-
FISTULA PERIANAL
AHMAD FATONI
406127131
-
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 32 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Jranggun, Karangawen,
Demak
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Menikah
No. RM : 292928
Bangsal : Nakula
Tanggal Masuk : 21 Juli 2014
Riwayat Pendidikan : SMA
-
ANAMNESA
Keluhan Utama :
nyeri pada daerah anus disertai keluar cairan
darah dan nanah sejak 6 bulan yang lalu.
Keluhan tambahan :
Bengkak pada pantat sebelah kiri
-
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke RSUD Kota Semarang dengan keluhan nyeri pada
daerah sekitar anus sejak 6 bulan yang lalu, nyeri dirasakan terus
menerus dan memberat saat pasien buang air besar disertai keluar
cairan nanah dan darah pada sekitar anus berwarna merah segar.pada
daerah pantat sebelah kiri pasien mengeluh terasa bengkak dan nyeri
sehingga pasien sulit untuk duduk. pasien mengaku ketika pasien
menekan daerah bengkak pada pantat sebelah kiri, seketika keluar
cairan dari sekitar lubang anus dan terasa nyeri. Mual (+), muntah
(-), Demam (-) sakit kepala (-), pusing (-), BAK normal, BAB terasa
nyeri namun rutin setiap hari darah (+) merah segar, lendir (-).
Selama ini pasien mengobatinya dengan obat tradisional namun
keluhan tidak membaik.
-
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
R. Kencing Manis : disangkal
R. Maag : disangkal
R. Alergi : disangkal
R. Asma : disangkal
R. Serangan Jantung : disangkal
R. Hipertensi : disangkal
-
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada keluhan serupa
R. Kencing Manis : disangkal
R. Maag : disangkal
R. Alergi : disangkal
R. Asma : disangkal
R. Serangan Jantung : disangkal
R. Hipertensi : disangkal
Riwayat Pengobatan :
Pasien sebelumnya mengobati dengan obat
tradisional
-
PEMERIKSAAN FISIK ( 22 JULI 2014)
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
BB / TB : 62/1,722 = 20,95
IMT : Gizi baik
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 130 / 70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu Axilla : 36,8 C
-
Kulit : Sawo Matang
Kepala : Normochepal
Rambut : Warna hitam, persebaran merata, tidak mudah dan
tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas
cuping
hidung (-)
Telinga : Normotia, sekret -/-
Tenggorokan : Arkus faring simetris, mukosa merah muda,
tonsil
T1-T1
Gigi dan Mulut : Karies (-), sianosis (-)
M3 M2 M1 P2 P1 C1 I2 I1 C1 P1 P2 M1 M2 M3
M3 M2 M1 P2 P1 C1 I2 I1 C1 P1 P2 M1 M2 M3
Keterangan : --- = Karies
= Tidak ada
Leher : Deviasi trachea (-), kaku kuduk (-)
Kelenjar Getah Bening : tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening pada axilla, supraklavikula, submandibular, submental,
inguinal
-
Paru
Inspeksi : simetris statis dan dinamis
Palpasi : vocal fremitus lapang paru kanan dan kiri sama
kuat
Perkusi : terdengar sonor pada lapang paru kiri dan kanan
Auskultasi : lapang paru kanan dan kiri vesikuler, rhonki (-/-)
dan
wheezing(-/-)
Jantung
Inspeksi : iktus kordis terlihat pada ics V midclavicula
line
sinistra.
Palpasi : iktus kordis teraba di 1 jari medial sela iga 5
Linea
MidClavicula Sinistra tidak kuat angkat.
Perkusi :
Batas kiri : ICS V, midclavicula sinistra
Batas kanan : ICS IV, sternal line dextra
Batas atas : ICS II, linea parasternalis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop
(-)
-
Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defans muskular
tidak ada, hepar dan limpa tidak teraba
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
Auskultasi : bising usus 5 x/menit
Ekstremitas:
Akral dingin - - Akral Edema - -
- - - -
-
RECTAL TOUCHER
Inspeksi : fistel (+), fissure (-), massa (-),
prolap recti (-), hemoroid, External (-), eritema (+), oedema
(+).
Palpasi : sfingter ani kuat, ampula
recti normal. Mukosa tidak berbenjol, pada sekitar anus teraba
seperti tali kira kira 3mm
(bidigital)
Sarung tangan : Darah (-), lendir (-), feses (-)
-
STATUS LOKALIS : REGIO PERIANAL
INSPEKSI Eritema (+)
Edema (+)
Ulkus (-)
Darah (+)
Pus (+)
Fistel (+) jam 8
Fissure (-)
PALPASI Nyeri tekan (+)
konsistensi kenyal
fluktuasi (-)
indurasi (-)
suhu sama dengan kulit sekitar
-
STATUS LOKALIS :
REGIO GLUTEUS SINISTRA
INSPEKSI Benjolan ukuran 10cm
Eritema (-)
Edema (+)
Ulkus (-)
Darah (-)
Pus (-)
Fistel (-)
Fissure (-)
PALPASI Nyeri tekan (+)
Imobile
konsistensi keras
fluktuasi (-)
indurasi (-)
suhu sama dengan kulit sekitar
-
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal Pemeriksaan 17 07 2014 Nilai normal
Hb 16,2 14 18 g/dL
Hematokrit 48,70 42 52 %
Leukosit 10,40 4,8 11 /uL
Trombosit 326.000 150.000 450.000
GDS 100 70 115 mg/dL
Ureum 20 15 43 mg/dL
Creatinin 0,9 0,7 1,1 mg/dL
Natrium 138 134 147 mmol/L
Kalium 3,80 3,5 5,2 mmol/L
Calcium 1,18 1,12 1,32 mmol/L
HBsAg Negatif
-
EKG : NORMAL , SINUS RHYTHM
-
FISTULOGRAFI
-
RESUME
Telah diperiksa pasien seorang laki - laki berumur 32 tahun
datang ke RSUD Kota Semarang dengan keluhan nyeri pada daerah
sekitar anus sejak 6 bulan yang lalu, disertai keluar cairan nanah
dan darah pada sekitar anus. pada daerah pantat sebelah kiri pasien
bengkak dan nyeri. ketika pasien menekan daerah bengkak pada pantat
sebelah kiri, seketika keluar cairan dari sekitar lubang anus dan
terasa nyeri. Mual (+), muntah (-), Demam (-) sakit kepala (-),
pusing (-), BAK normal, BAB terasa nyeri namun rutin setiap hari
darah (+) merah segar, lendir (-). Selama ini pasien mengobatinya
dengan obat tradisional namun keluhan tidak membaik.
Pemeriksaan fisik kepala leher, thorax, abdomen,ekstremitas,
kelenjar getah bening dalam batas normal.
Pada pemeriksaan laboratorium dan EKG dalam batas normal,
fistulogram : KESAN Gambaran fistel ukuran 2 cm dari kutan perianal
dextra ke subkutan dan membentuk kantungukuran 4x2,7 cm pada daerah
gluteus sinistra.
-
STATUS LOKALIS : REGIO PERIANAL
INSPEKSI Eritema (+)
Edema (+)
Ulkus (-)
Darah (+)
Pus (+)
Fistel (+) jam 8
Fissure (-)
PALPASI Nyeri tekan (+)
konsistensi kenyal
fluktuasi (-)
indurasi (-)
suhu sama dengan kulit sekitar
-
STATUS LOKALIS :
REGIO GLUTEUS SINISTRA
INSPEKSI Benjolan ukuran 10cm
Eritema (-)
Edema (+)
Ulkus (-)
Darah (-)
Pus (-)
Fistel (-)
Fissure (-)
PALPASI Nyeri tekan (+)
Imobile
konsistensi keras
fluktuasi (-)
indurasi (-)
suhu sama dengan kulit sekitar
-
Diagnosis
Fistula perianal
Diagnosis Banding
Abses anorektal
Hidradenitis supurativa
-
TERAPI
Non Medikamentosa
Inform concernt (edukasi)
Medikamentosa
Injeksi Cefoperazon 3x1gr
Injeksi ketorolac 3x30mg
Injeksi ranitidine 3x50mg
Injeksi ondensantron 3x4mg
Operatif
Fistulektomi
debridement
-
PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad sanationam : dubia
Quo ad fungtionam : bonam
