Fisiopatologia delle Funzioni Superiori

(Cognitive)

Ildebrando Appollonio

Giovedì, 14 Ottobre 2004

Corteccia cerebrale

• Distinguibili 5 zone funzionali:

- aree motoria e sensoriale primaria (PMS)

- aree associative unimodali

- aree associative eteromodali

- aree paralimbiche

- aree limbiche

PMS interessa meno del 10% del totaleEON convenzionale focalizzato su PMS --> EON può apparire “normale” quando PMS non coinvolto.

Le Funzioni Cognitive• Comprendono l’insieme dei vari processi mentali /

neurali attraverso i quali la nostra mente / il nostro cervello elabora informazioni per produrre risposte / comportamenti.

• In altri termini, le funzioni cognitive comprendono tutti i processi attraverso i quali un individuo percepisce, registra, mantiene, recupera, manipola, usa ed esprime informazioni (le proprie conoscenze acquisite e quelle che acquisisce dal mondo esterno).

Rapporto struttura-funzione• Un tempo: si riteneva che le strutture cerebrali coinvolte nelle

funzioni cognitive fossero di stretta pertinenza corticale con una corrispondenza precisa biunivoca fra singole sedi corticali e specifici processi mentali (“centri” corticali <--> “centri” cognitivi)

• Oggi: prevale un modello “a rete” (network) che prevede:- intervento sinergico di molteplici loci corticali (nodi),

ciascuno responsabile di una singola componente funzionale (modulo) per il compimento di determinati processi mentali (linguaggio, memoria etc.)

- compartecipazione anche di strutture sottocorticali (talamo, gangli della base, cervelletto e fasci associativi e di connessione fra le varie stazioni)

Funzionamento dei network neurali• L’elaborazione delle informazioni avviene lungo / attraverso un

insieme di moduli funzionali / strutture neurali distinte (alcune disposte in serie, altre in parallelo) dove l’informazione fluisce per essere appunto progressivamente processata / manipolata.

• Conseguenza: le modalità in cui i processi funzionali si svolgono dipende intimamente dalle strutture neurali in cui essi sono implementati.

• Il passaggio delle informazioni fra le diverse strutture neurali avviene seguendo specifiche regole che dipendono anche dalle caratteristiche morfo-funzionali delle sedi / circuiti di elaborazione (la struttura “costringe” la funzione)

                                                                        02.10.2004

L'evoluzione del cervelloLa struttura delle reti di neuroni è più efficiente e potente di un computer

Alcuni scienziati stanno sviluppando un nuovo modello per spiegare come funziona il nostro cervello. Terrence Sejnowski del Salk Institute for Biological Studies di La Jolla, in California, e Simon

Laughlin dell'Università di Cambridge, in Inghilterra, ipotizzano che il cervello non sia una gigantesca rete fissa, come si riteneva in passato, ma una rete dinamica e in cambiamento,

che si adatta continuamente per venire incontro alle necessità comunicative e computazionali.

In un articolo pubblicato sul numero del 26 settembre della rivista "Science", i due ricercatori sostengono che il cervello umano si è evoluto fino ad operare come un "apparecchio ibrido"

estremamente efficiente, in grado di effettuare calcoli molto più sofisticati dei computer più potenti, e che i sistemi di comunicazione a lunga distanza all'interno del cervello sono stati ottimizzati

dall'evoluzione per risultare energeticamente più efficienti.

"In passato, - spiega Sejnowski - potevamo studiare le funzioni cerebrali soltanto osservando singoli neuroni o reti di neuroni locali. Con i progressi nella neurobiologia computazionale e le nuove tecniche di brain imaging, che ci danno un quadro globale dell'attività del cervello, possiamo

ottenere una prospettiva più globale".

Nel corso dell'evoluzione, secondo lo scienziato, il cervello è diventato incredibilmente efficiente e potente. La natura ha "ottimizzato la struttura e le funzioni delle reti corticali con

principi di progettazione simili a quelli delle reti elettroniche".

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Implicazioni del modello a rete - 1

• Una certa funzione cognitiva, come il linguaggio o la memoria, può risultare diversamente alterata in seguito al danno di uno qualsiasi fra i diversi nodi che compongono il network.

• Un danno localizzato in corrispondenza di una certa area può determinare molteplici deficit cognitivi, in quanto può coinvolgere le funzioni di tutti i network che si intersecano in quella specifica regione.

Implicazioni del modello a rete - 2

• Il danno ad un componente del network può talvolta dare luogo a deficit minimi o transitori nell’ambito cognitivo in cui è inserito quel componente se le altre parti del network mettono in atto meccanismi di riorganizzazione compensatoria.

• Siti anatomici individuali all’interno di un network possono mostrare una specializzazione al più relativa (ma mai assoluta) per diversi aspetti della funzione cognitiva di interesse.

• Pertanto, il danno di ciascuna componente (anatomica o funzionale) del network può determinare compromissioni con pattern clinici specifici per quella componente pur all’interno di una stessa funzione cognitiva.

Principali network cognitivi

• Dal pdv del neurologo clinico, sono 5 i network maggiormente rilevanti (e anatomicamente definiti su larga scala):

- Perisilviano sinistro per il linguaggio

- Parieto-Frontale (prev dx) per le funzioni spaziali

- Occipito-temporale bilat per il riconoscimento visivo

- Temporo-Limbico bilat per la memoria

- Prefrontale per l’attenzione ed il comportamento

Network Perisilviano Sinistro per il Linguaggio• Parole: simboli (arbitrari) per comunicazione, pensieri, esperienze • Dominanza emisferica sinistra (90% destrimani e 60% mancini;

eccez --> afasia crociata)• Polo posteriore: area di Wernicke

- Funzione: trasformare gli input sonori nelle rappresentazioni neurali delle parole (successivo accesso ad aree associative distribuite che contengono i significati delle stesse)• Polo anteriore: area di Broca

- Funzione: ordinare le parole in modo appropriato (sintassi) e trasformare le rappresentazioni neurali delle parole nelle sequenze articolatorie corrette

AfasiaDisturbo della comunicazione verbale da lesione acquisita

(traumatica, vascolare, neoplastica, degenerativa*) che determina deficit di uno o più componenti del linguaggio (in soggetti con precedente competenza comunicativa adeguata).

Deve essere distinta da:• Disordine percettivo (funzione uditiva)• Disordine primariamente motorio della fonazione (disartria,

anartria)• Disturbo primario del pensiero (disturbi del linguaggio in

soggetti con demenza/stato confusionale gravi)

• Quasi sempre il disturbo verbale è associato ad una parallela difficoltà di elaborazione del linguaggio scritto (in genere, di grado addirittura maggiore)

• * AFASIA PROGRESSIVA PRIMARIA: Deficit cognitivo circoscritto lentamente ingravescente a genesi degenerativa. Viene oggi considerata una delle varianti della demenza fronto-temporale.

6

Pure dysarthria due to small cortical stroke Jong S. Kim, MD; Sun U. Kwon, MD; and Te G. Lee, MD

• The authors describe 6 patients who presented with dysarthria as their isolated or major symptom from a small cortical stroke. Five had infarction and one had hemorrhage. In the patients with ischemic stroke, the lesions were identified by diffusion-weighted MRI but not by T-2 weighted MRI. The lesions were located lateral to the precentral knob (representing hand motor area) usually at the most lateral part of the imaging. The presumed pathogenesis included embolism in five patients and hypertensive hemorrhage in one. NEUROLOGY 2003;60:1178-1180

Esame Clinico del Linguaggio

• Denominazione (anomia): deficit più comune; circumlocuzioni, parafasie (semantiche / fonetiche / verbali); spesso “a senso unico”

• Eloquio spontaneo e descrittivo: fluente/non fluente, tipo di errori, proporzione funtori/nomi

• Comprensione: parole e frasi di varia complessità sintattica

• Ripetizione: parole, frasi• Lettura (alessia): ad alta voce e

comprensione dello scritto • Scrittura (agrafia): spontanea, dettato,

copia (ortografia e grammatica)

Afasie: Classificazione clinica• Profili sindromici e correlati anatomici

• Implicazione per eziologia e prognosi

• Sindromi “centrali” e da “disconnessione”

• Nel singolo, profilo puro è raro

Afasia di Wernicke• Linguaggio fluente ma spesso incomprensibile a causa di numerose parafasie fonemiche,

anche semantiche e neologismi. L’eloquio può essere talmente abbondante da risultare logorroico

• Gravi problemi di comprensione per disturbi a livello semantico-lessicale• Problemi di denominazione e ripetizione. Possono essere presenti anche anomie • Vi possono essere problemi di scrittura (estensione a giro angolare)• Il soggetto spesso non ha coscienza del fatto che il suo eloquio risulta incomprensibile (e

rimane sorpreso di non essere capito) e neppure che egli stesso non comprende quanto gli altri gli dicono (anosognosia per l’afasia) => talvolta scambiato per un pz. psichiatrico

• Correlati anatomici: parte posteriore della circonvoluzione temporale superiore e media (corteccia uditiva associativa o area 22, detta appunto di Wernicke) con estensione posteriore, più o meno variabile, alle aree 37, 39, 40 e sottostante alle regioni sottocorticali corrispondenti

• Segni neurologici associati: deficit sensitivi e motori solo raramente, si può avere più spesso una compromissione del campo visivo (emi/quadrantopsie dx)

• Col tempo, la comprensione tende a migliorare, possono persistere anomie, parafasie semantiche e circonlocuzioni (riclassificazione come afasici amnestici o di conduzione)

Afasia di BrocaForma classica: diminuzione notevole dell’eloquio spontaneo (afasia non fluente)• La selezione delle parole di contenuto è corretta anche se accompagnata da parafasie fonemiche

e anomie• Caratteristico è l’agrammatismo che causa il cosiddetto “linguaggio telegrafico”. • La ripetizione di parole è compromessa anche se i pazienti sono in grado di capirne il

significato. • Dal punto di vista della comprensione si hanno disturbi lievi, di tipo sintattico-grammaticale e

fonologico: frasi passive sintatticamente reversibili• Il paziente è del tutto consapevole dei propri disturbi e spesso si arrabbia con se stesso per non

riuscire a superarli• Segni neurologici associati spesso emiparesi dx ed aprassia orale• Correlati anatomici: area di Broca (piede del giro frontale inferiore o aree 44 e 45 di

Brodmann), aree frontali circostanti (post. 6,8,9,10,46), la sostanza bianca sottostante e talvolta i nuclei della base.

• Un studio PET di pazienti con afasia di Broca in fase cronica ha mostrato un ipometabolismo a livello di: lobo frontale e parietale, nucleo caudato, talamo sn, emisfero cerebellare dx.

• Possibile miglioramento (passaggio ad afasia amnestica)Variante: danno cerebrale limitato, si osserva solo una forma lieve e transitoria• Correlato anatomico: area di Broca propriamente detta e sostanza bianca sottostante

Afasia Globale• Combinazione di afasia di Broca e di Wernicke • Eloquio non fluente, la produzione verbale può essere ridotta

unicamente a suoni sillabici o stereotipie (espressioni ricorrenti)

• Compromissione del linguaggio grave che non permette in genere alcun tipo di valutazione formale

• Si associano spesso emiparesi, emianestesia e frequentemente emianopsia. Dal pdv neuropsicologico si associano spesso aprassia orale ed ideomotoria

• Prognosi in genere negativa (relativo miglioramento della comprensione)

• Correlati anatomici: vaste lesioni che interessano l’emisfero sinistro (fronto-temporo-parietali, territorio superficiale dell’arteria cerebrale media o silviana)

Afasia di Conduzione• Eloquio fluente con numerose parafasie fonemiche (conduite

d’approche: successive variazioni fonemiche della parola bersaglio dovute al tentativo di correggersi). Possono esservi anomie. Linguaggio, comunque, comprensibile.

• Marcato, sproporzionato difetto nella ripetizione di frasi• Comprensione conservata• Segni neurologici spesso associati: paresi e deficit di campo visivo dx • Correlati anatomici (secondo Damasio):

- lesione area 40 (giro sopramarginale) del lobo parietale sin. con estensione al fascicolo arcuato sottostante- corteccia uditiva- corteccia insulare e sostanza bianca sottostante

• Raramente costituisce la forma di esordio; più spesso costituisce l’esito evolutivo di una afasia di Wernicke

Afasie Transcorticali (ATC)• La capacità di ripetere frasi è conservata• Si riconosce una variante motoria (non-

fluente) e una sensoriale (fluente)• Correlati anatomici: ATC motoria: lobo

frontale premotorio. ATC sensoriale: aree 37 e 39, risparmiando l’area di Wernicke (anche in atrofia generalizzata)

• Nella ATC motoria si possono osservare deficit motori, raramente aprassia

• Nella ATC sensoriale si osserva spesso aprassia ideomotoria e ideativa, anosognosia ed ecolalia

AFASIA AMNESTICA O ANOMICA (AA)

• L’anomia è il sintomo più pervasivo che si ritrova nella quasi totalità dei pazienti afasici

• Nella AA l’anomia è la caratteristica principale, riguarda pertanto anche sostantivi di uso comune e non vi sono altri disturbi linguistici gravi concomitanti.

• L’anomia può riguardare anche verbi ed aggettivi• Le parole target sono sostituite da circonlocuzioni o da

parole di significato generico (cosa, affare)• Rare parafasie semantiche e fonemiche• Correlati anatomici: aree 20, 21 (porzione anteriore della

corteccia temporale sn). In realtà è difficile localizzarne la sede lesionale

AFASIE SOTTOCORTICALI

• Lesioni talamiche sin. possono determinare disturbi del linguaggio, con frequenza minore rispetto alle lesioni corticali (30%). I casi descritti sono rari

• Alcuni autori pensano che lesioni sottocorticali possano causare disturbi del linguaggio in relazione all’ipometabolismo corticale che ne deriva (diaschisi)

• Ripetizione buona, produzione ridotta ma fluente, denominazione +/- compromessa, presenti anomie (raramente circonlocuzioni e parafasie)

• Comprensione buona• Netta compromissione della scrittura (spontanea e sotto

dettato)• Recupero buono

Altri Deficit Cognitivi correlati al Network Perisilviano sin

• Sordità verbale pura

• Alessia con / senza agrafia

• Anomia per i colori

• Aprosodie (dx)

• Aprassie

• Acalculia

• S. di Gerstmann

Aprassie• Disturbi del gesto intenzionale (in assenza

di disturbi motori, turbe psichiche, deficit di comprensione e di riconoscimento)

• Gesti: - Significativi: transitivi (utilizzo concreto di oggetti) e intransitivi (simbolici e pantomime); - Non significativi (gesti e sequenze motorie arbitrarie)

• Su comando e per imitazione• Dissociazione automatico-volontaria

caratteristica• 30-50% dei cerebrolesi sin; 80% degli

afasici

Aprassie propriamente Gestuali:- ideomotoria- ideativa- bucco-facciale (metà inf / sup)

Aprassie Visuo-Spaziali:- costruttiva (attività grafiche e costruttive)- dell’abbigliamento

Altre “Aprassie”:- apr. della marcia- apr. dello sguardo- apr. mielocinetica

Aprassia Ideomotoria (AIM)

• Incapacità a tradurre il programma motorio (sostanzialmente intatto) nei movimenti corretti che un gesto richiede

• La conoscenza della configurazione generale del gesto NON è alterata (il pz. sa “cosa” fare)

• E’ deficitaria la successiva fase di programmazione motoria (non sa “come” implementare il gesto)

Semeiotica AIM• Alterati i gesti intransitivi,

tipicamente anche per imitazione, e quelli non significativi

• Meno alterati i gesti transitivi (maldestrezza, uso di parti del corpo come oggetto)

• Mantenuta la comprensione delle pantomime d’uso

• In genere descritta correttamente la sequenza gestuale

• Mantenuta la consapevolezza dei propri errori

A,B,C: ordine n.12; D: ordine n.15; E,F: ordine n.20

Ogni gesto presentato sino a 3 volte12 gesti simbolici; 12 non simboliciDiagnosi di Aprassia: sì: < 53; no: > 62

Correlati Neurali Aprassie

1: Apr. Mielocinetica2: Apr. Ideomotoria3: Apr. Ideativa

AIMParietale post-inf sin: AIM bilatPremotoria sin: AIM sin + paresi dxCorpo/Radiaz. Callose: AIM sin(apr. “callosale”, infreq., incostante)

21

3

Sindrome di Gerstmann

• Quattro componenti:- agnosia digitale

(riconoscimento e denominazione - proprie e altrui)

- disorientamento dx-sin- agrafia - acalculia

• per lesione parieto-occipitale sinistra (giro angolare al passaggio con il lobo occipitale)

• anche degenerativa (lentamente ingravescente)

Network Parieto-Frontale prev. Dxper le Funzioni Spaziali

• Neglect (dx)

• Disturbi dello Schema Corporeo (sin o dx)

• Sindrome di Balint (bilat)

• Simultaneoagnosia (dx o bilat)

• Disorientamento spaziale e topografico

• Aprassia costruttiva (dx)

• Aprassia per l’abbigliamento (dx o bilat)

NEGLECT: disturbo della distribuzione della ATTENZIONE nello

SPAZIO

• tendenza ad ignorare (negligere) l'emispazio controlesionale (sin.)

• Diverse forme (isolate o variamente associate):– NEGLECT sensoriale (soprattutto visivo, ma non solo)

– NEGLECT rappresentazionale– NEGLECT motorio– NEGLECT ipodirezionale– DISLESSIA DA NEGLECT

Neglect: NETWORK NEURALE DX

– LOBULO PARIETALE INFERIORE – casi più frequenti, più gravi e più duraturi

– Lobo frontale (aree premotorie oculogire e mesiali-cingolari)

– Strutture sottocorticali (talamo-pulvinar, nuclei della base-striato e sostanza bianca sottocorticale) - per diaschisi (evidenze PET) o per contiguità (penombra ischemica, effetto massa)

– Dominanza DX: emisfero DX dirige l’attenzione all’intero spazio extrapersonale, mentre emisfero SIN solo all’emispazio dx.

NEGLECT sensorialeNegligenza per gli stimoli provenienti

dall’emispazio controlesionale• N. Visivo, uditivo, tattile, olfattivo• Severità variabile:

– casi più gravi evidenti alla semplice osservazione

– casi lievi rilevabili solo con prove specifiche

Decorso temporale (origine vascolare): solitamente remissione rapida, rari i casi croniciCause: lesioni vascolari (l’andamento ictale non permette compensazione), neoplasie (a rapida crescita),degenerazione (RARAMENTE)

N +

N -

Neglect sensoriale

“A volte si lamenta con le infermiere perché, dice, non le

hanno messo sul vassoio il dolce o il caffè. Quando queste

le rispondono: «Ma è lì, signora, a sinistra» sembra non

capire quello che dicono e non guarda a sinistra.

Se le voltano piano la testa facendo sì che il dolce entri nel

suo campo visivo, nella metà destra del suo campo visivo,

dice: «Oh, eccolo! Prima non c’era».

Talvolta si lamenta anche che le sue porzioni sono troppo

piccole, ma il fatto è che mangia solo quello che è a destra

nel piatto, non le viene in mente che il piatto abbia una

sinistra.”

NEGLECT RAPPRESENTAZIONALEnegligenza per la metà controlesionale

delle rappresentazioni mentali

Effetto “piazza del Duomo”

Bisezione di linee:

______________________

Giudizio di lunghezza:

______________________

______________________

TEST DI CANCELLAZI ONEvarianti: cerchi, campane, lettere - senza/con distrattori

COPI A DI DI SEGNI

Test per il Neglect

Alcuni Disturbi dello “Spazio Corporeo”

ESTINZIONE: negligenza per gli stimoli controlesionali solo alla presentazione CONTEMPORANEA di uno stimolo ipsilesionale

• visiva, uditiva, tattile, olfattiva (isolate o associate)

• spesso residua alla remissione del neglect (+ duratura)

• rilevabile durante EON• si associa più di frequente

del neglect a lesioni anche sin

ANOSOGNOSIA: negazione di malattia (emiplegia, cecità, afasia, amnesia) (in assenza di gravi turbe psichiche o cognitive)

• entità variabile• varie modalità di

presentazione• remissione

particolarmente rapida • in genere associata a

LESIONI ESTESE (oltre i confini parietali)

EMISOMATOAGNOSIA= negligenza per l'emisoma controlesionale - Comb and Razor TEST

SOMATOPARAFRENIA= produzione di idee deliranti riguardanti l'emisoma controlesionale (senso di estraneità, repulsione -misoplegia, personificazione)

Network Occipito-Temporale Bilat. per il Riconoscimento Visivo

Ventral stream= via del what - V1 - - > regionetemporale inferioreDorsal stream= via del where e del how - V1- - >regione parietale posteriore

Agnosie VISIVE• Deficit della capacità di riconoscere uno stimolo presentato visivamente (in

assenza di disturbi visivi elementari, anomici o attenzionali o di grave deterioramento mentale globale)

• Appercettive o Associative• Globali o selettive per:

– OGGETTI– VOLTI: Prosopoagnosia– colori– parole

• Per lesioni cerebrali vascolari (anche avvelenamento da CO), tumorali, post-infettive o post-traumatiche o in corso di demenza. RARE, spesso non clinicamente evidenti

• Network lesionali:- appercettive= aree occipitali extracalcarine (giri linguale e fusiforme) dx o bilaterali- associativa= via ventrale (sin o bilaterale)

Agnosie per gli OggettiAgnosia Associativa

Alterato recupero degli attributi semantici (SISTEMA SEMANTICO)

copiare senza riconoscere

Agnosie Appercettive (per la forma)

Deficit di analisi delle caratteristiche percettive (dimensioni, lunghezza, posizione e/o orientamento) con mancata identificazione del contorno

PROSOPOAGNOSIA(associativa)

• Deficit della capacità di riconoscere i volti noti (nelle forme più gravi, gli stessi familiari e se stessi), in assenza di disturbi visivi elementari o deficit anomici- la capacità di identificazione delle

persone è conservata attraverso indizi alternativi (voce, portamento, abiti etc)

• Lesione network occipito-temporale bilaterale (più raramente solo dx)

• Anche Progressiva primariaPRESENTATORETELEVISIONESICILIANO65 ANNI KATIA RICCIARELLIFESTIVAL DI SANREMO …………….

“Il dott. P era un eminente musicista, insegnante alla locale scuola di musica. Fu qui che per la prima volta, nei suoi rapporti con gli allievi, si manifestarono strani problemi. Talvolta, quando si presentava uno studente, il dott. P non lo riconosceva, o, più precisamente, non riconosceva la sua faccia. Appena lo studente parlava, lo riconosceva dalla voce. Simili incidenti si moltiplicarono, perché al dott. P capitava sempre più spesso, non solo di non vedere le facce, ma anche di vederle là dove non c’erano: per strada gli capitava di dare affettuosi colpetti agli idranti e ai parchimetri scambiandoli per teste di bambini; rivolgeva gentilmente la parola ai pomelli dei mobili e si stupiva di non ricevere risposta.”…“…convinto che la visita fosse finita, si guardò intorno alla ricerca del cappello. Allungò la mano e afferrò la testa di sua moglie, cercò di sollevarla, di calzarla in capo. Aveva scambiato la moglie per un cappello!”(da O. Sacks “L’uomo che scambio sua moglie per un cappello”)

AGNOSIE(mancanza di conoscenza)

• Deficit della capacità di RICONOSCERE “oggetti” noti attraverso una singola modalità sensoriale (vista, udito, tatto --> agnosia visiva, uditiva, tattile), non dovuti a disturbi delle percezioni sensoriali elementari, del linguaggio o dell’attenzione o ad un deterioramento mentale generalizzato

Cosa sono: deficit di RICONOSCIMENTO UNIMODALE Cosa non sono: afasia modalità-specifica; amnesia

semantica• si verificano in seguito a lesioni corticali temporo-parieto-occipitali

bilat. (più raramento unilat.) e corrispondenti zone sottocorticali. Le lesioni possono essere di varia natura (vascolari, traumatiche, tumorali ...) o nell'ambito di processi dementigeni + diffusi.

Network Temporo-Limbico

• Emozioni

• Motivazione

• Tono Autonomico

• Funzioni Endocrine

• Memoria (esplicita per eventi ed esperienze)

LA memoriA o LE memoriE?La memoria può essere definita, in generale, come la funzione

cognitiva che permette la fissazione e il recupero delle informazioni che giungono dal mondo esterno.

Dati ottenuti sia in soggetti normali che in patologia suggeriscono che esistano molteplici sistemi di memoria, ciascuno controllato da network neurali distinti, e reciprocamente differenziabili sulla base della durata o del contenuto dei ricordi.

MEMORIA

breve termine lungo termine

dichiarativa (esplicita) implicita

episodica semantica

M. Esplicita: Organizzazione Funzionale

Registrazione delle informazionia livello delle aree sensoriali e percettive

Consolidamento delle tracce mnesiche grazie alla loro circolazione all’interno del circuito di Papez e,

in particolare, all’attività dell’ippocampo

Rievocazione del ricordo a partire dalle regioni associative (temporo-parietali?), deposito definitivo

della traccia mnesica

Memoria e Amnesie: correlati neurali

M. esplicita episodica- Amnesia Anterograda- Amnesia Retrograda (gradiente di Ribot)

- Confabulazioni- Disorientamento (specie temporale)- Anosognosia

Coinvolgimento BILATERALE del network limbico:encefalite erpetica, encefalopatia di Wernicke-Korsakoff; encefalitelimbica paraneoplastica; demenze degenerative (m. di Alzheimer), tumori, traumi cerebrali; ictus ACAs o ACPs; a. globale transitoria

Memoria e Amnesie: correlati neurali

Test di memoria AnterogradaViolinoBastoneCampagna TempoLagoNotte BrodoIsolaCorniceFrecciaPalazzoLiraFiammiferoBarcaParete

Viene letta una lista di parole (o un racconto) e poi si valuta se il soggetto la ricorda immediatamente e/o a varia distanza di tempo dalla presentazione:

Se lettura e ripetizione vengono rifatti più volte, è possibile valutare anche l’apprendimento, cioè l’incremento della quantità di informazione ricordata

L’apprendimento permette il consolidamento a lungo termine dell’informazione

Possibile utilizzare diverse modalità di valutazione: Rievocazione vs Riconoscimento

Test di memoria RetrogradaEpisodicaE’ la memoria per gli eventi

(per gli “episodi”, appunto) esperiti nel passato durante la propria vita e avvenuti ed appresi in un preciso luogo ed in un preciso momento.

es. il giorno del proprio matrimonio (memoria autobiografica)

- l’attentato alle Torri Gemelle (memoria per gli eventi pubblici)

• SemanticaE’ rappresentata dal nostro sapere,

dall’insieme delle conoscenze che acquisiamo nel corso della nostra vita, ma che non sono frutto della nostra esperienza diretta personale e sono prive di riferimenti spaziali o temporali.

es. la capitale della Francia è Parigi, Napoleone è morto a Sant’Elena ...

Comprende anche il significato di tutti i vocaboli che conosciamo.

Network Prefrontale (PF)• Corteccia PF:

- dorsolaterale

- mediale-cingolare

- orbitale• Nn. sottocorticali:

- testa del n. caudato

- n. dorsomediale del talamo

CPF Orbitale: sede di convergenza dalle cortecce associative, paralimbiche e limbiche

Funzioni Prefrontali

• Cognitive• Attentive• Working memory• Mnesiche (memoria

temporale)• Programmazione• Astrazione• Giudizio e critica

• Affettivo-motivazionali

• Comportamentali

RUOLO “ESECUTIVO” (Integrativo) “Le aree prefrontali occupano una posizione unica nell’economia cerebrale, perché non esiste network cognitivo cui esse siano estranee (in termini di coordinamento) e che quindi non risenta della loro disfunzione.Esse inoltre sono al crocevia della integrazione fra pensiero, emozioni e motivazioni

TURBE AFFETTIVO-MOTIVAZIONALI

Conseguono al deficit della attività di modulazione normalmente svolta dalle regioni prefrontali su alcune

strutture limbiche (amigdala, ipotalamo) responsabili del controllo dell’emotività.

SINDROME PSEUDOPSICOTICA

• Umore euforico-maniacale• Tendenza al motteggio• Impulsività• Volubilità • Puerilità• Disinibizione sessuale

- per lesioni delle regioni ORBITARIE

SINDROME PSEUDODEPRESSIVA

• Umore depresso• Apatia (indifferenza

emotiva)• Abulia (mancanza di

iniziativa motoria, cognitiva, verbale)

- per lesioni delle regioni MESIALI

COMPORTAMENTO“GAGE was no more GAGE”“Dopo l’incidente, amici e familiari trovavano che Gage non era più lui.

L’equilibrio fra facoltà intellettive e tendenze istintive sembrava, per così dire, perduto. Contrariamente all’abitudine, indulgeva a irriverenze blasfeme, era diventato irrispettoso verso i compagni, privo di ritegno, intollerante dei consigli in contrasto con i suoi desideri, pervicacemente cocciuto e al tempo stesso capriccioso, esitante e incostante; progettava mille piani che non portava mai a termine, abbandonandoli per altri apparentemente più agevoli. Associava la capacità intellettiva e il comportamento di un bambino, con la passionalità e l’entusiasmo di un adulto.

Prima del trauma, invece, nonostante il basso livello culturale, era persona stimata per l’equilibrio, la sagacia, la serietà, l’efficienza e costanza nel lavoro.”

PHINEAS GAGE (dr. Harlow, 1868)

CAUSE Sindrome Prefrontale

Lobari (bilaterali):• lesioni focali vascolari estese

(aneurismi della comunicante anteriore)

• lesioni post-traumatiche (prevalentemente fronto-orbitarie, spesso bilaterali)

• idrocefalo normoteso• neoplasie (modificazioni

caratteriali anche del tutto isolate)

• processi infettivi• sofferenza su base degenerativa:

- demenze, soprattutto fronto-temporali (es. Pick)

Extra-Lobari:

•Componenti Sottocorticali

– demenze sottocorticali (es. CH, MP, PSP)

– Demenza talamica

•Connessioni con gli altri network

– Piccole e molteplici lesioni bilaterali sottocorticali frontali

– Encefalopatie metaboliche

– Sclerosi multipla

– Deficit vit. B12

NOTE CLINICHE Sindrome PF

Cause EXTRA-LOBARI sono quelle prevalenti

Denominazione preferibile: Sindrome del network prefrontale

ETEROGENEITA’ di presentazione clinica (qualitativa e quantitativa):

- sindrome frontale pura e completa

- possibile talvolta clamorosa dissociazione fra funzioni intellettive (globali e focali) intatte e una totale mancanza di buon senso, persino rudimentale, nella condotta quotidiana

- note di disesecutività

- reperti esclusivamente psicometrici o anche solo anamnestici (evidenti solo nel setting della vita reale)

Presa in Carico del Pzcon Disturbi Cognitivi

• Valutazione può/deve essere sistematica (neuropsicologo)

• Spiegazioni ai familiari (NON sono disfunzioni su base funzionale-psicologica)

• Depressione reattiva frequente

• Possibile dissociazione fra stato emotivo interno e apparenza esterna

• Possibili ansia o agitazione associate

• Suggerimenti di strategie o strumenti di compenso

Presa in Carico del Pzcon Disturbi Cognitivi

• Miglioramento spontaneo dei deficit acuti è frequente

• Tempistica del miglioramento spontaneo: soprattutto prime 8-12 settimane, poi entro 6 mesi (afasie) fino a 2 aa

• Meccanismi molteplici, non completamente chiariti: risoluzione diaschisi, riorganizzazione funzionale del network, reclutamento aree corrispondenti controlaterali, implementazione di strategie di compenso

• Riabilitazione cognitiva: pochi studi controllati, alcuni positivi (neglect e afasia)

• Alcuni deficit più suscettibili al recupero: afasie non fluenti rispetto alle fluenti; deficit senza anosognosia rispetto a quelli con anosognosia

• Il recupero, comunque, è assai raramente completo