Fisioterapia para LCP

8/10/2019 Fisioterapia para LCP

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ARTIGO DE REVISO

1 Professor Instrutor, Chefe do Grupo de Cirurgia do Joelho do Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Faculdade de Cincias Mdicas, Santa Casa de Misericrdia deSo Paulo (SCMSP) So Paulo, SP, Brasil.

2 Professor no Curso de Fisioterapia do Centro Universitrio So Camilo e Universidade So Judas Tadeu. Pesquisador no Laboratrio de Biomecnica da UniversidadeSo Judas Tadeu So Paulo, SP, Brasil.

3 Pesquisador no Laboratrio de Biomecnica da Universidade So Judas Tadeu So Paulo, SP, Brasil.4 Professor do Curso de Especializao em Fisioterapia Musculoesqueltica e Fisioterapeuta dos Grupos do Joelho e Traumatologia Esportiva da Santa Casa de Misericrdiade So Paulo So Paulo, SP, Brasil.

5 Professor Instrutor do Grupo de Cirurgia do Joelho do Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Faculdade de Cincias Mdicas, Santa Casa de Misericrdia de So Paulo

(SCMSP) So Paulo, SP, Brasil.

6 Professor Adjunto do Grupo de Cirurgia do Joelho do Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Faculdade de Cincias Mdicas, Santa Casa de Misericrdia de So Paulo

(SCMSP) So Paulo, SP, Brasil.

Trabalho realizado Grupo de Cirurgia do Joelho do Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Faculdade de Cincias Mdicas, Santa Casa de Misericrdia de So Paulo(SCMSP) So Paulo, SP, Brasil.

Correspondncia: Rua Barata Ribeiro, 380/64, Bela Vista 01308-000 So Paulo, SP, Brasil. E-mail: [email protected]

Trabalho recebido para publicao: 22/12/2010, aceito para publicao: 04/10/2011.

PROTOCOLO DE REABILITAO PARA AS RECONSTRUESISOLADAS DO LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR

REHABILITATION PROTOCOL AFTER ISOLATED POSTERIOR

CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION

Ricardo de Paula Leite Cury1, Henry Dan Kiyomoto2, Gustavo Fogolin Rosal3, Flvio Fernandes Bryk4, Victor Marques de Oliveira5,

Osmar Pedro Arbix de Camargo6

RESUmOElaborar um protocolo de reabilitao ps-reconstruo do ligamento

cruzado posterior (LCP) atravs de reviso da literatura. Foi realiza-

da uma reviso da literatura em busca de dados referentes a conceitos

e estudos biomecnicos relacionados com o ligamento cruzado pos-

terior do joelho, utilizando-se os bancos de dados Medline e Embase.

A estratgia de busca foi montada com a seguinte regra: problema ou

leso, associado a termos de localizao anatmica, procedimento de

interveno cirrgica associado a termos de reabilitao. Iniciamos o

processo desta forma e posteriormente realizamos restries a termos

especficos para melhorar a especificidade da busca. Para confeco

do protocolo, uma tabela foi construda para melhor direcionamento

dos dados, com base no tempo decorrido do procedimento cirrgico

at o incio da fisioterapia. Um protocolo de reabilitao foi criado

para melhor controle da descarga de peso nas primeiras semanas

com o auxlio de imobilizador de joelho. Objetivamos o ganho da

amplitude de movimento total do joelho, que deve ser conseguido

at o terceiro ms, evitando-se, assim, contraturas resultantes do

processo de cicatrizao tecidual. Os exerccios de fortalecimento

e treino sensrio-motor foram orientados de acordo, evitando-se

sobrecarga sobre o enxerto e respeitando os perodos de cicatrizao

do mesmo. O protocolo proposto nesta reviso foi enquadrado dentro

das evidncias atuais sobre o assunto.

Descritores Ligamento Cruzado Posterior; Joelho; Reabilitao

AbSTRACTTo create a rehabilitation protocol following reconstruction

of the posterior cruciate ligament (PCL), through a literature

review. The literature review was conducted in the Medline

and Embase databases, to search for data on biomechanical

concepts and analyses relating to the posterior cruciate ligament

of the knee. The search strategy was set up using the following

rules: problem or injury in association with anatomical location

terms; or surgical intervention procedure in association with

rehabilitation terms. We began the process in this manner

and subsequently introduced restrictions on certain terms to

improve the search specificity. To design the protocol, a table

was created for better data assessment, based on the time that

elapsed between surgery and the start of physiotherapy. A

rehabilitation protocol was created to improve weight-bearing

control in the initial weeks after surgery, with the aid of a knee

brace. Our aim was to achieve gains in total range of motion of

the knee, which should be attained by the third month, thereby

avoiding contractures resulting from the tissue healing process.

Strengthening exercises and sensory-motor training were guided

accordingly, thus avoiding overload on the graft and respecting

the healing phases. The protocol proposed through this review

was based on the current evidence relating to this subject.

Keywords Posterior Cruciate Ligament; Knee; Rehabilitation

Os autores declaram inexistncia de conflito de interesses na realizao deste trabalho / The authors declare that there was no conflict of interest in conducting this work

Este artigo est disponvel online nas verses Portugus e Ingls nos sites: www.rbo.org.br e www.scielo.br/rbort

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InTRODUO

A reabilitao do joelho na leso do ligamento cruza-

do posterior (LCP) tratado de forma conservadora ou ps-

-reconstruo carece de estudos biomecnicos, histolgi-

cos e clnicos, e se baseia muitas vezes em aspectos de

integrao e reabilitao do ligamento cruzado anterior,

que so transpostos para o LCP. O objetivo deste trabalho

revisar esses aspectos presentes na literatura atual e,

juntamente com o conhecimento tcito dos ltimos anos

no nosso servio, sugerir um protocolo de reabilitao.

mTODOS

A busca da literatura foi realizada na base de dadosda Medline pelo siteda Pubmed e a base de dados doEmbase utilizando-se da estratgia Paciente, Interven-o, Comparao e Resultados (outcome) (PICO). A

pesquisa foi dividida em estratgias de busca que en-fatizavam a amplitude de movimento e em exercciosteraputicos, utilizando-se as estratgias de pesquisadescritas a seguir.

Sobre a amplitude de movimento (ADM): Surgery,

ReconstructionePosterior cruciate ligamentforam com-

binados e os termosPosteromedial corner,Posterolateral

corner,Arthroplasty,Prosthesise Total knee replacement

foram utilizados para limpar a busca de artigos relacio-

nados. Alm disso, os termos Rehabilitation [Mesh] e

Range of motiontambm foram combinados na tentativa

de recuperar somente artigos relacionados ao ganho de

amplitude de movimento (ADM). Desta forma, foram

identificados 33 artigos; destes, 11 faziam relatos da am-

plitude e/ou mostraram o programa para ganho da ADM.Sobre o programa de exerccios:Posterior cruciate li-

gament[Mesh] foi combinado comPhysical therapy mo-

dalities[Mesh],Rehabilitation[Mesh],Exercise[Mesh],

Exercise therapy[Mesh],Exercise test[Mesh] como es-

tratgia, e foram identificados 19 artigos. Destes, seis

tinham como objetivo analisar o protocolo de reabilitao.

Alm disso, devido ao fato de poucos estudos in vivoestarem disponveis, tambm utilizamos uma estratgiacom maior sensibilidade, analisando os estudos de bio-mecnica in vitroe de modelos matemticos sobre os

exerccios relacionados ao joelho.Quando utilizamos o filtro de meta-anlise, ou estudos

clnicos controlados e randomizados, somente um estudo

foi identificado, e este no abordava todos os aspectos da

reabilitao. Sendo assim, a reviso (Tabela 1) foi feita

principalmente sobre trabalhos de cincia de base, e em

modelos de cadveres, devido aos poucos ensaios clnicos

controlados e randomizados encontrados. A construo

Taela 1 Reviso com busca sistematizada da literatura.

brace e exteso Descarga de peso ADm CCA CCf IQT

Fanelli et al(1994)(27) 6semana Tolerncia 0-90 sem prazo 0-70 X X

Irrgang e Fitzgerald(2000)(25)

6a 8semanas Tolerncia 0-90 6 a 8 semanas60 1a 3semanas

4a 6semanas 45

evitar, semdata definida

Sthelin et al(2001)(15) 6semana Tolerncia 0-90 X X X

Allen et al(2002)(28) 4semana Tolerncia X X4a 6

semanas16semana

Margheritini (2002)(18) 6semana Parcial at a 6ou 8semana Progressiva e lenta X6a 8

semanas

Evitar, pormsem data

definida

Bottoni e Parr (2003)(11)Desbloqueia apso bom controle do

quadrcepsProgressiva aps a 8semana

0 a 70 de 4 a 6semanas

X X X

Noyes et al(2003)(16) 6semanaParcial inicialmente e total aps a 6

semana3-0-120 X 0-70 8semana

Wang et al(2003)(8) 6semana Tolerncia Sem especificao X X 6semana

Chen et al(2003)(7) 6semana Tolerncia0 a 60 at a 6semanae 90 at a 8semana

X 6semana X

Faustino (2003)

(17)

6semana Tolerncia

Sem limite estipulado X12semana

MacGillivray et al(2006)(12) 4semana Parcial 0 a 90 X X X

Fanelli et al(2010)(21) 4a 6semanasSem carga at a 6, parcial entre

7a-10a e total na 11a semana3a 6semanas sem

ADM estipuladaX X X

Fanelli (2008)(3) 3a 6semanasSem carga at a 6, parcial entre 7a-

9a e total na 10a semanaIncio progressivo na 4

semana

0-45na 11

semana

0-45 na 11semana

Incio na 24semana

McAllister e Hussain

(2010)(20)3semana

Sem carga at a 3-6, parcialentre 3-6 e total na 6 semana

Incio entre a 3-6semanas

X X X

Quelard et al(2010)(19) 6semanaSem carga at o 10 dia, parcial entreo 11 e a 6a semana e total aps a 6a

semana

0-60at a 6semana,0-95 at a 8semana

e 0-120 aps a 8semana

2semana6semana

0-6016semana

Fanelli et al(2010)(21) 5semanaSem carga at a 5semana, parcial

at a 10semana e total apsa 10semana

5a 10semanas X 11semana X

Edson et al(2010)(22) 5semanaSem carga at a 5semana, parcial

at a 10semana e total apsa 10semana

5a 10semanasAps a 5semana

Aps a 10semana

0-6024semana

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do protocolo foi realizada em uma planilha com forma-

to que acompanha a varivel tempo de ps-operatrio.

Deste modo, o protocolo se torna de fcil visualizao e

consulta (Anexo 1).

RESULTADOS

O protocolo apresentado mostra o perodo de libera-o da carga precoce nas primeiras semanas, sendo feitade forma parcial com uso de duas muletas e com umimobilizador longo bloqueado em extenso.

As mobilizaes passivas para a melhora da amplitu-de de movimento (ADM) devem ser realizadas de forma

precoce; para isso, preconizamos um ganho progressivotendo como parmetro 70 de flexo na quarta semana e90 na sexta semana; e, depois, o ganho total da ADMdeve ser conseguido at o terceiro ms para evitar con-traturas resultantes do processo de cicatrizao tecidual.

Note que o movimento de flexo ativa do joelho deveser retardado por dois meses.

O perodo ps-cirrgico da reconstruo do LCPpode vir acompanhado de dor; neste caso, a analgesiarealizada por recursos eletroterpicos benfica para o

processo de reabilitao no sentido de comodidade parao paciente. O recurso da crioterapia deve ser utilizadosempre que o joelho apresentar quadro de dor ou edema.

A maior restrio da fisioterapia no processo de rea-bilitao do paciente est relacionada com os exercciosde fortalecimento. Em nosso protocolo, retardamos os

exerccios de cadeia cintica aberta (CCA) para os fle-xores do joelho, para a oitava semana de ps-operatrio,deixando os exerccios em cadeia cintica fechada (CCF)e aberta (CCA) dos extensores para a segunda semana.

O trabalho sensrio-motor deve iniciar junto com a

liberao dos exerccios de CCF para extensores, e a pro-

gresso de solos estveis para instveis deve ser realizada

at, aproximadamente, o quarto ms junto aos estresses de

deslocamento anteroposterior, laterolateral e rotacional,

respectivamente. Neste perodo, iniciamos o processo de

treino pliomtrico que reservamos populao de atletas.

A previso para a liberao de atividades gerais aosindivduos no atletas gira em torno do sexto ms, pror-rogada por mais dois meses para as atividades esportivasde nvel competitivo.

DISCUSSOO processo de reabilitao na leso do LCP avalia-

do como um ponto complementar, porm essencial na

recuperao funcional do joelho(1). Os protocolos de rea-

bilitao priorizam a proteo do ligamento reconstrudo,

evitando-se o estresse excessivo no enxerto durante a rea-

bilitao, at que ocorra integrao do mesmo(2); contudo,

no se sabe ao certo quais so as tenses seguras e o quepodem provocar durante os exerccios de reabilitao(3).

Pouco se conhece sobre as modificaes estruturais

do enxerto aps a reconstruo ligamentar. Bosch e Kas-perczyk(4)estudaram as caractersticas histoqumicas

e biomecnicas do enxerto do tero central do tendopatelar para reconstruo do ligamento cruzado anterior(LCA), em ovelhas, na inteno de entender o proces-so de integrao, e encontraram uma fase necrtica ediminuio da resistncia ao estresse principalmentena oitava semana ps-reconstruo. Dado interessante que foi encontrada necrose do enxerto at a semana104, isto , dois anos ps-reconstruo.

Alm disso, uma tarefa difcil determinar o estresseque os ligamentos esto sujeitos durante o movimento

passivo do joelho nas atividades de carga e de fora

muscular, e se essas so prejudiciais ao enxerto. Mtodosde mensurao direta como a colocao de clulas decarga (dispositivos de medio) no ligamento so muitodifceis para serem realizados in vivo. Desta maneira, es-tudos em cadveres e mtodos indiretos de biomecnicacomo a dinmica inversa, so os mais utilizados.

Aspectos relacionados amplitude de movimento

Para evitar a perda da amplitude de movimento(ADM), Irrgang e Harner(5)dividiram os cuidados comos joelhos reconstrudos em trs fases: na pr-cirrgica,deve ser focada a eliminao do edema, da dor e a res-

taurao da ADM; na fase intraoperatria, a ADM pare-ce estar intimamente relacionada ao posicionamento dostneis sseos e a tcnica cirrgica; na fase ps-cirrgica,a mobilizao precoce e o ganho de mobilidade com aextenso restaurada entre duas e trs semanas e a flexoobtida at o terceiro ms so preconizados(6).

Restries em relao ao limite de ganho de flexo

do joelho so discutidas e controversas nos protocolosde reabilitao encontrados na literatura. Alguns auto-res priorizam limitar a angulao entre 0 e 60(7-10), 0 e70(11), 0 e 90(12-15), 0 e 120(16), sem limite estimulado(17)

e conforme a tolerncia do paciente(18)

. Quelard et al(19)

preconizam um protocolo gradativo para o ganho damobilidade passiva do joelho, realizando uma amplitu-de 0-60 nas primeiras seis semanas, 0-90 da sexta aoitava semanas e de 0-120 a partir da oitava semana.

Alguns estudos utilizam um protocolo mais lento e no

realizam a mobilizao passiva do joelho nas primeiras

semanas. McAllister e Hussain(20)iniciam entre a terceira

e a sexta semanas, Fanelli et al(21)entre a quinta e a 10a

semanas, Fanelli(3)na quarta semana e Edson et al(22)na

quinta semana.

Os critrios de progresso da ADM no so discutidosRev Bras Ortop. 2012;47(4):421-7

PROTOCOLO DE REABILITAO PARA AS RECONSTRUES ISOLADAS DO LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR


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nos protocolos encontrados e nenhuma explicaobiomecnica justifica o motivo de se limitar o ganhopassivo do movimento. Os protocolos adotados naliteratura existente parecem estar baseados em experinciasclnicas pessoais(22).

Estudos in situ sobre as tenses no LCP(23)demons-

traram que, com o aumento do grau de flexo passiva dojoelho, h tambm aumento nas tenses no LCP e, almdisso, o estresse em varo e o cisalhamento posterior da t-

bia tambm podem gerar aumento de fora sobre o LCP(24).

Devido a essas evidncias, devemos ser cautelosos com

o ganho de ADM passiva do joelho; por outro lado, a de-

mora no ganho de movimento pode trazer consequncias

como a restrio de amplitude articular e perda funcional.

Um dos procedimentos prticos utilizados por diver-sos profissionais, durante a reabilitao, a estabiliza-o da tbia com presso anterior constante na regio

posterior da perna a fim de evitar tenses excessivasno ligamento. A diminuio da tenso no LCP com aanteriorizao da tbia demonstrada em estudos emcadveres(24)e defendida por Irrgang e Fitzgerald(25)emseu protocolo de reabilitao.

Nosso protocolo restringe o ganho de ADM passivaat 70 por quatro semanas evoluindo a 90 por maisduas semanas. Aps a sexta semana, o ganho de ADM

passiva progressivo conforme a tolerncia do pacien-te, porm mantemos a fora de anteriorizao passivaaplicada tbia at a 10asemana.

Liberao da descarga de peso (marcha)A liberao de descarga de peso precoce nas recons-

trues isoladas do LCP uma prtica comum entre os

protocolos de reabilitao citados na literatura(11,12,16),porm no existe um consenso sobre o quanto poderiaser empregada sem causar efeitos deletrios ao enxertoem cicatrizao. Muitos protocolos(7,15,17) so favor-veis descarga de peso precoce conforme tolerncia do

paciente; ou seja, a descarga poder ser completa nasprimeiras semanas de reconstruo.

Atravs de um trabalho com modelo matemtico, Shel-

burne e Pandy(26)

demonstraram que, devido s foras in-cidentes sobre o joelho durante a descarga de peso, a tbia

apresenta tendncia ao cisalhamento anterior em relao

ao fmur, o que, teoricamente, no sobrecarregaria o LCP.Bosch e Kasperczyk(4), em seu experimento com ove-

lhas, verificaram que o movimento e a descarga de peso

precoce no geraram rupturas e nem aumento do compri-

mento do enxerto. Corroborando com esse conceito, Tou-

toungi et al(2)verificaram que o efeito de compresso axial

tende a diminuir o cisalhamento femorotibial e, consequen-

temente, os estresses gerados nos ligamentos centrais.

No estudo de Noyes e Barber-Westin

(6)

, que envolve

a reconstruo do LCP, a descarga de peso foi realizadade forma progressiva, com rtese protetora bloquea-da em extenso por quatro semanas, at a liberao dacarga total por volta da quinta semana; porm, outrosestudos so divergentes. Alguns autores preconizam quea descarga de peso deve ser conforme tolerncia do pa-

ciente e iniciada j na primeira semana(7,8,15,17,20,27,28)

, umestudo restringe uma carga parcial at a sexta semana(16),outros at a oitava semana(11,18).

A descarga de peso, em alguns protocolos, no pre-

conizada nos primeiros dias ps-reconstruo. Quelard

et al(19)realizam seu protocolo inicialmente sem descarga

de peso nos 10 primeiros dias, evoluindo para descarga

parcial no 11odia at a quinta semana e total aps a sexta

semana. McAllister e Hussain(20)no utilizaram a descarga

de peso por trs semanas, evoluindo para descarga par-

cial na quarta e quinta semanas e total, na sexta semana.

Edson et al

(22)

permaneceram cinco semanas sem descargade peso, evoluindo para parcial na sexta semana e total

na 10a semana. Outros autores tm protocolos diferentes

(Tabela 1); contudo, todos utilizam a rtese protetora blo-

queada em extenso associada descarga de peso.

Embasado nos estudos citados acima, nosso grupocada vez mais se sente seguro para recomendar descargade peso parcial, com evoluo para total de acordo coma tolerncia do paciente para as leses isoladas do LCP.

Fortalecimento muscular

Para o processo de fortalecimento muscular, a uti-

lizao de exerccios de cadeia cintica aberta (CCA)ou fechada (CCF) geram controvrsias sobre a eficciano ganho de fora, controle dos msculos do joelho eestresse gerado nos ligamentos entre as duas opes de

reabilitao. H tendncia de utilizao dos exercciosem CCF no incio dos protocolos e uma complementa-o com exerccios de CCA na fase mais avanada(29-34),

pois os primeiros (CCF) geram foras de compressoaxial sobre a articulao, o que diminuiria as forasde cisalhamento no joelho, alm de levar contraosimultnea do quadrceps e isquiotibiais, desejveis na

fase inicial de reabilitao.Nos protocolos de reabilitao citados em estudosprvios(7,11,17), a introduo dos exerccios em cadeias

cinticas aberta e fechada realizada de forma arbitrria

e sem respaldo de trabalhos que quantifiquem as tensesno LCP ou suas consequncias em relao lassido li-

gamentar durante o processo de reabilitao. Quelard et

al(19)recomendam o incio da CCA para fortalecimento

do quadrceps a partir da segunda semana, alguns estudos

sugerem iniciar a CCA nas primeiras trs semanas(7-9,11)

e outros introduzem somente entre a quarta e a sexta

semanas

(10,13,14,22)

. Fanelli

(3)

s inicia o fortalecimento doRev Bras Ortop. 2012;47(4):421-7


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quadrceps em CCA na 11asemana em angulao de 0-45.

Algumas angulaes de proteo so preconizadas

para os exerccios de fortalecimento do quadrceps emCCA. Variam entre 0 e 60(9,13,14), enquanto outros au-tores recomendam esse fortalecimento de 0 a 70 (27).

Drselen et al(23)demonstraram, em cadveres, e ou-

tros autores(2,33,35)

, em modelos matemticos, que nosexerccios em CCA o msculo quadrceps poderia di-minuir o estresse sobre o LCP, principalmente no finalda extenso do joelho, sendo este o exerccio de escolhano incio do processo de reabilitao.

Uma ressalva deve ser feita em relao aos exer-ccios em CCA para o quadrceps e suas implicaes

na reabilitao ps-reconstruo do ligamento cruzadoposterior. Se considerarmos somente as angulaes de

proteo em relao ao enxerto do LCP, poderemos cau-sar estresses demasiados na articulao femoropatelar e,consequentemente, leso da cartilagem de revestimentodesta articulao(36). Portanto, a angulao segura parao neoligamento compreende angulao de 0 a 70(25),e a proteo da articulao femoropatelar envolve asangulaes de 45 a 90(36). Assim, visando proteger oenxerto e a femoropatelar, nosso grupo utiliza-se da an-gulao de 45 a 70 para estimular o quadrceps. Comonos resta somente essa pequena amplitude de movimen-to, realizamos os exerccios de CCA de forma isomtri-ca em mltiplos ngulos dentro da faixa de seguranadescrita. O objetivo da CCA aberta na fase inicial noest relacionado ao ganho de fora, resistncia ou po-

tncia muscular, mas ao fato de recrutar o mximo defibras musculares. Assim, realizamos a CCA associandoa contrao voluntria mxima do paciente e a eletroes-timulao neuromuscular a fim de combater a inibioartrognica presente em joelhos doentes(37).

Os protocolos de reabilitao por ns encontradosintroduzem os exerccios em CCF para fortalecimentodo quadrceps em diversos perodos do protocolo dereabilitao. Esses perodos variam entre a quarta(9,10),sexta(19,27), oitava(11,14), 10a(22), 11a (3,21)e 12asemanas(17).

Em relao s angulaes de proteo, trs variantes

foram encontradas em nossa pesquisa. Alguns autorescomeam com miniagachamentos de 0 a 45(3,25), outrosintroduzem a CCF em uma angulao de 0 a 70(16)ealguns estudos(19,22)iniciam de 0-60.

Estudos in vivo(38-40)analisando o comprimento do LCPnativo atravs de mensuraes realizadas com ressonnciamagntica demonstraram aumentos do comprimento das

duas bandas do LCP em angulaes maiores de flexoem CCF. Porm, este tipo de mensurao no capaz

de definir a quantidade de tenso gerada no LCP durante

os exerccios ativos da reabilitao; portanto, somente

mensuraes diretas, atravs de clulas de carga, seriam

capazes de definir essas tenses, mas a metodologia desseprocedimento torna-se muito difcil para avaliar o LCP.

Em relao aos exerccios em CCF, estes ditos exer-ccios seguros em relao s foras de cisalhamentoanterior da tbia(26), devem ser realizados com cuidadona fase inicial do processo de reabilitao na cirurgia

do LCP. Os fatores que podem influenciar sobre os es-tresses nos ligamentos cruzados so as foras geradaspelas contraes musculares, como as co-contraes e

as foras de reao do solo(32).Shelburne e Pandy(26)demonstraram que a partir dos

10 de flexo, nos exerccios de CCF, o LCP demonstratenso aumentada, porm o pico de estresse ocorre emtorno de 80 de flexo.

Em nosso protocolo, os exerccios em CCF soiniciados a partir da segunda semana e so realizadosinicialmente em situaes de sobrecarga controlada.Utilizamos exerccios em superfcies estveis, como oleg press, os miniagachamentos e atividades funcionaiscomo levantar e sentar em cadeiras altas.

A amplitude de movimento deve respeitar as angu-laes de 0 a 45, pois o cisalhamento da tbia se fazna direo anterior, o que pouparia o LCP de tenses

exageradas, alm de proteger a articulao femoropate-lar(25). Aps os 70-80, as tenses aumentam considera-velmente, provocando estresses demasiados no LCP(26).

J os msculos isquiotibiais (IQT), quando contra-dos de forma isolada, portanto, em CCA, aumentama tenso sobre o LCP, devido fora de trao destes

msculos sobre a tbia(2,26,34,35). Shelburne e Pandy(26)demonstraram que os IQT so responsveis por umatenso posterior constante e, de acordo com o aumentode flexo do joelho, as foras que favorecem a anterio-rizao da tbia so diminudas.

Os protocolos geralmente postergam a introduo dosexerccios direcionados aos isquiotibiais visando no ten-

sionar demasiadamente o enxerto durante a fase inicial do

ps-operatrio. Os autores discordam em quando iniciar otrabalho muscular dos posteriores da coxa, variando entre

a sexta semana(8), oitava semana(16), nona semana(13), 16a

semana(28)

, 24a

semana(3,19,22)

. Em nosso protocolo, osexerccios para isquiotibiais so postergados at oitava

semana, visando poupar as foras de posteriorizao na

tbia durante a fase inicial do protocolo de reabilitao.

Andersen et al(41)verificaram que aps o perodo de10 a 12 semanas da cirurgia do LCP, os pacientes comamplitude de movimento funcional, marcha normaliza-da e com pouca ou nenhuma queixa clnica importan-te possuem menor preocupao em relao ao tipo deexerccio, velocidade de realizao e msculos a seremenfatizados para a normalizao da fora muscular e a

restaurao dos dficits funcionais remanescentes.Rev Bras Ortop. 2012;47(4):421-7



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Treino sensrio-motor

Uma das estruturas que auxiliam na propriocepo do

joelho o LCP(42), devido a uma enorme quantidade de

mecanorreceptores encontrados neste ligamento. O efeito

proprioceptivo do LCP principalmente estudado e discu-

tido em relao preservao ou no deste ligamento nas

cirurgias de prtese total de joelho. Os resultados so con-

troversos ao comparar os joelhos com e sem o ligamento,

quando avaliado o desfecho funcional do joelho(43).

Devido ao processo de leso do LCP e de seu papelsobre a propriocepo, o treinamento sensrio-motorsempre deve ser realizado e a evoluo deve ser feita

em solos estveis e de exerccios estticos para solosinstveis com exerccios dinmicos e cada vez maisespecficos ao objetivo funcional(43).

COnSIDERAES fInAISO protocolo proposto, em sua maior parte, foi enqua-

drado dentro das evidncias atuais sobre o assunto e temsido utilizado em nosso servio com boa tolerncia por

parte dos pacientes. O estado atual de evidncias nospermitiu analisar cada fase do processo de reabilitao;porm, mais estudos de cunho clnico com maior forade evidncia devem ser realizados.

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Fisioterapia para LCP