FÍSTULA BRONCOPLEURAL

DEFINICIONES:      Una fístula broncopleural (FBP) puede definirse como la comunicación directa entre la cavidad pleural y un bronquio o  bien como la fuga de aire persistente desde un bronquio o desde el parénquima pulmonar periférico hacia la cavidad pleural (1, 2). Se requiere distinción entre:FBP central: comunicación de la cavidad pleural con un bronquio central.FBP periférica: comunicación de la cavidad pleural con un bronquio periférico o con el pulmón.FBP centrales:Causas: suelen producirse tras resección quirúrgica pulmonar, antecedente presente en todos nuestros casos de FBP centrales (Figuras 8, 9, 10, 11,12, 13, 14 y 15), o tras traumatismos (2).Suelen ser grandes y requerir tratamiento quirúrgico (Qx).FBP periféricas:Causas: infecciones pulmonares (Figuras 1, 2, 3, 4, 5, 6 y 7) generalmente necrotizantes, trauma penetrante o contuso, barotrauma y malignidad (2).Son más pequeñas y generalmente responden a tratamiento no Qx (ATB, drenaje pleural).A veces no son visibles en la broncoscopia, siendo para estos casos muy útil el TC (Figuras 3 y 7). CAUSASRESECCIÓN QX: es la causa más común de FBP (5). Ver explicación detallada más adelante.INFECCIONES PULMONARES NECROTIZANTES O EMPIEMAS. Ver explicación detallada más adelante.OTRAS:OTROS TRAUMATISMOS TORÁCICOS: IATROGENIA (tubos torácicos, biopsia, toracocentesis, sonda nasogástrica mal colocada, oleotórax, soporte ventilatorio con presión positiva (3)), NEUMATOCELES POSTRAUMÁTICOS (2), BAROTAUMA (6).BULLAS(2), BRONQUIECTASIAS PERIFÉRICAS (2), ENFISEMA COMPLICADO (6).INFARTOS PULMONARES: estériles/sépticos (ver figura 7).NEOPLASIAS Y /O SU TRATAMIENTO. En el caso de  neoplasias, pueden dar lugar a FBP sobre todo si tienen un componente pleural (3). Los tratamientos de quimioterapia (QT) y radioterapia (RT) dan lugar a necrosis tisular, lo cual induce a la formación de FBP. Existen múltiples factores que contribuyen al daño pulmonar relacionado con la radiación: antecedentes de radiación previa, QT asociada, grandes volúmenes de tejido radiado, dosis alta de radiación, acortamiento del tiempo de tratamiento y retirada del tratamiento esteroideo (7). Pueden producirse de forma temprana o tardía como complicación de la radioterapia.OTROS: nódulos reumatoideos. FISTULAS POSTINFECCIONES (Ver figuras 1, 2,  3 , 4, 5, 6   y  7 ).Los gérmenes relacionados con infecciones necrotizantes o empiemas son:sobre todo microorganismos  anaerobios: frecuentemente en pacientes alcohólicos u otros pacientes con riesgo de broncoaspiración; la clínica suele ser subaguda.gram negativosinfecciones piogénicasTBC: puede desarrollarse durante la fase activa o durante la fase crónica años más tarde, como complicación de una pleuritis tuberculosa (ver figura 7).hongos (menos frecuentes)Fisiopatología: las fístulas se originan en empiemas en fase de organización (fibrosis de pleura parietal y visceral) (Ver figuras 1, 2, 3, 4, 5 y 6). Fases del empiema: al inicio es un exudado pleural estéril (fase exudativa), adyacente a una consolidación neumónica; sin tratamiento ATB,  las bacterias invaden el líquido pleural, lo cual atraerá polimorfonucleares, otros leucocitos y fibrina (fase fibrinopurulenta), existiendo en esta fase tendencia a la loculación. Posteriormente

crecen fibroblastos en la pleura visceral y parietal (fase de organización), formándose la coraza o cáscara pleural. El líquido pleural puede drenar espontáneamente a través de la pared torácica , dando lugar a un empiema necessitatis, o dentro del pulmón , dando lugar a una FBP. FÍSTULAS POST-QX (Ver figuras 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14 y 15).Frecuencia:  2.5-3%, aunque según series Qx, se ha pasado del  0.8 al 15% (4); la incidencia varía según distintos autores: desde 2-13%(7) hasta 1.5-28% (5); ésta es mayor cuanto más extensa es la resección (5).Es una de las complicaciones más serias y temidas tras la neumonectomía, con alta morbilidad, mortalidad (25-71%) y aumento de la estancia hospitalaria. Su pronóstico es peor que el de las FBP no relacionadas con cirugía previa (5).La incidencia es mayor en pacientes intervenidos de neumonectomía derecha y lobectomía inferior derecha (5), antecedente presente en todos nuestros casos de pacientes operados (Figuras 8, 9 ,10, 13, 14   y 15,) excepto en uno (Figuras 11 y 12); son de mayor riesgo el bronquio principal y el intermediario, más que los bronquios lobares (5). No existe una razón clara para esta tendencia.Suelen producirse a las 2 semanas tras la cirugía.Influyen factores que dan lugar a isquemia del parénquima pulmonar como:Infecciones (a las que suelen asociarse), siendo muy frecuentes las FBP tras la cirugía de infecciones pulmonares como TBC.Asociación con tratamiento QT- RT.Factores de riesgo prequirúrgicos (5) a tener en cuenta: fiebre, uso de esteroides, H.  influenzae en el esputo,  velocidad de sedimentación eritrocitaria elevada y  anemia.Factores de riesgo quirúrgicos y postquirúrgicos (4): resección peribronquial extensa, muñón bronquial grande, RT previa, toracotomía previa, hematoma en la línea de sutura, ventilación mecánica duradera postneumonectomía, muñón en el bronquio principal derecho o intermediario, enfermedad inflamatoria asociada y tumor residual en los márgenes del muñón. Como recomendación, parece ser que la sutura manual (o una combinación de la manual y la mecánica) tiene menor riesgo de que se produzca una posterior FBP que la sutura mecánica aislada (5).Signos y síntomas en el postoperatorio (4): fiebre, hemoptisis, tos, esputo marronáceo, expectoración de líquido o sangre, aliento maloliente, enfisema subctuáneo, fuga persistente de aire por los tubos de drenaje. No obstante, todos éstos son signos y síntomas inespecíficos.  Según Misthos, la prueba de elección postquirúrgica para detectar FBP es la rx de tórax, a veces superior a la broncoscopia. Los signos de FBP en la rx de tórax se describen posteriormente.Fisiopatología y realción con los hallazgos radiológicos: la evolución normal tras la neumonectomía es hacia el colapso progresivo de la cavidad post-neumonectomía , reabsorbiéndose primero el gas y luego el líquido, lo cual da lugar a un ascenso del nivel hidroaéreo por el cambio progresivo de la proporción hidroáerea. La obliteración de la cavidad se produce entre 3 semanas y 7 meses tras la neumonectomía. Si desciende el nivel hidroaéreo en lugar de ascender, hay que sospechar llegada de aire y/o salida de líquido de la cavidad pleural a través del árbol tranqueobronquial por la formación de una fístula bronco-pleural; esto dará lugar a desplazamiento mediastínico hacia el lado no operado (5) y, en ocasiones, a formación de consolidaciones en el pulmón contralateral correspondientes al líquido pleural aspirado. Esta circunstancia debe diferenciarse de causas benignas de disminución del líquido pleural, en donde el desplazamiento mediastínico contralateral no se producirá (5) y de otras causas de aumento o presencia de gas en el espacio pleural, como gérmenes productores de gas o iatrogenia.FBP ocultas (FBPO) o microfístulas   : a veces pequeñas dehiscencias bronquiales no se confirman con las técnicas habituales de diagnóstico (broncoscopia, medicina nuclear, etc), a pesar de que persistan signos y/o síntomas de sospecha.  Es de destacar que la broncoscopia temprana tras la Qx no es sensible para la detección de una FBP, siendo más fiables los hallazgos radiológicos (4). A estas FBP se les llama FBP ocultas o microfístulas. Su incidencia no está clara; en el estudio de Misthos fue el 3.3 %. Su fisiopatología consiste en un mecanismo valvular que hace que el aire traqueal pase a la cavidad pleural pero no a la inversa (4); esto explica

que apenas tengan tos ni aspiración al pulmón contralateral. Cuando no se corrigen, su tamaño va en aumento y se pierde este mecanismo valvular, teniendo entonces más manifestaciones clínicas. Cuando la radiología es sospechosa de FBPO se requiere un seguimiento muy de cerca (prácticamente diario) mediante Rx seriadas.Técnicas para la confirmación: broncoscopio, fuga de aire tras retirada del tubo de toracostomía; gammagrafía de ventilación con Xe 133 u otros gases (quedarán atrapado en el espacio pleural). HALLAZGOS RADIOLÓGICOS:A. RX TÓRAX:               Prueba de elección para detectar  FBP post-Qx según algunos autores (4).SIGNOS EN LA RX DE TÓRAXEn general: hidroneumotórax: veremos un nivel hidroaéreo, de distintas dimensiones en los distintos planos ortogonales (PA y lateral) (3) (Figuras 1, 4,11 y 13); esto permite diferenciarlo de un absceso que contenga aire, el cual puede mostrar un nivel hidroáereo que será de similares dimensiones en todos sus planos ortogonales. Hay que considerar otras causas de hidroneumotórax distintas a una FBP (ver apartado "diagnóstico diferencial").Además, en pacientes con neumonectomía previa, los signos asociados son:-Pérdida del desplazamiento mediastínico normal hacia el lado operado y desplazamiento hacia el otro lado (Figura 11) o no contracción del espacio postneumonectomía.              La evolución normal hacia el colapso progresivo del espacio o cavidad de neumonectomía se manifestará como desplazamiento del mediastino hacia el lado operado y ascenso del hemidiafragma ipsilateral; a veces la simple persistencia de aire en la cavidad pleural sin cambios evolutivos, es indicativo de presencia de FBP, siendo el fallo en la contracción del espacio postneumonectomía un signo independiente indicativo de desarrollo de una FBP (p=0.03) (4) (Figura 13). Asimismo, el aumento del diámetro transverso de la cavidad postneumonectomía, incluso aun existiendo ascenso del hemidiafragma ipsilateral, debe hacer sospechar la existencia de una FBP.-Aumento repentino de la cantidad de aire en el espacio de neumonectomía (o en la pared torácica adyacente). -Disminución de la cantidad de líquido. Este hallazgo junto con el anterior se manifestarán como una caída o descenso del nivel hidroaéreo.-A veces se acompañan de opacidades en el pulmón contralateral por broncoaspiración del líquido de la cavidad de neumonectomía (Figura 13).PAPEL DE LA RX DE TÓRAXSugerir la posibilidad de FBPMonitorización de la terapiaB. TCVisualiza la FBP en el 30-50 % de los casos, según los datos obtenidos de un estudio en el que la mayoría de los casos fueron valorados en TC rutinario (sólo el 21% de los casos se valoró mediante el corte fino (1.5-1 mm)) (2).La valoración de los cortes finos y la administración de contraste iv ayuda a demostrar las FBP periféricas (Figura 6). La administración de contraste iv ayuda a distinguir el límite entre pulmón y pleura en neumonías necrotizantes.SIGNOS EN EL TC :Hidroneumotórax, frecuentemente formado por aparición de gas en un derrame pleural previo (Figuras 2, 3 y 5). El clásico signo de FBP es el de un neumotórax que no se resuelve tras colocar un tubo de drenaje pleural. No obstante, ante un neumotórax que no se drena con un tubo hay que considerar otras posibilidades además de la FBP (ver apartado "diagnóstico diferencial").Puede visualizarse la comunicación entre el bronquio central o periférico y la pleura o entre el pulmón y la pleura, lo cual se debe valorar con ventana de pulmón (Ver todas las figuras excepto las 1, 4 y 11).Signos en fístulas parénquima-pleura: áreas focales de consolidación de baja densidad que comunican directamente con un empiema, y una disrupción obvia de la pleura visceral (3, 8). No siempre va a visualizarse aire en el espacio pleural. (3).

En pacientes con neumonectomía previa, a veces se forman consolidaciones en el pulmón contralateral por broncoaspiración del líquido de la cavidad de neumonectomía (Figura 13   y 15).PAPEL DEL TC:             Mediante el TC puede valorarse:Número de FBP (a veces hay más de una).Tamaño.Localización:     Las fístulas broncopleurales periféricas suelen estar situadas cerca de áreas  con inflamación crónica,  que dan lugar a bronquiectasias o bronquiolectasias (3).Las fístulas parénquima-pleura suelen surgir en neoplasias pulmonares agresivas o infecciones severas, como la neumnonía necrotizante.Las fístulas postquirúrgicas suelen ser centrales, exisitendo una mayor tendencia en cirugías a nivel de bronquio principal derecho e intermediario.Etiología: puede mostrar la causa la mayoría de las veces. Las FBP postquirúrgicas  y relacionadas con bullas son más difíciles de demostrar que las de otra causa (1). Según el trabajo de Ricci, el TC raramente identifica las fístulas periféricas causadas por bullas (no se visualizó la FBP en el 92% y se requirió cirugía en el 58%), siendo probablemente poco sensible para este tipo de FBP incluso cuando son de gran tamaño. También hay trabajos en los que se comprueba que esto mismo ocurre en el caso de FBP relacionadas con enfisemas (2). Excluyendo las FBP de este origen, se comprobó una tendencia al manejo quirúrgico en aquellos casos de FBP periféricas visibles en el TC (se realizo Qx en el 70% de los casos), lo que sugiere que éstas son de mayor tamaño que las no visibles.Información valiosa para el manejo, sirviendo como guía para la realización dirigida de posteriores procedimientos diagnósticos y/o intervencionistas (broncoscopia, toracocentesis convencional , toracocentesis, drenaje pleural, PAAF o biopsias guiadas mediante TC o ecografía), así como para decidir el manejo terapéutico médico, quirúrgico o endoscópico. Además de la información descrita en los puntos anteriores, el TC también valora la relación de la FBP con los márgenes de resección (3). El manejo de las FBP periféricas es controvertido, pero el TC es una herramienta que proporciona  información muy útil, en los casos en que, según el curso clínico, se requiera un manejo quirúrgico (2). Según las conclusiones de un panel de expertos para el manejo del neumotórax (American College of Chest Physicians expert panel), en casos de neumotórax espontáneo, el TC fue una herramienta útil  para el manejo de la fuga aérea o en la planificación quirúrgica de la intervención.C. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:           La aparición de gas en el espacio pleural no siempre es indicativa de una fístula broncopleural, siendo otras posibilidades a considerar las siguientes:Neumonectomía recienteInfección pleural o de la pared torácica por organismos productores de gasIntroducción iatrogénica de gas en el espacio pleural (toracocentesis…)Además de las posibilidades anteriores, la persistencia del derrame pleural o del hidroneumotórax a pesar del tubo de drenaje no siempre indica FBP, siendo otras causas:Tubo no funcionante, siendo una causa la malposición del mismo, lo cual también podremos valorar en el TC.Derrame pleural maligno: un derrame pleural importante que no se modifica en un paciente al que se le practica una toracocentesis puede estar indicando malignidad del derrame, en un contexto clínico apropiado: los implantes tumorales en la pleura visceral impiden la reexpansión del pulmón (“pulmón atrapado”).Empiema crónico con importante afectación de la pleura visceral: atrapa al pulmón e impide su reexpansión, no resolviéndose la afectación pleural a pesar de la buena colocación del tubo de drenaje pleural. MANEJO (4,5):              En cuanto al tratamiento, no hay un consenso establecido. Las posibilidades son:

Tratamiento conservador: tratamiento médico y drenaje del espacio postneumonectomía: protege de las consecuencias del desplazamiento mediastínico contralateral y de la aspiración por el pulmón contralateral.Cirugía o colocación de STENT: cierre de la FBP mediante un flap vascularizado, en FBP tempranas; en tardías, reparación transesternal transpericárdica o toracotomía, con cobertura de la FBP con músculo u otro tipo de tejido (Figura 15).Tratamiento endoscópico: a veces previamente a la cirugía, a la espera de la recuperación del paciente y otras veces como único tratamiento posible. El tratamiento endoscópico da mejor resultado en FBP pequeñas y periféricas, no siendo susceptibles aquellas FBP mayores a 8 mm ni FBP grandes y centrales, que requerirán cirugía o STENT (5). Esta información puede ser proporcionada por el TC.             Los criterios que influyen en la decisión quirúrgica son: recurrencia del neumotórax, tiempo de duración de la fuga y respuesta inicial al manejo conservador. El TC ayuda a la decisión terapéutica, y, según Ricci et al,  si una FBP es visible en el TC, generalmente requerirá tto Qx.             Se han descrito clasificaciones de los tipos de FBP destinadas a facilitar la toma de una decisiones en cuanto al tratamiento, clasificándose a los pacientes básicamente en postquirúrgicos o no, y a su vez estableciéndose subgrupos según la etiología de la FBP. En general, una cirugía previa (generalmente relacionada con neoplasias o necrosis pulmonar) tiene una incidencia mayor de FBP e implica un peor pronóstico. Para ver dicha clasificación, remito al lector a la referencia en cuestión (5).