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Gripe e constipação. Principais semelhanças e diferenças. Agentes causais, fisiopatologia e sintomas. Complicações associadas. Medidas de prevenção. Tratamento da gripe e da constipação. Controlo sintomático: anti-histamínicos, analgésicos e AINEs, descongestionantes nasais, antitússicos, anticolinérgicos. Antivirais. Profilaxia: vacinação. A tosse. Classificação da tosse. Tipos de tosse. Causas e factores desencadeantes. Tratamento da tosse. Interesse do uso de antitússicos. Antitússicos de acção central e periférica, expectorantes e/ou mucolíticos. A asma brônquica. Definição. Etiologia. Epidemiologia. Sintomas típicos. Patogénese. Estímulos que podem desencadear resposta asmática. Fisiopatologia. A doença pulmonar obstructiva crónica. Principais características. Factores de risco. Tratamento farmacológico e não farmacológico.
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FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008
Gripe e Constipação
Rinovírus…Vírus Influenza (A, B, C) Agente causal
� Rinorreia
� Espirros
� Obstrução nasal
� Rouquidão
� Tosse
� Dor de garganta
� Tosse
� Dor de garganta
� Dor de cabeça
� Febre
� Arrepios
� Mialgias
� Mau-estar geral
� Destruição das células epiteliais, alveolares, glandulares e macrófagos. Alteração morfológica.
� Linfócitos T, citocinas (TNFα, Interferon α, IL6)
� Activação do receptor ICAM-1 das células adenóides, internalização do vírus, proliferação e propagação.
� Histamina, citocinas, ILs, PGs. Vasodilatação e ↑ da permeabilidade vascular. Hipersecreçãode muco. Activação dos reflexos da tosse e do espirro e de nociceptores.
Fisiopatologia
Sintomas
Duração: 2/3 dias a 2 semanas
Incubação:8-12h; 18-72hG
Pico dos sintomas: 36-72h
Doenças infecciosas das vias respiratórias
FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008
Gripe e Constipação
Complicações
� Sinosite bacteriana aguda
� Otite média aguda
� Crise asmática
� Exacerbação da bronquite crónica
� Complicação de doenças associadas
� Desidratação
� Outras infecções bacterianas (ex: pneumonia)
� Nariz
� Mãos
� Olhos
� Lenços
� Brinquedos
� Pingos, espirros
� Isolamento
Prevenção
FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008
Gripe e Constipação
� Intervenção precoce e tratamento continuado
� Repouso
� Ingestão de líquidos
� Evitar tabaco
Aspectos gerais
Controlo sintomático
� Anti-histamínicos H1 de 1ª geração
� Paracetamol vs AINEs
� Descongestionantes nasais (oral ou tópico)
� Antitússicos de acção central
� Anticolinérgicos
� Antivirais
� Profilaxia
� Vírus inactivado: > 6 meses, incluindo indivíduos com doenças crónicas associadas
� Vírus atenuado: 2-49 anos (não grávidas)
Oseltamivir e Zanamivir (A e B; inibidores da neuraminidase)
- Redução da duração da doença 1 dia; prevenção de complicações (?)
- Doentes de risco com início de sintomas, indivíduos que tratam de doentes de risco, imunodeprimidos, impossibilidade de vacinação
Brometo de ipratrópio, Brometo de tiotrópio
AmantadinaRimantadina
(A)
Vacinação
Codeína, Dextrometorfano
Ibuprofeno, Naproxeno
Pseudoefedrina, Fenilefrina, Oximetazolina, Tramazolina, Xilometazolina
Azatadina, Buclizina, Clemastina, Clorofenoxamina, Dexbromofeniramina, Dexclorofeniramina, Di-hexazina, Difenidramina, Dimetindeno, Hidroxizina, Mequitazina, Metopina, Oxatomida, Prometazina, Triprolidina
FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008
TosseExpiração explosiva que constitui um mecanismo fisi ológico de defesa e que tem por objectivo limpar a árvore traq ueobrônquicade secreções e material estranho
Desconforto
Interferência com a actividade diária
Motivo de preocupação
Aguda (<3 semanas)
Crónica (>3 semanas)
Seca
Produtiva
� Irritantes exógenos: fumo, pó, corpos estranhos
� Irritantes endógenos: secreções das vias aéreas, conteúdo gástrico
Factores desencadeantes
- Infecções respiratórias
- Asma
- Neoplasia
- Doença pulmonar
- Insuficiência cardíaca
- Fármacos (iECAs)
Causas
� Clara, translúcida
� Copiosa, branca, mucóide: bronquite crónica, asma
� Esverdeada/acastanhada: infecção bacteriana
� Cheiro fétido: infecção por anaeróbios
� Rançosa: pneumonia pneumocócica
� Rosada: edema pulmonar
� Copiosa em camadas: bronquiectasia
� Sangue: tuberculose, embolia pulmonar, carcinoma
Expectoração
FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008
Tosse
Humidificação das vias aéreas
Antitússicos de acção central
Antitússicos de acção periférica
Estupefacientes
Não estupefacientes
Codeína, Fenobarbital, Etilmorfina, Levorfanol, Morfina
Dextrometorfano, Noscapina, Butamirato, Caramifeno, Difenidramina, Dimetoxanato, Carbetopentano, Dofediano, Pipazetato, Clobutinol
Demulcentes
Endanestésicos
Anestésicos locais
Gomas, Mucilagens, Óleos etéreos
Benzonatato
Expectorantes / Mucolíticos
Acção reflexa
Acção directa
Salinos (Cloreto de amónio, Iodeto de potássio), Guaifenasina, Ipecacuanha
Óleos voláteis e Bálsamos. Essência de pinheiro e eucalipto, Mentol, Cânfora e Limão
Asma Brônquica
FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008
Inflamação crónica das vias respiratórias caracterizada por hiperreactividade da árvore traqueobrônquica a múltiplos estímulos.
Estreitamento generalizado das vias aéreas que pode ser revertido espontanea ou farmacologicamente.
Paroxismos de
dispneia , tosse e pieira .
Exacerbações agudas vs períodos assintomáticos
• 50% dos casos diagnosticados antes dos 10 anos de idade + 1/3 antes dos 40 anos
• 150 milhões de pessoas em todo o Mundo. 600.000 portugueses: 11% das crianças e 5% dos adultos.
Etiologia
� Factores genéticos (atopia)
• rinite, urticária e eczema, testes subcutâneos ⊕, níveis elevados de IgE, testes de provocação ⊕
� Factores ambientais (virus, exposição ocupacional, alergéneos)
FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008
Patogénese
� Reacção inflamatória intensa com broncoconstrição, congestão vascular, edema, ↑ produção de muco, ↓ movimentos mucociliares.
� Factores quimiotáticos
� Epitélio como alvo e como contribuinte
Asma Brônquica
FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008
Estímulos que desencadeiam respostas asmática
� Alergéneos
• Para induzir sensibilização requerem quantidade abundante por longos períodos de tempo
• Após a sensibilização, a reacção pode ser desproporcional
• Resposta imediata (min.) + resposta tardia (6-10h)
� Fármacos
� aspirina, bloqueadores β, tartarazina, sulfitos
� elevada morbilidade
� Poluição ambiental
• condições climáticas promovem a concentração de poluentes atmosféricos e alergéneos
• ozono, dióxido de azoto, dióxido de enxofre
� Factores ocupacionais
� Infecções
� Exercício
• Geralmente posterior
• Não está associado a sequelas a longo-prazo nem hiperreactividade
• Níveis de ventilação, temperatura e humidade do ar
� Stresse emocional
Asma Brônquica
FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008
Fisiopatologia
↓↓↓↓ do diâmetro das vias respiratórias
� ↑ resistência
� ↓ FEV1
� Hiperinflação
� ↑ trabalho respiratório
� ∆ funções dos músculos respiratórios
� Distribuição anormal da ventilação e do fluxo sanguíneo pulmonar
� ∆ gases arteriais
Asma Brônquica
� Contracção do músculo liso vascular
� Congestão vascular
� Edema
� Secreções espessas
� ∆ ECG
� Hipoxia
� Hipocapnia e alcalose respiratória
� Acidose metabólica
� Cianose
Doença Pulmonar Obstructiva Crónica
FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008
Tratamento não-farmacológico
� Cessação tabágica
� Evicção de factores precipitantes
� Vacinação
� Suporte ventilatório mecânico
� Programas de reabilitação pulmonar
� Cirurgia/transplante
Irreversibilidade dos sintomas
Factores de risco
� Oxigénio
� Broncodilatadores
� Corticosteróides
� Antibióticos
Farmacoterapia
Tratamento da asma crónica
Objectivos:
� Minimizar ou anular sintomas
� Normalizar a função pulmonar
� Manter actividade física normal
� Prevenir crises
� ↓ Necessidade do serviço de urgência
� ↓ Necessidade de agonistas β2
� Minimizar reacções adversas
� ↑ Satisfação do doente
� Melhorar a qualidade de vida do doente
Diminuir a hiperreactividade brônquica e prevenir o seu aumento
FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2006/2007
Estratégia terapêutica:
� Identificar factores desencadeantes
� Seleccionar a terapêutica adequada
� Programar o tratamento a longo prazo
� Tratar as crises
� Monitorizar e adaptar a terapêutica à clínica
Aspectos gerais:
� Via inalatória é preferível
� Terapêutica de rotina para prevenção
� Terapêutica de recurso para alívio rápido (SOS)
Asma Brônquica
Medidas não farmacológicas
� Evicção de precipitantes da exacerbação
� Dessensibilização
FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2006/2007
Asma Brônquica
� Factos sobre a asma
� Papel dos fármacos
� Manutenção vs SOS
� Competências
� Uso de inaladores e câmaras expansoras
� Monitorização dos sintomas e do DEMI e reconhecimento de sinais precoces de exacerbação
� Medidas de controlo ambiental : identificar e evitar factores precipitantes da crise aguda
� Plano de auto-cuidados e plano de acção (oral e escrito)
Educação do doente
Debitómetro
(“Peak flow meter”)
Como usar o debitómetro?
• O marcador deve estar no 0 antes de se realizar a determinação.
• O doente pode estar sentado ou em pé, desde que o corpo esteja na vertical.
• Com o debitómetro numa mão (dedos afastados da escala numérica), inspirar o mais profundamente possível pela boca.
• Colocar o tubo na boca entre os dentes e apertar os lábio nele. A língua não pode ficar a tapar o orifício do tubo.
• Soprar de uma só vez da forma mais rápida e forte possível.
• Retirar o debitómetro da boca e observar a escala numérica. Fazer a leitura de acordo com a posição do marcador.
• Repetir duas vezes o procedimento.
• Registar o valor mais elevado das 3 determinações.Exemplo de plano de acção escrito, de acordo com os
valores de DEMI
Educação do doente
• O debitómetro (“peak flow meter”) permite quantificar o DEMI (débito expiratório máximo instantâneo). É um auxiliar de diagnóstico e ajuda a avaliar a gravidade de uma crise.
• Pode evidenciar exacerbações antes de se observarem sintomas. É sobretudo útil em indivíduos que têm má percepção dos sintomas
Em relação ao melhor valor pessoal de DEMI:
� Zona verde ⇒ 80-100%
� Zona amarela ⇒ 50-80%. Pode estar a iniciar uma crise. Tomar a medicação adicional prescrita e evitar factores precipitantes.
� Zona vermelha ⇒ <50%. Está em crise. Tomar a medicação de recurso e contactar o médico.
FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2006/2007
Asma Brônquica
Terapia via aerosol
Sistemas Inaladores> eficácia> rapidez de acção< efeitos sistémicos
Papá, porque é que não colocam a minha medicação para a Asma numa lata de spray como a laca para o cabelo? (1954)
PortátilFácil de usar
Prevenção e SOS
Libertação de doses múltiplas
Eficaz
∅ Excipientes / aditivos
Recarregável
Independente do débito inspiratório
Administração uniforme pelas vias aéreas
∅ Perda de fármaco no dispositivo
Libertação de doses constantes
Resistente
Dispositivo de alarme
Mecanismo de percepção da inalação
∅ Deposição na orofaringe
Barato
↑ Deposição pulmonar
Contador de doses
IDEAL
FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2006/2007
Asma Brônquica
Inaladores pressurizados (pMDIs)
� Requerem baixo fluxo inspiratório. Não podem ser administradas doses múltiplas.
� Requerem boa coordenação libertação da dose-inalação.
� Efeito “freon”.
� Problemas mais frequentes: esquecer de agitar, não posicionar na vertical, expirar parcialmente antes da inspiração profunda, inalação rápida, inspirar pelo nariz, pressionar o inalador mais que 1 vez, não apontar o inalador para a boca, não suster a respiração após a inalação, má coordenação. Quando usados pela primeira vez ou após algum tempo de inutilização devem ser activados uma vez antes da administração.
FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2006/2007
Asma Brônquica
Câmara expansora
� Ultrapassa o efeito do “freon” frio, não requer boa coordenação libertação da dose-inalação, < deposição orofaríngea e > deposição pumonar, < incidência de efeitos secundários.
� Não são muito portáteis. Não impedem uso de CFCs.
Nebulizadores
� Nebulizadores de pressão (1) ⇒ produzem o aerossol a partir de uma solução ou suspensão; usam ar comprimido ou oxigénio para arrastar o líquido. São muito usados em meio hospitalar.
� Nebulizadores de ultra-som (2) ⇒ produzem o aerossol por vibração do líquido (não suspensão) que se encontra sobre um transdutor (± 1mHz).
� Grau de deposição pulmonar elevado (5-15% da dose) e semelhante entre os dois tipos. Não requerem cooperação pelo doente. O bocal é preferível à máscara por evitar a filtração nasal. Caros, complicados, ruidosos e demorados (4-6 ml=10-15 min).
(1)
(2)
FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2006/2007
Asma Brônquica Inaladores de pó seco (DPIs)
� Não requerem coordenação libertação da dose-inalação. Requerem fluxo inspiratório mais elevado que pMDIs. São caros. É importante bochechar e cuspir após utilização. Dificilmente são usados em crise grave.
Diskus Turbohaler
Rotahaler Spinhaler
Aerolizer Diskhaler
Dose unitária
vs
Doses múltiplas
FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008
Metilxantinas Anticolinérgicos
Terapêutica broncodilatadoraAgonistas ββββ2
� Relaxam o músculo liso, estabilizam a membrana dos mastócitos e estimulam o músculo esquelético.
� Promovem a gluconeogénese e ↑ a secreção de insulina, ↓ ligeira a moderada do potássio sérico.
� Efeito cronotrópico positivo.
� Curva dose-resposta dinâmica.Acção curta : Salbutamol, Terbutalina
Acção longa : Formoterol, Salmeterol, Procaterol, Clenbuterol, Fenoterol
� Estreita margem de segurança.
� O uso regular de teofilina pode ↓sintomas, ↓ necessidade de agonistas β2inalados e/ou corticosteróides.
� A aminofilina (teofilina+etilenodiamina) injectável (perfusão lenta) não tem vantagens clínicas e há > risco.
� Inibem a fosfodiesterase. Antagonizam a acção da adenosina. ↓ permeabilidade vascular, ↑ clearance mucociliar, fortalecem as contracções do diafragma, ↓fadiga dos músculos respiratórios.
� Curva dose-resposta dinâmica.
� Atenua o broncospasmo da resposta tardia mas não actua sobre a hiperreactividade brônquica.
Aminofilina, Diprofilina, Teofilina � Uso limitado pelos efeitos secundários.
� ↓ asma induzida pelo exercício ou por alergéneos. Não actuam sobre a resposta alérgica tardia ou sobre a hiperreactividade brônquica.
� Broncospasmo paradoxal.
� Os derivados da amónia quaternária têm a vantagem de serem pouco absorvidos, minimizando a ocorrência de efeitos secundários e prolongando a acção.
� O início de acção é lento (2h) e dura 4-6h.
� Nebulizador ⇒ máscaras faciais ou distribuidor oral para evitar contacto com os olhos (risco de dilatação da pupila e dificuldade de acomodação da visão).
� Brometo de ipratrópio inalado + agonistas β2 tem vantagens em 10-15% dos doentes; < taxa de hospitalização de crianças com FEV1<30%.
Brometo de ipratrópio
Brometo de tiotrópio
Asma Brônquica
FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008
Cromolinas
Corticosteróides
Modificadores da acção dos leucotrienos
Terapêutica anti-inflamatória
Cromoglicato de sódio e nedocromil
� Estabilizadores da membrana dos mastócitos. Inibem a resposta asmática imediata e tardia e previnem o consequente aumento da hiperreactividade brônquica, e o broncospasmo induzido pelo exercício.
� Só são activos por via tópica.
� A inalação regular pode ↓ a incidência de crises agudas e permitir ↓ gradualmente as doses dos broncodilatadores/corticosteróides.
� Extremamente bem tolerados.
� Eficazes na asma persistente em adultos e crianças; melhoram a função pulmonar, ↓ o acordar nocturno e a necessidade de agonistas β2 e melhoram os sintomas. Atenuam a asma induzida pelo exercício, alergéneos, ar frio, substâncias irritantes e aspirina.
� Eficazes por via oral.
� Bem tolerados.Montelucaste, zafirlucaste, zileuton
Asma Brônquica
� Broncodilatadores indirectos.
� ↓ produção e hipersecreção de muco, ↓ hiperreactividade brônquica, previnem e revertem o remodeling das vias respiratórias.
� Resposta inflamatória asmática ↓ a afinidade para o receptor esteróide ⇒ doses elevadas reduzidas após controlo sintomático.
Beclometasona, budesonida, fluticasona
Uso clínico
Agonistas ββββ2 de curta acção� Exacerbação aguda de todos os tipos de asma
� Não devem ser usados regularmente
Agonistas ββββ2 de longa acção Usados em associação com corticosteróides ou como tratamento regular em doentes com asma de grau ligeiro a moderado e com sintomas nocturnos
Xantinas� Prevenção das crises e tratamento do ataque agudo
� Coadjuvante de agonistas β2 e corticosteróides na asma crónica (não é 1ª escolha)
� A associação de teofilina a corticosteróides inalados é menos eficaz que a associação de agonistas β2
Cromolinas
� Profilaxia menos eficaz no adulto do que a corticoterapia inalatória; as crianças parecem responder melhor
� Prevenção da asma induzida pelo exercício (2ª escolha) ou por desencadeantes específicos (15-20’ antes)
� Não indicadas no tratamento do ataque agudo, mas parecem eficazes nas situações sazonais
Asma Brônquica
Anticolinérgicos� Não devem ser usados na crise aguda mas são segunda linha terapêutica em casos que não respondem aos agonistas β2 ou em associação com estes
� Doentes cardíacos
FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008
Uso clínico
Corticosteróides
� Todos os doentes, excepto na asma com acessos intermitentes muito espaçados
� Via inalatória: base do tratamento de manutenção na asma moderada +/- agonistas β2
� Via sistémica: asma crónica grave ou na exacerbação aguda (recurso)
� Sempre que possível, usados em ciclos de curta duração
� Única terapêutica que reduz o risco de morte, mesmo em doses baixas.
Asma Brônquica
� Asma ligeira a moderada (doentes refractários aos corticosteróides e aos agonistas β2
� Parecem benéficos na asma induzida pelo exercício
� Nem todos os doentes têm resposta eficaz
Modificadores da acção dos leucotrienos
FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008
� Asma alérgica (IgE) não controlada apesar de corticosteróides sistémicos ou inalados em doses elevadas ou apresentam baixa adesão à terapêutica
� Anticorpo monoclonal anti-IgE
� Reduz a concentração de IgE livre + downregulation de receptores para a IgE
� Melhora o controlo sintomático + reduz dose de corticosteróides
� Injecção s.c. cada 2-4 semanas
Imunoterapia - Omalizumab
Tratamento da crise aguda
Objectivos:
� Reverter a obstrução
� Corrigir a hipoxemia
� Restaurar função pulmonar
� ↓ Taxa de recorrência dos sintomas
� Desenvolver um plano de acção
Estratégia:
� Reconhecimento precoce da obstrução
� Tratamento agressivo
� Educação e auto-cuidados
Terapia geral de suporte:
� Oxigénio
� Hidratação, só se existir desidratação.
� Exercício físico da cavidade torácica e mucolíticos não estão indicados.
� Sedativos podem mascarar ansiedade causada por hipoxemia.
� Não usar antibióticos em rotina
Asma Brônquica
FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008
Tratamento crónico
� Educação do doente
� Evicção de factores precipitantes de crises
� Planos de acção para manutenção e exacerbação
� Acompanhamento regular
� Sintomas raros: agonista β2 em SOS
� Agravamento (acordar nocturno, sintomas durante o dia): corticosteróides inalados e/ou estabilizadores da membrana dos mastócitos. A dose do corticosteróide pode ser aumentada.
� Sintomas persistentes: agonistas β2 de longa acção inalados, corticosteróides inalados, teofilina(libertação prolongada) e/ou anticolinérgicos. Doentes com sintomas recorrentes e função pulmonar instável: corticosteróide orais.
� Inalações múltiplas com agonistas β2 de curta acção.
� + Aminofilina ou brometo de ipratrópio, após 1h, na tentativa de acelerar a resolução da crise.
� Anticolinérgicos não são 1ª escolha por terem início de acção lento (30-40 min) e serem broncodilatadores pouco potentes.
� Se DEMI ou FEV1 ≤ 20% e não duplica na 1ª hora é recomendável associar corticosteróides (20% das emergências).
Situações de emergência
Asma Brônquica
FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2007/2008