.

Post Grado Depto Ginecología y ObstetriciaPost Grado Depto Ginecología y ObstetriciaFacultad de Medicina. Campus Oriente.Facultad de Medicina. Campus Oriente.

Universidad de Chile.Universidad de Chile.

Hemorragia obstétricaHemorragia obstétrica

Definición:Definición:

Hemorragias de origen uteroHemorragias de origen utero--placentario o vaginal que se placentario o vaginal que se manifiestan durante el III trimestre del embarazo o manifiestan durante el III trimestre del embarazo o puerperio.puerperio.

•• Parto vaginal 500 mlParto vaginal 500 ml

•• Parto cesárea 1000 mlParto cesárea 1000 ml

caida del 10% Hto. inicial o que requiera de caida del 10% Hto. inicial o que requiera de transfusión transfusión

IncidenciaIncidencia

• 2 a 5% de los embarazos en Chile, 1% en paises desarrollados

• Combs y col. 3.9%

• 6.4% en cesáreas

• Naef y col. 7.9% en cesáreas

• 13% mortalidad materna y en chile 7.8%

• En Chile principal causa de mortalidad materna después de la HTA y el aborto.

• Mortalidad perinatal esta asociada a prematurez e hipoxia intrauterina.

Causas ginecológicasCausas ginecológicasde metrorragiade metrorragia

Hemorragia obstétrica antes del Hemorragia obstétrica antes del partoparto

•• Placenta previaPlacenta previa

•• Desprendimiento prematuro de placentaDesprendimiento prematuro de placenta

•• VasaVasa previa previa

•• Rotura uterinaRotura uterina

•• Amenaza de abortoAmenaza de aborto

•• Embarazo molarEmbarazo molar

•• AbortoAborto

•• Pólipo cervicalPólipo cervical

Hemorragia obstétrica durante el Hemorragia obstétrica durante el partoparto

•• Placenta previaPlacenta previa

•• Desprendimiento de placenta Desprendimiento de placenta normoinsertanormoinserta

•• Placenta Placenta acretaacreta

•• VasaVasa previaprevia

•• Rotura uterinaRotura uterina

•• Lesiones cLesiones céérvicorvico--vaginalesvaginales

Hemorragia del preparto y partoHemorragia del preparto y parto

PLACENTAPREVIA

VASAPREVIA

sangre rojahgia. indolorao con dolor

asociado a las con

DESP. PLACE RUPTURAUTERINA

hgia asociadacon dolor

continuo entrecontracciones

hemorragia y d

Hemorragia obstétrica del Hemorragia obstétrica del puerperiopuerperio

•• TempranoTemprano (primeras 24 hrs(primeras 24 hrs.).)

•• Atonía uterinaAtonía uterina

•• Inercia uterinaInercia uterina

•• Desgarradura del canal o cervicalDesgarradura del canal o cervical

•• Restos placentariosRestos placentarios

•• Rotura uterina Rotura uterina

•• Inversión uterinaInversión uterina

•• Coagulopatías Coagulopatías

Hemorragia obstétrica del Hemorragia obstétrica del puerperiopuerperio

•• TardíoTardío (24hrs y la 6ta (24hrs y la 6ta semsem))

•• InfecciónInfección

•• SubinvoluciónSubinvolución del sitio de implantación del sitio de implantación placentariaplacentaria

•• Restos ovularesRestos ovulares

•• CoriocarcinomaCoriocarcinoma

Hemorragia en el período Hemorragia en el período postpartopostparto

PLACENTACRETA

exploración msin plano de c

RESTOSOVULARE

remoción pa

no

ATONÍA UT

útero blandsubinvolucio

LACERACICERVICOVA

HEMATOMPELVIANO

úterocontraído

si

placenta remo

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

1.Desprendimiento Placentario1.Desprendimiento Placentario

•• Separación total o parcial de la placenta después Separación total o parcial de la placenta después de las 20 semanas y antes del nacimiento.de las 20 semanas y antes del nacimiento.

•• Incidencia 0,5Incidencia 0,5--1,2% 1 de cada 901,2% 1 de cada 90--225 partos.225 partos.

•• 20% de metrorragias.20% de metrorragias.

•• 12% de los mortinatos.12% de los mortinatos.

•• ComplicaciónesComplicaciónes maternas por maternas por hipovolemiahipovolemia o CID.o CID.

•• ComlicacionesComlicaciones fetales por fetales por prematuridadprematuridad y por y por hipoxia.hipoxia.

Desprendimiento Placentario (Desprendimiento Placentario (dppdpp))

•• Muerte neonatal post Muerte neonatal post dppdpp 20%.20%.

•• Daño neurológico 4 veces mayor que en los Daño neurológico 4 veces mayor que en los controles.controles.

•• Riesgo de recurrencia 8Riesgo de recurrencia 8--13% 13% dpdp de 1 de 1 dpp dpp 25% después de 2 25% después de 2 dppdpp..

•• Morbilidad es mayor en Morbilidad es mayor en dppdpp oculto.oculto.

•• CID ocurre en 10% de CID ocurre en 10% de dppdpp..

Factores de riesgoFactores de riesgo

•• HipertensiónHipertensión

•• Trauma abdominal severoTrauma abdominal severo

•• TabaquismoTabaquismo

•• CorioamnionitisCorioamnionitis

•• Rotura prolongada de membranasRotura prolongada de membranas

Factores de riesgoFactores de riesgo

•• Descompresión brusca del útero (en Descompresión brusca del útero (en polihidroamniospolihidroamnios, embarazo gemelar)., embarazo gemelar).

•• Antecedente de desprendimiento previo.Antecedente de desprendimiento previo.

•• Alta paridad.Alta paridad.

•• Edad materna avanzada.Edad materna avanzada.

•• Anomalía Anomalía MüllerianaMülleriana –– Miomas.Miomas.

DiagnósticoDiagnóstico•• Hemorragia está presente en el 78% de los Hemorragia está presente en el 78% de los

casos.casos.

•• Dolor uterino y hemorragia 50%.Dolor uterino y hemorragia 50%.

•• Hipertonía y contracciones frecuentes 17%.Hipertonía y contracciones frecuentes 17%.

•• Muerte fetal previo al ingreso de la paciente Muerte fetal previo al ingreso de la paciente 2525--35% de los casos.35% de los casos.

•• Sin hemorragia vaginal 25Sin hemorragia vaginal 25--35%. 35%.

DiagnósticoDiagnóstico

•• ExámenExámen físicofísico

•• Hipertonía mantenida.Hipertonía mantenida.

•• CU frecuentes de baja amplitud.CU frecuentes de baja amplitud.

•• Difícil palpación de partes fetales.Difícil palpación de partes fetales.

•• El compromiso El compromiso hemodinámicohemodinámico puede no puede no tener relación con la metrorragia.tener relación con la metrorragia.


•• UltrasonidoUltrasonido

•• Placenta se aprecia más gruesa (sangre Placenta se aprecia más gruesa (sangre similar similar ecogenicidadecogenicidad que la placenta).que la placenta).

•• Ver presentación y vitalidad fetal.Ver presentación y vitalidad fetal.

•• DgDg diferencial con placenta previa.diferencial con placenta previa.

Clasificación (Clasificación (SherSher, Sudáfrica), Sudáfrica)

•• Grado I : el Grado I : el dgdg se hace en forma se hace en forma retrospectiva. Hay presencia de hematomas retrospectiva. Hay presencia de hematomas retroplacentariosretroplacentarios de 150 a 500 ml . No de 150 a 500 ml . No implica riesgo para el feto. Es generalmente implica riesgo para el feto. Es generalmente un un dgdg que se hace en el post parto con la que se hace en el post parto con la revisión de la placenta y membranas. revisión de la placenta y membranas.

Clasificación (Clasificación (SherSher, Sudáfrica), Sudáfrica)

•• Grado II: corresponde a los casos en que la Grado II: corresponde a los casos en que la hemorragia ocurre hemorragia ocurre antepartoanteparto y va acompañada de y va acompañada de los clásicos signos de los clásicos signos de dppdpp y el feto está vivo. El y el feto está vivo. El volumen del hematoma volumen del hematoma retroplacentarioretroplacentario supera en supera en el 27% de los casos los 500 ml, el 92% presenta el 27% de los casos los 500 ml, el 92% presenta signos de SFA y la signos de SFA y la morbimortalidadmorbimortalidad fetal fetal perinatalperinatales alta, sobre todo si el parto es vaginal. La rigidez es alta, sobre todo si el parto es vaginal. La rigidez uterina supone un factor de riesgo alto para el fetouterina supone un factor de riesgo alto para el feto

Clasificación (Clasificación (SherSher, Sudáfrica), Sudáfrica)•• Grado III: corresponde a los casos en que se dan Grado III: corresponde a los casos en que se dan

las circunstancias del grado II, pero se confirma las circunstancias del grado II, pero se confirma además la muerte fetal. además la muerte fetal.

•• III (1) con III (1) con coagulopatíacoagulopatía..

•• III (2) sin III (2) sin coagulopatíacoagulopatía. .

•• Casi todas las muertes maternas se producen en Casi todas las muertes maternas se producen en pacientes con desprendimiento grado III y es pacientes con desprendimiento grado III y es necesario una vigilancia estricta de la función necesario una vigilancia estricta de la función renal, cardiovascular y de coagulación. renal, cardiovascular y de coagulación.

Tratamiento y ManejoTratamiento y Manejo•• HospitalizarHospitalizar

•• Evaluación de la unidad feto placentaria (RBNS).Evaluación de la unidad feto placentaria (RBNS).

•• Manejo de la Manejo de la hipovolemiahipovolemia..

•• Resolución del embarazo dependiendo del Resolución del embarazo dependiendo del bienestar materno fetal.bienestar materno fetal.

•• TocolisisTocolisis en casos seleccionados: se recomienda el en casos seleccionados: se recomienda el uso de sulfato de magnesio (desprendimiento leve uso de sulfato de magnesio (desprendimiento leve con feto prematuro y madre con condiciones con feto prematuro y madre con condiciones hemodinámicas estables).hemodinámicas estables).

Tratamiento y ManejoTratamiento y Manejo•• Con feto vivo: 80% de los desprendimientos leves Con feto vivo: 80% de los desprendimientos leves

y moderados.y moderados.

•• Con útero relajado y desprendimiento < del 25% Con útero relajado y desprendimiento < del 25% de la superficie placentaria.de la superficie placentaria.

> de 36 semanas interrupción mediante > de 36 semanas interrupción mediante inducción inducción ocitócicaocitócica monitorizada.monitorizada.

3232--36 36 semsem interrupción con madurez interrupción con madurez pulmonar comprobada (corticoides, pulmonar comprobada (corticoides, tocolisistocolisis, , RBNS). RBNS).

Tratamiento y ManejoTratamiento y Manejo•• Útero hipertónicoÚtero hipertónico: desprendimiento > del 50% y : desprendimiento > del 50% y

SFA > 90% se debe realizar cesárea de urgencia SFA > 90% se debe realizar cesárea de urgencia (evaluar coagulación) independiente de la EG.(evaluar coagulación) independiente de la EG.

•• Con feto muertoCon feto muerto: preferir la vía vaginal si las : preferir la vía vaginal si las condiciones maternas lo permiten, se debe realizar condiciones maternas lo permiten, se debe realizar RAM, inducción oxitócica, vigilancia de la RAM, inducción oxitócica, vigilancia de la hemodinamiahemodinamia y coagulación materna. Administrar y coagulación materna. Administrar cristaloides, cristaloides, coloidescoloides, glóbulos rojos, plaquetas o , glóbulos rojos, plaquetas o plasma fresco. Mantener hematocrito >30% y plasma fresco. Mantener hematocrito >30% y diuresis >30 ml hora.diuresis >30 ml hora.

ComplicacionesComplicaciones•• Shock hipovolémicoShock hipovolémico: se produce por hemorragia brusca y : se produce por hemorragia brusca y

masiva, con o sin exteriorización de la sangre por los masiva, con o sin exteriorización de la sangre por los genitalesgenitales

•• Insuficiencia renal agudaInsuficiencia renal aguda: por necrosis tubular o cortical : por necrosis tubular o cortical bilateral, da bilateral, da oligouriaoligouria o anuria, tratada a tiempo se o anuria, tratada a tiempo se recupera. Ocurre entre el 1,2recupera. Ocurre entre el 1,2--3,9% de los casos3,9% de los casos

•• Necrosis de la hipófisis anteriorNecrosis de la hipófisis anterior ((sindromesindrome de de SheehanSheehan): ): puede ser total o parcial, debido a trombos o espasmos de puede ser total o parcial, debido a trombos o espasmos de los vasos del sistema porta. Se manifiesta en el puerperio los vasos del sistema porta. Se manifiesta en el puerperio por agalactia, más tardío dan síntomas en la esfera gonadal, por agalactia, más tardío dan síntomas en la esfera gonadal, tiroidea y suprarrenal tiroidea y suprarrenal

ComplicacionesComplicaciones

•• CIDCID: ocurre : ocurre aproxaprox en el 10% de los casos, en el 10% de los casos, es más frecuente en los tipo II y III donde es más frecuente en los tipo II y III donde alcanza una incidencia de 20alcanza una incidencia de 20--38%38%

•• Hemorragia Hemorragia postpartopostparto: 2 veces más : 2 veces más frecuente que en la población general. Si frecuente que en la población general. Si exíste coagulopatíaexíste coagulopatía se eleva 7 a 8 vecesse eleva 7 a 8 veces

ComplicacionesComplicaciones•• Útero de Útero de CouvelaireCouvelaire: se produce por la infiltración del : se produce por la infiltración del

miometriomiometrio por la sangre por la sangre retroplacentariaretroplacentaria, es un útero , es un útero blando, de color púrpura con blando, de color púrpura con equímosisequímosis que que dislacerandislaceran las las fibras musculares, peritoneo fibras musculares, peritoneo petequiadopetequiado y puede haber y puede haber extravasación de sangre a la cavidad peritoneal. Tiene extravasación de sangre a la cavidad peritoneal. Tiene capacidad contráctil capacidad contráctil disminuídadisminuída originando metrorragia en originando metrorragia en el el postpartopostparto. El tratamiento no siempre es la histerectomía, . El tratamiento no siempre es la histerectomía, la mayoría de las veces se recupera, debe reservarse la mayoría de las veces se recupera, debe reservarse cuando no responde a dosis máximas de cuando no responde a dosis máximas de oxitocinaoxitocina. Si . Si existe existe coagulopatíacoagulopatía debe intentarse primero la ligadura de debe intentarse primero la ligadura de las hipogástricas antes de decidirse por la histerectomía . las hipogástricas antes de decidirse por la histerectomía .

2.Placenta Previa2.Placenta Previa

•• La placenta se localiza sobre el orificio La placenta se localiza sobre el orificio cervical interno o muy cerca de él. cervical interno o muy cerca de él.

•• Inserción en segmeno inferior del útero.Inserción en segmeno inferior del útero.

2.Placenta Previa2.Placenta Previa•• P previa totalP previa total: el OCI está totalmente cubierto por : el OCI está totalmente cubierto por

la placenta (23la placenta (23--31,3%). 31,3%).

•• P previa parcialP previa parcial: el OCI está parcialmente cubierto : el OCI está parcialmente cubierto por la placenta (20,6por la placenta (20,6--33%).33%).

•• P previa marginalP previa marginal: el borde de la placenta está en : el borde de la placenta está en el el márgenmárgen del OCI.del OCI.

•• Placenta bajaPlacenta baja: está implantada en el segmento de : está implantada en el segmento de modo que no llega hasta el OCI pero está muy modo que no llega hasta el OCI pero está muy cerca de él (37cerca de él (37--54,9%) a menos de 30 mm. 54,9%) a menos de 30 mm.

IncidenciaIncidencia

•• Población general: 0,4Población general: 0,4--0,6%0,6%

•• NulíparasNulíparas: 0,2%: 0,2%

•• Multíparas: 5%Multíparas: 5%

•• Recurrencia: 4Recurrencia: 4--8% 8%

FisiopatologíaFisiopatología•• Implantación del Implantación del blastocistoblastocisto en en itsmoitsmo..

•• Aumenta con la paridad, cesárea anterior, dilatación Aumenta con la paridad, cesárea anterior, dilatación cervical y legrado.cervical y legrado.

•• Relación placentaRelación placenta--OCI cambia en el II trimestre, del OCI cambia en el II trimestre, del total de PP en I trimestre el 5% es previa al término.total de PP en I trimestre el 5% es previa al término.

•• Metrorragia es rara antes del III trimestre.Metrorragia es rara antes del III trimestre.

•• 90% sangran antes de las 38 semanas.90% sangran antes de las 38 semanas.

•• AcretismoAcretismo más frecuente en previa y cesárea anterior. más frecuente en previa y cesárea anterior.

Factores Factores PredisponentesPredisponentes

•• CicatrízCicatríz de cesárea. de cesárea.

•• MultiparidadMultiparidad..

•• Edad > de 35 años (3,5 veces más).Edad > de 35 años (3,5 veces más).

•• Legrados uterinos.Legrados uterinos.

•• Embarazo múltiple.Embarazo múltiple.

•• Tumores uterinos.Tumores uterinos.

ClínicaClínica

•• Metrorragia indolora del III trimestre o del trabajo Metrorragia indolora del III trimestre o del trabajo de partode parto

•• Comienzo brusco o insidiosoComienzo brusco o insidioso

•• 1/3 < 30 1/3 < 30 semsem

•• 1/3 < 36 1/3 < 36 semsem

•• 1/3 > 36 1/3 > 36 semsem

•• Promedio 29,6 Promedio 29,6 semsem (1º episodio)(1º episodio)

ClínicaClínica

•• EpisdiosEpisdios repetidos de magnitud crecienterepetidos de magnitud creciente

•• Generalmente no hay SFA ( excepto con Generalmente no hay SFA ( excepto con hemorragias masivas)hemorragias masivas)

•• Sin Sin hipercontractilidadhipercontractilidad uterinauterina

•• Compromiso materno depende de la magnitud del Compromiso materno depende de la magnitud del sangradosangrado

•• Generalmente no hay metrorragia ni atonía Generalmente no hay metrorragia ni atonía postparto postparto


•• AntepartoAnteparto: ecografía : ecografía transabdominaltransabdominal y y transvaginaltransvaginal, debe interpretarse con cautela , debe interpretarse con cautela antes de las 24 antes de las 24 semsem ya que al término el ya que al término el 95% está ubicada lejos del OCI (migración 95% está ubicada lejos del OCI (migración por formación del segmento)por formación del segmento)

•• Frente a Frente a sangramientosangramiento: no realizar TV usar : no realizar TV usar espéculoespéculo realizar ecografíarealizar ecografía


•• ¿Sangre materna o fetal?: LCF alterados aparece ¿Sangre materna o fetal?: LCF alterados aparece taquicardia,disminución de la variabilidad, ritmo taquicardia,disminución de la variabilidad, ritmo sinusoidal o episodios de bradicardia.sinusoidal o episodios de bradicardia.

•• Se puede realizar la prueba del KOH: a 5 ml de Se puede realizar la prueba del KOH: a 5 ml de agua corriente se le añaden 6 gotas de KOH al agua corriente se le añaden 6 gotas de KOH al 10% y 3 gotas de sangre materna que adquiere 10% y 3 gotas de sangre materna que adquiere color verde amarillento a los 3 minutos, la sangre color verde amarillento a los 3 minutos, la sangre fetal adquiere un color rosa. fetal adquiere un color rosa.

TratamientoTratamiento

•• Aspectos fundamentales a considerar frente a una Aspectos fundamentales a considerar frente a una PP sangrante:PP sangrante:

•• Estado de la madre, se deduce de la cuantía de la Estado de la madre, se deduce de la cuantía de la hemorragiahemorragia

•• Estado del feto, haciendo hincapié en la Estado del feto, haciendo hincapié en la estimación de la EGestimación de la EG

•• Capacidad de la unidad de neonatología para Capacidad de la unidad de neonatología para recibir al RN de escasa EG recibir al RN de escasa EG

•• Tipo de placenta previaTipo de placenta previa


•• Hemorragia masiva que ponga en peligro la vida Hemorragia masiva que ponga en peligro la vida de la madre implica interrupción inmediata sin de la madre implica interrupción inmediata sin reparar en la EGreparar en la EG

•• Hemorragia leve a moderada en paciente de Hemorragia leve a moderada en paciente de término debe resolverse por cesáreatérmino debe resolverse por cesárea

•• Hemorragia leve que no supone riesgo en Hemorragia leve que no supone riesgo en pretérminopretérmino es mejor adoptar actitud más es mejor adoptar actitud más conservadora, reposo, conservadora, reposo, tocolisistocolisis monitorización, monitorización, maduración pulmonar, vía del parto según la maduración pulmonar, vía del parto según la ubicación de la placentaubicación de la placenta


•• HospitalizarHospitalizar

•• Cuantificar magnitud de la hemorragia Cuantificar magnitud de la hemorragia leve:leve:< del 15% del volumen < del 15% del volumen intravascularintravascular moderada:moderada:1515--30% del VIC, descenso 10 mm 30% del VIC, descenso 10 mm HgHg PAD, PAD, taquicardia, sudoración, taquicardia, sudoración, altalt del SNC (agitación o del SNC (agitación o apatía) apatía) grave:grave: 3030--40% del VIC, 40% del VIC, shockshock, PA baja o indetectable, hemorragia vaginal , PA baja o indetectable, hemorragia vaginal activa, feto en SFA o muerto, oliguria o anuriaactiva, feto en SFA o muerto, oliguria o anuria


•• Manejo activo de la Manejo activo de la hipovolemiahipovolemia

•• Control de la unidad feto placentariaControl de la unidad feto placentaria

•• Evaluación EG y madurez pulmonarEvaluación EG y madurez pulmonar

•• Embarazo mayor a 36 Embarazo mayor a 36 semsem interrumpir por cesárea interrumpir por cesárea o parto vaginal según las condiciones obstétricas y o parto vaginal según las condiciones obstétricas y la ubicación placentaria, si se opta por la vía la ubicación placentaria, si se opta por la vía vaginal se practica RAM precoz para evitar el vaginal se practica RAM precoz para evitar el sangrado del borde placentariosangrado del borde placentario

•• Se debe practicar cesárea en placenta oclusiva Se debe practicar cesárea en placenta oclusiva total total


•• Embarazo entre las 32Embarazo entre las 32--36 36 semsem: será necesario : será necesario evaluar la madurez pulmonar fetal tan pronto evaluar la madurez pulmonar fetal tan pronto como ceda la hemorragia (si cede) y la paciente como ceda la hemorragia (si cede) y la paciente esté estabilizada. Si hay esté estabilizada. Si hay inmadurézinmaduréz pulmonar pulmonar (revelada por (revelada por amniocentesisamniocentesis, , ClementsClements, , fosfatidilfosfatidil--glicerol), se deberá inducir maduración pulmonar, glicerol), se deberá inducir maduración pulmonar, tocolisistocolisis y mantener conducta y mantener conducta espectanteespectante, si , si continúa el continúa el sangramientosangramiento y se necesitan más de 2 y se necesitan más de 2 unidades de sangre total será necesario extraer el unidades de sangre total será necesario extraer el feto. feto.

3.3.VasaVasa PreviaPrevia

•• Vasos umbilicales sin gelatina de Vasos umbilicales sin gelatina de WhartonWharton, se , se desprenden del cordón desprenden del cordón velamentosovelamentoso y yacen sobre y yacen sobre las membranas ovulares por delante de la las membranas ovulares por delante de la presentación fetalpresentación fetal

•• Incidencia 1/1275Incidencia 1/1275-- 1/50001/5000

•• Se asocia a placenta baja, bipartita, Se asocia a placenta baja, bipartita, multilobularmultilobular,,lobulo succenturiatolobulo succenturiato

•• Mortalidad Mortalidad perinatalperinatal 5252--62%62%

VasaVasa PreviaPrevia

•• Sospecha Sospecha dgdg en:en:1.1.SangramientoSangramiento después de la rotura de las después de la rotura de las membranas, útero relajado y SFA que no membranas, útero relajado y SFA que no guarda relación con la cuantía de la guarda relación con la cuantía de la hemorragia.(realizar prueba de KOH) hemorragia.(realizar prueba de KOH) 2. Malformaciones de la placenta. 2. Malformaciones de la placenta. 3. Embarazo múltiple 3. Embarazo múltiple 4. Monitoreo fetal con patrón sinusoidal4. Monitoreo fetal con patrón sinusoidal

VasaVasa PreviaPrevia

•• Tratamiento: resolución del parto por la vía Tratamiento: resolución del parto por la vía más expedita generalmente cesárea de más expedita generalmente cesárea de urgenciaurgencia

4. Atonía Uterina4. Atonía Uterina

•• Causa más común de hemorragia post Causa más común de hemorragia post alumbramiento tempranoalumbramiento temprano

•• Se debe a la falta de contracción del útero, Se debe a la falta de contracción del útero, éste puede acumular gran cantidad de éste puede acumular gran cantidad de sangre, la que muchas veces no se sangre, la que muchas veces no se exterioriza inmediatamente por los genitales exterioriza inmediatamente por los genitales siendo el siendo el dgdg de atonía y hemorragia en de atonía y hemorragia en ocasiones tardío con paciente comprometidaocasiones tardío con paciente comprometida

Atonía UterinaAtonía Uterina

•• Factores de riesgo:Factores de riesgo:

–– 1. 1. SobredistenciónSobredistención uterina: PHA, embarazo múltiple.uterina: PHA, embarazo múltiple.

–– 2. Parto precipitado, parto prolongado 2. Parto precipitado, parto prolongado 3. 3. Corioamnionitis Corioamnionitis 4. 4. Multiparidad Multiparidad 5. Medicamentos: 5. Medicamentos: tocolíticostocolíticos, anestésicos generales, anestésicos generales

•• El 20% ocurre en pacientes sin factores de riesgoEl 20% ocurre en pacientes sin factores de riesgo

Atonía UterinaAtonía Uterina

•• Diagnóstico: revisión del canal del parto y Diagnóstico: revisión del canal del parto y palpación del úteropalpación del útero

•• Tratamiento: masaje uterino Tratamiento: masaje uterino transabdominaltransabdominal o o bimanualbimanual. Administración de . Administración de oxitocinaoxitocina en dosis de en dosis de 2020--40 40 mUmU/min. /min. Methergin imMethergin im repetir cada 15 min. repetir cada 15 min. Prostaglandinas F2 a ó E 1 Prostaglandinas F2 a ó E 1 imim repetir cada 15 repetir cada 15 minminpor 3 dosis. Estimulación eléctrica del úteropor 3 dosis. Estimulación eléctrica del útero

•• Hemorragia grave sin respuesta puede requerir Hemorragia grave sin respuesta puede requerir histerectomía histerectomía

CONTROLADAr con ocitócicos

Con hgia. PERSISTENhemostasia reglada o

técnica B-Lynch

Con hgiaangem

Con hgia. PERSISTEtaponaje de la cavida

análogos de las prostang

masaje uterinoocitócicosTratamiento de la Atonía UterinaTratamiento de la Atonía Uterina

5.Retención de fragmentos 5.Retención de fragmentos placentariosplacentarios

•• Causa común de Causa común de sangramientosangramiento del puerperio del puerperio inmediato y avanzadoinmediato y avanzado

•• Debe realizarse revisión sistemática y prolija de la Debe realizarse revisión sistemática y prolija de la placenta después del alumbramiento, de faltar placenta después del alumbramiento, de faltar parte de la placenta o de las membranas, se deberá parte de la placenta o de las membranas, se deberá explorar el útero y extraerlos mediante revisión explorar el útero y extraerlos mediante revisión instrumental y administrar instrumental y administrar oxitocina oxitocina

6.Desgarraduras del canal6.Desgarraduras del canal

•• Causas: traumatismos, compresión de los Causas: traumatismos, compresión de los tejidos en partos prolongados, pasaje muy tejidos en partos prolongados, pasaje muy rápido del feto, operaciones obstétricas rápido del feto, operaciones obstétricas (parto instrumentado), protección (parto instrumentado), protección inadecuada del periné y de la episiotomía, inadecuada del periné y de la episiotomía, salida precipitada y salida precipitada y defleccióndeflección precoz de la precoz de la cabeza fetalcabeza fetal

Desgarradura del canalDesgarradura del canal

•• Cuadro clínico: Cuadro clínico: 1. Hemorragia desde leve hasta el 1. Hemorragia desde leve hasta el shock shock 2. Orina 2. Orina sanguinolienta sanguinolienta 3. Heces en el canal del parto 3. Heces en el canal del parto 4. Asas intestinales en el canal del parto4. Asas intestinales en el canal del parto

Desgarros del canalDesgarros del canal

•• PerinePerine: 2,5% causas de hemorragia post : 2,5% causas de hemorragia post alumbramiento alumbramiento Grado I: celular subcutáneo y profundidad Grado I: celular subcutáneo y profundidad hasta 2 cm hasta 2 cm Grado II: lesión de la musculatura perineal Grado II: lesión de la musculatura perineal y profundidad hasta 3 cm y profundidad hasta 3 cm Grado III: incluye lesión del Grado III: incluye lesión del esfinteresfinter anal anal Grado IV: compromete la mucosa del Grado IV: compromete la mucosa del conducto conducto anorrectal anorrectal


•• Vulva: van desde erosiones hasta Vulva: van desde erosiones hasta compromisos profundos en que se compromisos profundos en que se compromete el clítoris, músculo compromete el clítoris, músculo bulbocavernosobulbocavernoso. El punto de partida . El punto de partida generalmente es el anillo generalmente es el anillo himenalhimenal. Puede . Puede también haber rotura de váricestambién haber rotura de várices


•• VaginaVagina: se asocia generalmente con los : se asocia generalmente con los anteriores, los más frecuentes son los del anteriores, los más frecuentes son los del tercio inferior por propagación de la tercio inferior por propagación de la episitomíaepisitomía o un desgarradura del perineoo un desgarradura del perineo

•• Tratamiento: en general para todos los casos Tratamiento: en general para todos los casos se debe se debe relizarrelizar sutura prolija por planos y sutura prolija por planos y con material con material reabsorbiblereabsorbible

Desgarraduras del canalDesgarraduras del canal

•• Cuello uterino: son más frecuentes los de la Cuello uterino: son más frecuentes los de la comisura izquierda y se tratan los comisura izquierda y se tratan los degarrosdegarrosque sangran y son mayores de 2 cmque sangran y son mayores de 2 cm

•• Causas: feto grande, posiciones distócicas, Causas: feto grande, posiciones distócicas, Fórceps, parto prolongado con compresión Fórceps, parto prolongado con compresión del cuello entre cabeza fetal y el pubis del cuello entre cabeza fetal y el pubis

Desgarraduras del canalDesgarraduras del canal

•• Desgarros completos: comprometen toda la paredDesgarros completos: comprometen toda la pared

•• Desgarros complicados: los que se extienden hacia Desgarros complicados: los que se extienden hacia la la vaginavagina, segmento, recto o desprendimiento en , segmento, recto o desprendimiento en casquetecasquete

•• Tratamiento: sutura con exteriorización de las Tratamiento: sutura con exteriorización de las comisuras a la vista a nivel de la vulva. Con comisuras a la vista a nivel de la vulva. Con sospecha de perforación peritoneal o hemorragia sospecha de perforación peritoneal o hemorragia retroperitonealretroperitoneal se deberá realizar una laparotomíase deberá realizar una laparotomía

7. 7. AcretismoAcretismo placentarioplacentario

•• Definición: toda implantación placentaria en la Definición: toda implantación placentaria en la cual haya una adherencia anormalmente firme a la cual haya una adherencia anormalmente firme a la pared uterina.pared uterina.

•• Incidencia: 1 de cada 7000 partosIncidencia: 1 de cada 7000 partos

•• AcretaAcreta: vellosidades adheridas al : vellosidades adheridas al miometriomiometrio

•• IncretaIncreta: vellosidades invaden el : vellosidades invaden el miometriomiometrio

•• PercretaPercreta: vellosidades penetran a través del : vellosidades penetran a través del miometrio miometrio

AcretismoAcretismo placentarioplacentario

•• Factores etiológicos: Factores etiológicos: -- implantación en el segmento, asociación implantación en el segmento, asociación con placenta previa con placenta previa -- cicatrízcicatríz de cesárea o legrado uterino de cesárea o legrado uterino

•• Cuadro clínico: Cuadro clínico: --hemorragia del post parto inmediato hemorragia del post parto inmediato --retardo en el alumbramiento retardo en el alumbramiento --rotura o inversión uterina rotura o inversión uterina

AcretismoAcretismo placentarioplacentario

•• Diagnóstico Diagnóstico antepartoanteparto: : -- por ecografía se evidencia ausencia del espacio por ecografía se evidencia ausencia del espacio ecolúcido retroplacentarioecolúcido retroplacentario. Se debe sospechar y . Se debe sospechar y buscar en placenta previa + buscar en placenta previa + cicatrízcicatríz de cesárea de cesárea anterioranterior

•• Tratamiento: Tratamiento: --histerectomía en histerectomía en acretismosacretismos totales totales --acretismoacretismo focal o parcial: extracción del cotiledón focal o parcial: extracción del cotiledón en forma manual o instrumentalen forma manual o instrumental

8.Inversión Uterina8.Inversión Uterina

•• Complicación rara del alumbramientoComplicación rara del alumbramiento

•• Incidencia de1:2000 partosIncidencia de1:2000 partos

•• Porción del utero relajado y el cervix Porción del utero relajado y el cervix dilatadodilatado

Condiciones patológicasCondiciones patológicas

•• Extracción manual de la placentaExtracción manual de la placenta

•• Tracción excesiva del cordónTracción excesiva del cordón

•• Presión inadecuada del fondoPresión inadecuada del fondo

•• Uso de uterotónicos en alumbramientoUso de uterotónicos en alumbramiento

•• Placenta acretaPlacenta acreta

•• Brevedad de cordónBrevedad de cordón

•• Anomalías congénitas del útero o cervixAnomalías congénitas del útero o cervix

•• Inserción fúndica de la placentaInserción fúndica de la placenta

•• Macrosomía fetalMacrosomía fetal

•• Tumores uterinosTumores uterinos


•• HemorragiaHemorragia

•• ShockShock

•• DolorDolor

•• Ex. físicoEx. físico


•• Manejar el ShockManejar el Shock

•• Reponer el úteroReponer el útero

•• Evitar uterotónicosEvitar uterotónicos

•• Extraer placentaExtraer placenta

•• Reposición manual (Johnson)Reposición manual (Johnson)

•• Reposición quirurgica (Huntington,Spinelli, Reposición quirurgica (Huntington,Spinelli, Haultain)Haultain)

Manejo inversión uterinaManejo inversión uterina

8.Rotura uterina8.Rotura uterina

•• Es poco habitualEs poco habitual

•• Asociación con Asociación con cicatrízcicatríz uterina, maniobras uterina, maniobras obstétricas (versiones, compresión del obstétricas (versiones, compresión del fondo uterino, fondo uterino, KristellerKristeller), traumatismos ), traumatismos severos (accidente automovilístico, heridas severos (accidente automovilístico, heridas arma blanca o de fuego), trabajo de parto arma blanca o de fuego), trabajo de parto abandonado con DCP.abandonado con DCP.

8.Rotura uterina8.Rotura uterina

•• Síntomas y signos: Síntomas y signos: dolor abdominaldolor abdominal, SFA, SFA, , shockshock, sangrado genital, , sangrado genital, detención del trabajo de parto, palpación fácil de detención del trabajo de parto, palpación fácil de partes fetales y muerte fetal.partes fetales y muerte fetal.

•• Tratamiento: con Tratamiento: con dg antepartodg anteparto se debe realizar se debe realizar cesárea de urgencia. En el cesárea de urgencia. En el postpartopostparto ante ante dehiscencia de la dehiscencia de la cicatrízcicatríz se debe realizar se debe realizar laparotomía en caso de solución de continuidad no laparotomía en caso de solución de continuidad no cubierta de más de 4 cm., las menores se manejan cubierta de más de 4 cm., las menores se manejan de modo expectante con de modo expectante con uterorretractoresuterorretractores y y antibióticos.antibióticos.

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