Fisiología y Bioquímica del Parto BRL

10. Febrero. 2014 Ginecología y Obstetricia

Grupo: 2

Teoremas

Pérdida de la función de los factores que conservan el

embarazo

Síntesis de los factores que inducen el

parto

•  Feto maduro—señal inicial para comienzo del parto •  1 o más UTEROTONINAS en mayores cantidades •  Aumento en la población de sus receptores miometriales

Características del músculo liso que compone el miometrio:

Consideraciones anatómicas y fisiológicas del miometrio

Mayor acortamiento de las células musculares lisas con las contracciones

Fuerzas en múltiples direcciones

Organización de fibras musculares: filamentos gruesos y delgados– disposición plexiforme

Primero

Segundo

Tercero

Generación más intensa de fuerza multidireccional en el

fondo uterino en comparación con la del segmento uterino inferior permite la versatilidad en la

DIRECCIÓN DE LA FUERZA EXPULSIVA

Regulación de contracción y relajación miometriales

Contracción miometrial Proteínas que reprimen o intensifican contractilidad miometrial

1.  Intensifican la interacción entre actina y miosina: contracción muscular 2.  Aumentan excitabilidad de las células miometriales individuales 3.  Facilitan la comunicación intracelular: desarrollar contracciones

sincrónicas

Interacción actina-miosina

Calcio intracelular

Agentes que estimulan contracción actúan sobre células miometriales aumentando [Ca2+] intracelular o aumentar la permeabilidad de Ca2+ extracelular

↑[Ca2+] –transitorio– contracciones prolongadas ✘ Fosfatasa de Miosina

Relajación uterina • ↓[Ca2+]

• ↑[cAMP] • ↑[cGMP]

Hormona liberadora de corticotropina (CRH), prostraglandina E2

Trabajo de parto

Miocitos con electronegatividad

interior alta

Cambios en electronegatividad interior =

despolarización + contracción

Uniones intercelulares Comunicantes miometriales

Transferencia de señales celulares Encargadas de contracción/ relajación miometrial

2 Conexones (6 subunidades de proteína conexina)

Moléculas: nutrientes, productos de desecho, metabolitos segundos

mensajeros o iones

4 CONEXINAS EN ÚTERO:

26 40 43 45

• Escasa-útero no gestante

• ↑ en tamaño y # durante el parto

Receptores en la superficie celular

Ligandos: neuropeptidos, hormonas, autocoides

Vinculados con PROTEÍNA G, con CONDUCTOS IÓNICOS, y con ENZIMAS

Dilatación del cuello uterino durante el trabajo de parto

Caracterizada por aumento de leucocitos al estroma cervical

La dilatación y las primeras etapas de la reparación puerperal se favorecen por respuestas inflamatorias, apoptosis, y activación de proteasas: degradan componentes de Matriz extracelular

Reorganización y recuperación de la estructura cervical

Fases del

parto Fase 1

Quiescencia Activación Estimulación Involución Fase 2

Fase 3 Fase 4

Quiescencia uterina y competencia cervicouterina Fase 1 Estado de ausencia relativa de respuesta uterina Factores que se involucran:

Acciones del estrógeno y la progesterona (receptores intracelulares)

1.  Ponen en marcha y mantienen la fase 1 2.  Miometrio con ↑↑ [progesterona] = no contráctil 3.  Concentraciones plasmáticas de ambas son enormes en el embarazo 4.  Estrógeno puede estimular la capacidad de respuesta a la progesterona

Administración del antagonista del receptor de progesterona MIFEPRISONA (RU486) o ONAPRISONA,

favorecen manifestaciones del parto:

•  Maduración y aumento de la distensibilidad del cuello uterino •  Aumento de la sensibilidad uterina a Uterotoninas

Fase 1 Receptores Adrenérgicos β

• Prototipos de la señalización por cAMP para inducir la relajación miometrial • Median niveles altos de cAMP y relajación de células miometriales

Receptores para Hormona leutenizante (LH) y gonadotropina coriónica humana (hCG)

Receptor LH-hCG • ↑↑ durante el embarazo • ↓↓ trabajo de parto

• Disminuye frecuencia y fuerza de contracción • Reduce # de uniones intercelulares comunicantes especificas miometriales

• Agentes miméticos β = fomentan quiescencia uterina/ detienen trabajo de parto • Ejemplos: Ritodrina, Terbutalina

Fase 1

Hormona liberadora de corticotropina (CRH)

• Ablandamiento del cuello uterino • Relajación vaginal • Inhibición de las contracciones uterinas • Gen H2: expresado en el cuerpo amarillo • Concentración plasmática nivel máx.. 1 ng/ml entre 8-12 semanas • Favorece relajación miometrial • Influye en remodelación- proliferación celular y la modulación de componentes de la ME: colágena

Relaxina

• Sintetizada en placenta e hipotálamo

• Aumenta mucho entre ultimas 6-8 semanas

• Alta durante el embarazo ↓↓ en el trabajo de parto

Fase 1

• Son Uterotoninas: algunas son relajantes del músculo liso

• Se producen a partir del ácido araquidónico plasmático derivado de la membrana

• Isomerasas convierten prostaglandina H2 en prostaglandina activas: PGE2. PGF2α, PGI2

• AINES- “tocolíticos”= Efectos adversos en la fisiología y desarrollo fetales

Prostaglandinas

Endocrino Paracrino Autocrino

PGE2 PGI2

CRH Relaxina PGDH

17β -estradiol Progesterona CRH hCH Relaxina

Mecanismos para mantener Fase 1

Fase 2

• Antiprogestina esteroidea MIFEPRISONA (RU486)---fase tardía del ciclo ovárico= menstruación en forma prematura

• Abortivo eficaz al comienzo del embarazo

• Etapas avanzadas menos eficaz al inducir aborto/trabajo de parto

• Actividad del receptor disminuye en etapas avanzadas del embarazo

Activación uterina y maduración del cuello uterino

Antagonistas del receptor para progesterona y el parto humano

Fase 2 • Aumentan

• Activación incrementa fosfolipasa C--- ↑↑ [Ca2+] citosólico y contractilidad uterina

• Progesterona y estradiol principales reguladores de expresión del receptor

Receptores para la oxitocina

Relaxina • Crecimiento de la ME del útero, cuello uterino, vagina,

sínfisis púbica

• Remodelación mamaria antes de lactancia

• Facilita proliferación

• Inhibe apoptosis

Fase 2

• Crecimiento fetal: activación uterina en la fase 1 del parto

• Aumentos en tensión miometrial y presión del liquido amniótico

• Estiramiento necesario para activar proteínas especificas relacionadas con la contracción

• Aumenta expresión de conexina 43

• Aumenta receptores de oxitocina

Datos relevantes: Embarazo múltiple y embarazos complicados por

polihidramnios ↑↑ RIESGO DE TRABAJO DE PARTO PREMATURO

Contribuciones Fetales al inicio del trabajo de parto

Estiramiento uterino y parto

Fase 2 Contribuciones Fetales al inicio del trabajo de parto

Cascadas endocrinas fetales que conducen al parto

Capacidad del feto para emitir señales endocrinas que inicien el parto provienen del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenales del feto

• Feto emite señal para iniciar parto oportuno • El miometrio pasa del estado quiescente al contráctil

• Producción diaria de esteroides suprarrenales fetales cerca del termino: 100-200 mg. • Cantidades significativas de cortisol hasta 3er trimestre • Hormona adrenocorticotrópica (ACTH) hipofisaria fetal aumenta hasta que comienza el trabajo de parto verdadero

Fase 2 Contribuciones Fetales al inicio del trabajo de parto

Producción placentaria de Hormona liberadora de corticotropina (CRH)

• Cortisol estimula producción de CRH placentaria

• Embarazos con feto “estresado” por complicaciones: [CRH] en plasma fetal, liquido amniótico y plasma materno aumentan

Fase 2 Contribuciones Fetales al inicio del trabajo de parto

Surfactante Pulmonar fetal y el parto

• Proteína surfactante A (SP-A) producida por pulmones fetales; maduración de los mismos

• Concentración alta al final de gestación en el liq. amniótico

• Surfactante pulmonar + componentes (factor activador de plaquetas) estimulan síntesis de prostaglandinas (PGE2) y contractilidad uterina

Fase 3 Sistemas para asegurar la fase 3 del parto

• Sinónimo de CONTRACCIONES UTERINAS:

dilatación progresiva +

crecimiento

Uterotoninas candidatas para el trabajo de parto:

• Oxitocina • Prostaglandinas

• Serotonina • Histamina

• PAF • Angiotensina II

Estimulan la contracción del músculo liso

Fase 3 Sistemas para asegurar la fase 3 del parto

• Fase 2: ↑↑ receptores para oxitocina • Incrementa capacidad de respuesta contráctil uterina a oxitocina

Nota: gestación prolongada= retraso en el # de receptores

Función en las fases 3+4 del parto: • Actúa en tejido decidual para estimular liberación de prostaglandinas • Concentraciones séricas maternas altas de oxitocina:

Oxitocina: “nacimiento rápido”

1.  Durante segunda etapa del trabajo de parto 2.  Al comienzo del puerperio 3.  Durante la lactancia

Fase 3 Sistemas para asegurar la fase 3 del parto

• Niveles incrementan durante trabajo de parto en: liq. amniótico, plasma materno, orina materna

• Induce aborto o trabajo de parto en todas las etapas de la gestación

• Administración de inhibidores de sintasa tipo 2 de prostaglandina H (PGHS-2) retrasa inicio espontáneo de trabajo de parto; detiene trabajo de parto prematuro

Prostaglandinas

Fase 3 Sistemas para asegurar la fase 3 del parto

• Aumenta concentraciones de Ca2+ en celula miometrial

• Fomenta contracciones uterinas

• Niveles en liquido amniótico ↑↑ en trabajo de parto

• PAF-acetilhidrolasa desactiva (decidua)

Factor activador de plaquetas

Endotelina • Induce con fuerza la contracción miometrial

• Receptor endotelina A- músculo liso= ↑↑Ca2+ intracelular

Fase 3 Sistemas para asegurar la fase 3 del parto

• Receptores en útero: AT1 y AT2

• Predominio de receptor AT2 en no embarazadas

• La unión con receptor = contracción

Angiotensina II

Hormona liberadora de corticotropina (CRH) • Aumenta la potencia inductora de oxitocina • Aumenta la fuerza contráctil miometrial como respuesta a PGF2α

Fase 3 Contribución de tejidos intrauterinos al parto

Membranas y la decidua forman una cubierta de tejido importante alrededor del feto:

Escudo físico e inmunitario y metabólico — protege contra inicio inoportuno del parto

Fase 3 + 4 Regulación

Fase 3: • Inhibición de formación de cAMP

• Aumenta reservas de Ca2+ intracelular

• Interacción actina-miosina= fuerza

• Inicio de contracciones miometriales coordinadas de amplitud y frecuencia= dilatar cuello uterino preparado y empujar feto

Fase 4: • Procesos de reparación- resolver respuestas inflamatorias

• Síntesis de componentes celulares y matriz extracelular

• Involución uterina

• Integridad estructural del cuello uterino

Bibliografía

Cunningham G, Leveno K, Bloom S, Hauth J, et al. Williams Obstetricia. 23a Edición. México: McGraw-Hill; 2011. pp. 136-167.