LN.,-/.--- -\

I

I

I

I

I

FIZIOLOGIE

GIIID DE LTICRARI PRACTICE

ECIIILIERITL HIDRIC

DIGESTIA $I ABSORtsTIA

SISTEMUL ENDOCRIN

Edifia a II_a

Sub redacfia Conf. Univ. Dr. Ioana

Autpri:Conf. Univ. Dr. Ioana A-rrca BldlriuConf. Univ. Dr. Mariana Artino$ef Lucrdri Dr. Dumitru Ferechide

$ef Lucriri Dr. C[tilina Cjornei$ef Lucrari Dr. R.aluca papacocea

$ef Lucrdri Dr. Despina Ciocea$ef Lucrdri Dr. Magda Buraga

$ef Lucriri Dr. Ioana $tefrnescu$ef Lucrlri Dr. Anca Bubuianu

Colaboratori:Asist. Univ. Dr. Antoaneta pungE

Asist. Univ. Dr. Mircea Lupupor.rAsist. liniv. Dr. Toma papacocea

Dr. Hamid Reza Ayatollahi

Anca BIdIrdu

ISBI\I; 978 - 973 -708'384'5

Prefafi

Lucrarea <ie fa!6 este a II-a editie, revizuitl gi adEugiti. Ea a fost

conceputr ca un ghid gi cuprinde o schemd orientativ[ a lucr[rilor practice din

fiziologia compartimentelor lichidiene, fiziologia digestiei gi fiziologia

endocrind, care se efectueazi in anul I de studiu, la Facultatea de Medicind, in

cadrul Disciplinei de Fiziologie.

Am dorit sd oferim studen{ilor medicinigti, sub o formd clard, aspecte

practice. esenliale din fizioiogie, pentru a facilita legdtura intre pregatirea

preclinic5 gi activitatea ulterioard din Clinicil6 de Medicind Internd,

Endocrirrologie, Obstetri ci-Ginecologie.

Din.acest punct de vedere, toate pS.rerile critice sau sugestiile studenfilor

sau ale colegilor sunt binevenite.

Bibliografia. anexatd oferd studenliior informalii suplimentare asupra

tehnicilor moderne de studiu in domeniul medicinei inteme gi endocrinologiei.

Mul;umim pentru sprijinul acordat in aparilia acestei lucrEri domnului

Conf. Univ. Dr. Ing. Lorin Purcdrea, directorul Editurii Universitare " Carol

Davila" Buculegti.

Autorii

CUPRTNS

I. COMPARTIME NTE LrcIIIDIENE......t . GENERALrTATr............

2.voLLIt\4ttL sANGvIN... ..... ........,....-"*- " ^-..-..-...pg.t

2.1. Metode indirecte de tlererminare " "","_;;;;";.._...._..

._._.-._..pg.2

2. 1 . 1. Determinarea'oiumului prasmatic . .

-.- "qrE; v ru""""'..'..............pg.3

2.1 .2. Determinarea vnl,,-,,, ^r^r- . .....Pg.4

3. DETERMTNARE';;Htril.'l*.rruran c,

.... .. ... . . .pg 7

TI..TANATLA oM""" .......pg.8

II. EXPLOR4REA FUNCTTEI SECRETARII 8IN4OTORTI A TA B T]LT]I DI GES T]V.........1. SALIVA.. ..-.....-.Pg.tl

2 MET'DE DE E-xpLoRAREo rrl*r*;;;;;; . . j:ll2.I'. Metode de recoltare a sucului g*t i" l"2.2.Doz.areaacidurui

",^,u,r.r'],-.::"':'"om"'"'""" ..Pg.2t

2.3. punerea in evide

clorhidric din sucul gastic"""" .-.-..pg.22

2.4. punerearo .n,Ornfd

a acidului clorhidric liber in sucul gashic........pg.25

2.5. punerea in evide a aciduJui lactic"""""

-.-..-...-...pg-26

2.6- Activitat"" ",o*ntu

a produgilor de digestie gastricd""-.--. -..-..--.--.....pg.27

2 7 Determin"."",J:;;;;::::::::^tric pg28

.....................pg.29

3.EXPLORAREAFLNCTTONALAAFTcATI/L ...............pg".314. EXpLOnanoAcA-u-oRBILIARE.........

..................pg.354.1. Recoltarea bilei... .............^og.35

4.2. Metode de evidenfiere a constituenfilor biliari.... .-...........pg.37

4.2.1. Roltension-activ. .........pg.3g

4.2.2. Soh:bllizatea.acidlor gra;i.......... ....pg.39

4.2.3. Solubilizarea colesterolului........ .....pg.39

4.2-4. ReactiaPettenkofer... ...._..pg.39

4.2.5. ReaqiaGmelin...... ......pg.40

4.2.6.Rea4taRosenbach.... ....pg.40

4.2.7.Reagacu albastu de metilen... ...,....,......pg.41

5. EXPLORAREA ULTRASONOGRAFICA A FICATULUI,VEZICLILEIBILIARE,PANCREASULUIgISPLINEI........................pg. I

6. EXPLORAREA FLTNCTTONALA A PANCREASULUT EXOCRTN. . ..pg. 49

6.1. Exploararea funcliei pancreatice prin teste enzimologice

sanguine gi urinare...... .....................pg.49

6.2. Explorarea funqiei pancreatice exocrine prin teste coprologice........pg-51

6.3. Alte metode de investiga[ie a pancreasului............. ..pg.52

7. EXPLORAREA FUNCTIEI MOTOzuI A TUBULUI DIGESTIV... ......pg.527.1. Explorarea motilitafii esofagiene... ....._.......pg.52

7.2 Explorareamotilitdlii gastrice....... ........pg.55

7.3 Explorarea morilite$i intestinale. .............pg.b4

Irr. ExpLoRAREA FaNCTTONALA CrWtCi 5tEXPERTTvIEI{TAL,{t ctANontoR ENDOCMNE ...pg.68

1 . EXPLORAREA ROLLiLUI LINOR HORMONI HIPOFIZARI. . . ..........P g. 6 8l.l Topografiahipofizei.... ...........pg.6g

I '2' Explorarea efectului melanocitostimulator al excesului de ACTH.....pg.7l1.3. Explorarea firncfiei ovariene...... ..........pJ.12

2. TESTE DE EXPLORARE A FrrNCTrEr TTROIDTENE. Pg 82

3. EVTIROFOSF HILIBRULUI

4. rNVESrrcAtEA SECRETTET DE TNSULTN^.' ....................r;.r,

ANEXA - TABELELE Ltn HARRIS $IBENEDICT..............................Pg.100

Capilot uI COMpAR ITMEN TE .Lt CE{DIENE

.. I. COMPARTIMENTE LICIIIDIENE

I. GENERALITATI

Apa din compoziria organisnurui um€m reprez intit 60% din greutateacorpului; ea se afli impir.titE in com"semipermeabiie,,. Astfel, dou',.r,,n, ofl"l"t::,"i;ol1'"],ro"i"

til;intracelurar, iar restur de o treirne (20%o) esteri"r,io

"o*";,;;";, care do'dtreimi se afld in intersilii iar o tr.eime se afld in spafi r vascular (volum sanguin).Determinarea volumului de lichid dirface prin metode av6nd la baz6 principi", il;:Tffi'JTl':Il:;compartiment poate fi mlsurat, introdrcomparrimenr si dupd diluarea er omogenr.:;r:;:;:ff:l,#T. ;metoCe chimice, fotoelectrice, etc. Forrnulllichid cerceta! este:

-'-vqfvv' urv' torrllula pentru calcularea volumului ce

v_._Q/C- cantitatea de substanfd injectati,/concentrafia ei dupi diluare.Pentru determinareq flui,eror din compartrmentere richidiene areorganismului' se forosesc ca markeri substanfe care pot pdtruncre doar in

ffiT::::'" o" cercetat pi rdrndn suficient tirnp aici. riri a se dilua ei in

Determina.ea spaliului intravascular (volum san uin) se face forosind:

",0"r*Orl}rr"rr,"lm

plasmatic: ropu de Congo, albumind marcatd cu l:r (RISA)

-pentru vorumul globular (hematocritul): fier gi crom marcate radioactiv-pentru vorumur extracerurar: thiocianat, inurin', Na, cl radioacriv, etc.-pentru volumul hidric total: arrtipirin[, uree, apd grea.Dupd aceste determin5ri se pot afla:

C rp ilo lul CO M PARfi MEN TE LI CHID I ENE

-spa+iul hidric interstifial = apa totald - volum extracelular.

Condifiile necesare pentru ca o substanl5 introdusd in circulafie, fixat[ de

proteinele plasmatice sau incorporatd in hematii, sd poati. fi utilizatd indeterminarea votumului globular sau plasmatic sunt urmatoarele:

a)-si nu fie toxicl

b)-sd nu provoace hemolizi

c)-si nu se catabolizeze in timpul circulaliei

d)-sl difuzeze uniform in intregul ,, spaliu de difuziune ";

e)-sd fie menlinutd in circulafia sanguind un timp suficientpentru amestecul ei complet, inainte de a pdtrunde in teritoriile extravasculare;

flsd nu se elimine prea repede din circulalie prin:

-fixarea de elemente ale sistemului reticulo - histiocitar

-excretie renald sau hepatic[

g)-cantitatea injectatd sd fie suficientl pentru ca metoda sd fieprecisd" ftrd a fi insi nocivd.;

h)-molecula trasorului in cazul unui coloid trebuie s6 fiesuficient de mare ca sd nu traverseze oerelii endoteliali; de aceea se uttlizeaz|,moleculele coloidale care sunt cel pufin egale cu albuminele plasmatice.

2. VOLUMUL SANGUIN

Determinarea volumului sanguin total are o importanli clinicd gi de

cercetare gtiinlificd deosebita, volemia reprezentand una din constantere

organismului care se pdstreazi neschimbate in condigii homeostazice. cuajutorul acestei metode se pot surprinde precoce gi exact modific[rile voremieiin diferite stiri patologice: turburiri endocrine, turburdri ale echiribruluihidroelectrolitic, arsuri, hemoragii .

C ap itolul COMpARTIMENTE LICH IDIENE

2.1. METODE INDIRECTE DE DETERMINARE A VOLUMULUI.SANGUIN

constau in determinarea prin metoda directd, fie a volumului plasmatic,fie a volumului globular, gi apoi determinarea consecutivd, indirectd, princalcul a volumului sanguin, folosind rerafiile sale cu volumur plasmatic sauglobular prin determinarea hematocritului.

Raportul citoplasmatic sau raporhrl dinte volumur groburar gi volumulplasmatic se determini prin metoda hematocriturui gi este exprimat p.i., .r-u.loriprocentuale fafd de vorumur sanguin. Hemalocritur indicd raportul procentualdintre volumul plasmatic pi vclumur tuturor erementeror figurate din sange.cum volunrul leucocitar gi trombocitar constituie in mod normal mai pufin delv, din volumul total al elementeror figurate gi poate fi considerat ca negrijabil,nofiunea practici rie volun globular se referd. la vorumul grobulelor rogii.

valoarea hematocritului obfinut din sangele venos, sau hematocritult,'enos trebuie corectate in raport cu doi factori de corec{ie: pentru plasmaincdtugatd gi pentru hematocritul somatic.

Plasma i'cdtugat' reprezintr volumul de plasmd care se gasegte prinsintre hematii, chiar la sfargitur centrifugErii din timpul determineriihematocritului; acest volum reprezintd aproximativ 4%o din volumul grobular,care deci trebuie corectat cu un factor de coreclie egal cu 0,96yo .

Hematocritul venos are 'alori

mai mari decat hematocritul determinat insdngele arterial sau capilar. Raportul dintre vorumul globular total din corp falade volumul sanguin este denumit hematocrit somatic; acesta se gase$te in raportconstant cu hematocritul venos, care este cu g%o mai mare. Acest raport,hematocritul somatic/hematocritul venos reprezintd al doilea factor de coreclieal hematocritului venos. avAr.rd o valoare de 0,9I%.

2.1.I. DETERMINAREA VOLUMULUI PLASMATIC

Principiul generar: dacd se injecteazd in circulafie o substanf' incantitate cunoscuti, prin mdsurarea concentrafiei substan{ei dupd. amesteculcirculator complet, se poate obtine direct volumul plasmatic total in care a fostdizolvatii.

Substanfele folosite, care se fixeazape proteinere prasmatice, dar .u peelementele figurate, sunt substante macromorecurare sau izotopi radioactivi.

l' substanlele macromoreculare utirizate sunt: rogu de congo, arbastruGeigy, albastru Evans, polivinilpiroridona, dextran. concentratia acestorsubstanfe in sAnge se determinl prin metode chimice.

2. Izotopi radioactivi: Lzs, Llr. cel mai folosit este Irrr sub formaalbuminei serice umane marcate cu iod radioactiv, preparat sub numele deRISA (radioiodserumalbumina).

A. METODA DE DETERMINAPJ A VOLUMULUI PLASMATIC CU ,,RISA,

Principiu: dacd se cunoa$te radioactivitatea unei sorugii de RISA 9iradioactivitatea sangelui dup[ dilufia substanfei radioactive in circulafie, se

poate de-termina volurnul plasmatic din raportul radioactivit[firor probeistandard gi a probei de cercetat, Determinarea se face cu, contorul Geiger-Muller.

B. DETERMINAREA VOLUMULUT PLASMATIC CU ALBASTRU EVANScf 1824)

Preconizatd in 1920 de Evans gi wipple, perfecfionatii de Harnilton,metoda determindrii volumurui prasmatic cu T lg24 este forositj pe scard largigi in prezent in toate laboratoarele care nu au utilajul necesar unor determinirictl izotopi radioactivi. Metoda prezinti suficienti exactitate pentm o

capitotut 0oMpARTIMENTE LI CHIDIENE

determinare corectd, comparabilr cu metoda determindrii volumurui prasmaticI cu RISA.

colorantul utirizat, arbastrul Evans, indeprinegte toate conditiile necesareunei substanfe macromoreculare penhu marcarea prasrnei ri prin fixarea pealbuminele plasmatice, are cea mai mare stabilitate in circulatie comparativ cualli coloranti.

Principiur metodei: se injecteazS 0 anumit' cantitate (Q) dintr-osubstant; ce se dilueazd in intreg spafiul de difuziune atingdnd dupd un anurnirtimp o concetratie (C). Raporful e/C= Volumul plasmatic.

Tehnici: Se recolteazi o proba de sAnge (5 ml) cu separarea pl4ggtrlmartor' Se injecteazi 0.3 ml arbastru Evans 0,50% ; dup6 5 mirute se recoltez' onoua probd de sdnge ( 5 ml) ou separarea olasmei proba.

se face dozarea fotometricd a coloranhrrui pe plasm' prin citirea prasmeiprobr fafd de plasma martor ia. spekol ( lungime de undd 660 nm ) sau la

l,:"::t*t Pulfrich - cu filtrul rosu ( pozitia 4 ). Se obline astfel exrinctiaprobei.

Se pregategte un etalon din : 0,2 ml albastru Evans 0,5 %o djruat1.8 mI plasrni martor (concentratie = 0,01 mg,/ml ).

Se citegte gi etalonul fati de plasma martor gi obfinem C4llneljeetalonului.

Canlitatea de substanti injectatd

1/50 qi

Calculul: Volumul:

Concentralia probei

Se gtie: Extinctia probei (Ep) este proporlionall cu concen*afia probei(c9), fr. extinclia "iaronurui-rE',1"r*tl""rl" propo4io*rd cu concentratiaetalonului (C etalon).

\ ----l ---- rlvvvlrvr@ra uu L;t)I

C etalon x EpDeci: Ep cp cp:

s!

${

E etalon C etalonE etalon

Conc-entratia etalonului x Extincfia probei

a) Cantitatea de Albastru Evans injectatd: 0,3m1 Evans 0,5olo confine:500mg................r00mr v,J /u wrtrr, .

X ........-...-_......0,3ml injectatd; X: l,5mg Evans injectat

it din: 0,2m1 Evans 0,59lo diluat l/50 +n

s..........50m1Y.................-...0,2m1 y : 0,020mg

0.020 mg Evans ..................2m1 etalon2....,......... ...-.tmlZ : 0.0lmg/ml = concentralia etalonului

CapitoluT CoMPARTIITIENTE LI)EIDIEN E

- si fie in post cer pufin cu 12 0re inaintea irject'rii coloranturui, pentruca determinarea concenkafiei plasnatice a colorarrturui sd nu fie eronatd prineventuala hiperlipemie postprandiald;

- sd fie in repaus cer pufin 30 de minute inaintea injectdrii cororanturui;- sd fie in condilii de echilibru termic.

2.1.2. DETERMINAREA VOL{.NVTUL{II GLOBULAR

Misurarea directi a volumurui globurar se bazeazd, de a-semenea peprincipiul diluliei in masa globulari a unui volum precis de hematii marcare.Se folosesc hematij Inarcate cu izotopi radioactivi. Marcarea hematiilor

se poate face ,,in vitro"cu Cf, sau p3rsau ,,in vivo,, cu Fe'sau Ferr.

DETERMINAREA VOLUMI'LUI GLOBULAR CU IIEMATII MARCATE,IN \rnro"

a) cu Feir sau Fei'- se injecteazE i.v. cibat feric amoniacar ce continc0'5-3 uCi Fe"-r0uci Fe" unui donator de grup 0.Rh negative .Dupd.2rde zire.mterval in care are roc marcarea treptaid a hematiiror donatorului, se obginhematii marcate in vivo,care pot fi administrate subiecrurui pentru determinarcadirecti a voluraului globular.Proba postmixicd se recolteazd dupd. cateva ore.cunoscdnd radioactivitatea dozei de hematii i'jectate, gi a hematiilor din probaposbnixic' putem determina direct volumur groburar, iar apoi, cu ajuto.rrhematocritului de cercetat, se carculeazd indirect vorumul total de s6nge.

b) Cu p"- se injecteazd. i.v. 10 uCi de NaHp3rOc unui donator de grup 0,Rh negative' sau unui donator izogrup. Marcarea hematiiror este compretd duptr3 zile' Dezavantajele acestei metode constau in: preg[tirea indelungat' adonatorului, necesitatea respectirii regurilor de compatibiritate sanguind giadministrarea unor doze mari de radioactivitate.

!6si; \/6f rmqt:

capitot ut coMpARTIMENTE LICHIDIENE

Cautitatea de substanfE injectatl.-CetalonxEorobd

E etalon

Cantitatea de substanfi injectaG x Extinctia etalonVp (mt):

0.0l0mg/ml x E probd

Exemple de citire:a) La Spekol (mult mai sensibil)

E etalon = 0,1 g0; E probl = 0, I I

Rezultd V plasmaric (ml):

l,5mg x o,180Vp (ml):

O,0lmg/ml x 0,l l

Vp (ml):l,5mg x o,100

1,5mg x E etalon

:245,5m1

b) La forometrut pJtticn (Atenfie, este pufin sensibil)E etalon = 0,100; E probn = 0,05

:300m10,0lmg/ml x 0,05

Subiecn:.I la csre se va derermina volumulurmatoarele indicafii :

sangr:in trebuie si respecte

Ellr!]+r]jt]fl

If-Ea;{

+-+r

AstEzi se utirizeaza determinarea vorumului groburar cu ajutoruldeterminirii hematocritului.

varor'e vorumului plasmatic ai ale hematocritului corectat cu factoriicorespunzatori de corecfie, permit carcularea vorumurui sanguin dupa formura:

VP

VS: x 100 sau

100 - (I{x 0,96x0,91)

VP

VS:I _ (Hx0,96x0.91)

in ".r"

VS: volumul sanguin in ml

Vp_-volumul plasmatic in mlH=hematocrituI sau vol umul globular procentual0.96 si 0.91 reprezintE factorii de coreclie pentru plasma

incdtugatd gi pentru hematocritul somatic.

3.DETERMINAREA SPATIUI,U EXTRACELULAR CUTIOCIANAT LA OM

Principiul dilufiei - se injecteazd o anumiti cantitate (e) dinu-osubstanla ce se dilueaz[ in intreg spafiul de difi.rziune (NaSCN + 2l{zO-sol. IN)'atingdnd dup6 un anumit timp o concentrafie ,,c,,.vorumur extracerular secalculeazd dupd formula, y:e/c

Pentru detenninarea concentraliei tiocianatului in plasmi se folosegte oreac{ie de culoare cu reactivul feric (16,729 Fecb; r2,,5 mrHNos concentrat giapi ad'500 ml)' se formeaz. un compus (tiocianat de fier, cororat in rogu, deintensitate a cul orii proporf i onald cu concentrafia tiocianatului).

Copitotut COMpARTIMENTE Lr CHID I ENE

Tehnicji - se recolteazd o proba de l0 ml sAnge cu lN (NaSCN + 2FIrO).

'Dupd o or5, timp in care substanfa a prtruns uniform in spaliul extracelular serecolteazd o nou6 probd de s6nge de 10 mr din care se separ' prasma probi. Sepregltesc doud eprubete notate probd si martor in care se pipeteaz[:

Se agitl proba 9i martorul. Se lasi 5 minute ciupl care se fihrezzxhdrtie umezit6. Se pregitesc alte doud eprubete in care se pipeteazd:

observafie - in firncfie de cantiiatea de firtrat se adaugi reactiv fericastfel incAt s6 respecte proportia filtrat/reactiv feric de l/1.

se citegte proba fafi cie malror la fotometru pulfrich cu firtrur s 47,pozitia I I sau la SPEKOL ()" ,s40 nm).

Din cuiba etalon pe baza extincfiei citite se determind concentratiatiocianatului in plasmE (me%).(Tabel l)

F

{

2ml plasrnf, ."iottuta a upa

iniectarea de tiocjanat

2 ml plasmi r".olt"ta i.rainGEinjectarea de tiocianat

2 ml acid tricloracetic ZOo.,a

(pentru deprotenizare)

2 ml acidtricloracetic

Capitolut C O MPARTIMENTE LICEID IENE

Concentralia Extinclia Extinclia

Fotometrului Pulfrich SPekol

ll mgYo 0,82 0,565

l0 mg'/o 0,71 0,495

9 ng'/o 0,66 0,495

8 mg% 0,57 0,400

7 ^g% 0,54 0,360

6 m{/o 0,45 0,300

5 mg,o/o 0,36 0,260

Tabel 1 Curba etalon pentru concentralia 5-11 mg% NaSCN

V exhacelular = m/c

m - cantitatea de tiocianat injectatd(mg)

, t-concentraliaplasrnatic6(mg%)

Exemplu de calcul: extincfia cititi la fotometrul Pulfrich : 0,57 sau 0,4

Ia Spekol, corespunde la o cclncenhalie plasmatic[ de tiocianat de 8 mg%.

v(dlF 1 t7 o / 8=r 46,25d1: i 4,61

Observatie: l0 ml sol lN NaSCN + 2 H2O = l,l7 = 1170 mg tiocianat

injectat.

Capilolul E){PLORAREA SISTEMALAI DIGESTIV

II. EXPLORdREA FUNCTTEI SECRETORII $I MOTORIT

A TUBULUI DIGESTIV

1. SALIVA

Saliva constituie produsul de secretie al celor trei perechi de glandc

principale (parotide, sublinguale qi submaxilare) gi a glandelor accesorii

diseminate in mucoasa cavitalii bucale.

Cantitatea 9i propriet5lile fizico-chimice ale salivei mixte (produsul dc

secrelie al glandelor salivare principale gi accesorii) depind de naturn

substanlelor care declangeazd secrefia salivard, precum 9i de o serie de condilii

fi ziologice si patologice.

Examenul microscopic al salivei

I\{aterial neeesar: nricroscop, larni de sticli, solutie de albastru rle

metiien 1olo.

Tehnica de lucru: o picaturd de saiivi este coloratd cu soluiie de albastltr

de metilen l9lo pusd pe lama de sticld gi exa-rninatd Ia microscop. Se pun irr

eviden!6: filamente de mucin[, celule epiteliale descuamate, leucocite, difclitc

bacterii, resturi alimentare.

R.eacfia salivei (pH-ut)

Material necesar: irdrtie indicatoare Merck sau hirtie indicatoare de

purpurd de brom-cresol cu pH 6,3 gi cu limita de viraj cuprinsd intre pH 5,3-7, l;

roqu fenol cu pH 7,8 cu limita de viraj cuprinsi intre pH 6,8-8.8; plactr rle

po(elan alb, foarfecd, pensetE" saliv[ recoltatd in momentul <ietermindrii.

Tehnica de lucru: se prinde cu o pens[ o frgie de h6rtie indicatoare 5i ne

inmoaie in salivl; se ageazd hdrtia inmuiatd pe placa de porfelan gi se compur'l

culoarea obginutd cu iimita de viraj a indicatorului respeciiv.

1ll0

Compozifia chimicd a salivei

Saliva mixtd conline de obicei 99,39i apa gi 0,7Yo reziduu uscat, alcatuit

din substanfe organice 0,5% 9i siruri minerale 0,2Yo.

Substanfele organibe sunt reprezentate prin: mucini ( reprezint6 60 - 70%

din totalul substanfelor organice), fermenli (arnilazd, urme de maltazd,lizozim)

gi cantitili mici de: albumini, giobuline, uree, acid uric, aminoacizi, creatin5,.

Punerea in evidenfi a mucinei

Se efectueazi prin precipitare cu acizi diiuali, alcool, solulie saturatd de

sulfat de amoniu[(NHa)zSO+].

Tehnica de lucru: se pun intr-o eprubet[ 3-4 ml saliv5., la care se adaugd

c6teva picdturi dintr-o solulie de acid acetic 20yo sau alcool. Formarea unui

precipitat care apare in portiunea superioard indicd prezenfa mucinei in salivd,

care prin addugarea unui exces de acid acetic nu se redizolvd.

Punerea in evidenfE a amilazei salivare (ptialina)

Activitatea amilazei salivare se poate evidenfia prin proprietatea a.cesteia

de a hidroiiza amidonul.

Principiu: anrilaza hidrolizeazd amidonul fiert sau copt p0nd la stadiul de

maltozi, trecdndu-l prin stadiile de dextrine (amilodexkine, eritrodextrine,

acrodextrine), care se pot pune in evidenfd prin colorarea diferiid a acestora in

prezenta unei solulii de iod iodurat.

Material necesar: salivd filtratE" solufie de amidon l/oo solulie de iod

iodurat l%0, hidrat de sodiu concentrat, sulfat de cupm 10oZ, eprubete, pipete,

hArtie de filtm, baie marinl" bec de gaz.

Mod de lucru: se iau gase eprubete; in fiecare eprubetii se introduce cAte

5 ml solu{ie de amidon gi cdte 2-3 picdturi <iin solulia de iod iodurat; se observd

aparifia culorii albastre caracteristice, datoritd form[rii iodurii de amidon.

l. Prima eprubet[ se pastreazi ca martor.

', 2. in a doua eprubeti se adaugd 0,5 ml salivi fiarti; datoriti inactivlrii

amilazei prin fierbere, nu se produce nici o moCoficare de culoare.

3. in eprubef,z a treia se introduc 0,5 ml salil'd; dupi 2-3 minute, se

observd virarea culorii albastre in violet-albastru, ce caracterizeazd

amilodextrina; pentru a opri hidroliza amidonului in acest stadiu, se fierbe

conlinutul eprubetei pentru a inactiva fermentul (amllaza); se constatE cd prin

fierbere, coloratia dispare, confinutul eprubetei devenind incolor; se ricegte

eprubeta sub jet de apd rece, dupd care culoarea caracteristicd a amiiodextrinei

(violet-albastru) reapare; dac[ nu reapare culoarea dupl rdcire, se mai adaugd l_

2 picdtwi din solu{ia de iod iodurat.

4. in eprubeta a patra se adaugd d.e asemenea 0,-5 mJ salivi gi se constatd

ci dupd 2-3 minute apare culoarea violel-albasi:ru (amilodextrina), iu la 3_5

minute aceastr culoare vire rE spre roz-violet, caracteristici eritrodextrinei, un

stadiu mai avansat in hidroliza amidonului; pentru oprirea hidrolizei in acest

stadiu, se fierbe conlinutul eprubetei, proceddndu-se ca mai sus.

5. in eprubeta a cincea, se adaugi.0,5 ml salivl qi se lasd sd stca 5-10

minute, interval in care hidroiiz-a amidonului trece prin stadiile de arnilodcxrill

(violet-albastru), eritrodextrini (ro2-violet). ajung6nd la stadiul dc acrodextripl

(incolorE).

6. in eprubeta a gasea, clup6 addugarea de 0,5 ml saliva, se lasd fermentul

sI actioneze asupra amidonului un timp de 10-30 de minute, interval in care

arnidonul se hidroiizeazi pAnd la faza de maltozd, care se pune in eviden{E prin

reacfia Trommer, caracteristicl pentru glucidele reducdtoare (maltoza ,glucoza,

lactoza etc).

I

I

12 t3

Capilolut EXPLORAREA SISIEMALU DIGES TIV

Reactia Trommer

Principiu: in mediu alcalin gi la cald, maltoza (glucid reducd.tor), datoritd

prezanlei Cruperii aldehidice, reduce solu{ia de sulfat de cupru in oxid cupros.

Material necesar: eprubete, bec de gaz, solulie de hidroxid de sodiu

20o/o, s'rlfx de cupru l0% gi solulie de amidon care a fost hidrolizat in maltozd

de cdtre amilaza salivard-

Modul de lucru: se iau intr-o eprubeti 3-4 ml din solugia de glucid

redrrcIts (maltoza) gi un volum egal de hidroxid de sodiu, se omogenizeazd, se

adaugd. picdturd cu picEturd din solulia de sulfat de cupru, agit6nd mereu. Se

continui. adiugarea sulfatului de cupru, pAnd cind precipitatul albastru de hidrat

cupric care se formeazd nu se mai dizolvd. Fierb6nd lichidul albastru inchis,

care s-a obfinut, se observd formarea unui precipitat rogu-cdramiziu de oxid

cupros.

Reacgiile care au awt loc sunt urmAtoarele: in prezenla funcliilor afcool

ale glucidului, hidratul cupric albastru, care se formeazl c6nd se adaugd sulfat

de cupru peste hidratul de sodiu se dizolvi, deoarece se formeazi complexe

moleculare solubile datoritii fi:-ncliilor alcool din componen{a glucidelor. in

absenta substanlelor cu funcfii alcool sau dupd ce aceste funclii au fost legate,

hidratul de cupru nu se mai dizolvd qi rlmdne sub - forma unui precipitat

albastru.

CuSOr + 2NaOH = NazSOr * Cu(OH)z - precipitat albastru

Prin fierberea hidrafului de cupru, in absenfa unui reducitor, acesta trece

in oxid cupric (negru). Dimpotrivd, in prezenla unui glucid reducitor (prezenfa

grupdrilor aldehidice libere din compozigia glucidelor), hidratul cupric este

redus la hidrat cupros, care trece in oxid cupros gi apare sub forma unui

precipitat rogu-cErimiziu, iar func{ia aldehidicd se oxideazd in acid (acid

gluconic).

Copitolul EXPLORAREA SISTEMALU DIGESTIV

Prin aceastd experienfd se demonstreazl cd, arnilaza salivarl poate

'hidroliza amidonul, care este un polizaharid ce nu are proprietali reducitoare gi

care se coloreazd in albastru cu o solulie de iod iodurat, in timp ce maltoza, care

este un dizabarid, nu rnai dd reacfia de culoare cu iodul iodurat, avAnd

proprietili reducatoare.

Amilaza salivard este o q,-amilaza. Actiunea enzimaticd a amilazei este

condilionatd de:

a) pH-ul mediului care trebuie sI

optim: 6,6).

b) Prezenla clorului.

c) Temperatura optimd de 38'C

fie slab acid, neutru, sau alcalin (pH

SLrurile minerale din .salivl

Sarurile din salivd se pot pune in evidenfd prin determinarea anionilor gi

cationilor pe care ii confin.

in sala de lucr[ri se realizeazd punerea in evidenld a fosforuiui din fosfati,

a calciului din slrurile de calciu gi a sulfocianan-rlui de potasiu.

Fosfonul din fosfa{ii se pune in eviden!6 sub formd de fosfomolibdat de

amoniu.

Material necesar: eprubete, bec de gaz, acid azotic, molibdat de amoniu.

Mod de lucru: se iau intr-o eprubeid 3-4 ml de salivd, se aciduleazl cu 3-

4 piclturi de acid azotic gi se adaugl molibdat de amoniu in exces. Prin

incdlzire atentl, in prezenla fosforului, apare un precipitat galben de

fosfomolibdat de amoniu.

Calciu din sarurile de calciu se Dun in evidentd sub formd de oxalat de

caiciu.

Material necesar: eprubet5., oxalat de amoniu l0olo, microscop.

1i

{I

Sulfocianatul de potasiu se gase$te in salivd in concentrafie de 0,01_0,03mg%o.

Sulfocianatur de potasiu se pune in evidenfi sub form' de surfocianatferic.

Material necesar: eprubetd., cloruri feicd 3yo, acid clorhidri c l0 yo,salivd.

Modul de lucrur intr_o eprubeti se pun l_2 mlsalivd, se ad,augd, l_2picdturi de acid crorhidric ai l-2 pic.turi crorurd fericd. Se formeazd unprecipitat rogu-cirdmiziu de sulfocianat feric, care persisti la adiugarea de acidclorhidric_

Demonstrarea funcfiei excretorii a salivei

sange.

Prin salivd se pot excref,a substanfe organice ca uree gi creatin', virusuri,etc' gi substanfe anorganice ca: mercur, prumb, arsen, iodur. de potasiu, etc.

Capilolut EXpLORAREA SISTEMaLaI DIG ES TIV

utilitatea investigafiilor pe salivd este unanim rec'noscutd in mai murte'domenii medicare : endocrinologie, medicind legari, toxicoiogie, medicin'intern', stomatorogie. continuarea investigafiilor pe sarivi va conduce cusiguranli la descoperirea unor noi utiiitafi, saliva put'nd si ne ofere incontinuare multe sulprize.

Sariva este consicieratS "ogrinda" organismului datoritd nurnerogiiorcompugi similari sAngelui pe ctrre ii confine gi a ciror modificare reflect'aspecte patologice, ceea ce conferd sarivei rol orog-aostic si d.iag'ostic.

lnteresul penrru sarivd a r'osi determinat qi de """1;t;;;;iciror dedeterminare cu o maie sensibilitate, deoarece concentrafia componenterorsalivare este de r0-100 de ori mai mica dec6t in sdnge, ELISA (Enzyme LynkedImmunosorbant Assay), H.LC (High-performace Liquid chromatograohy, bio-gi chemiluminescenti).

Punerea in evidenti a iodurii de potasiu excretati prin salivd.Principiu: iodur din iodura de potasiu ingerat' se poate pune in eviaenti

in salivi prin colorarea unei solufi de amidon.

Materiar necesar: casete de iodurS de potasiu 0,2g, solutie de amidonly@, rutrit de sodiu l%o, acidsulfuric diluat, eprubete.

Mod de rucru: se inghite capsura ce confine iodura de potasiu. Dupd 10minute, se recoiteazE salivd intr-o serie de eprubete. intr-o altd serie de eprubetese pregate$te un amestec de 1 mr nitnt de sodiu gi l ml acid sulfuric. peste acestamestec se adaugd salivr, se omogenizeaz' gi se adaugS l ml solulie de amidon.in prezenla iodurui din iodura de potasru excretatd in sariv', amidonur secoloreazd in arbastru- Amestecur de nitrit de sodiu gi acid sulfuric pune inlibertate acidul azotos, care descompune iodura de potasiu excretatd prin saiir,E9i iodul pus in iibertate coloreazd amidonul in albastru.

16

t7

< o I t tto I u I EX FL( ) R rt R E A,\ 1,1, T t,.: tW I I L I U I ) I ( ; L.S I I y

TBSTE SALIVARE

Mefodi rapidi ddin fluidut oral

_e ilentificare a drogurilor in salivi _ Test multidrog

Clasa de droguri de

r. cocaina (c;ffta (raber 2):

6. pCp gi merabolifii lor.

Principiu de testare :

- prin imunocromatografie ca,itativd cu indice de concentrafie.

u, Fro foliculartr _ pro liferadvd,,estrogenr.cd. _ zilele I _ 1 2;

-

Cap ilo r u r EXpLo RA REA SIS TEWL UI DI GES TI yb. Faza ovulatorie _ zilele l3_l 5.,, c. Faza I

pentru O.u,."rU

(secretorie) _ progesteron icd _ zilele l6_2g,

cu cicru..r","r,illlolu' stabilirea datei owlafiei in jurur nl*'i tcra femele

a- Zilete;,r"ffiTireaperioadei fertile lcirca o zile):

b.24h_(c. 48 h

de viagd orTrlari;

*'::::,HT. :: ff *Iffi H: ;;rma'fozoizir

or in'1ractu,

reglaactivitat""J:il;:jiei' pe baza acestui tesr saiivar, cuprur i$i poateprincipiu:

progesteronu,r,o..,In,l"o,i.5d:"";:j ciclice are esfogeniror ei

exced sfera endocn

circularrgi, -r"uru,

n *enitala' in "otooal

intregului organism feminin' care

mar pronunlat "*O

O"urn. abrurrJent, ;'U" salivei' sub influenfa estrogenilor

o'ulafiei (riuu l0-l"oncenFaiia a"

"'ttog"oTos

9i subgire' acest aspect fiind cel

ccmpofte $i,"u"urut3)' 9i la ovula$e d;"";"1:T:"T; il :i::

Dacd se "r,,.j ^l'llrvical

(urerin)

ra apariria ,""..;;; ,:;:H::',rjJ""":.r" sarivard din zlere r0-r4 pandrmagine tipicd prin

"r;'.;'".::1_uula o*:ialie - zilele t5-16) se obfne o

tiaveelor mucusului.

uscare $i examinare microscopici, irnugin" de ferigE a

in fazaluteaid r

mucusur salivar ,, o.uo*tttu

de progesteron t'

produce pe lama d" ,ri

u n rnai redus t*'nn lt"tt*t in cantitate mare frce ca

clE art aspect "rra"t"risti

' vdscos' gros gi aderent, carec: puncrat

Getai').

Tehnici li Mod de lucruSe urilizeaz,i un

.

prezentd,la polul ,or,"jlt-Ttent portabil trp minimicroscop cu I in5 intemd

(ocurarur);"*.:";;:*T::j;il;:-".intE o rendri ei r ma ae sti"ra

}

1

iI

{

Timpul mioion-a.

i0 min - 72-oGl0 min -U

"*> de 14 ore

1!{!L: ?2 "r;>delord

14

I8

Lentila se cunifd dupd fiecare ut'izare. Se verificd bateriile gi luminainainte de folosire.

saliva se poate recorta in orice moment ar z'ei, dupd o cldtire ugoard acavit{ii bucale (apd).

o condifie esenliari este ca timp de 2h tnainte de recortare s6 nu seconsume alimente sau bduturi (cafea, alcoor), tutun, medicamente active rocaletc' Nu se vor utiliza timp de 2h nici pastS de dinfi, spray-wi orale sau guma demestecat.

Se preleveazd salivd cu o spatul[ micd gi se ageazl pe lentiladispozitivului, dupd desfacere. (Fig. l)

Se ansambleazE. gi se agteaptE 20 min pAni la uscarea salivei.Se examineazi in lumind directi, prin apisarea butonului sursei de lumind.Se oblin imaginile tipice (de mai jos) gi uneori o imagine mixti care sugereazdo fazd de tranzifie (precoce preowlatorie). (Fig. 2)

Capitolut EXpLOMREA SISTEMULAT DIGESU|

2. METODE DE EXPLORARE A SECRETIEI GASTRICE

2.1. Metode de recoltare a sucului gastric la om

La om' recoltarea sucurui gastric se face prin metoda tubajurui gastric,care constd in introducerea unei sonde de cauciuc de tip Einhom sau Foucher instomac Ai aspirerea sucului secretat.

Stimularea secreliei glandulare se face prin aplicarea stimulatorilorfarmacologici care modific' secretia cerurei parietare, actiona'd tocmai prinintermediur mecanismeror fiziologice de induclie a secreliei de acid crorhidric.Pentru stimurarea masei cel*rare parietale se forosesc histamine, histarogul sigastdna.

Pentru stimurarea vagal6. se foroseqte hipogricemia indusr prinadministrarea exogen[ a insulinei, dupi utilizarea sulfamidelor antidiaberice,sau glicopenia iniracelurard cerebrald produsd prin injectarea unor mclecure de2-dioxiglucoze QDG) sau trioxiglucozd, care pdtrund preferen{iar i' ceruranen'oesd' comparativ cu hexoza, dar care nu pot fi utilizate in metab.lisnrulglicoenergetic cerebral. in practici, se utilizeazd testul cu insurini gi 2DG,stimr'rlatori iarmacologici care excitE secrefia gastrica de Hcr, care se masoardulterior prin determinarea ionilor H+ liberi in solu{ie, prin metode titrimctrice.

Sondajul fracfionat

sondajul fraclionat permite o imagine mai adecvatd a evoruliei procesuruide secrefie' Sonda Einhon (subtire), ut'izatd gi pentru tubajul duodenar, are oIt'gime de 1,5 m cu gradagii in cm gi diametrul de 0,5 cm; este prevazutd lacapitul distal cu o oliv' metaric' perforat', iar la capitur proximal se poateadapta o seringr cu ajutorul cdreia se introduc pr6nzurire de probd richide gi seaspiri conlinurol gastric- Recoltirile se fac la intervale de 15 minute timp dedouE ore.

+(r ':,#

Fig. I Se aplicd saliva pe ocular

Fig. 2 Imagine ,.punctatzl"

Se ata.geazi lentila

20

2t

Capitolul EXPLORAREA SISTEMULW DIGESftV

Introducerea sondei h stomac se face prin cavitatea bucald, iar a celei

subliri se poate face gi prin una dintre narine, progresarea efectuAndu-se prin

migc6ri de deglutigie pAni la gradafia de 0,5 m.

Excitanfii secretiei gasfrice

Vechile metode de estimare a secreliei gastrice (alcoolul, cafeina, etc.)

sunt astizi abandonate, deoarece nu aduc date precise cu privire la masa

celulelor parietale gastrice (Mcp) sau la alli parametrii fiziologici; rezultatele

nu sunt reproductibile, iar din punct de vedere diagnostic, nu sunt superioare

studiului secre{iei bazale. Totalitatea celulelor parietale constituie masa

celulelor parietale gastrice (MCP), care poate fi determinatd ciirect (numdrarea

celulelor) sau indirect, prin cercetarea secreliei gastrice acide stimulate maximal

(existd o corelafie ?ntre MCP gi cantitatea de HCI secretatd de stomac). Lapersoanele sS.natoase, MCP este in medie 1,09 x 109 la'barbat gi 0,89 xl09 lafemei; cregte in ulcerul duodenal gi scade in ulcerul gastric. Al;i excitanlii

folosi;i sunc histamina in d.ozi maximalE, histalogul, pentagastrin4 2-

dioxiglucoza(2DG).

2.2.Dozarea acidului clorhidric din sucul gastric

Aciditatea se exprimi in mEq/l de HCl, sau mEq/fr de HCl, ceea ce

reprezintd debitul de HCI notat intemafional prin eH+.Principiu: prin metoda titrimetrica, aciditatea sucului gastric se

teutralizea"i cu o solu$e de hidroxid de sodiu n/10, in prezenfa reactivului

T<ipffer gi a fenolftaleinei.

Material necesar: NaOH n/10, reactiv Ttipffer (10,25

paradimetialaminoazobenzen in 100 ml alcool), fenolftaleina l% in arcool,

stativ, pipete, balon Ehrlenmeyer. Reactivul Tiipffer are o culoare galben-

portocalie' Acidul clorhidric liber coloreazr. reactivul in rogu, in absenla luiacidul clorhidric coloreazi. reactiwl in portocaliu.

capitolul EWLO&AREA SISTEMULUI DIGESTII'

Mod de lucru: in balonul Eh'lenmeyer se iau 5 sau r0 mr suc gastric ai3-4 picSturi reactiv Tdpffer. ln prezenla acid&i cl€chi€kic liber, lichidul se

coioreazd roEu. Se adaugd dintr-o biuretd picah*E cu picaturi NaoH n/r0, p6nd

ce culoarea vireazd spre galben-portocaliu. Se noteazd cu nl - numirul de ml de

NaoH n/I0 utilizafi pentm neutralizareaHCl liber qi se adaugi in flacon 2 - 3

picdturi de fenolftaleind gi se continud titrarea cu NaoH n/10 pane ce culoarea

devine roz, indic6nd neutralizarea de HCI combinat gi prezenfa unui exces de

hidrat. se noreaza cifra de la biureti, care reprezintd nz-numarul de ml de

NaoH n/10 necesari pentru neutralizarea acidit{ii combinate din cei 5-10 mlsuc gastric. Suma nr*nz reprezinti, aciditatea totald.

calcul: rezultatele se exprimd in unitbfi clinice (ceea ce reprezin',6

numirul de ml NaoH n/10 utilizali pentru neutralizarea HCI din 100 ml suc

gastric) sau in grame HCI la 100 sau 1000 ml suc gastric. NumErui de ml NaoHn/I0 utilizati penhu neutralizasea a 5-lc ml suc gastric se inmulfegte cu 20 sau

cu l0 pentru a exprima rezuliatul in ml NaOH n/l0 la 100 ml suc gastric.

Pentru a exprima rezultatul in g 960 HCl, se inmullegte cifra de la biuret[cu echivalentul gram al soluliei de HCi n/I0: 0,00365 gi cu 100.

Acid clorhidric liber : nr x 0,00365 x 100 = gHClo/oo

Acid clorhidric combinat : nz x 0,00365 x 100 :gHCI%o

Acid clorhidric total =(nr + n2; x 0,00365 1 16 =-gHCI%o

I

h

Acid clorhidric toral

:nr x 1O:unitali clinice(U.cl.)

:-n: x l0 :unitagi clinice(U.ci.)

:(nt + nr) x l0 :uniali clinice(U.cl.)

UnitEfi clinic

(Javorski):

Acid clorhidriclib"r -Acid clorhidric combinat

Aciditate totald

l5

25

40rn grame la Zm Acid clorhidric liber

Acid clorhidric combinat

Aciditate totald

0,9-1

l-2,5

i5

Valorile normale ale acidit{ii sucului gastric sunt:

in mEq/l: -t Eq FICi"reJ6J g

-1 mEq HCI are 0,0365 g

Valoarea aciditilii totale este de 100_200 mBq/lin prezent, exprimarea rezurtateror se face in termeni de debit de acid

clorhidric (notat internafional QH+), prin apricare Ia fiecare probd de suc gastrica ecualiei urmitoare:

Debit de acid clorhidric ( mtq / oratitrabild ) / 1000

volumul fiecdrei probe se exprimd in mEq/r de HCr. Aciditatea titrabiid(determinatd colorimetric, utilizAnd un indicator rorsu fenol, titrarea fEcdndu_secu solufie O,lN de hidroxid de sodiu cu pH 7,0_7,4) reprezintd num5rul de cm3din solulia 0,rN de Na utilizali pentru a vira curoarea indicatorurui de pH de larogu la galben inchis.

Debitul aeid bazal@AB) se exprim[ inreprezinti intregul suc gastric recoltat timp de ominute) diminetg pe nemdncate, dupd o noapte de

Cqitotul EXpLORAREA SIS TE|UIULUI DIGES TIV

administrarea orici.rui excitant gastric. secrefia baz-ardmai poate fi studiatd Eiprin tubajul nocturn (2 ore), car-e este insa mai dific' de supravegheat. (Tabel 3)Debitul acid maximal(DAM) exprimat in mEq/ori., reprezinti rdspunsulsecretor acid cel mai inalt dupd o dozi. maximald de excitant. carcurur DAM seface pe timp de o ord, dup[ administrarea excitanturui. prin sumarea debiterorde ioni H+ iiberi din fiecare egantion

'ecortat Ia interval de 15 minute.(Tabel 3)

v'rfur acid maximar(vAlto reprezintS. cea mai inaltS valoare a aciditaliiprezente intr-unul din cele patru egantioale de suc gastric, exfrase rrup6administrarea excitannilui.

)= ( volumul X aciditatea

mEq/ora. Secrefia bazald

orE (patru probe a cate 15

post alimentar gi inainte de

1

Tabel 3 Debitul acid gastric normal gi in boala ulceroasd

2' 3' Punerea in evidenfi a acidurui crorhidric Iibcr in sucur gastric

Principiu: incdlzim pSnd ta e'aporEr-re acidul crorhitric riber in prezenfaunei solufii de fluorogiucind. Se obgine o culoare rogie.

Ifaterial necesar: capsuld de porJelan, suc gastric filtrat, bec de gaz,reactiv Giinsburg (solurie alcoolicd de vanilind si fluoroglucind).Mod de lucru: se pun pe o capsuld de porfelan cdteva piclh'i de sucgaskic gi apoi 3-4 picnturi de reactiv. se inctzegte ra flacir' micd p6nd ra sec.Dacd existd acid clorhidr.ic liber aoaie un compus de culoare rogie.Determinarea aciciitdlii libere a sucului gastric trebuie efectuatS. pe

proaspit, intrucAt HCI iiber se volatihzeazd.

BAZAL

NormalVolum(ml) DA

L^vr I fr r lE lVL{xfMALA

60 2,012,0 250

240--18,0+9,0LTlcer gastri- 60 _1,2+1,5LTlcer

duodenal80

i4.0rl0 04,t)+4.0 330 34,0+73,0

ts$*

Aciditatea in mEq/l:

24

25

Iichid

Capitolul EXPLORAREA SISTEMULU DIGESTIV

in cazuri patologice, in lipsa acidurui clorhidric din sucul gastric, se

produc la nivelul stomacului, sub acfiunea florei microbiene, procese de

fennenta{ie ce determind aparilia de acin organici in cantiteti mici, ca:acidullactic, buiric, etc.

2.4. Punerea in evidenfl a acidului lactic

Priacipiu: in hipoaciditate gi in stazd,prin stagnarea alimentelor instomac,glucidele fermenteay'producLnd acid ractic.punerea in e'idenfd aacestuia se bazeaza pe proprietatea oxiacizilor de a da reactii de curoare cusdrurile ferice

Material necesar: reactiv Berg (dintr-o solutie de cloruri fericd 30% se

iau 3 picituri de 100 ml api in care se mai adaugl 2 picdturi HCIconcentra$,eprubete,suc gastric.

Reactia Berg

Principiu: acidul lactic,in prezenta sdrurilor de fier,dd. lactat de fier deculoare galbend.

Modul de lucru: se iau intr-o eprubetE g-10 ml din reactivul Berg, pestec-are se adaugd l-1,5 ml de suc gastric. in prezenga acidului lactic, se obline oculoare galband, datoritd lactatului de fier. Reacfia nu este influentati de acidulbutyric sau acetic, ce se pot gdsi eventual in stomac.

Reactia Uffelman

Material necesar: reactiv Uffelman (se iau 2 picdturi dintr_o solu{ie decloruri fericd l0% in 20 mr sorutie apoas5 de fenol 4olo-curoarea reactivuruieste albasku -violet), eprubete, suc gastric. Reactiwl Uffeiman se prepardextemporanzu.

Modul de lucru: se iau intr-o eprubeti 5-6 ml din reactiwl ufferman,peste care se adaugi I ml din sucul gastic de cercetat. in prezenla aciduluilactic, culoarea violetd. a reactivului vireazdin galben.

capitolul EXpLqMREA 'ISTEMULaI

DIGESTIV

Rezultatul pozitiv ar reacfiei (Ufferman sau Berg), Ia om pledeazd pentruun carcer gastric, dar poate fi intalnit ;i in sienoza piloricd achilicd de altdnafurd.

2.5. punerea in evidenfi a produgilor de digestie gastrici

Principiu: produgii de scindare a proteineror din sucur gastric se separdprin precipitarea cu sdruri neutre, se izoreazd prin filtrare gi se identificd prinreacfia biuretului.

Material neeesar: suc gastric cu produgi de degradare a substanjelorproteice, solufie de NaoH 4910, solulie satrratd de suifat de amoniu, su]fat de .

amoniu cristale, soiufie de NaoH 20-30o/o, soiulie de cuso4 ro%, stativ cueprubete, pdinii mici din sticld. pipete, hArtie de fiItru.

Modul de lucru:

intr-o eprubeti se iau z mr desuc gastric (cu produqi de digestie pepric6),se adaugd cu pipeta picaturd cu picdturd sorufie de NaoH 4%o, se agitd dupdfiecare picdturd pina apare o ugoar[ tulburare, care se intesificr la ldsarea inrepaos a eprubetei' Aceasta se datoreaz' apariliei unui precipitat fin deacidalbu*rine' care au precipitat in meriiu neutru. Depagirea punctuluiizoelectric, prin addugarea de NaoH in exces, impiedicd obfnerea precipitatuluide acidalbumine, deoarece acesta, in mediu arcalin, se transformd inalcalbumine, solubile in mediu bazic. Se firheazi, filtratul recoltandu-se intr_oalt6 eprubetd. Precipitarur de acidarbumine este relinut, iar albumozele primare,secunciare gi peptonele trec in filtrat. Acidalbuminele_ de pe h'rtia de filtru sesolvd cu 3-4 picaturi de sorutie NeoH 4% si 2-3 ml de apd distilat'. in soluliaastfel obtinutd se face reac{ia biuretului, care pune in eviden!. regaturapeptidicd, prin adaugarea in exces de solufie NaoH 20% si o picdturd. decuSo4 l0lo' continutul eprubetei se cororeazi in albastru-violet, datorit'prezenfei acidalbuminelor.

Precipitarea al bumozelor primare

se realizeazi adaugAnd filtraturui ob$nut dupd relinerea acidalbuminelor,un volum egal de sor4ie saturatd de sulfat de amoniu. precipiti albumozereprimare, care se refin pfin filtrarea pe hirtie de firtru a precipitaturui gi care sesolvi cu api distilatd. Din produsul de solvire se face reacfia biurehrlui.conlimrtul se coloreazr in albastru-viore! datoritd prezenfei albumozerorprimare.

Precipitarea albumozelor secundare

se realueaza adaugrind filtraturui obfinut dupa refinerea arbumozelorprimare sulfat de amoniu cristale pand la oblinerea unei solufii saturate.Precipitd albumozele secundare, care se re{in pe hdrtia de filtru dupr filtrareaaceslui precipitat- precipitatur oblinut se sorvd cu api distilati gi ciin produsuloblinut se face reacfia biuretului. confinutul se coloreazd in violet-rogu.

Precipitarea peptonelor

ultimul filtrat obrinut dupd precipitarea albumozeror secundare conlinepePtone, care se evidenfiaza tot prin reactia biuretului, obfindndu-se curoarearoz.

2.6. Activitatea clorhidropeptiel a sueului gastric

Acidul clorhidric din sucul gastric transformi albuminele in acidalbumine(sintonine), iar pepsina hidrolizeaz[ acidarbuminele pind ra peptone, trecdndu-le prin stadiile intermediare de albumoze primare gi secundare.

Dacd in sucul gastric nu existd acid crorhidric sau pepsind, digestiaproteinelor nu are loc' Dintre aceste componente are sucurui gastric, acidurclorhidric poate fi absent in foarte rare cazuri. prezenfa pepsinei in sucur gastricse poate evidenfia prin urmitoarea experientd:

Capilolut EXpLORAREA SISTEMALW DIGES TIV

Principiu; proteina (albug de ou fiert sarr fibrini) este hidrolizara in,prezenta unei solufii de HCI 9i pepsind pH 1,4_l

Modul de lucru: se iau doud eprubete, I si II, in care se pun cdtevabucdtele de albug de ou. in fiecare eprubet' se pnn cate r0 mr de suc gastric, iarin eprubeta II se adaugd cateva picituri de HCI. se pun eprubetere la termostatla 37"C timp de 3 ore.

Interpretarea rezultatelor:

Proteina din ambere eprubete este dizorvati" ceea ce inseamnd cd suculgastric contine cei doi factori proteolitici, HCi si pepsind.

Proteina a rdmas intactr in prima eprubetd gi s-a dizolvat in eprubeta a II-a, ceea ce inseamnd cd sucul gastric este lipsit de HCI, contin6.nd numaipepsini.

2.7. Determinarea ia bfermentului

Labfermentul (renina gastricd) din sucur gastric ar noilor ndscufi are roi incoagularea cazeinei din lapte. pH-ul optim de acfiune ar reninei este cuprins

' intre 4,5-5,5.

Principiu: cazeina din lapte ,cu punctul izoelectric la pH 4,6, subacfirurea labfermentului, trece in paracazeind, care in prezenla ionilor de ca]-rtrece in paracazeinat de calciu (cagul).

Pentru demonstrarea acestei acfiuni ce se petrece in faze, facernurmdtoarea experi enfd:

Materiale trecesare: eprubete, termostat, soiutie de cloruri de calciu rc0/0, solutie de labferment l% 9i lapte,

2829

Capitolul EXPLORAREA SIS TEMUL(JI DIGES TIVCapitolut EXpLORAREA SISTEI4IALUI DIGES TIy

Modul de lucru: se iau 4 eprubete in care se introduc cate 4 ml lapte.t. iu prima eprubeti peste lapte se adaugl 0,5 ml din solufia de

labfermen! se lasd ra lermostat ra 3g"c, dupd 30 de minute se observdcoagularea caznjneiprin coagul format in eprubetd.

2' in eprubeta a 2-4 se adaugS peste lapte 0,5 ml solulie de labfernrent,care in prealabil a fost inactivat prin fierbere. Ldsand epnrbeta la termostat la38'C, coagularea nu seproduce.

3' in eprubeta a 3-a" peste Iapte se adaugd r mr solufie de oxalat depotasiu' penh'r a bloca ionii da calciu 5i apoi se adaugd labferment. Se lasiellrubeta la termostat la 3g.C tirnp de 30 minute. Coagularea nu are loc.

4. in eprubeta a 4-a, peste lapte se adauga I ml oxalat de potasiu lyo,0,5rnl labferment' se lasi' eprubeta la termostat ra 3g.c timp de 30 minute:coagularea nu are loc' Se adaug. l mI din sorutia de cloiuri de carciu, seobservi ci imediat se produce coagularea.

Aceste experiente explicd ceie doua faze care aucoagulare a cazeinei.

l. Faza I-a: cazeina din lapte, sub acfiunea labfermentului trece inparacazeinat, care este sorubil. Aceastd fazi nu necesitS ptezenta ioriror decalciu.

2' Faza a rr-a: paracazeina solubild, in prezenfa ionilor de carciu trece inparacazeinat de calciu, care este insolubil gi constituie ca;ul.

Lipaza gastricd hidrorizeazd numai grasimile fin emursionate in acizigra'i gi glicerol. Ea acfioneaza in mediu slab acid; pH-ul optim de activitate estecuprins intre 4_5.

Acfiunea sa este evident' ra sugar, unde pH-ul sucuiui gastric este srabacid (pH=4,5-5,5).

3. EXPLORAREA FUNCTIONAL.I A FICATULUT

Testele funclionale hepatice utilizeaz-E doud principii deosebite:1' Urmdrirea aqiunii ficaturui asupra unei substanfe din organisnr

metabolizatd fiziologic de ficat gi care poate fi dozatd.in tiurpul testului.2' Studierea acfiunii ficatului pus in situatia de a acfiona asupra substanlci

metabolizate de el, dar introdusi din afari.Primul principiu se afld ra baza a'a numitelor ,,probe

statice,,, carcexploreazi funcliile spontane hepatice, precum: explorarea pigmenlilor gi us'rurilor biiiare' a funcgiei ureogenetice, dozarea proteinelor serice gi araportului albumin e/gioh uline, dozar eaprotrombinei.

AI doilea principiu este foiosit de testere de toreranld, de incdrcare,nurnite gi 'trobe dinamice". Acestea mdsoa.d capacitatea maximd a unorfuncfii hepatice' precum a.minoaciduria provocatd., proba cu acitrparaoxifeniipiru'ic, elirninarea acidurui hipuric. Acest ultim test exploreazilcapacitatea hepaticd de sintezd a giicocolurui qi totodatd masoarl capacitatt:rrhepatocitului de detoxifiere a acir,urui benzoic, prin conjugarea sa cu gricocorrrr

Anumite teste dina ice, prec,rm eliminar.ea acidului hipuric gi testul dcincdrcare cu bilirubini, sunt utile in treterminarea unor tulburdri funclr.onarclatente sau compensate. (Tabel 4)

loc in procesul de

30

PROTEINE Proteine totaleSerine

6-E e/o

GLOBULINE

PROBA DEDISPROTEINEMIE

- Iimita irev_ 2-2,2m1

Suliat de zinc 8-12 ufSulfat de Cd. Negativ

LIPIDE

Colesterolul liber2UU-ZJO meyjl)O-l4O moo/^

Coleslerolul esterifisr

-

LlDemra

R.Kunkel-fenol

llcFA-I Lipoproreine B/d

50 ms9lo

40-70 mgYoI,8-3,6

I t mnsamtnulI cor

-

l-17 ul

-

LFostaraz, - alcalina3,5-20 ul

- acida 6,5-l 9,4 ullAmilizemtal---LAmtlazuna

2-32 uWE-64 uW

0-l me%Bilirubina totr

ndirectaFe seric

BSPAmoniaculNr.Trombocite

PROBEI)T] COAGULARE

'f ubcl

Timp de sangerare l-3 minuteI rrEP qe coagulare 6-8 minute

Factor II

Factor V

Timp Howelt

Ractia chiagului

Consu. protrombina

y=7-l minK=3-6 minri.p de ria at-Qtouulniiii am=40-60 mm

Hcminoliza:absenla

Cap ilo I ul EXpLORAREA SIS TEMUL UI DI G ES TI V

Scintigrafia hepatici

' Metoda scintigraf,cS este o metoda de diagnostic in afecfiunire unororgane ca: ficat' tiroidg rinichi, pancreas, purmon, sprind etc, carc utirizeaz.,captarea radiafiilor gamma emise de izotopi radioactivi introrJugi in organism cuscopul de a localiza organele, de a le reda forma gi conturul gi de a detectamodificdrile de structurd din interior, in funcfie de gradul de radioactivitate azonelor organului.

in metoda scintigraficd ciasic6, organur cercetat de..,ine radioactiv prininjectarea izotopului adecvat $i apare sub formi de imagine alb-negru pe h2nie,ca urrnare a inregistririi radioactivitafii purct cu punct a organului respective.inmetoda gammagraficd, se face exDrorarea radioactivitelii inr.regurui organ odategi nu punct cu punct, vizualiz6ndu-se pe ecran imaginea organurui in dinamicafixirii izotopului.

Unind punctele care au aceleagi valoriobtinut, se obline harta organuiui, car.e rrferivascularizafia acestuia.

Modificirire de structurd se traduc prin zone de hiperradioaclivilar.e (zorrccalde sau fierbinti) sau prin zone de hiporadioactivitate (zone reci), in rar)ofl cufixarea izotopului in {esutul norrnal din jur.

scintigrafia hepaticd a fost introdusd ca metoda in r945 de cdtre Stivert piserve$te la diagnosticur aftcfiunilor hepatice iocarizate sau difuze, lzrd siprezinte discomfort pentru bolnav.

Izotopii .tl'rizati ca trasori sunt: roz Bengal confinand rr3r, sau Aucoloidal re8. particulele coloidale de 5-40 microni sunt introduse in circulafieprin injectare, fiind apoi captate de cdtre cerurele Kupffer gi hepatocite inpropcrrlie de 90g'o, iar ra nivelul splinei gi oaselor in proportie de 10 yo.

Tehnica determini i constd in injectarea unei doze de 200_300microcurie de Aurqs diruat in ser foziorogic (5ml), care produce o iraciiere

de radioactivitate de pe graficul

relafii referitoare la structur.a 5i

r[Del 4 lcslclctll [r:r.itckrr fuoclii lrcprrticc

INIT lmportantc utilizatc ln clinicd pentru erplorarce

l-

CAP\IOIUI EXPLOMREA SISTEMULUI DIGESTIV

miniml a pacientului. Avind un timp de injumdtdlire de 2,5 zile, timpul de

fixare maximd in ficat este de 30 pana la 48 ore de la injectare.

Pentru roz Bengal, timpul de fixare maximd este de 20 de minute de la

injectare. Dupa aceast4 pacientul afteapte 20 sau 30 de minute, apoi se face

scintigrafia- Se dirijeazd baleiajul sondei de scintilafie a aparatului in fafa

organului sau din profil, cu pacientul in decubit dorsal sau lateral, dupd care se

traseaz5 cu dermatograful limitele de demarcafie intre ombilic, apendicele

xifoid gi rcbordul costal.

Se obline harta radioactivitnlii hepatice, pe care urmirim conturul

organului, volumul 9i struchrra sa.

Odati cu hepatograma, apare gi splenograma gi radiocolecistogram4 la 3

ore de Ia injectarea izotopului.

Prin aceastd metoda" se oblin informatii despre:

- modificirile de stucturd, astfel: zone lacunare nefixate, reci-, bine

delimitate, cu contur regulat (abcese, chiste hidatice, hemangioame hepatice,

ficat polichistic); zone reci unice sau multiple, cu contur nereguiat gi cu fix[ri

neomogene de vecindtate (tumori maligne sau metastaze hepatice): imagini

hepatice difuze, cu fixEri neomogene, pestoile hepatice cronice, ciroze:

- modificdrile de pozilie a organului, prin impresiune de vecindiate;

- modificlrile de foruri 9i volum (hepatosplenomegaliile).

Clearance-ul hepatic

ReprezintE volumul virnral de plasm[ pe care ficatul este capabil si il

epureze complet de o anumitE substanld in unitatea de timp. Clerance-ul hepatic

poate fi absolut (numdrul de ml de plasmd epuratd pe minut) sau fraclional

(procentul din volumul plasmatic epurat pe minut).

Celulele Kupffer epureazl plasma de substanfe coloidale. Pentm

determinarea clearance-ului kupfferian se utilizeazd Auut solulie coloidall.

Capilotul EXPLORAREA SIS TEMULUI DIGESTIV

Hepatocitele epureazd plasma de substanfe colorante, ca urmare, pentt!

determinarea clearance-ului parenchirndos se utilizeazd roz Bengal marcat clt

It3! sau o solulie BSP (bromsulfonftaleina) radioactivi sau neradioactivE.

Clerance-ui reflectd starea circulaliei hepatice, fiind modificat in afecliuni

ce produc tulbur5ri ale hemodinamicii hepatice.

4. EXPLORAREA CAILOR BILIARE

Bila este produsul exocrin al ficatului. Funclia biligeneticd inclutlc

secrelia gi excreEia de bild, adaptate necesitdtilor digestive, metabolice 9i

horneostatice. Aceastd funclie este adaptatd procesului de alimentalie 9i suferil

influen{a reglatoare a sistemului nen'os central gi a stimulilor umorali. Secrelirr

biliard este rezultatul activitelii hepatocitelor gi a celulelor kupfferiene.

4.1. Recoltarea bilei

in clinici se face prin tuba-iul duodenal, care di informalii referitoare Iir:

permeabilitatea c[ilor biliare, procesele inllamatorii ale acestor, capacitatca dc

concentrare a biiei gi de concentralie z veziculei biliare, compozilia bilei ';i

eliminarea acesteia in intestin.

Tubajul duodenal este cel mai folosit procedeu de explorare a aparatultti

biliar gi poate fi efectuat prin metoda Meltzer-Lyon, sau prin meioda tubajulrri

minutat.

1. Metoda Meltuer-Lyon. Bolnalrrlui, pe nemAncate 9i fEr[ a fi prinrit

vreun medicament, i se introduce pe gurd sau Pe nas o sondd Einhom sterilizatl

(a cirei permeabilitate a fost controlati in prealabil), pAnd la diviziunea 40. Dirr

acest moment bolnawl trece din pozilia in decubit lateral drept, cu o pem[ srrlr

rebordul costal drepfi se continul incet, in cca. 20-30 minute, introduccrctt

tubului, pAna Ia diviziunea 75-80. in cazul in care progresia oiivei uretalice

perforate distale s-a facut in bune condiEii gi aceasta a pbtmns in duoden, prilt

capdtul proximal al sondei se scurge un lichid galben, filant. DacS lichidul care

35

se scurge este incoror, inseamnd cr sonda s-a rdsucit in stomac gi necesitdredirijare, uneori sub ecran radiologic, sau chiar injectarea unor substanfespasmolitice (papaverinE, atropini), instilarea de apd cdldutd sau a 20 ml soluliede novocaind lyo, carepot invinge rezistenfa unui duoden spastic.

Se ob$n 3 esantioane de bila, denumite A, B gi C.Bila A (timpur I) este bila coledociand, clari, de culoare galbend.Bila B (timpul II): dup[ scurgerea unei cantit'ri de bilr A, se inftoduce

30-40 ml solulie de surfat de magneziu 33yo, care actioneazd asupraterminafiilor nervoase de la nivelur mucoasei intestinale, declang'nd contracliareflexd a veziculei biliare.(efect colecistokinetic) gi reraxarea sfincterului oddi:se nrai pot ut'iza 35 ml peptone 5-10gyo,35 ml HCI solutie 4-6 g%sau 20 mluntdelemn' aceste substange fiind de asemenea colecistokinetice; ra 15-30mlnute, apare in mod normar bila de culoare inchisi, vascoasd, in cantitate de30-40 ml, de origine vezicrllard (bila vezicuiard).

Bila C (timpul III). Dupi bila veziculard, se scurge bila cle culoaredeschisd. (bila hepatica).

Electuat corect, tubajul duodenal oferd date despre:a) starea sistem ului canaiicuiar extrahepatic;

b) nrecanismele de concentrare a bilei;c) activitatea motorie a veziculei biliare;d) prezenfa sau absenta infecfiei biliare;e) fonnarea excesivd de cristare de coresterol gi calciu-b'irubina;f) eventuaritatea existenfei unor tumori maligne are duodenurui gi

tractului biliar;

g) funcfla pancreaticd exocrind., prinfr_o tehnici modificatd.

Tubajul duodenal minutat are 5 timpi:I' Timpul I (coledocian):prin sonda introduse in ciuoden se scurge un

amestec de bild coledociand, suc panoreatic gi duodenal, galben, clar, cu un

Capitotut EXPLuRAREA SISTEMaLaI DIGESTIV

debit de 2mVminut, in cantitate totald de l0-15 ml; dupi 5 minute se introduce40 ml ulei de mlsiine.

2. Timpul II (Oddi inchis

introducerea uleiuiui de mdstine,

dureazi 3-6 minute.

3' Timpul III (scurgerea bilei A) in care se scurge bila galben,, crari, incantitate de cca 5 ml; dureazd 3 minute (corespunde timpului I al rnefodeiMeltzer-Lyon).

4. Timpul IV(vezicular): dupd

coloratE cafeniu inciris, cu concentrafie

minute se scurg 25-j0 rnl biid.

5' Tirnpul v(hepatic): reapare b'a deschisd ra curoare, heparic', cr.rconcentrarie mai micd de pigmenti biliari. in continuare, se administ reazd prinsonda 30 ml sulfat de magnez-itr 33')/o, pentru a verifica daci vezicula s-aevacuat complet.

Folosirea tubajuiu minurat a dus la o serie de constatdri privindmodihcirile scurgerii birei, car.e au fost corerate cu furburrrire orqirro_funcgionale ale chilor tiliare. Bila e>:trasi prin tubaj duodenal este cxarrrirrirrrmacroscopic (se evarueazd cantitateq culoarea gi aspechrr birei), microscopic(examenul se efectueazd pe sedimentur biliar centrifugat, evidenfiind cristale decolesterol si bilirubina, de carciu, celule epiteriare)crrirnic ai bacteriorogic.

4.2. Metode de evidenliere a constituenfilor biliariPrincipalii constituienti ai bilei sunt:

- sirurile biliare, reprezentate de gricocolatul gi taurocolatur de sodium,care sunt s'ruri alkarine are acizilor biriari (acidur glicocoric ai taurocolic);

- pigmengii biiiari, reprezentali de bilirubini gi biliverdinr;- lecitin6, colesterol;

- anioni (CI-,NaHCO3);

"faza de latenfd"):apare la 4 minute de lacare produce inchiderea sfincterului OdCi pi

bila A apare brusc bila B, vAscoasd,

, mare de pigmenli biliari; in 20_2_s de

37

- apa

tn sala de lucriri practice se vorpigmenlii biliari.

pune in eviden!6 sirurile biliare gi

SIrunIe biliare aclioneazi in digestia lipidelor pe mai multe cdi:4.2.tr. RoI tensio-activ

Reactia Eay

Principiu: floarea de sulf presarati pe suprafafa apei sau a urirui 'ormalese menfine Ia zuprafati" c6nd acestea contin sdruri biliare, floarea de surf cade,

strabdrind lichidul in 2_3 minute.

Material tre,cesar: eprubeta, solutie de sarurisIruri biliare (sau bila diluata), floare de sulf.

biiiare, urina ce contine

capitotut EXpLnRAREA srsrEMULaI DIGESTT| g

$

I- cationi(Na+,K+,Ca#);

$I

Capitalul EXpLORAREA SISTEMULUI DIGES TIy

4.2.2. Solubilizarea acizilor gragi

' principiu: sdrurire biliare din acizi biliari au prqpE_le."tea ds a soiubilizaacizii gragi care au re^)rtat din hidroriza ripideror, sub influenla ripazei gi de eforma cu acegtia complexe coreice, care reprezinti una dintre formele t,oabsortie Iipidicn la nivel intestinal.

Materiale necesare: eprubetd., solulie dediluatd.

Modul de lucru: intr_o eprubetd se iau 5_6 ml de solufie diluari dcs'pun' se adaugS c6teva pic'tun de acid sulfuric diluat_ se observ' in eprubetdaparilia unui precipitat, ciatoritd aciziiorgrapi eliberafi insolubili, care se adr.rn[la fundul eprubetei' peste acegtiq se adaugd 3-4 ml de solulie de b'd 9i scobservd cd dupd agitare, precipitatul de acizi gragi se solubilizeazd.

4.2.3. Solub ilizarea colesterolul uiPrlncipiu: colesterorul din compozitia biiei se menfine in solulie datoriril

prezenlei sSruriior biliare' R'aponul necesar pentru menfinerea acestuia insolulie de r/?0-ri30' C6nd varoarea acestui raport este de l/r3, colesterolur n'se mai poate menfine in sorutie gi precipitd, formdnd carculi biriari.

Materiare Decesare: baie de apa' soru{ie coloidalr de colesterol, bil[ ccconline sEruri biliare.

h{odul de lucru:, intr-o eprubetd se iau 2-3 ml solutie cloidala clecolesteror' peste care se adaugr 4-5 ml solufie de bild gi se incdlzegte eprubctuin baie de api. Se observE ca solutia devine limpede.

4'2'4' Reactia pettenkofer constihrie o alti metodi de evidenliere asirurilor biliare.

Principiu: slrurile biria'e dau cu oximetilfurfuror un produs cororat inviolet.

Material necesar:eprubeti,, solutie desolutie de sdruri biliare, acid sulfuric concentrat.

sdpun, acid sulfirric, biln

Modul de rucru: se iau intr-o eprubeta 3-4 mr din lichidur ce coniinesnruri biliare gi se presari ugor floarea de sulf. Dup6 c'teva minute, in prezenfasSrurilor biliare, floare de surf se adund la firndul eprubetei. In absenta acestoraea ri.mAne la suprafafa lichidului.

l

i

:1

;i38

zaharoza io%,bila diluata sau

tlatl,S I I y

Modul de lucru: intr-o eprubet[ se ia r ml zaharoz^, peste care seadaugE 3-4 ml din solutia de sdruri biliare sau bild. se agit6 bine. se tineeprubeta inclinati. gi se rasi sd se prelingd incet pe peretere eprubetei l ml deacid sul-f ic, in Ea fel inc6t acesta sd se stratifice cu richidul din .eprubeta.Acidul sulfuric se prelinge la fundul eprubetei. pentru evitarea incdlzirii, estebine sd se lind eprubeta in jet de ap6 ra robinet. La rimita de separafie dintresolufia de bild gi acidul sulfurjc aparigia unui inel rogu_violet.

Pigmenlii biiiari sunt reprezentati de bilirubind si biliverdin[. Ei derivddin portiunea porfirinic[ a moleculei de hemoglobini, rezultatd din distrugereaacesteia din urmi la nivel hepatic, splenic, medular, limfoglanglionar.

Punerea lor in evidenfd se bazeazd pe reacfia de oxidare a bilirubinei inbiliverdind.

4.2-5. Reacfia Grnelin

Material necesar: eprubetd, solufie de pigmen{i biliari (bila), acid azoticconcentrat in care se adaugd cristale de nitrat de sodiu,pipeta efilata.

Modur de rucru: int'=o eprubeti se iau 5-10mr soiulie de cercetat.cupipcto efilat[ se introduce in fundur eprubetei acid azotic concentrat, ava'd grijdt:a colc doutr

'ichide sb nu se amestece.La rimita de sepz*Eu-e se observE aparilia

tt*ti ttrultor inele de diferite curori, galben-roqu, violet-arbastru gi verde, datoridtrxidrrii inegale a biiirubinei, prezentabiliverdinei este indicati de inelui verde.

4.2-6. Reactia Rosenbach

Material necesar: h'rtie de filtru, solutie de cercetat, acid azoiicconcentrat in care se adaugE cristale de nitrit de sodiu, placd de porfelan.

Modul de lucru: pe h'rtia de filtru agezatApe placa de po4elan se las' s[cada 2-3 picaturi din solutia de cercetat.peste pata formatd in centrul hdrtiei defiItru, se adaugE o picaturd de acid azotic concentrat. in jurul picdhuii, pe hartiade filtm apar mai multe cercuri concentrice de diverse culori, gaiber-rogu,violet-albastru gi la exterior verde, pr.ezenta culorii verzi caracterizbndbiliverdina.

Capitotut EXPLORAREA SISTEMaLU DIGESTIV

in icterele hemoritice, conlinutul prasmatic de bilirublqa prehepaticd este

4.2.7. Reaefia cu albastu de metilenMaterial necesar: eprubetd, solufie

de cercetat (bild diluatd sau urind.).

de albastru de metilen 2oZo, solutie

s. ExpLoRAREA ULTRASONOGRAFTCA A FICATULULVEZICULEI BILL4RE, P.4.NCREASUI,UI $I SPLI NEI

Introducerea metodei ecografice in practica medicald a constituit orea'izare cruciar[ h explorarea neinvazivd a aparatelor gi sistemerororganismului' Degi principiul a rEmas acelagi, aparatura a devenit din ce in cemai sofisticatr 9i performanti astfel incdt imaginile obfinute la ora actualE au demulte ori o claritate arlatondcd. Elementele componente are ecografurui sunt:transductorul ('.r:*rsductor sau sonda), sistemul de analiza al semnaluiui,

40

capitolul EXPLoRAREA SISTEMULaI DIGESTIV 4)

41l

prelucrarea gi amFlificarea lui si sistemul de afisare a imaginii obtinute

(monitoml):

Prin ecografie abdominald se pot investiga in principal organele

prenchimatoase - ficatul, rinichii, splina etc. Se apreciazd dimensiunile, forma,

aspectul parenchimului, dispozigia vaselor, leziuni focale - chisturi, abcese,

tumori, coleaii lichidiene). Se pot analiza si organe cavitare ca vezica biliar5"

vezici urinard (dimensiuni, perete, continut, ptezenla de calculi, diametm

Iumen).

Ecografia este o metoda morfo-funcfionall de investigagie; ea folosegte

convertirea ultrasunetelor in imagini.

tlltrasunetele sunt unde sonore cu frecvenfd foarte mare (l-30 MHz), ce

depiqeste cu mult domeniul audibil (20-20.000H2).

Ele sunt generate de un cristal piezoelectric, care funcfion eazd, atit ca

emildtor de ultrasunete (l/ 100 din timp) cAt gi ca receptor ( 99/100 din tirnp).

Atunci c.ind cristalul este stimulat p#tr-un impuls electric, el emite

ultrasunete. Acestea strdbat fesuturi cu densitdli diferite qi pot fi partial

absorbite sau reflectate. Fasciculul reflecta.t este captat de catre acelaqi cristal gi

reconverlit in semnal eleckic. Prelucrarea computerizatr a semnalelor electrice

are ca rezultat generarea de imagini.

Procesul de reflectare a ultrasunetelor este proporlional cu densitatea

tesutului strdbitut; de exemplu tesutul osos reflecti pini la 80% din fasciculul

de US, astfel incnt structurile aflate dincolo de acesta nu pot fi vizualizate.

Principalul avantaj este c5. metoda e total nenocivd gi practic lipsitd de

contraindica(ii (cu rare excepfii). Ca dezavantaj trebuie menlionat faptul cd nu

toate structurile pot fi abordate unitar iar unele nu pot fi examinate ecografic

(plnm6nul datoriti aerului confinut).

Analiza imaginii ecografice se poate realizain mai multe moduri:

Modul A (amplitudine) foloseste un singur fascicul ecografic. Deoarece

se presupune ea,viteza de propagare a fasciculului este relativ constant[, timpul

capitolut EXpLOMREA SISTEMULU DIGESTIq

scurs intre emiterea gi intoarcerea lui exprimd distanfa pe care a parcurs-o

fasciculul. Degi aceasta modalitate de investigar-e a fost deja depd9it6, ea poalo

fi utilE uneori ia cazuri izolate, perltru a diferenfia leziuni solide de structurl

chiitice (acestea apar ca o linie cu ecou posterior proeminent).

c apitolul ExP Lo MREA SI ST EM U LU I D I G EST II/

La nivelul ficatului pot f-r evidentjate atAt procesele patologice difuze

(hepatite, ciroze, steatozl hepatica) cAt gi procese relativ delimitate (tumori,

chisuri, metastaze)- (Fig. 7, 8, 9, 10, 1l)

Fig.6 Ficat normal Fig.7 Steatozd hepaticd Fig.8 Cirozi cu asciti

Fig.9Chist hepatic unic Fig. l0Metastaze multiple Fig.llHepatom (cancer

hepatic)

\/EZICA BILIARA ryB)La majoritatea pacientilor, VB se evidentjazd ct ugurinfI folosind ficatul

drcpt fereastrd ecograficl. VB apare sub forma unui organ piriform, alungit sau

ovoidal cu structurd. hipoecogend sau transsonicl in functie de conlinut

(Fig.l2). Se analizeazd perelii VB (grosime, eco_Eenitate, contur), dirnensiunile,

aspectul gi conlinurul.

Patologia VB poate include o serie de suferinte ce pot fi diagnosticate ecografic.

Colecistita acutd se datoreazi deobicei obstrucfiei printr-un calcul

inclavat in canalul cistic. Ecografic perelii VB apar ingrogati, hiperecogeni,

uneori cu dublu contur sau lichid pericolecistic datoritd inflamaliei parietale.

'.1

',t

I

ttti5I{I

46 47

Capilolul EXPLOMREA SIS'['L,,M U Lu t DI GL:J I I y

VB este mlrita de volum gi adesea se identificd prezenla de calculi veziculari.

I-itiaza veziculari se evidenliazd sub forma unor imagini rotund ovalare, unice

sau multiple, bine delimitate, cu con de umbrd posterior, adesea mobile (Fig.

1 3).

Sludge-ul (noroiul) biliar constituie de fapt un amestec de cristale de colesterol

gi granule de bilirubinat de calciu ce conferd bilei o vAscozitate crescutd.

Tumorile veziculare benigne sau maligne sunt alte entitAli pentru

depistarea cdrora ecografia este metoda de elecf e. ',

Ciile biliare intrahepatice gi canalul coledoc pot fi evidenfiatc in sccfitrnc

oblicd dreaptd anterioar5. cu canalul coledoc situat anterior de vena potl[

Fig.la). Elementele care trebuie cercetate sunt calibrul accstuia,

permeabilitatea Iumenului, aspectul pere{ilor.

Fig. 14 Calea biliardprincipal6

1- CBP2- Vena portl

Fig. 12 Vezica biiiar[ normald Fig. 13 Litiazd veziculard

FICATUL

Ecostructura ficatului trebuie sa fie omogeni, cu o ecodensitate usor mai

redusiin raport cu cea a parenchimului renal adiacent.

Ficatul prezintd patru lobi, drept, st6ng pitrat 9i caudat. Lobul drept

hepatic este impdrfit intr-un segment anterior 9i unul posterior de cdtre vena

hepaticd dreapti.Lobul stdng este subimpdrlit intr-un segment medial 9i unul

lateral de cdtre vena hepatici st6ng6, partea ascendente a venei porte stAngi 9i

ligamennrl rotund.

La nivelul lobului drept se evidentiaza vsna porta cu doi dintre confluenli

(vena splenicd gi vena mezenteric[ superioard). Diametrul acestor vase se

apreciazS cu pacientul in decubit dorsal gi inspir forpt; calibrul lor cregte in

hipertensiunea portal d.

Diferenlierea ramurilor venei porte de venele hepatice se poate face cu

ulurinfE finind cont de faptul c6, in timp ce ramurile portei scad in diametru

spre periferie ca urnare a distribuirii acesteia in ficat, ramurile venei hepatice se

mdresc in diametru spre periferie, prin colectarea progresiv6 a venelor mai mici,

tributare ei. De aceea porta gi ramurile ei sunt mai bine vizualizale central, in

timp ce venele hepatice se vizualizeazdmai bine periferic, sPre versarea in vena

cdvi inferioard.

Ecografic, ficatul poate fi irnparfit in 8 segmente, utile pentru identificarea

gi localizarea precisd a diferitelor procese patologice.(Fig. 3, 4, 5, 6)

Lobul stdng cuprinde segmentele 3 si 4, segmentul 1 este Iobul caudat 9i

segmentul 2 lobul pitrat. Lobul drept, in firnclie de incidenla tansductorului 9i

folosind ca repere venele hepatice, VCI, ligamentul rotund 9i vezica biliara,

include segmentele 5, 6, 7, 8.

Fig. 3 Segmentele ficatului

(dupd Atlas der Ultraschallanatomie, Thieme 1988, S. 207, Abb.4 from

Lougmire and Tompkins: Manual of liver surgcry, Springer, New York l98l).

A. B.

Pig. 4 Segmentele l, 2,3,4 ale ficatului

A. imagine ecograhcl

B. imagine oblinutd prin rezonanfE magnetici nucleard (RI\{N)

Fig.5

Segmentele 1, 8 aie ficatului

evidentiate ecografic

IVC= vena car,5. inferioard

It[ = vena hepaticd medie

L= \'ena hepatica stinglR = vena hepatic[ dreapd

4445

PANCREASUL

Pancreasur este localizat retroperitonear gi se poate evidentia cu pacientul?n decubit dorsal' in sectiune sagitald, plasand transducerul ra cali'a cm subapendicele xifoid. El apare ovar in secliune, cu criametrur anterioposterior maimare la nivelul capului gi mai redus la nivelul cozii, in relalie stransd cu vaselemezenterice gi vena splenici. prezenla gazeror in stomac, duoden sau coronimpiedicd vizaaliz-area pancreasului. (Fig. I 5, I 6)

In cazul unor obstructii ale canalului pancreatic principal (Wirsung) princalculi sau tumori ale capului pancreatic, canarur se diratd gi devine net vizibil.

Fig. 15 Pancreas Fig. f6 Pancreas dilatarea canalului \\rirsung

Ecografia poate decela prezenla uncr inflamalii ale parenchimuluiPiutcreatic (pancreatitd acuri). abcese sau revi.rsate peripancreatice, tumori etc.SPLINA

Trebuie examinatd cu pacientul aflat in decubit lateral drept, cu brafulstang ridicat deasupm capurui, in inspir forfat, deoarece in condifli normare esteacoperitd de rebordul costal st6ng.

Fata viscerald a splinei este in raport cu rinichiul st6ngpancreasului. Splina are form5 ovoidald sau de semiiun5, cu un axl1 cm gi ecogenirate normall. (Fig 17, 1g)

v up'.atur E,rf LUr(AftEA SI STEMIIL U DIG ES TI V

o atenfie deosebit' trebuie acordati integritdrii conturului splenic, agapsulei splenice in special la pacientii care au suferit traumatisme abdominare.La acegtia este necesard explorarea ecograficd in dinarnicE a splinei, deoarece

deoarece se pot complica cu hemoragii masive care pun viafa in pericor.

Fig. 17 Splina

Hemoragii inlraparenchirnatoase

(sdgeata dubld) gi colectie perisplenici

nedialS (sd.geata simpll)

Fig. l8 Splenorregalie

6. EXPLORAREA FUNCTION.{|_A A PANCREASULUT

EXOCITIN

6'7' Exproararea funcfiei pancreatice prin teste enzimorogicesanguine gi urinare

Teste sanguingi cu coada

lung de 10-1 .Determinarea amiiazemiei

formarea de dextrine,maltozd si

amicionuiui.

prin metoda Wolgemuth,c dte se bazeaza pe

glucozd pr-in acliunea aurilazei asupra

FIli

48

49

capitolul EXPLoRAREA SISTEMULUI DIGESfiV

2.herminarea lipazemiei, care se modifici paralel cu amilazemia,

modificarile sale fiind insi de mai lungd duratd.

3.Deterrrinarea tripsinerniei prir-r metoda Lundh, care urmdregte acliunea

proteoliticd a tripsinei asupra unor substraturi sintetice gi prin tehnici

imunologice (inclusiv radioimunolo gie).

Deterninarea amilazei din urinE (metoda Wohtgemuth)

Tehnica de lucru: Se ia un stativ cu l0 eprubete in care sercalizeazd

dilulii crescinde de urini. deci gi de amilazd pe care acesta o confine; astfel in

prima epruffi se pun 2 ml urin5" in celelalte 9 cAte lml de solufie clorurl de

sodiu 0,9(ser fiziotogic). Din prima eprubetd se ia lml urin[ gi se pune in

eprubeta a 2- 4 se amesteci gi din acest amestec se ia lml gi se trece in eprubeta

a 3-4 gi aqa mai departe; din ultima se amnce lml de arnestec. Se oblin

urmdtoarele dilufii: l/l; 1/2; l/4; l/8; t/16; t/32; 1164; l/128; l/?56; l/512.

Apoi in fiecare eprubeti se adaugd cdte 2ml din solufia de amidon loioo

(adicd 2mg de amidon), se agit[ qi se lasl la termostat la 370C, tirnp de 30

minute. Dupd. acest timp, eprubetele se rdcesc la un curent de apd, se adaugd in

fiecare cdte34 picituri solugie de iod iodurat. in eprubetele care confin amidon

nehidrolizat apare o coloralie albastrd (reacfia de culoare a amidonului), iar cele

care confin amidon hidroliz:t, coloralia nu apare. Se noteazi ultirna eprubetd in

care conlinutul este incolor. Rezultatul se exprima in unitlli Wohlgemuth. O

unitate Wohlgemuth este cantitatea de amilazA ce poate hiciroliza lmg amidon

in 30 minute la370C. Cum in fiecare eprubetd s-au introdus cdte 2 mg amidon,

inseamnd ci. in eprubeta noratd eista 2 unitafl Wohlgemuth de amilazd.

Dacd ultima eprubetd incolord este a 5-a, dilulia amilazei este de pi

cum in aceasti dilufie se gesesc 2 unitagi Wohlgemuth amilazd, in

nediluatl vor fi 2xl6= 32 u.W.

Determinarea amilazei se face din urina pe 24 ore conserv'at[ cu toiuen,

deoarece valorile diferd mult in porliunile separate.

Capitolul EXPLORAREA SISTEMULU DIGESTIY

Valorile normale ale amilazei:

' in ser - 16 - 32 u.W:

in urind - 32 - 64 u.W.

Rezultate patologice se intAlnesc in pancreatitele hemoragice, afectiuni

care prezintd o cregtere rapidd gi foarte pronunlati. a indicelui diastazic

sangvino-urinar, pAni la 1000 - 3000 u.W, 9i in pancreatitele cronice' unde

indicele diastazic sangvino-urinar este in general foarte scdzut, ca o expresie a

unei hipofuncli i glandulare.

6.2. Explorarea funcfiei pancreatice exocrine prin teste coprologice

Examcnul macroscopic gi microscopic al scaunului

itt vederea recunoagterii unei insuficienle pancreatice, examenui

scaunuiui reprezinG un test preliminar de cea mai mare importanld. Scaunul//

abundent, plstos, de culoare gaibend desch-isd, sau lutos, cu aspect unsuros si

miros rAnced, sugereazi prezenta steatoreei. Dacd la aceasta se mai adaugd

piezenla resturilor alimentare nedigeiate, a fibrelor musculare intacte

(creatoree), gi i:eacfia alcaliad a scaunului, se tealizeazd tabloul coprologic

complet al insuficienfei pancreatice

La examenul microscopic apar numeroase picaturi de gr[sime, care se

coloreazd cu Sudan III (gr6simi leutre). Fibrele musculaie se evidenliazd prin

coloraqia Lugol, iar granulele de glicogen se evirienliazi cu reactiwl Schiff'

Pentru aprecierea funcgiei Iipoiitoce a pancreasului se utiiizeazi testul cu

grd.simi marcate cu lod 131. El constd in administrarea trioleinei, care trebuie sd

fie <iigerati in vederea absorbliei, digestia ei facandu-se aproape exciusiv de

citre lipaza pancreatica. Se um[reqte absorblia acestei substante radioactive,

apoi se administreazd un acid marcat care se absoarbe ca atare 9i se urmdreqte

din nou curba absorbfiei. Disjunclia celor doui curbe de absorblie trlcieazd

insufi ci enf a secretorie pancreatica sub raportul lipazei.

1/16 pi

urina

5t

Recent grdsimire marcate cu Iod 13 r au fost inrocuite cu grdsimi marcatecu c 14, intuc6t primere suferd o deharogenizare precoce in stomac Ei duoden,falsificAnd rezultatul.

6.3. Alte metode de investigatie a pancreasului

Examenul radiologic

Laparoscopi ^

Tomografia

Examenul citologic a! sueului duodenal

Ecografia abdominala

7. EXPLORAREA FUNCTIEI MOTORII A TUBULUI DIGESTIV

7.1. EXPLORAREA MOTILITATTI ESOFAGTENE

ltlbLrriri dc rnotiritate esofagiand. Aparatura forositd constd intr-un registratorrrrultic'nal de presiune, traductoare de presiune gi tuburi de porivinil (diametruintc't de l-I,5mrn); mai pulin utilizate sunt balonagele mici cu tub deschis Iacapdtul opus gi aparatere miniaturale electronice. pentru o inregistrare corect5,se folosesc cel putin trei tuburi de poli'inil, sudate intre ele, fiecar-e av6.nd unorificiu lateral fird varf, distanla dintre orificii fiind de 5cm; astfel, se fac

conectate la inscriptor prin intermediur traductoareror de presiune.concomitent, pe un'r dintre canarele aparatului se inregistreaz. miqcdrile

Capitolul EXpLORAREA SISTEMAL UI DI GESTI V

respiratorii cu ajutorul unui pneumograf. Ansamblul ceror trei tuburi esteintrcrdus pe caie nazard sau bucald in stornac, dimineala, 'pe

nemdncate. Apoi

'bolnavul fiind in decubit dorsal, tuburile sunt retrase in trepte de 0,50m prinSEi in esofag qi in cele din urmi prin sES; se determind presiunea bazard girdspunsul la degluti{ie are celor doud. sfinctere gi corpurui esofagian_ Graficeiede mai jos ilusrreazd valorire normale ale presiunilor inregistrate la cele treinivele amintite in timpul manometriei esofagiene.

Fig' 19 inregistrarea manometrici a presiunii intralurninale Ia nivclulcorpului esofagian (trei catetere cu errificiile la 5cm depirtare): cloub coutr^ctiirr'mare apdrute ca r'Lspuns la cieglutitie (D) (stanga), o contractie sccu.<llrr.l,r(mijloc) 9i alta te4iari (dreapta).

La nivelul sfinc-rerurui esofagian superior (sES) inregistrareamanornetricS. a presiu*ii se rearizeaz.d cu trei catetere plasate in: faringe, SES girespectiv esof,agul proxima!- Nonrral, contraclia faringiand secundari degrutrliei(D) are loc concomiient cu lelaxarea sfincterului (a cdrui presiune coboard ranivelul celei bazale esofagiene) gi continud in esofagur proximal cu o contractieprimari.

'D icl!ideoEoft 5

apo*c il rm .-.:.__ .^.tL

i)t . _fL.

-aEi

-jL -i-hmf,

EaI-EraFEb

+ 5253

capitotut EXpLoRAREA ,ISIEMULUI DIGESIT?

Fhrb tD

9:or +$ ot*_t_n fr-v*$ ii--"'t*

hrP 's:*

Fig'20 lnregistrarea manometricd a presiunii intraluminale ra niverur SESLa nivelul sfincterurui esofagian inferior (SEI) inregistrarea manomekicd

a presiunii se rcarizeazd, cu trei catetere plasate in: stomac, sEI gi respectivstomac' Normal relaxarea sfincterului are roc inaintea ajungerii contracjieiesotagiene ca rdspuns la deglutilie (D). Dupa relaxarea sfincterului are loc ocontracfie .

*"0 rD

Fs- :'c r Ji13 rt -'lL*.'r r!s I-,lk-L u'{ .:-

I /,i;,;t,l;

Fig'21 inregistrarea manometric' a presiunii intraluminare ra nivelur SEI

Examenul radiorogic reprezinti metoda de examinare a esofagului ceamai raspdnditd' cca mai important. 9i cea mai pufin agresiv.. Ultimere deceniiau adus mari progrese in domeniul echipamentului de radiodiagnostic(amplificator-intiiritor de imagine, radioscopie terevizatd., radiocinemat ograflaetc); imaginile radiologice pot n inregistrate li pe banda magnetica(magnetoscop)- Substanga de contrast se administreaz5 sub formd lichid[(permite mai bine aprecierea reziun'or morfologice), sau sub formd de pasti(pentru studiul peristaltismurui). Examinarea radiorogici. a esofagului trebuieficutd in timp'l degrutigiei, intre degrutilii 9i in diferite pozilii: ortostatism,decubit dorsal, Trendelenburg, pozilie aplecat.

CAP itO[UI EXPLORAREA S TS TEMUL I]I DIG ES TI V

Radioscopia simplii sau televizatEsilueta esofagului gi sterea rnediestin:F4intregului organ gi raporturile sale demediastinale-

apreciazd peristaltica esofagiantr,

radiografia permite viatalizarca

vecindtate cu celelalte orsare

cinefluorografia este o metodd de investigalie radiorogicd de mar.eutilirate in aprecierea tulburdrilor de motilitate ale esofagului.Examenur endoscopic este indispensabil unui diagnostic precis alafecfiunilor esofagiene. Fibroendoscoapeie flexibire pot fi'niza informa;ii

exacte cu privire ra tonusur sfincterului esofagian superior, aspectur mucoaseiesofagiene' al lumenului esofagian gi peristaltica esofagiand. Este o metod. deinvestigafie ce serve$te gi scopuriror terapertice (indepdrtarea corpilor strdini,sclerozarea yaricelor esofagiene, diiatarea stenozelor esofagiene).

7.2 EXPr,ORAR_EA Nf oTiLIrATil GASTRTCE

Examenur radiorogic oferS informafii valoroase asupra motiliialiigastrice' prin administrarea de surfat de bariu; examenur nu exclude giposibilitatea d'e a wruri'a aspectur rumenurui gastric, cu eventuara depistare deleziuni ale mucoasei gastrice. se mai poate utiliza metoda prrinzului baritat, cese evacueaza normar in2-4 0re, intarzierea evacuarii put6nd duce la decelareastenozei piiorice' se irnpune in prealabil intreruperea medicafiei ce influenleazEmotilitatea gastricd. (anticolinergice).

Radioscopia gastricd furnizeazd astfel informalii despre aspectulmucoasei gastrice gi despre peristaltica stomacului.

Radiografia gastrici aduce informa{ii ce compreteazd investigaliaradioscopicd gastric4 ea permiland o mai bund viztarizare a aspectelor demorfologie gi peristaltica gastrica.

54

Radiocinematografia permite studiur in dinamicd al conturului gastric aipoate evidenlia turburEri are motilitigii gastrice in stadii incipiente, erement demare importanfe pentru diagnosticul precoce al multor afecfiuni gastrice.

Ecografia gastrici, metodd pe deplin neinvazivi, permite stud.iereaevacuirii unor pranzuri test gi vizuarizarea contractiiror gastrice. Acest examenpoate fi repetat dupi necesitifi.

Manometria gastrici constd in misurarea presiuniror intraluminare, prinrecurgerea la catetere pozifionate sub control fluoroscopic. Astfel au fostdescrise trei tipuri de unde contractile:

' tipur I' de micr amplitudine, ce corespunde unei presiuni mai mici de5cm apd, cu frecvenga de 3iminut, ritmice sau aritmice, av6nd durata de 20secunde gi semnificAnd contracfii de mixicd;

. tipul II, cu amplitudine mai mare, durata de 20 secunde, ritmice sauaritmice, avind semnificatia de unde de evacuunde ,,de foame,,i

..-*t"- "" qrue ue evacuaxe; acestea se pot inregistra qi ca

. tipul III, care constituie un fond contractil, peste care se suprapuncclelalte doud tipuri de contracfii; ele au ampritudine micd, presiuneainrcgistrar'd fiind sub l0-15 cm apr gi durati foarte variabild (intre 30 secun,ce giclilevu nrinute). Aceste unde reprezintd modificdri ale tonusurui gastric gi traducin rnicd masurd. activitatea motorie gastrici.

Electrogastrografia constd. in inregistrarea activi*rii erectrice astomacului, prin apricarea de electrozi pe stratul muscurar. Astfer, se constatd oactivitate ritmicd, cu descerciri ciclice de potenfial electric (.,ritm electric debaz.e"), in corelalie cu undele contractile tip I gi IL

Endoscopia gastriei este o investigalie extrem de valoroasd,indispensabill in precizarea diagnosticului in numeroase situalii. Ea ddinformafii despre modificdrile structurale gi de peristaltici ale stomacurui,oferind gi posibilitatea prelevirii de fragment bioptic, a intervenliei terapeutice(extragere de corpi strdini, hemost,za in situ prin electrocauterizare etc) gi a

Capilolut EXpLORAREA SIS TEMaLAI DIGESTI1

stabiririi eficacitdlii tratamenteror administrate(F ig-22), Frccvent erdoscopiagastricS (gastroscopia) este compl etatd de duodenoscopie qi j ej uno scopi e.

Fig. 22 Endoscopia eastrici

Dacd meioda expioreazd hactul digestiv superior se nume$te esolhgo-'eastro-duoden scopie; exproiarea pe cale anal , retrograd' a intestinuiui gros .senumegte colonoscopie.

Instrumentele de endoscopie au fostfolosesc exelusi,r, cele fl exibile.

rigide sau flexibile; in prezcrrl se

Lidiferent de tipul de endoscop, el este prevdzut cu rrrmalonrerecomDonente :

- o sursd de lumind rece incorporat6 gi cu conectare extemd;- o surs, - pompa pentru insuflare de aer ce asigurd cistensiasegmenfului digestiv examinat prin canale de aer;- colrtacte specifice are traseurui ruminos care servesc examinrriivideo si reaiizirii de fcrtodocumente (imagini foto, video etc);- butoni qi caaale de apa care transporti apa gi secrefiile de aspirafie;- sistemul optic io.-mat din: obiectiv, ocular, sistemur de conducere aluminii gi imaginii erc.

:*

56

57

Capitolul E)(PLORAREA S ISTEM ULUI DIGES TIV

- cana{ul de operafie - biopsie, ce permite introducerea unor accesoriioperatorii: pensede biopsie, periuli de citorogie, pense de extraclie a corpurirorstriine, ace de injectare, electrozi pentru electrocoagulare, fibre ce transpor.td

lumina laser penhr laseroterapie, ansa de polipectomie etc.

i" """uf mdoscopiei modeme (videoendoscopie), existd, sistemul de

procesare a imasinii pe ecranul monitorului gi conectarea la computer.

clasificarea endoscoaperor este complexd gi utilizeazd mai multe criterii:l. dr@paciengi: - endoscoape pentru adulli sau pentru copii;

2. dupi segmentul examinat:

- panandoscop dedicat examenului tubului digestiv superior;

- duodenoscop pentru examenul cdilor biliare interne gi externe,

examenul pancreasului conjugat cu examenul radiologic;_ co[onoscop;

reclosigmoidoscop.

3. dupi scopul investigdrii endoscopice:

- endoscopie diagnostica;

- endoscopie cuplat[ cu examen ecografic (echoendoscopie);

- endoscopie cu utilitili terapeutice (intervenfionald);

Endoscopia este astdzi o metodd de investigare modema ce se poatepractici in stare de intemare sau ambulator; in ambele sitr,ralii este nevoie insade:

a. un consimfimant al pacientului

b. o pregitire a pacientului, fiind vorta de o investigalie invazivd.Presatirea pacientului presupune un set de mlsuri generale:

-pregatire psihotogicd;

-prohlaxie antibiotic{

-igieni dietericd ( post );-preanestezie, anestezie locald;

-monitorizarea func,tiilor fiziologice ( oximetrie, EKG, TA );

Capitotut EXpLORAREA SISTEMaLUI DrGES TIv

' -medicafie adjuvantd ( substanfe de contrast, antispastice etc.).,' Endoscopia capsulari reprezintd ce! mai mo*.rn tip de endoscopie. Seefectueazd cu ajutorul capsurei (piruld) endoscopice (Fig. 23)care se substituieendoscopului tubular flexibil. Capsula reprezinti elementur ,, migrator,, carecdl5toreqte in tractur digestiv, receplionand doud imagini pe secundd timp de g

ore - cAt dureazd testul.

Fig.23 Capsule endoscopice

capsula endoscopicd conline in interior'n sistem video tip carrrere depr:eluat semnale, baterii de alimentare, leduri, precum gi o antena de transmisie aundelor de radiofregventa. piiula este ingurgitatd de pacient sub observatiemedical5' (timput I), qi ea este componenta emifatoare de semnale video.Componenta receptoare este reprezentati de un dispozitiv cu senzori specialifixat pe abdomenul pacienfalui care preia senrnalele emise. Datele sunt stocategi traasmise la un sistern computei care le proceseazL. pacientur trebuie sdrevind la laborator pentru ,,citirea'' rezulratelor gi interpretarea soiturui (timp*lII)' Indicafiile endoscopiei capsulare se adreseazd pacienfilor care nu supondmanevrele endoscopiei clasice.

Aspectele endoscopice care pot fi vizualizate ra niverul stomacurui suntin mare parte asemrndtoare cu cere de la nivelul celorlalte segmente ale tubuiuidigestiv gi sunt standardizate din punct de vedere ai terminologiei.

59

, p,!,D)7f vLUt UtVLLtIly .i

Lumenul poate fi:

- Normal: stomacur gol este colabat, iar vizibilitatea intragastricd. este

dificih. Dupd insuflafie, vizibiiitatea cregte. (Fig. 2a)

Fig,24 Stomac normal

- Mdrit: destins (trecitor, prin _insuflafie cu aer); dilatat (datoritdhipotor:iei peretelui sau obstrucliei distale);

- Diminuat: micgorarea lumenului poate fi:. parfiald: ingustare reversibild prin contraclie (este o inqustare

func{ionald fiziologicd apdrutd in urma undei peristaltice sau confiacfieisfincteriene fiziologice); spasm (este o ingustare func{ionala nefiziorogicI incazul cdreia relaxarea se produce cu spasmolitice; apare la nivelul antruluipiloric, la persoanele tensionate);

' totalS.: stenozd (ingustare permanent[ a lumenului sau

sfincterului piloric); obstrucfie (ingustare totald sau, Ba4ial5 printr. I

care nu line de lumen).

Stomacul poate prezenta:

. hemie sau prolaps; I

I

li

60 1:

au

std

6l

Capito lul EXpLORAREA S I S TEMaL U I D IG ES TI y

Peretele gastric este caracteri zat d.e:

\ ' elasticitate: normard (cdnd motilitatea este sponta'i gi apar modific'riale confurului pro'ocate de undere peristaltice, atingerea cu fibroscopul sauinsuflagie); diminuatd (p.in insuflatie, cicatrice, fibrozd sau infiltratieneoplazicd);

' distensibiritatea: este dependentd de elasticitatea pereliror gastrici.Peristaitica stomacului poate fi:

' normal': cand undele pornesc de la nivelul corpurui stomacurui sprepilor;

. diminuati: dupd vagotomie sau dupd antispastice

. accentuatd: cu unde ample gi frecvente aplrute din zona proximald. astomacului;

' retrogradS.; apar cortraclii propagate in sens invers ce duc la refluxgastroesofagian (Fig. 25)

Fig.Z5 Refiux gastro-esofagian

cu nuanfi rogie-roz. Culoarea depinde de

de iluminare, <iistanfa de observare gi distensie. Stornacul

palidd, mucoasa are un luciu specific. pliurile

caracteristice fieclrei regiuni gas-,rice. Nu ex

Capitolul EXPLORAREA SISTEMaLU DIGESTIV

diferenfe de culoare intre mucoasa corpului gastric $i antru sau intre antru gi

bulb. Mucoasa esofagiand este mai palidd decAt cea a stomacului.

' in-flamatii: (gastritn) modificdri difuze ale mucoasei date de hiperemie,

edem 9i exudat (Fig.26);

'ulcerati: cind existd multiple defecte subdenivelate inconjurate de un

halou hiperemic (Fig. Z7);

'congestionatii; hiperemie, edem 9i exudat- Mucoasa este rogie, tumefiati

gi acoperiti de exudat mucos de culoare albi sau galbend

Fig.26 Gastriti I"ig.27 Ulcer gastric

Modificdrile protruzive ale mucoasei sunt reprezentate de:

' pliurile gastrice: normale (au orientare de-a lungul micii curburi qi in

refea la nivelul curburii mari gi celor doul fe!e), qterse sau absente (in caz de

supradi stensie sau atrofie mucoas[)

' polipi: sunt protruzii circumscrise, sesile sau pediculate ale mucoasei.

Pot fi izola{i, grupa{i sau diseminafi (in caz de polipozd), adenomatogi,

hiperplazici sau carcinonratoSi. (Fig. 28)

' tumorile pot fi; submucoase, polipoide, vegetante, ulcerate.

62

Capitolul EXPLORAKtuI SIS TEMALU DIGESTTI/

Fig.28 Polip adenomatos

INDICATILE ENDOSCOPIEI GASTRICE

a- stdri a:remice ( feriprivd etc. );

b. disfagie, odinofagie ( dificultate ?n deglutilie, insofitd de dtu-ere );

c. dispepsia ( durere sau disconfort abdominal asociate cu greala,

vom5, regurgitalii )

d. helicobacterpylori;

, e. suspiciune UG, UD, polipi;

f. tratamente cu aspirin[ sau alte AINS;

iiI

.t

-1

-!

.;

i:.j

1i

o5'

h.

i.

j.

k.

t.

m.

n.

o.

stomac operat;

gastrite erozive cronice, acute;

pirozis, reflux esofagian;

varice escfagiene ( ciroz[ );

durere toracicE. inferioarE - de diferenliat de boald coronarianl;

hemoragie digestivd ( melen6, hematemezd );

achalazia cardiei ( lipsa de relaxare a SEI );

screening-ul pentru adenocarcinom gastric;

esofagitl medicamentoas5. sau caustici ( ingestie voluntarA )

7.3 EXrLoRAREA MorrLITAln mrnsrNALE

in clinicd se forosesc o serie de mijroace de investigalie a funcliei motoriia intestinului.

Examenur radiorogic este uri procedeu de mare utilitate, el put'nd fiaplicat in mai multe moduri, astfel:

' Examenur baritat ar intestinutui subfire utlrizeazd. tehnicaradiologicd a prdnzului baritat, servind diagnosticului calitativ al tranzituluiintestinal' Prin aceasti me10dd, se poate pune in evidenfd un hanzit accelerat peanumrte segmente are intestinului, sau pe intreaga rungime a acestuia, ori dincontri, poate evidentia un trarzit incetinit.

' Testur cu markeri radioopaci pentru tranzitur colic este ut'izatpentru aprecierea cantitativS a tranzitului coric, totar gi segmen.rar. cele mai

, utilizate metode in prezent sunt cele car€ se bazeazi pe administrarea demarkeri radioopaci gi pe efectuarea de radiografii abdominale ra intervare detimp prestabilite. Markerii radioopac.i sunt arcatuifi din mateiel inert cudimensiuni de 3mm, cu aceeagi form[ sau cu forme diferite.

' Defecografia examineazd actur defecatiei, permiland precizarea dediagnostic in anumite situalii (incontinen{a rectaid, plangeu perineal cobori!ulcer rectal solitar etc).

Manomefria intestinurui subtire poate evidentia acti'itatea motorie radiverse nivele ale intestinului sublire gi mdsoarr frecvenfa gi amplitudineaundelor de presiune produse prin contracfia muscuraturii netede parietare.cel mai frecvent se utilizeazd catetere perfuzate cu apd fi conectarc Ia unmanometru extern, de reguld fiind forosit un grup de g-10 catetere cu diametrude 0'8mm gi deschidere lateralS, care sunt grupate in jumr unui miez, ce alunecdde-a lungul unui fir ghid. Se fac inregistrdri de presi'ne simultan, la diversenivele din stomac ai intestin. tn regiunea anfro-duodenai', cateterele preiauinformagii de presiune la fiecare centimeku distaniE, iar in intestinur subfire la

54

Capilol uI EXpLORAREA S IS TE MUL A r DIGES TI V

10 cm' distanta.variali'e de presiune sunt inregistrate pe h'rtie sau redate peecran' Manometnil este introdus cu ajutorul unui endoscop, pozilia sa fiindcontrolat, radiologic.inregistrarea dureazd 3 ore, dupd care pacientur ingera unpranz test, apoi se urmaregte traseul manometric postprandial inca 2 0re.

Aaaliza manometricd Presupune identificarea complexelor motoriimigratorii (CMM), originea gi propagarea lor, caracterul lor.

Manometria colonurui se rearizeazdin mod asemin'tor, dar cateteruJ seintroduce cu ajutorul colonoscopurui. Dez-arzantajur metodei constd in faptul capregdtirea colonoscopi ei poate modifi ca motilitatea intestinului gros.

Manometria anorectarS este mult utilizatd in practica medicard gi incercetare' se inregistreazS presi,.mea din divene regiuni ale canalurui anar giampulei rectale gi simurtan, activitatea eiectrici a sfinctereror anare intern giextern.

Scintigrafia intestinall fcrlc,ssgls administrarea de particule marcate cuTcle, urmatd de consumarea unui prdnz test. Tranzifur intestinal se urmdrepte cugainmacamer4 subiectul fiind in decribit dorsal, timpul mediu de tranzit inaceasti metodd fiind de circa 200 rninute. pentru un prdnz solid, timpul ilctranzit ar intestinului subfire vanazade ra r,5 la 6 0re. se pot utiriza gi tchicicare folosesc marcarea dubrd a unui pranz arimentar, soridere fiLrd marcate cu I13r, iar lichidele cu Tc gs.

scintigrafia coronu!ui este mai rar utiiizatd, datoriti dificultdlilortehnice' Evacuarea ileonuiui in colon se evidentiazd prin administrarea dealimente marcate cu techne{ium gi pdn intubarca coro'urui qi administrareaunui marker radioizotopic transileal in colon.

Testele respiratorii sunt teste modeme, ut'e in investigarea diferiterorafecliuni gastrointestinare. Indirect, testul respirator cu hidrogen poate evaluatranziful orocecal, bazandu-se pe fermentarea glucideror neabsorbite la nivelintestinal, hidrogenur reprezerrtand unul din din produpii acestui proces defermentafie. o parte din hidrogenul rezultat se erimind prin tranzitur gazos, iar o

65

capitotul EXpLoRAREA SISTEMaLUI DrGES TIV

alta - in aeml e4piral Timpul scurs intre momentur ingestiei unui grucidneabsorbabil gi momentul cregterii concenrra{iei de hidrogen in aerur expiratreflectd viteza'de tranzit orocecar. in mod obignuit, se foroseqte lactulozd, carenu se absoarbe' Este o metodd ugor de aplicat gi ieftina" care poate fi asociatialtor mijloace de investigafie a motilitilii intestina]e.

Electromiografia intestinari consti in inregistrarea potenlialerorelectrice Ia diverse nivele ale pereterui intestinal. Este o metodd greu de utilizatin practici' fiind laborioasa. krformaliile furnizate de aceastd metodd se potobgine mai simplu prin manometrie.

in sala de rucriri practice se urmdregte studiul motilitdtii intestinale pelragmente izolate de intestin de cobai sau gobolan.

Material necesar: animale de experienfi, baie Jaquet sau baie de organizolat, kimograf,, pense, foarfeci, pldci petri, solu[ie Tyrode, seringd., sol. deacetilcolind l%oo,adrenalini l%,histamind loloo,clon:rd de bariu l%(Fig.Z9).

,Tehnici de Iucru: Baia de organ izolat a baii Jaquet este format' dintr-obaife de sticlE cu o capacitate de l'mr. in baia Jaquet se gdsepte apd carda la 37.C' care este menlinutd Ia aceastd temperaturi prin intermediul unei rezistenteelectrice' in partea inferioard a biifei, se gd.segte un orificiu prin care se poateintroduce solufie Tyrode, incdrzitd ]a 37' c prin trecerea printr-un schirnb[torde cElduri spiralat' Tot aici, se afld un tub prin care este barbotat aerul necesaroxigenarii soluliei Tyrode, precun gi un mic cdrlig de care se va prinde unuldintre capetele fragmenturui de intestin, lung de 2-3cm (ireon terminar de cobaisau g0bolan' sau duodsn de gobolan) prelevat imediat dupd sacrificareaanimalului' Acest fragment de intestin este regat ra cele doud extremiEli cu cdteun f,'de af4 dintre care unur va fi mai scurt, servind pentru prinderea carliguJuidin bdife' iar ceiilalt mai Iung este regat de o penifd inscriptoare, ce va inscriepe kimograf conhacfiile fragmentului de intestin. se obline o tensionareconlenabili a fragmenturui de organ cu ajutorui unei mici greutili piasate peunul din bragele p6rghiei penigei. Este necesar ca sorufia Tyrode din interiorul

capitotut EWLORAREA SISTEMULUI DIGESTI\

cedilei sr fie permanent oxigenatd, intrucAt lipsa de oxigea produce o scddere atonusului si apoi a ritmurui migcdrilor intestinaie. Se agteapt6 cirea 30 minutepen'fu ca eventualere contarctii spontane ale fragmentului de intestin sd dispara"dupi care se introduc in partea superioari astfel inc6t sd se oblind anumiteconcentratii in sorulia Tyrode din baifa. Dupd oblinerea efecturui, este necesardindep[rtarea substantei gi inlocuirea soluliei Tyrode din baifd. De obicei, dup6oblinerea unui efect gi inlocuirea soluliei din cuvd, se poate repeta incercarea cuaceeasi substanld sau cu alta, Ia un intenal de 3_5 minute.

Se administreazd.teptat: histamind l_Sy/*,lde solufie Tyrode, se a$teaptd2-3 minute, se spald, apoi se adaug' acetilcolina 1-2"y/mr de sorufle Tyrode dinbeifd, dupe care se spali preparat.r. Se mai ad.augd ulterior crorurd de bariu100-200.viml de solu{ie Tyrode din b[i1r 9i a,Jrenalina r-2ylnrde solutie Tyrodedin b'i$' Astfel se p'ne in evidenfi efectul stimulator al contraclieicaructeristic acetilcoli'ei, histaminei,gi crorurii de bariu. Efectul acetilcolineipoate fi anta-qonizat prin administrarea de atropind l1lml de soiulie Tlrode dinbdif4 ca urmare a efecturui parasimatoritic al acesteia. clorura de bariu areeieci de stimulare a co.ti:actiei fragmenrului de intesti' prin ac{iune directdasupra fibrelor muscujaie intestinale netede.

:apa37'

Fig.29 Baie de organ izolat

67

IUULrulU

III. EXFLORAREA FUNCTIONALA CLINICA $IE)GERIMENTALA A GLANDELOR ENDOCRINE

I. EXPLORAREA ROLULUI UNOR HORMONI HIPOFIZARI

Glanda hipofizi, adapostiti in "sella turcica" rabaza,craniurui . secretdurmdtorii hormoni (Fig. l):

. l) Iobul anterior:

a) GH - growht hormone - sau hormon somatotrop (STH)b) ACTH - adrenocorticotropic hormonec) TSH - tyroid stimulating hormone

d) PRL - prolactina

e) LH - hormon luteinizant

0 FSH - follicule stimulating hormone

2) lobul posterior : depoziteazd hormonii oxitocina si arginin vasopresina(ADH-hormon aniidiuetic) sintetizali in neuronii secretori din nucieiisupraopti c ai parat,entricular din hipotaiam us.

I.1 TOPOGRAFIA HIPOFIZEIIJipofiza este situat' rabaza creierurui, in fosa pituitard (geaua furceascd)

a osului sfenoid, suspendatd prin tija hipofizar[ de hipotalamus.

$caua turbeascr este acoperiti de diafragmul selar, anex' a aurei matercclcbralc (Fig. l).

Fig. 1 Topografia hipofizei

6869

C ap irotul sIS TE M aL E N D ocR IN

Raporturi anatomice

Anterior gi inferior se afl6 sinusul sfenoid (Fig. l).Lateral se afld sinusur cavemos, ce contine nervii cranieini Il! IV, vI ,si

nervii oftalmic gi maxilar.

Superior de hipofizd, labazacreieruiui, se afld chiasma opticd gi corpiimamilari, repere ce constituie gi iirnita macroscopicl a hipotaramusului (Fig. 2).

5

I

II

L

Fig. 2 Glandahipoirzd_ raporturi anatomjce

Patologia hipofizarr este predominent turnorali, iar o tumori ir.r

evolufie comprimd osul, il erodeazd gi irivacieazE sinusul sfenoid sau se extindesupraselar.

Evidenfierea acestor leziunj se fhce pnn:

. Radiografie de craniu, din profil (Fig. 3):

adincime 9i ln1ime). ModificErile imaginii normale stau la baza clasificrriiadenoamelor hi pofrzare.

respectiv lesutul hipofizar;

Capilolul SISTEMLIL ENDOCMN

hidroger excitali intr-u c6mp magnetic;

vinvl izaaztr numai pdrlil e moi;

Fig. 3. Radiografi e craniu_profil

Adenoamele hipofizare

3

de

a

rezolqia imaginilor este superioari tomografi ei computerizate.

70

71

Fig. 4. Radiografie craniu _ adenom expansiv

Cop ilolul SISTEMIIL END O C R I N

I.2. EXPLORAREA EFECTULUI MELANOCITOSTIMULATORAL EXCESULUT DE ACTH

ACTH-ul (corticotropina) esre un peptid cu 39 aminoa ctzi, parte a unuiprecursor iu morecura mare (.23g aminoacizi) - propiomeranocortina (poMC),secretat de celulere corticotrope ciin hipofiza anterioari.. Morecura de poMCconfine ,si alte molecure biorogic acti'e care 'or fi separate dupd secrefie decdtre enzime speciale. Aceste peptide sunt: plipotropina (pLpH), pendorfina(PE) Si honnonul melanocitostimulanr 04SH).

Pricipalul efect al ACTH-urui esre de a stimura secrelia de qrucocorticoizi

in coticosuprarenale' Secreiia sa este regiatF, printr-un feed-back negativ cepornegte de la concentraria plasmaticd a cortizoruiui (ho''onuloorticosuprarenalei)' in insuficienta secreliei grandei suprarenale, sc'dereaconceatrzriei plasnratice a cortizolul'.ri duce ra crerterea nefrenatd prin f"-ed_back a secretiei de descendenlie ai pOMC, care confine pe lAngd ACTH ;iMSH' 'Accsta in exces' va produce hiperpigmentarea pierii bolnavului. ca incazul bolii Addison (insuficienta secrefiei corticosuprarenaiei).

sJ"J"J"

*l'LhJ.J.

FdtEtt

=[J.J-#=hJ-J-

in sala de lucriri se va urmdri efectul unui eices de ACTH de innegrire a

tegumentului unei broagte, mimAnd astfel boala Addison.

Tehnica: se alege o broascd cu o curoare deschisd a tegumentelor gi se

injecteazd in sacul limfatic dorsal (acul este vizibil sub tegument) 0,5m1 ACTH,dupr o prealabild aplicare la r6d[cina unui membru inferior a unei ligaturifoarte str6.nse, penhu a impiedica sosirea in acest teritoriu a ACTH-ului princirculafie. Se pune broasca in repaus 60 minute, timp in care tegumentul se

inegregte, cu exceptia teritoriului separat prin ligaturd. se poaie face astfel ocomparalie intre cele dou[ teritorii cu nuange diferite, reiegind efectul

melanocitostimulator al ACTH-ului ce confine gi MSH. inegrirea tegumentului

se explicd prin expansiunea melaninei in citoplasmE. sub efectul MSH-ului. incelulele normale, melanina este acumuratd in jurul nucreului, citoprasma

rdmdnAnd clarI.

I.3.EXPLORAREA FUNCTIET OVARTENE

Se referd la:

* Explorarea functiei endocrine - secretia de estrogeni gi progesteron;

* Investigareafunclieigametogenetrce.

INT\{ESTIGAREA FLINCTIEI OVARIENE:

-i1;l

72

Cap ito lul S IS TEM AL E N DOCRI N

FROTIUL CITOVAGINALt Este o metod5 indirecti de exprorare a funcliei hormonale a ovarului.

Mucoasa vaginali este alcrtuiid dintr-un epiteliu de tip pavimentospluristratificat cu receptivitate specificr fa!6 de hormonii sexuali, manifestindtransformdri strucfurale 9i morfologice in raport cu dinamica acestor hormoni.

Din punct de vedere histologic este formatr din trei straturi principale:L strat'.rl bazal, are doud rdnduri de celule:

r strat bazal profund. format dintr_un singur rAnd de celule;

. strat bazal extem sau parabazal, format din doud r6nduri de celule;

2. stratul intermeciiar, forrnat din mai multe r6nduri de celule care variazacu ciclul menstrual gi cu sarcina;

3. stratul superficial format din mai murte randun de cerure, niai subtiridec6t stranrl intermediar. Se imparte in:

r a. s'rratul profund, de cheratinizare, a lui Dierks;

r b. stratul superficial propriu-zis.

Biologia mucoasei vaginale

Proliferarea: se face exclusiv in strat';l bazal sub influenla lrormonilorovarieni pi ai corticosuprarenalei;

Dife-rengierr.:a: este un proces continuu gi ciclic sub influenta hormonilorestro_eeni;

Descuamarea: este un proces oo'stant gi continuu. Sub in{Iuenta

hormonilor estrogeni, se produce o descuamare moderatd. progesteronul

produce o descuamare masiv5 cu formare de placarde 9i plicaturare;

Metabolismul glicogenic: este incircarea celuleror vaginale cu gricogen

-+ reprezintS. irn semn de evolutie normald fiziologicd a celulelor profunde =+inducdtor al activitelii estrogenice.

C apito lul S IS TEMUL END OCR.IN

Examenul citovaginal se desf4oarE in patru etape:

RECOLTAREA Lociri tt€'prelevdiEii fundurile de sac vaginale in 1/3

superioard a pereFlc laterali :) este locul cel mai pufin expus la factori

mecanici qi de iritatie $ in acelaqi timp este locul cel mai receptiv la influenlele

hormonale.

FIXAREA: se face imediat dupd recoltare, in alcool-ether in pd4i egale-

coLoRATrA

INTERPRETAREA

Ce gdsim in ssetia vaginald?

Ce ne intereseazd?

TETINICA EXAMINAR.II

Se apreciazi mai intAi procentul diferitelor tipuri de celule, procenhrl

celulelor acidofile (CA) gi celulelor bazofile (CB), procennrl nucleilor picnotici,

apoi aspectul celulei, modul descuam6rii, frecvenla polinuclearelor, flord,

mucus.

in mod obignuit se stabilesc doi indici:

Indicele acidofil (IA). Se numdrd 100-200 celule pi se face procentajul

celulelor acidofile gi bazofile.

Indicele kariopicnotic (IKP). Se numdrd toate celuiele cu nucleu picnotic

gisite la 100 celule numdrate.

capitotu I s IS TEMUL END O CRIN

Se obisnuieste sd se stabileascd raportul IA-iIKP care in mod normal este

sBbun{arl5_l'L

ASPECTUL FROTIULUI CITOVAGINAL

Dupi nagtere, in primele zile, este hiperfoliculinic, datoritd trecerii

hormonilor materni prin placenti. Se irrtAlnegte o flord de gr L

bacili gram-pozitivi) imobili, aerobi, care pot lua aspecte foarte diferite.

altor germeni;

PinI la pubertate: frotiu atrofic;

in perioada prepubertard, apar celule intermediare gi celule de tip

superfrcial;

Frotiul de rnenopauzl - se disting doud faze:

Perioada de menopauzd rezidual4 +activitate hormonall prezenta, dar

redusd, ceea ce indicd atrofierea tractului genital (durata; 3 ani);

Perioacia de airoficre -+ denotd carenta ovariani- gi cotticosuprarenaliand

(csR.).

Froiiul de sarcin6:

tnainte de 3 luni frotiul de sarcind nu are aspect caracteristic, este

nesemnificativ.

Dupd 3 luni -+ 2 tipuri de fiotiuri:

a. Doderlein foarte numeroqi, pH vaginal acid;

v oP Eotut J t8 t EM u L EN D OC.RIN

FROTTUL crTol,ocrc BABE$_PAPANICOLAU

citologia Babeq-Papanicolau este o metodi de depistare a cancerurui genitar.Se aplicE in " screening'l" popuraliei feminine. se repeti anual ra toate femeiletrecute de 35 ani.

Clasificarea citologici a frotiurilorDupd gradul de deviere morfologicd de ra tiput normal, papanicolau

stabilegte 5 clase:

l. Clasa I: frotiu normal -+ absenla celulelor anormale sau atopice;r. Clasa II: frotiu inflamator -+ citologie anormali de tip inflamator;3' CJasa III: frotiu suspect + citologie sugestiv[, dar neconcrudentd peniru

malignitate;

4' Clasa rV: frotiu suspect de leziune canceroasd -+ citologie sugestivd demalignitate prin prezenra de celule rare cu caractere nete de malignitate;

5' clasa v: frotiu de reziune canceroasd -+ citologie ccncrudentd demalignitate prin prezenla abunde'ti de cerure cu carectere nete dernalignitate.

(-()NCLUZIE:

Olasa I 9i II: froiiu negativ;

(llasa III : frotiu suspect;

Clasa IV gi V: fi.otiu pozitiv.

trnETT

mt=fltrilHFEf 76

C op irol uI SI S TE MUL E N D O CRI N

DIAGNOSTICUL PRECOCE DE SARCINA

Fig.S Fertilizarea

Stabilirea diagnosticului de sarcind ineinrea (Fig. 5) aparilieiclinice care sd ateste prezenta sarcinii se face utilizdnd merode:

I. Biologice

II. Lnunologice

III. Uitrasonografioe

Testele de laborator 'tilizate pentru diagnosticul sarcinii necesiti

cwioagterea urmdtoareior elemente :

Principiul care si. labazg acestor teste consid in punerea in e'idenra a

hormonilor corionici secretafi de epiteliur vilozitar pracentar (hormo'igonadotropi coriali) care apar-in urina gi iu sdngele femeii gra'ide in pr-inrelezile de sarcini.

concent'ragia honnon'or in urin[ prezint''ariatii fiziorogice regate devdrsta sarcinii, respectiv de acti'itatea placentei. Este maximi in Iuna a III_a gia IV-a cie sarcind" Dupd luna a v- a concentralia scade treptat gi rdm^ne aproapeconstantE p6na la nagtere.

semnelor

Capitolul SISIEMUL ENDOCRIN

'2 la =r1 2. Ze

GESTATE. SAPTAMAM

Fig. 6 Curbele nivelurilor de HCG, estrogeni ii progesteron

T. TESTELE BIOLOGICE

Se bazeazd pe aciiunea de stimulare a hormonilor corionici asu'ra

tractului genital al animalului.

1. Testul Ascheim-Zondeck

Se executd pe 5 qoricioaice impubere, injectate cu urind de femeie

gravidd, 3 zile consecutive. Dupd o zi de pauzd, ?n ziua a 5-ase sacrificd

animalele, gi cu lupa se urmdresc foliculii hemoragici la nivelul ovarelor.

Femeia este gravidl daci foliculii sunt p.rezenfi (testul este pozitiv).

2. Testul Galli-Mainini

Se face pe broasca masculd. Hormonul corionic din urina femeii gravide

activeazd veziculele seminale ale animalului, provocdnd o spermatogenezd

artificiali in condif i de captivitate. Alegerea masculuiui se face dupd prezenta

sacilor donori, situali Ia comisurile bucare gi pemifa degeturui opozant ar labei

anterioare.

!

LtF

L

iI

3a361

I

,

78

C ap ito I u I S IS TEM tll E ND O CR IN

I ' Reacfia se executE pe 3 animale la care se injecteazd cate 3 ml de urinEpr'oaspdtS' subcutanat, paravertebra!, in sacul limaftic dorsal, Ia 1,5 cm deasupraanusului.

2. Se lasd in repaus 2 ore,laintuneric.

3. se recolteaz5 urina din croaca animarului cu o pipeta efirati.4. Se ageaz5 o picdturd de urini pe lamd.

5' Se citegte rezultatul ra microscop, cu obiectivul mic, frr6 lamerd.

6' Prezenta spermatozoizilor, care apar sub formd ire bastona"se uniforme,

cu migciri lente -+ rezultat pozitiv.

Dezavantajul metodei:

scazu'rd,

urinei, p entru eliminarea sp ermato genezei fi ziol o gi ce.

II. TESTELE IMUNOLOGICE

Principiu

Hormonul gonadotrop corionic (HCG) injectat la a'imarul de laboratorprovoacd acesfuia o reaclie de irnunizare, care se traduce prin apari{ia de

anticorpi antigonadotropin[ in serul animaiului respectiv.

Se descriu 2 tipuri de reaclii:

a-Reactia de inhibifie a aglutindrii hematiilor incarcate cu HCG (wideGemzell);

b.Reaclia de iniribilie a aglutinirii particulelor de latex incarcate cu HCG(Henrv-Littte).

u Reactia Lltide- Gemzell

' se utilizeazd..

- ser anti- IICC;

- suspensic de hematii inclrcate cu HCG;

urina de cercetat (recoltati din prima urini de dimineal6);

teluica; pe o lami de sticld se ageazi o piciturE de ser peste care se

adaugd o picdturd de urin6 de cercetat. Se amestec[ 30 sec. Se adaugipeste anestec o pic6tur6 de suspensie de hematii. Se amestecd gi se

agiti ugor timp de 2 minute.

inta-pr et ar e a r ezul tat el or :

reactie pozitivi - lipsa aglutinlrii (dacd urina conJine HCG va avea

loc cuplarea HCG cu anticorpii din ser, deci hematiile rdmAn insuspensie)

reacfie negativi - aglutinare (urina de cercetat nu conline antigen

HCG). Ca urmare anticorpii din ser se vor fixa numai pe

hematiile incircate cu HCG formdnd complexe antigen_anticorp

care se evidenfiazE prin reacfia de aglutinare.

b.ReacSia Hen4, - Litile

i. ser cu anticorpi _ HCG;

ii. urind;

iii. particule de latex incdrcate cu HCG, in suspensie apoasi.Y tehnica: identic6 cu cea descrisd mai sus, cu deosebirea c6 in locul

hematiilor incErcate cu HCG se adaugd o picdturi de suspensie apoaside particule de latex incErcate cu HCG.

III. DIAGNOSTICT]L ECHOGRAFIC

Structurile ovulare pot fi evidenfiate echografic (Fig.7) incd <iin

siptdmina a 5-a de gestalie .

Se realizeazd examinarea echografici ra pacienta cu vezica urinard prini,deoarece in acest caz:

) ansele intestinale sunt impinse in cavitatea abdominald;

I

a

80 8l

Capitotut SIS TEMUL ENDOCRIN

F este facilitati transmiterea fasciculului ultrasonic;

) este o metodd care poate da inforrna,rii incd crin primul trirnestru rlesarcind gi este inofensivd a.t6t pentru mamd cd gi pentru frt.

Fig. 7 Echografie de sarcind_

Capialu I S IS TEMUL EN D OC RIN

2. TESTE Df, DGLORARE A FUNCTIEI TIROIDIENE

Hormonii tiroidieni, tiroxina pi triiodtironina, sunt derivafi iodali ai

aminoacidului tirozini.'

Elementul major al sintezei de hormoni tiroidieni este iodul. El a fostfolosit empiric sub forml de alge marine !n tratamentul gugii, cu mii de ani inurmd.

Sursa primari de iod este alimentarE.

Principalul efect al hormonilor tiroidieniprovoc6nd uD mare consum de 02 gi o deperdifieexcepfia testiculelor, splinei gi sistemului nervos.

Testele furrcf onale tiroidiene:

hormonilor tiroidieni;

hipofizar_tiroidian.

Vom studia in sala de lucrd.ri practice;

1' Rdspunsul fesuturilor periferice ra actiunile hormoniror tiroidieniprin determinarea metabolismului baza!;

2. lodocaptareatiroidianl;

3. Scintigrama tiroidiani.

METABOLISMUL BAZ.4iL

Metoda de determinare a metabolismului bazar este cea a consumurui deoxigen care se sprijine pe faptul cE ra bazaprocesurui generator de ci.rdurd inorganism stau reacfiile de descompunere a arimentelor in prezenfa oxigenului.

este asupra metabolismului,

caloricd in toate fesuturile, cu

82

capitolul SIS TEMUL ENDOC nIN

Implic6:

' ' Mdsurarea volumului de oxigen consirmat In unitatea de timpl

' cunoagterea coeficientului izocaloric ar 02, respectiv a cantitigii dc

energie (exprimatd in calorii mari) eliberati din utilizarea unui litru de o2pentru degradarea glucidelor (5,04 cal), proteinelor (4,4g cal), lipidelor(4,68 cal);

Deoarece metaborismul bazal reprezinti cheltuielile energetice minirneale organismului necesare intrelinerii functiilor vitale, mdsurarea lui se faco

indeplinind conditiile bazale :

1. Post aiimentar cu 12 ore inaintea cieterminrrii (pentru inldturarca

cheltuieliior energetice necesare travaliului digestiv);

2. Post proteic cu 24 ore inainte de detenninare, pentru inrdturarea

acfiunii dinamice specifice a alimentelor;

, 3. Repaus fizic p€ntrrl evitarea cheituielilor energetice necesa'e

travaliului muscular (evitarea eforhrrui fizic cu cel pufin 12 ore inainte

de determinare);

4. Repaus psihic cu evitarea ernoliilor;

5. Temperah*E de confort (- 20grade pentru subiectur imbrdcat) pentru

evitarea cheltuielilor de menfinere constantd a temperaturii corpului.

Pentru detemrinare se folosegte spirograful Benedict cu circuit inchis.

Subiectul este conectar Ia aparat prin intermediul unei piese bucale hxat[pe ventil de respiralie.

subiectul respir[ timp de 6 minute oxigen pur din aparat, avdnd nasul

pensat.

Penifa inscriptoare a spirograflrlui inscrie o curbr av6nd aspectul unei

spirograme, dal cu traiect continuu ascendent.

.Aparatul este astfel etalonat iucat indlgimea cu care ascensioneazr. penila

inscriptoare este egali cu indlfirnea cu care coboard ciiindrul cental al

aparatului.

spirograful Benedict permite ca pentru calcularea metabolismului bazalsr se porneasc' de la misurarea in6ltimii in mm a depras'rii penileiinscriptoare, f4u d. rinia de referinfi. valoarea inelfimii exprimatd ia mm esteegald cu caloriile consummate/ord.

Deoarece calculul s-a obfinut prin transformarea in calorii a unui volumde 02 cae a fost md.surat in condiliile determindrii, se aplicd coreclia detemperaturS. gi de presiune prin aducerea la 0 grade C gi 760 mmHg.

Aceasta presupune:

' calorii corectate/ord = I x a, in care ',a,, este factor de corecfie pentrutemperaturd gi presiune, Iuat din tabele;

. Calorii corsummate in24 ore: calorii corcctatelorlx24.Ex: numlru] de milimetri cu care a ascensionat penita in timpul

dcterminirii :61 mm

Calorii consummate/ord = 6lCalorii corectate/ord= 61 x a

Temperahira =21 grade, presiunea atmosferica = 750 mmHg

rnetabolismul bazal determinat

valoarea standard a metaborismurui bazar (in funcfie de varsta, indlfime,greutate, sex). Valoarea standard se calculeazd. pentru fiecare individ folosrndtabelele Harris -Benedict.(vezi tabele _ anex6 )

Cifra oblinutd din tabele are o valoare ,,x', (ex: 1300)

Metabolismul bazal se calculeazi in felul urm[tor:

Metabolismulbazal determinat = l.336 cal;

Metabolismul bazal standard: 1300 cal;

Diftrenfa = + 36 cal gi reprezinti abaterea absolutd.

)>

:f a:0,9162

Ef,FTEn;,

o

o

o

8485

cap itol ut sI s TE MUL EN D OCR IN

. 1300........... ....+36100... ......... ....x

x= 100x36 :+/_2yo

I 300Valorile normale ale metabolismului bazal sunt cuprinse intre:+/_ l0 %o

IODOCAPTAREA TIROIDIANAlzotopii folosi[i:

. Ir3r putemic y emigdtor, cu perjoada de iqjumdtifire de g zile;

. II32 cu perioada de injumdtdlire de 2-3 ore.Doza de iod 13r administrata este de t pcu (micro curie) c6nd se

folosegte iodocaptarea li de -50 .uCu c0nd se practici gi scintigrama.Il-1) se administreazd intravenos sau per os, dimineata pe nem,lcate.captarea tiroidianr se rrrdsoard. la 2 gi la 24 ore (ra hipertiroidieni esre

modificata la 2 ore).

In'estigarea captdrii iodurui se face foiosind sonde detectoare a radialiircrremise de izotopul fixat in glanda tiroidi, puse in legdtur.d cu 'n contor r,cscintilalie, ce inregistreazd. gradul de radioactr'rtate a grandei tiroidc

Metoda misoari doar aviditatea lesutului tiroidian pertru ioci, nu gisecrefia de hormoni radioactivi.

La eutiroidieni, acumularea iodului radioactiv este lenti (Fig. g)

Aviditatea pentru iod este crescuti in zonele cu deficit de iod_

Fig.S Localizarea tiroidei

C ap ito I ul S IS TE M(/L END O CRIN

SCINTIGzu.IT{A TIROIDIANANe dd indicafii asupra dimensiunilor, Iocarizdrii tiroidei sau a unor gu$i

(tiroidd miritii de vorum) gi arataS dacd toate pd4ile tiroidei fixeaz' uniformiodul radioactiv sau dece unere pdrti capteaza intens (regiuni calde) sau nucaptenTd deloc (regiuni reci) (Fig. 9).

Cu ajutorul rcintigramei se pot localiza noduli reci, calzi, gugaretrostemalE sau guga bazei limbii

Fig. 9 Scintigrarna tiroidjan6 normald

ECOGRAMA TIROIDIANAun oscilator qi detector sonic de inalt' frecventd este trecut Ia nivelultiroidei' Se contureazd structura cu de'sitdfi sonore. De,rine posibild

diferentierea formafiuniror chistice de adenoame sau cancere soride. procedeulpermite selecliopnarea cazurilor ce vor fi tratate prin procedee chirurgicale decele ce pot fi tratateprin punclie gi aspiratie (chisturi).

86

capitolul SISTE MtlL ENDOCRIN

REF'LEXOGRAMA ACIIILIANAr Esie un t€s-,fr o<p,.rara a rxspunsuiui fesuturilor periferice la hormonii

tiroidieni pi este un index nespecific al funcliei tiroidiene.Pe langr arte func1ii, hormonii tiroidieni au un efect stimulant asuprzr

aparatului muscular, S.N.C., cardiovascular.

Reflexograma achiriand, cerceteazd rapiditatea cu care se produce unreflex osteotendinos cum este cel achilian, in care participr lesutur muscurarcare se contractd gi caile neryoase ce transportS impursul nervos. cu catimpregnarea cu hormoni tiroidieru este mai mare, cu atatrnai rapidd este reacfiareflexi' cand hcrmonii tiroidieni sunt sc5zufi, toate procesele cerurare suntdiminuate, deci gi raspunsul muscrilar gi cel nerv.os.

Tehnica

Bolnal'ul str in genunchi pe un taburet. Metoda cea mai folosit[ deiruegistrare a migcirii piciorurui este fbtograma care inregistreazd migcarea cuajuto.'l unei celule fotoelectrice gi inscrie o curba caracteristicd. pentruinregistrare se forosegte ceci, o ceruir fotoelectricd atagat' unuielectrocardiograf' Reflexur ahilian este provocat cu ajutorul unui cioci.ner dereflexe' se produce o interupere a fascicolului luminos ce impresioneaz'fotocelula. Durata intrenrperii fascicolului luminos este inregistratd cu ajutorurelectrocardiografului.

Aparatul permite o md.surare rapidE gi precisd a urmatorilor timpi dereflex necesari interpretirii clinice; ( Fig. l0 )

- timpul de latenfd t,, mdsurat intre momentul apricdrii impursurui deexcirare gi momentul apariliei undei de reflex.

- tirnpul de reflex t, mdsurat intre momentul apliclrii impulsului deexcitare gi momentul scddedi ampritudinii reflexului ra cca 50vovaloarea de vdrf(lg0_300 ms)

vgP 4v.41 DaD t Z,tv' U L EN DUCIIIN

- timpul de demirelaxare b, durata scrderii amplitudinii reflexului de la100% la 50%o din valoarea de v6rf(260_340 ms sub 40 aai 9i 2g0_380 ms peste 40 ani).

Exprimarea valorilor se face in milisecunde pe un afigaj cu tei cifre.

oo% I

Fig. l0 Reflexograma Subiect hipotiroidian

Deoarece faza de reiaxare (panta descendentd) nu are un sihrgit usor destabilit, se mesoar5 timpul pAnd Ia jumatatea sa (timp de semirelaxare).

Durata reflexurui este crescut[ in hipotiroidie, obezitate, neurosifilis,miastenia gravis, hipokariemie, deci situafii ce afecteazi direct muqchiul sauSNC.

Timpul poate fi scurtat in hipertiroidie, spasmofilie.

Testul are aplicarea cea mai bun[ in urmErirea raspiursului la tratament,dupi ce boala tiroidiand a fost bine documentatd prin arte explorari maispecifice. Este poate cel mai folosit in aceasta imprejurare.

Reflexograma achilianE determini durata contractiei muscurare in functiede starea de reflecr,ivitate legatd de funcfia tiroidianE.

C-qrdrqr+'Flr 88

C ap itol u I S IS TE M U L E A\D O C RI N

3. EVIDENTIEREA ROLIJT,UI A_PARATULUI TIRO_PARATIROIDIAN TX VTTNIUU SREA E CHII.IBRULUtr FO S FOCALCIC

calciul' cel mai abundent component al scheleftrrui, este *n cofactorinsemnat al transmisiei neuronale, al activitdlii enzrmatice, ar coagul[riisanguine, al contracfiei musculare gi al altor func1ii celulare.

Calciul seric, cu o valoare de g,5-10 mgidl (din careioruzat4,5_5,5n:rg/dlsau2,3-2,8 mEq/l) se g5segte sub mai muite fbrme:

Total 10 mg%

Legat de globuline 109/o Nediffrzibi!

Legat de albumine 25% 35%

l-egut <i. cirruiEsiati r:Z Dituzibii

onozat 50oZ - cel activ 6s%

calciul ionizat are roruri importante in multe func1ii ale organismurui ca;excitabilitatea neurornuscurard, integritatea membraneror, mesager secu'dpentru ac{iunea hormonilor etc.

Din aceste rnotive, niverul carciului ionizat este permanent controrat,fiind reglai printr-o serie de mecanisme.

Pa:athonnonul produs in glandeie paratuoide, controleazi nivelulcalciului ionizat in lichidul extracelular. c6nd nivelul caiciuiui scade, secreriade PTH este stimulati gi reduce calcemia la niverul normar prin urmltoarereacpiuni:

l PTH stimuleaz[ osteoliza prin activitatea osteoclastelor.

2. PTE{ cregte reabsorbgia tubulard renali, a calciului gi a

magaeziului

3. PTil cregte sinteza renalE a tbrmei active de vitamina D.

Capitot ut SIS TEMIIL ENDOCRIN

peptide hipocalcemiante derivate dinin glandele paratiroide, timus, tiroidd

exagerate a calciului,

qle oaselor qi dureri

Capirotut S IS TE MIIL END 0(Calcitoninele sunt un grup de

celulele crestei neurale gi localizate(celulele parafoliculare C).

A4ioneaza in aceleEi zone ca gi pTTI, cu efect invers; sunt stimulate dehipercalcenie.

I{IPERPARATIR.IDI'M'L - hiperscrefia de prH intarnita indiverse situarii patologice (tumori, insuficienfi renalr) va realjza o

hipercalcemie insoti.i de semne datorate resorbliei osoase de calciu, semnedatorate depunerii carciurui circurant sub forma de calculi renali, ocurari, sau invtscete.

Supdratoare sunt conseciniele resorbfiei osoaseapdr6nd fracturi osoase frecvente, inso{ite de deformiriosoase- Modificarile osoase sunt vizibile radiologic.

Tetania este numere dat complexului de simptome manifeste, <r'ruf{hipocalcemiei, iar spasmofilia se ieferd la-o-tetan:nrfrrst'; ale cirei ,.nr. or, ipro'ocate de medic, intenfionat, prin excitarea mecanicd sau erectricd n rrttdnery motor.

Semne de hiperexcitabilitate neuromusculari:_ semnul Chvostek provocat prin perculia nervului facinl lljumatatea distanlei ihtre comisura labiaid gi tragus. in tetania l*tnrrtl

rezurtd o bes'rire a comisurii bucare, a nirii gi a orbicurarurui ot:rrrql- semnur rrousseau - cu manreta aparatului de tensiule se exe.rrA dcompresie a braprui la niverul tensiunii maxime timp de rrelminute. La subieclii tetanici apare un spasm carpal tipic,,mant Jemamo$ ',, irxogitL de parestezii Ei durere.

- semnul weiss - provocat prin percufia unghiului intem al ochitrlrrl,Este pozitiv c6nd determind o contracpie ,,in fulger,, a pleoapei

- semnur Erb excitabilitatea eiectricd crescuti: cronuxiHcieterminatd de punctul motor. al mugchiului flexor comrn rrldegetelor

rsi reobazE sunt crescute.

Existd gi alte manevre crinice de evidenliere a hiperexcitabilir?11iineuromusculare.

studiul EMG al hiperexcitabiritatii neuromuscurare consta irrinregistrarea pe un traseu , cu ajutorur unor ace - electrozi (Bronk)intramusculare, a activitatii eiectrice muscurare sponrane sau provocata pri,manevre de crestere a excitabiiitatii prin hipewentilatie _ alcalozahipocalcemie - si aparitia de contractii muscurare spontane ce se por inresistririn conditii de repaus muscular.

HIPOPARATTROIDISMUL _ sau hiposecrefia de pTH, mai ftecventintalnita in patologie, este insotita de o serie de manifestiri datorate excrusivhipocalcemiei care apare.

concentralia carciurui ionizat in Iichidul interstilial are efect gi asupravoltajului Ia care pot fi activate canalele membranare ale Na+, in hipocalcenie,canalele de Na+ se descrrid ra o ugoard creftere a potenfialurui de memmbrandpeste nivelul de repaus. Astfel, ne^ml devine extrem de excitabil, descdrcandu_se impulsuri repegte sau chiar in mod spontan, f'ii. provocare. urmarea estec.ntracfia in mod spontan a mugchilor striapi pi viscerali, precum gi cregtereaexcitabilitdtii neuronale, insoliti de semne de excitare a SNC gi SNV. in situalii

i"l_:" spasrnur muqch'or respiratori gi laringieni pot provoca moarte prin

asflxte_

90

ELECTROTVtrOGRAFTA (E MG)

Este o metodi de inregishare a potenlialelor de acfiune care apar lanivelul mugchiului.

Potenfialele care apar la nivelur mugchiurui, pot fi detectate cu erectrozi

de suprafa{a sau implantafi in mugchi (intamurali) apoi amplifieate gi

inregistrate.

Electrozii pot fi:

De suprafali. Se aplici direct pe piele gi se plaseaz5 la distanle de 4

cm intre ei (unul pe suprafala mugchiului 9i altul pe tendon). culeg activitatea

tuturor fibrelor musculare. inregistreazd o EMG globald..

Electrozi - ac. se intoduc in mugchi. culeg activitatea unei singure

unit6fi motorii. (Fig. l t).

sistemul de amplificare: amplificd numai curentul venit d.e la electrod si

elimini curenfii venili de la elementele situate la distanfd.

sistenul de afigaj: perrnite vizuarizarea gi inregistrarea poten{ialelor

captate.

Traseul inregistrat este caracteri zat prin

-formi;

-amplitudine;

-duratd;

-frecvenfi..

Fig. 1l Electrod -ac

92

copttolu I S IS TEMaL END OCRIN

TRASEUL ELECTR.OMIOGRAFIC :

Electromiograma normati. Mugchiur in repaus nu ar-e activitateelectriei. Traseul EMG este izoelectric. contactia ugoari este urmati de

aparilia unui potenlial de unitate motorie(Fig.12)

J@dlrEl1ryo.{rl,.s*lda

Untrde t-bitacn'dorbl md*2 i

Fig. 12. Unitdfi rnotorii

Potenfiaiul de unitate motorie provine din sumarea tuturor curenfilor din

fibrele musculare activate prin acelagi influx nervos.

Caractenistici ale potenfialului de unitate motorie:

Amplitudirre: 300-1000 mV;

Forma: mono, bi tri sau poiifazicd (dupi numrrul de treceri ale iinieiizoelectrice);

Durata: reprezint[ timpur necesar inscrierii grafice a potenfialului,

pornind de la linia izoelecu'icd pAnE la revenirea ei la linia izoelectricd. Valorinormale: 2 - 16 msec. Este mai mare dacd unitatea motorie este formati din mai

multe fibre (9-16 msec) gi mai micb daci unitatea motorie este formati din niai

pufine fibre (4-7 msec).

Ij

MdonEurs

nwronirui

c apilot u I s IS TEil{U L EN D ocRIN

Frecventa: depinde de' fo4a de contractie a mugchiului. Cregteproportional cu intensitatea conhacliei.

Traseele stabilite pe EMG stnt:

Traseul simplu:

- se inregisheazE prin efectuarea unei contracfii ugoare;

- este formaf din potenliale cu frecvenfa de l_12 c/sec (Fig. l3).Traseul intermediar:

- se inregistreazi. prin efectuarea unei contraclii mai putemice;- descdrcdrile de unit{i motorii sunt foarte frecvente.

Traseul de interferenfi;

- se inregisteazi prin efectuarea unei contracfii ma;<ime- nu se disting pe haseu elemente de activitate a unei singure unitdfi

motorii. O descircare maximd traduce ritmul lui piper, ce prezintd undesinusoidale cu frecventt de 45-60c/sec, interpretate ca rezurtat ar sincronizrriimotoneuronilor medulari.

Fig. f3. Aspectul unui t-aseu simplu

C apito Iu I S IS TEM(IL END OC kIN

E ilectr o mi o groma p ato Io g i cd.

' se caracteizeaz[ prin modific'ri de electogenezd care se inregistreazisub formd de:

Trasee neurogene: activitate electricd spontand, in repaus muscurar.scEderea activitdlii erectrice la efort (ca voltai gi frecvenfi). Aparifia unorpotenliale anormale in timpul contracfei.

Trasee mioqene: apar in afectdri musculare (ah.ofii). Nu se constatEactivitate spontand in repaus. La efort poate apare traseu interferential la ocontraclie ugoard. Traseul se aseamEnd cu ar unui mugchi bine reprezentatsomatic. Pentru a obline o contraclie minim', la mugchiur normar sunt puse inactiune cateva unitdli motorii: insd., intr-o atrofie muscurarr" pentru aceeagiintensitate de conhacfie intrd in acliune mai multe unitdfi motorii.

Electromiograma esie indicafi in studii fiziologice pentru:

- estimarea aciivitliii motrice voluntare;

- estimarea deprinderilor motrice;

- estirnarea automatismelor (ex; scrisul);

- explorarea efortului fizic;

-in scop diagnostic in: atrofii musculare acute, miopatii, miotonii, tetanie,mioclonii etc.

4. IIWESTXGAREA SECRETIEI DE INSULINA

Insulina este un hormon secretat de cerulere beta are pancreasuluiendocri'- Are rol anabolizant in metaborismul intermeciiar ar iipicieror,proteinelor Ei glucideror. pancreasur secretd o unitate de insurind pe un i<ilogram

corp.o unitate de insurind este cantitatea cea mai micd de insulind ce reduceglicemia la iepure la valoarea de 45 mgyoin 4 ore de la injectare.

Stimulul principal pentu secrefia de insulin5 este hiperglicemiuInsulina se mai secrbtd:

.infuracefalicd a digestiei sub stimul vagal;

'in faza intestinard a digestiei, cand hormonii duodenali (cum suntccK - colecistokinina - sau G.I'p - poripeptid gastric inhibitor - ajung rapid insange gi stimuleaz, eliberarea de insurind inainte de absorbfia substanterornutritive in circulapie.

secre{ia maximr de insurini se obfine dupr adminisfrarea gruciderorpe cale bucali (per os) fafE de administrarea directd" intravenoasi.

Stimulul hiperglicemic este folosit in explorarea clinicd a secrefiei deinsulind.

Testul hipergricemiei provocate (sau testul torerantei la grucozi)(OGTT = oral glucose tolerance test)

consti in adrninisharea orali a unei cantitifi de grucnzd, .upi care rarntervale de o ord se determind glicemia.

se apreciaz' reacfia secretorie a insurinei, in fafa hiperglicernieilxrstprandiale.

Metodologia de efectuare gi interpretare propusd de O.M.S., pentruaprecierea unitare este urmdtoarea:

.Timp de 3 zile anterior efectuirii OGTT, pacientul urmeazdalimentar standard cu 150 grame glucide, cu iipide gi pr.oteine inoblinerii unei secrefii maximale de glucozd in timpul probei.

un regim

vederea

CtrIEtrF!lrFndnd.E+=*=J-

' Dup[ 10-14 ore de post, in dimineafa probei se investigheazd glucozuriagr se recolteazi s6nge pentru determinarea gricemiei d jeun (pe nemancate)

.lntr-un interval de 5-15 minute, se ingerd I gram glucozi/kgcolp<iizolvati in 250-300 ml apd cu suc de l[mdie.

96

Capitolul SIS TEMIIL EN DOC RI N

'La o or5 gi la doud ore de Ia ingestia glucozei, se recolteazi sdnge pentru<ieterminarea glicemiei.

INTERPRETARE

o d jeun, glicemia Ia persoanere normale este sub 100 mg idl;o la o ori de la ingestia glucozei glicemia atinge valoarea de

aproximativ I40 mgrdl;

o apoi scade, ajung'nci in doua ore la valoarea normald datsritdcregterii secretiei de insuiind, stimulati de hiperglicemie (Fig. I4).

Fig.l4 Testul toleranfei la glucozd

Curba glicemiei oblinutE dupd administrarea glucozei, mi.soarila glucide, sau capacitatea organismurui de a utiliza grucidele.

sciderea tolerantei la grucide, exprimati prin hiperglicemie gi glucor.*ie,se datorerste scdderii secrefiei de insulind, ca in diabetutr zaharat.

Insulina cregte toleranfa Ia glucide, dacd glucidele sunt corectglicemia se menfirre in limite normale$ig. l5);

Excesul de insulin' cregte toleranfa la glucide, ele fiind exageratprelucrate gi stocate, produc^nd in frnal hipogricemie, conwlsii, comd.convulsiile apar la o giicernie de 20 mgidl gi se datoresc suferinlei sNC.

toleranfa

utilizate,

loc2AO

260240220200

! rcoEt*lJ t40J t2oI roo

oo60402A

o

EADiobGfc

:Ftc-Ei. b.fi./Hipoglienic

r.Fr-Hipoglicemlc

ttrttttrtttttrtlCurb. plrt

.l€rglhHipogllceDic

Fig. 15 Limitele normale ale concentatiei glucozei in sdnge

Scdderea toleranfei la glucide apare in diabetur zaharat, caracterizat prinhiperglicemie cronicd datorati unei carenfe absolute sau relative de insulind(exista o secrefie [aznl[ ds insulinr, dar insuficient6 la solicitlri).(Fig. t 6)

Glicemia revine la yaloarea iniliald greu, dupi 3 _ 4 ore

cu c6t este mai sc:awtnsecrefia de insulind" cu atdt mai mari sunt varorileglicemiei Ei se menlin

T:t,-T"n: ore pe par-cursul testului.

ITrme (hr)

&p itblul S ISTE MAL ENDOCRINC apito lul SIS TE MILL END OCRN

Insulinemia.' t" unele situalii clinice in care poate fi implicatd insulina, se determin!

simultan cu dozarea glicemiei in cursul ocrr gi dozarea in sange sau urinr a

insulinei, pentru a aprecia concordanga dinee nivelul secre{iei, cantitatea gl

eficienla ei, ficE.nd paralela intre glicemie gi insulinemie dintr-un anumitmoment al testului.

se dozeazd radioimunologic (R.I.A.) forosind insulinE marcatE

radioactiv.

Valorile normale:

. A i"utt, dimineafa :2-3 prJlmlplasmd;

Determinare: se administreaza l gran grucozi.ikgcorp iar recoltarea

sAngelui pentu dozarea glicemiei gi a insulinemiei se face ra7, 15,30, 60, 120,

180, 240 minute.

valoarea maximd a insulinemiei ajurrge la 50-r20prUrml plasmi intr-oorE.

secretia insulinei scade apoi paralel cu glicemia gi are doud ,,piscurl, ale

secrefiei: unul la 15 minute de Ia iagestia glucozei (faza cefalicd a secretiel

gastrice) gi al doilea la 50 minute (produs de hiperglicemia postprandiald).

AFLICATII ALE DOZARII INSLILINEMIEI

Metoda se aplicd in situagii de hip+rsau hipoglicemii care pu1 probremo

,zfi'- znI2n

2rn

€.*Fros 1.oE* r-E'*

m60

€n

o

de diagnostic:

c Hipoinsulinismul este inso!il de hip ergli cemie.

Hiperinsulinismul este insolit de hipoglicemie.

Vdorlle glicemiel

Fig. 16 Curta gticemiei la o persoanlnormalE gi la un diabetic

capitotul SISTEMIIL ENDOCMN

Pe calorii pe 24 ore

Lalonl rn raport cuKs 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.E 0.9?\ 410 412 413 414 4t6 417 4t9 420 421 42326 424 42s 427 a8 430 43t 432 434 435 4362t 438 439 441 442 443 445 446 447 449 45028 452 453 454 456 457 458 460 461 463 46429 465 467 468 469 471 472 474 475 476 47830 479 480 482 483 48s 486 487 489 490 4913l 493 494 496 497 498 500 501 502 504 50532 507 508 509 5il 5t2 513 515 516 518 51933 520 522 523 524 s26 527 529 530 53r s3334 534 535 537 538 540 541 542 544 545 54635 548 549 551 552 553 s55 556 5s7 559 56036 562 563 564 566 567 568 570 571 573 574JI 575 s77 578 579 58r 582 584 585 586 588l8 s89 590 592 593 595 596 s97 599 600 601

603 604 606 607 608 610 6tt 6t2 614 515617 6t8 619 621 622 o.1-a 625 626 6?8 629

I 630 632 633 634 636 637 639 640654

641

655643

656644 64'1 648 650 651 6s2

43 658 o)y 661 662 663 665 666 667 669 670672 673 674 676 677 678 680 682 683 68445 o6) 68'l 688 689 691 692 694 695 696 69846 699 700 702 703 705 706 707 709 710 'nt

7 713 '114 716 717 7t8 720 721 722 724 725+6 727 728 729 731 732 733 735 736 738 7194950

740 742 743 744 746 747 749 750 751 753754 755 757 758 760 't6l 762 764 76s 766)l 768 769 77t 772 773 775 776 777 779 780782 783 784 786 787 788 790 791 793 79453 795 797 798 799 801 802 804 805 806 808809 810 812 813 815 816 817 819 820 82r55 823 824 826 | 827 828 830 831 832 834 83556 837 838 839 I 841 842 843 845 846 84E 84957 850 652 853 854 856 857 859 860 B6l 86358 864 865 867 I 868 870 871 872 874 875 87659 878 879 881 882 883 E85 886 887 88960 892 893 894 896 897 898 900 90r 903 90461 905 907 908 909 911 912 9t4 915 9r6 91862 919 920 922 923 925 926 927 929 930 93t63 ,35 934 936 937 938 940 94t 942 944 945Ke 0 0.1 02 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 G.8 0.964 947 948 949 951 952 9s3 955 956 958 959

66960 962 963 964 966 967 969 970 97t 973974 975 97'l 978 980 981 982 984 985 986

FITEfiEilJ 100

C rp ito lul S ISTEMU L END OCfuIN Capilolul S IS TEMttL END OC RIN

Ta&|2. Caloriiin raport cu virsta gi indlfmea la b[rbali

80 759 752 745 738 732 725 718 711 70s 698EI 764 757 750 743 7L7_ 730 TE . ?16 710 70382 769 762 755 748 742 735 728 721 715 70883 774 '75'l 760 753 747 740 733 725 720 t 1584 't't9 772 765 '158 752 745 738 731 725 71885 7U 777 770 763 757 750 743 736 730 72386 789 782 775 758 762 755 748 741 735 72887 794 787 780 773 767 760 753 746 740 73388 799 792 785 779 772 '165 758 751 745 73889 804 't9't 790 784 777 770 763 7s6 750 74390 809 802 795 789 782 775 768 761 755 7489T 814 807 800 794 787 780 173 '166 760 75392 819 8r2 805 799 792 785 778 771 765 75R93 824 817 810 8M 797 790 783 776 770 763

829 822 8t5 809 802 795 788 78t 775 76895 834 E27 820 814 807 800 793 787 780 77396 839 832 825 819 812 805 798 792 '185 778

7 u4 837 830 821 817 810 803 79'l 790 7839E u9 842 835 829 822 815 808 802 795 78899 t54 841 840 834 827 820 813 807 800 793

200 859 852 815 8-19 832 825 818 812 805 798

l5 r648 lu9 I 651 1652 I 653 6s5 656 6s8 6s9 660t6 t662 t66.3 t664 t6f,6 1667 669 670 67t 673 674t7 t675 1677 1678 1680 681 682 684 68s 686 688l8 1689 t69t 1692 1693 695 696 697 699 700 702t9 t703 7M 1706 1707 708 710 711 713 714 71520 17t7 7t8 l7t9 t72l 722 724 725 726 728 7292t 1730 732 1733 t735 736 737 739 740 741 74322 t744 746 1747 1748 750 751 752 754 755 75723 I 7st 59 t76t t762 761 '765 766 768 769 77024 1772 773 r774 l'175 777 779 780 78r 783 784

3t 32 33 34 35 36 37 3S 39 40

151 546 s39 533 526 5r2 506 499 492 48552 551 544 538 53t 524 517 511 504 497 490JJ i56 549 543 536 529 522 516 509 502 49s54 551 5_s4 -<48 541 534 52',7 521 514 507 50055 566 s59 5-53 546 539 532 526 519 s12 5tt556 571 564 558 551 541 537 531 524 517 5r057 s76 569 56,? 556 549 512 516 529 522 51558 581 574 568 561 554 547 541 534 527 s2059 586 579 573 566 559 552 546 539 532 52560 591 584 578 571 564 55'l 551 544 s17 <?n6l 596 s89 583 576 569 562 556 549 \4) {?s62 601 594 588 581 5i4 567: lut 554 547 54063 606 599 s93 586 579 572 565 559 552 s4564 6il 504 598 591 584 577 5'11 564 557 55065 616 609 603 596 589 582 s76 569 562 55566 621 614 608 60i 594 587 581 574 557 5605'1 676 6t9 613 606 _s99 592 s86 s79 572 56568 63i 624 618 611 6M 597 59r 584 577 57069 636 629 623 616 609 602 596 589 582 s7570 641 634 628 621 614 607 601 594 587 580

I 646 639 633 626 619 6r2 606 599 592 58572 651 644 638 63t 624 61J 6ll 604 597 59073 656 649 643 636 629 622 616 609 602 _59574 661 654 648 641 634 627 62r 614 607 600

5 ffi 659 653 646 639 632 626 619 6t2 605

H 21 22 23 24 25 26 27 2E 29 30l)t 614 607 600 5E3 587 580 57f 566 560 55352 619 612 605 598 s92 585 578 571 565 55853 624 617 610 603 s9'1 590 583 576 570 s6354 629 622 615 608 602 595 588 581 s75 56855 634 627 620 613 607 600 593 586 580 5'.t356 639 632 625 618 612 605 s98 591 585 57857 644 637 630 623 617 610 603 s96 590 58358 649 642 oJ) 628 622 615 508 601 595 588

654 647 640 633 627 620 613 606 600 593659 652 645 638 612 625 618 6ll 605 598

61 664 65'l 650 &3 637 630 623 6t6 610 603669 62 655 648 642 635 628 62t 615 608

63 674 667 660 653 617 640 633 626 620 613679 672 665 658 652 645 638 631 625 618

65 684 677 670 663 6s7 650 643 636 630 62366 689 682 675 668 662 655 648 641 635 6286'1 694 687 680 673 667 660 653 646 640 63168 699 692 685 678 672 6ri5 558 651 645 63869 704 697 690 683 677 670 663 656 6s0 64370 709 702 695 688 682 675 668 661 655 648'114 707 700 693 687 680 673 666 660 65372 7t9 712 705 698 692 685 678 67t 665 658

724 717 710 ?03 697 690 683 676 670 66374 729 722 715 708 702 695 68E 681 675 668

734 727 720 7t3 '107 700 693 686 680 673739 '132 725 7lE 1't2 705 698 691 685 678744 737 730 723 7t7 710 703 696 690 683749 742 735 728 722 7t5 708 701 695 688

79 754 747 740 733 727 720 713 706 700 693

c op ito I uI s IS TE M(IL EN D o c RI N

t72 584 577 s70 563 557 550 543 536 53C73 589 582 575 568 562 555 548 541 535 s28174 594 587 5E0 s73 s67 560 553 546 54075 599 592 585 578 572 565 558 551 54576 604 597 s90 583 577 570 563 556 550 54377 609 602 595 588 582 575 568 561 55578 6t4 607 600 593 587 580 s73 566 560 {{?79 619 6t2 605 598 592 58s 578 571 565 55880 624 617 510 603 597 590 583 576 570 5638l 629 622 615 608 602 s95 588 581 575 56882 634 627 620 613 607 600 593 586 580 57383 639 632 625 618 612 605 598 591 585 57884 644 oJt 630 623 617 610 603 596 590 58385 649 642 635 628 622 6r5 608 60t 595 58886 6s4 647 640 633 627 620 6t3 606 600 593I87 659 652 645 638 632 625 618 6li 605 598r88 6U 657 I

-

650 643 63',1 630 621 6t6 610 603t89 669 oot o)) 6.18 642 615 628 621 615 60890 674 66'l 660 653 647 640 633 626 620 61_il9r 679 672 665 658 652 64-5 538 631 625 Kla92 684 677 670 663 6s7 650 643 636 61n 62193 689 682 6't5 668 66'2 6s5 648 641 635 6?r

r94 694 68'1 680 673 667 660 653 646 640 63395 699 592 685 678 672 665 658 651 645 63896 704 697 690 683 5i7 570 66-? 656 650 643

709 742 695 688 682 675 668 66t 655 648198 7t4 747 700 693 687 680 673 666 660 K{?199 719 712 705 598 692 685 6'18 67t 665 658200 724 7t7 7t0 703 697 690 odJ 676 670 663

t76 671 664 658 651 644 637 63t 624 617 61077 676 669 663 6s6 649 642 636 629 6?2 61578 6Et 674 668 661 654 64? 641 634 627 62079 686 679 olJ 666 659 652 646 639 632 62580 691 684 678 671 664 657 651 644 637 6308t 696 689 683 676 669 662 656 649 642 63582 701 694 688 681 674 66'l 661 6s4 647 64083 706 699 693 6E6 679 672 666 659 652 64584 7t 704 698 691 684 677 67t 664 657 65085 7t6 709 703 696 689 682 676 669 662 65586 721 714 708 701 694 687 681 674 667 66087 726 7t9 713 706 699 692 686 679 672 65588 731 724 718 711 704 69'1 691 684 677 67089 736 729 723 716 709 702 696 689 682 67s90 741 734 728 721 714 707 701 694 687 6809t 746 739 733 726 7t9 ?12 706 699 692 6859Z ?st 744 738 731 724 717 7tt 704 697 69093 /)6 749 743 736 729 v22 716 709 702 695

161 754 748 141 734 114 721 714 707 700/oo 759 7s3 '146 739 732 726 719 1l'.) ?n<

96 771 764 7s8 751 '744 tJt 731 724 717 71097 776 769 763 756 749 i42 736 729 722 71598 78t 774 768 761 754 747 741 734 727 72099 786 779 773 766 759 752 746 't39 132 725

200 791 78s 7'18 77r 764 757 75t 744 737 730

5l s2 53 54 55 56 AT 58 59 60

5t 4n 444 397 391 384 377 370 364 357 ?in52 416 409 402 396 389 382 375 369 16) 3s553 421 4t4 407 401 394 f87 380 3't4 367 16n54 426 419 412 406 399 392 385 379 372 36555 431 424 417 41t 404 397 390 384 377 i7056 436 429 422 4t6 409 402 395 389 382 37557 441 434 428 421 414 40'1 400 394 387 380

446 439 433 426 419 412 405 399 392 38559 4sl 444 438 43t 424 417 410 404 397 39060 456 449 443 436 429 422 415 409 402 3956t 461 454 448 44t 434 427 420 414 401 40062 466 459 453 446 439 432 425 4t9 412 405OJ 471 464 458 451 444 437 431 424 417 410& 476 469 463 4s6 449 442 436 429 422 4r565 48r 4i4 468 461 454 u7 44t 434 427 42066 485 479 473 466 459 452 446 439 432 425

49t 484 478 47t 464 457 451 444 437 430

4t 42 43 44 45 46 41 48 49 50

5l 479 472 465 458 452 445 438 431 425 11852 484 477 470 463 457 450 443 436 430 1/-5-53 489 482 475 468 462 455 448 441 435 42854 494 487 480 473 467 460 453 446 440 +Jl55 499 492 485 478 472 465 458 451 445 438s6 504 497 490 483 470 463 456 450 443

509 502 495 488 182 475 468 461 455 44858 514 507 500 493 487 480 473 466 464 45359 519 512 505 498 492 485 478 471 465 45860 524 517 510 503 497 490 483 476 470 4636l 529 522 515 508 502 495 488 481 47s 46862 534 527 520 513 507 500 493 486 480 47363 s39 532 525 518 512 505 498 49t 485 17864 544 537 s30 523 517 5r0 503 496 490 483

549 542 535 528 522 515 508 501 495 48866 5s4 547 540 533 s27 520 513 506 500 49367 559 5s2 545 538 532 525 518 5lr 505 49868 564 557 5s0 543 J) I 530 523 516 510 503

169 t69 562 5s5 548 542 s35 528 521 515 50870 574 567 s60 553 547 s40 533 526 520 513

579 572 565 558 s52 545 538 531 525 518

Capitol ul S IS TE MUL ENDOCftIN

0.9901

t"

il

0 0.1 4.2 0.3 0.4 0.5 0.6 4.7 0.825 894 895 896 897 898 899 900 901 90226 904 905 906 90'l ?08 909 909 910 911 q

27 913 911 915 9t6 917 918 919 920 92128 923 9?4 925 926 92'1 928 929 930 931

164 409 402 395 388 382 375 368 361 3s5 34865 414 407 4m- 393 3VT 38U' JIJ 366 360 35366 4'i9 4t2 405 398 392 385 37E 371 365 35867 424 4t7 410 403 39'1 390 383 376 3'10 36368 429 422 415 408 402 395 388 381 375 36869 434 42'l 420 413 407 400 393 386 380 Jt370 439 432 425 418 4t2 405 398 391 385 37871 444 437 430 423 41'1 410 403 396 390 38372 449 442 .135 428 +:l 415 40E 401 395 38873 454 447 440 433 421 420 4t3 406 400 393

459 452 445 438 432 425 418 411 405 39875 464 457 450 443 437 4JU 423 416 410 403t6 469 462 455 448 442 435 428 421 415 40877 474 467 460 153 47 441 433 426 420 41378 479 472 455 458 452 445 438 431 425 41879 484 477 470 M3 457 450 441 435 430 42380 489 482 475 468 462 455 ,148 441 435 42881 494 487 480 473 467 460 453 446 440 43382 499 492 485 478 472 465 458 451 445 43883 504 491 490 483 477 1'10 463 .4{r 450 44184 509 502 495 488 482 475 458 451 455 44885 5t4 547 500 493 48'1 480 4,'.1f 466 460 45386 519 512 505 4q8 492 485 478 471 465 45 tt87 524 5r7 510 503 497 490 483 476 470 46188 529 522 515 508 502 495 488 481 475 468B9 534 527 520 51? 501 500 193 485 480 1734

481

488

90 i39 532 525 518 512 5rj j 498 491 48591 544 531 530 )z) 5i7 510 503 496 490

t92 549 542 535 528 522 515 508 501 49591 554 s47 540 533 527 520 5i3 506 500 493

4c)8

si508_5 l35!8J i-1

-iin

94 5_s9 552 545 s38 532 525 5r8 511 50595 564 s57 550 543 537 530 523 516 51096 569 562 555 548 542 5-?5 52E 521 5i59i 574 567 560 553 547 540 533 526 52098 5't9 572 s65 5s8 552. -19 538 531 52599 584 577 570 563 557 550 543 536 530

200 589 _s82 s75 568 562 555 548 541 535

Tabel 3. Calorii in raport cu greutatea corporala la femei

C ap ito I ul S IS TE MU L E ND OC MN

168 496 489 483 476 469 462 456 449 442 4,i569 501 494 488 481 474 467 461 454 447 MO70 506 499 493 486 479 472 466 459 452 4457l 5lt 504 498 491 484 477 4'11 464 157 45072 516 509 s03 496 489 482 476 469 462 45573 521 514 508 501 494 487 481 46'7 46074 526 519 513 506 499 492 486 479 472 46575 53r s24 5r8 5ll 504 497 491 484 477 47076 536 529 s23 5r6 509 502 496 489 482 47511 541 534 528 s2l 514 507 501 494 487 48078 s46 539 533 526 519 5t2 506 499 492 48579 55t 544 538 531 524 5r7 511 504 497 49080 556 549 543 536 529 s22 516 509 502 495EI 561 554 548 541 534 s27 521 514 507 50082 56 559 553 546 519 532 526 519 512 50583 s71 564 558 551 544 537 531 524 5t'l 51084 s76 569 563 556 549 542 536 529 s22 5158-5 581 574 568 561 _554 547 541 534 521 52086 586 579 s73 566 559 552 546 539 532 52587 59t 584 578 571 s64 55'7 551 544 s17 s3088 596 589 583 s'|6 569 562 556 549 542 53589 60r 594 588 581 574 567 561 554 s47 54090 606 599 593 s86 s79 572 565 5s9 s52 5459l 611 604 598 591 584 577 571 564 5s'7 55092 616 609 603 596 589 582 576 s69 562 55593 62r 614 608 601 594 587 s8l 574 567 56094 626 619 611 606 599 592 586 s79 s72 56595 631 624 618 6ll 604 597 t9r 584 -'aa 5i096 636 629 o/.3 616 609 602 s96 589 582 57597 641 634 678 621 614 607 601 594 5E7 s8098 646 639 633 626 619 6t2 606 599 592 58_{99 651 644 638 63r 624 6r7 6lt 604 597 590

200 6s6 649 643 636 629 622 616 609 602 595

61 62 63 64 65 66 67 68 69 1t51 334 337 330 123 317 310 303 296 290 28352 349 342 335 328 322 3i5 308 301 295 28853 354 34',1 340 JJJ 327 320 313 3C6 300 29354 359 352 345 338 332 325 318 3ll 305 298_55 ?u 357 350 343 a1t 330 323 316 310 30356 369 162 355 348 342 335 328 321 315 30857 374 367 360 353 347 340 333 326 320 31358 379 372 365 358 352 345 338 331 325 31859 3E4 37'r 370 363 157 350 343 336 330 f2360 389 382 375 368 362 355 -148 341 335 3286t 394 Jd/ 380 373 367 360 353 316 340 333b2 199 392 385 378 tt2 365 358 351 345 338

404 397 390 383 377 37tJ 36f 356 350 343

c ap ito I ul s IS TE MIJL END O CRIN

77 t39i 392 393 394 395 396 t97 -i98399 t400

18 401 402 403 404 405 406 407 408 409 4104t2 4t3 4t3 4t4 415 4t6 417 418 419

80 420 421 422 423 424 425 426 427 428 142981 430 431 432 433 434 435 435 436 437 43882 439 440 441 442 443 444 445 446 44',1 44883 449 450 451 t52 453 454 455 456 457 45784 458 459 460 461 4o2 463 4& 465 466 46785 468 469 47Q 471 472 473 474 4't5 476 47'.1

86 478 479 479 r 480 481 482 483 484 485 486487 488 489 490 491 492 493 494 495 496

88 49'1 r498 499 -500 501 501 s02 503 504 50589 506 507 508 509 510 511 512 513 5t4 51590 sr6 517 518 519 520 521 522 522 523 5219i 525 526 527 528 529 530 531 532 533 5i492 535 536 s37 538 539 540 541 542 543 54493 544 545 546 547 548 549 550 551 552 5s394 554 55s 5s6 5s7 558 559 560 56t 562 56395 564 565 566 566 56'7 568 569 570 571 57296 573 <an 575 576 577 578 579 sE0 581 s829'.1 583 s84 58.5 586 587 588 588 589 590 59198 592 593 594 595 596 597 598 599 600 60199 6r.)2 5C3 604 605 606 6tJ7 608 609 610 61000 6ll 612 6i3 614 615 616 61t 618 619 620

621 622 623 624 6?5 62.6 627 628 629 630631 632 632 633 631 635 63ts 637 638 639

03 640 641 (A2 643 644 645 646 64'l &B 64904 650 651 652. 653 654 654 6s5 6s6 6s7 65805 659 660 661 662 663 664 665 666 667 66806 669 670 671 672 673 674 675 676 676 67707 678 679 680 681 682 683 684 685 o86 (r8708 688 689 690 691 692 693 694 695 696 69'l09 698 698 699 700 701 702 703 704 705 706l0 707 703 709 710 711 7t2 7t3 714 '715 716u t7 7t8 719 720 720 72t 722 723 724 725t2 7?6 727 728 729 730 731 i32 73? 734 73513 736 7?'7 738 739 74A 741 74r 742 't43 '144t4 745 746 41 748 74,9 750 751 752 53 '154

'l5s 756 75'1 758 759 760 76r 762 763 763lt6 764 765 766 16? 768 769 770 771 772 773117 7i4 775 776 777 i78 779 780 781 782 7831i8 784 785 785 786 'i8'l 788 789 790 '191 792

t9 793 794 795 796 797 798 799 800 801 802120 803 804 805 806 807 807 808 809 8r0 8ll121 812 813 814 815 816 817 818 El9 820 82122 822 82,3 824 825 8?6 827 828 829 829 830

123 831 832 bJJ 834 835 836 837 838 839 840t24 841 842 843 844 845 846 847 848 849 850

29 932 933 934 935 936 937 938 939 940 94130 142 943 )44 945 946 947 948 949 950 95r3l ,52 953 953 9s4 9s5 956 9s7 958 959 950

961 962 963 964 965 966 967 968 969 9'1033 )71 972 )73 974 975 975 976 977 978 97934 )E0 981 982 983 984 985 986 987 988 98935 990 99r 992 993 994 995 996 997 997 99816 999 I 000 001 1002 003 004 005 r006 1007 100837 1009 l0l0 0ll 1012 i01 3 1014 1015 1016 1017 l838 019 1019 020 t02t 1022 1023 024 025 1026 102739 02t 029 030 I 031 I 032 I 033 I 034 l 035 1036 I 03740 3E 039 040 l04l 041 1042 1043 1044 1045 I 0464l tM7 1048 049 i 050 051 1052 I 053 1054 1 055 105642 057 I 058 059 1060 061 t062 t062 1063 1064 I 06543 066 067 068 069 070 I 071 1072 1073 074 107,544 076 77 078 0't9 0E0 1081 I 082 1083 084 08445 085 086 087 088 089 1090 I 091 092 1 093 I 09446 095 096 097 098 099 00 01 02 03 0447 05 06 106 07 08 09 10 1l t2 1348 t4 t5 I l6 t7 l8 t9 20 2t ?_2 2349 24 25 26 z7 28 28 29 30 3l 3250 13 34 35 36 37 3B 39 40 41 425l 43 44 45 46 47 48 49 50 50 5I52 52 53 54 55 56 57 58 59 60 6r53 62 63 164 55 66 b/ 68 69 70 '11

54 72 72 171 74 75 76 77 78 79 8055 81 82 t83 84 85 86 87 88 89 9056 9l 92 t93 94 94 95 96 97 98 9957 200 201 202 203 204 205 206 207 208 24958 t0 l1 212 t3 14 l5 16 16 t7 1859 t9 220 221 222 223 224 225 226 227 22.860 229 230 231 t2 33 234 35 36 2376l 238 239 240 241 242 243 244 745 246 24762 248 219 250 25t 252 53 54 255 256 2s763 258 59 260 260 261 262 263 264 26564 267 268 269 270 271 272 273 274 275 1665 277 278 219 280 281 281 282 83 284 28566 285 287 288 289 290 291 2v2 293 294 2956'7 296 297 298 299 300 301 302 303 303 30468 305 306 307 308 309 10 ll 12 13 1469 l5 16 317 318 i9 320 321 J22 123 32470 25 325 325 327 28 329 30 331 332 3337t 334 35 336 337 38 39 340 1341 342 343i2 344 45 346 341 347 348 49 I 350 5i 35273 53 54 355 356 357 358 59 360 361 362'74 363 64 365 366 367 368 369 369 70 37175 72 r373 374 375 376 377 378 r379 3E0 38176 82 I 383 384 385 386 387 388 1389 390 391

!09r08

C opito I ut S IS TE M(I L END TCRIN

Tabel 4. Calorii in raport cu varsta si

Capitolut SIETEMITL ENDOCMN

inaltimea'la femei194 26t )<a 251 247 242195 262 237 233

*228 223258 253 248 ?44

246u724s

??o-n,ro

196 264 260 255 250)<a

254

:-. Zfl 225 220r97 266 262 2s7

236 232 22t 222i98 268 263 ?<o

zqJ24s

238fr 233 229 224r99 270 265 261 256 251

253

235 231 226200 272 267 262

247 242 237 232 228248 244 239 234 230

3l 32 3312s

34 351 134 130 38 39 40r20 116

1t-

't9

lltI I t32 JU6 IO: 97 92153 t38 i33 129 12,

I08 103 99 gz

154 140 350 105 l0 9613 t26 12t t17155 142 137 t07 1n) 98

i56128 i23 lt4 r09t44 39 i34 !ql3l1i3

125104 l0(

t51 145 t4 136ZU tr6 l1 106 102

158 147 43 rJ6 r29t22 117 t13 108 r03

t59 l4s 44 1An 135124 l9 110 105

160 l5r 46 142r30t3?

i2tlf6 ll6 tt2 107r09l6l 153 48

tz3 114t4J r J+13e138

t29 l2_{162 !55 50 145 i4l !zo 115 ll163 !57 52

<t147

t49143

22 tt7 I 13i64 158

lil135

128130

24.l t9 t14

155 i60 156 -+ 26 116121t66 162 t57 1t3 1R !4J

J!

3932 28 123 118

16i 164 59 i55156

134 29 r25 t20168 i66

i15 l4r t36 3l 127 122i69170

r6E 163i47 42 38 133

r35124i49 144 i40169 I 165 160 155 126

71 146 141 132137t7l 162 t57 153i697372 143

"45

139 134 t29154 i50r73 75 170 t66

t68

tr971

140 r36 3l174 171 1't2 r63

147 142 138 13375 79 74

76

158 54 t49 t44 t39 3575 8I

50 i tss 5l 146 t4t 377i 182

184

186

t67 157t-6253 l4{ 14 13968 64 159 54 t50 145

147i7980 75 170 166 l6l 56 52

40r81 77 72 67 163

165158

160153

t42E8 83 179 tJ4 r69

t49 i448l 190 lRt 76

78

80

5 l5l 46182 192 i87 182

!71 66 162 r57 152 14883 s4 l8e i

reaT

173 168 t& 59 154 -s0184 I95

tt5 70 t61 56 l5tlu6 t77t79

t7285 97 t9: 8 183

185

fi

lo/ 63 58 5r86 199 194 t90

74 169 65 60 5r87 )ot 196 I 92

/6 7t 66 6264

157r88 203 78 73 168I98 I 93 t89 181

186

I189 205 200 r95 I9I

175 70 65 I6lt81 177 72 67 162

110

C np ilol u I SIS T E tIU L E ND O C MA,

186 52, 148 43 38 t34 29 24 20 t5 l087 54 150 45 40 135 3l 26 2t t7 t288 56 l5l 47 42 t37 33 28 23 l9 1489 58 153 49 44 139 34 30 25 z0 l690 60 r55 50 46 141 36 32 27 22 l891 62 t5'l 52 48 t43 38 34 29 24 1992 63 159 54 49 145 40 35 3l 26 2193 65 t6l 56 5l 147 42 3',1 33 28 2394 67 t62 58 53 r48 44 39 34 30 2595 69 164 60 55 150 45 4l 36 32 2796 7t 166 6l 57 t52 47 43 38 33 2997 71 168 53 59 ts4 49 45 40 35 3l98 75 t70 65 60 1s6 5t 46 42 37 3299 76 r72 67 62 i58 53 48 44 39 34

200 i8 174 69 64 160 55 50 45 41 36

51 52 53 54 :!5 56 57 58 59 605l 41 36 32 21 22 1B 3 8 4 I52 43 38 31 28 1i 19 4 l0 5 053 45 40 35 3l 25 21 6 2 I 254 46 +l 37 i2 28 !3 8 J 9 455 48 44 39 34 30 25 20 u 11 656 50 45 4t 36 3I 27 22 7 3 85't 52 47 43 38 33 29 24 t9 5 058 -s4 49 44 40 35 30 26 2l 6 259 56 JI 46 41 37 1L 2'l 23 8 3

60 58 53 48 44 -?9 t4 30 25 20 66l i9 55 50 45 4l 36 3l 27 22 762 6l an 52 13 38 33 29 24 963 63 58 54 49 M 40 35 30 25 2t54 65 60 56 51 46 42 37 lz 28 2365 67 62 57 53 48 43 39 34 29 2466 69 M 59 55 50 45 4T 36 3l 2767 70 66 6l 56 52 47 42 38 JJ 2868 72 68 63 _-< 8 54 49 44 40 35 3069 74 70 65 60 56 51 46 42 3270 76 7l 67 62 57 53 48 43 J6 14

171 78 71 69 64 59 55 50 45 4t 1672 80 75 70 65 6l 56 51 47 42 37

t73 82 77 72 6B 63 s8 54 49 44 40'14 83 79 74 69 65 60 55 50 46 4l75 85 8l 76 7l 67 62 57 53 48 ttt76 87 82 78 73 68 64 59 s4 50 457'7 89 84 80 '15 70 66 6l 56 52 4778 9l 86 8l 77 72 67 63 58 53 4979 93 88 83 78 74 69 64 60 55 5080 95 90 85 80 76 7l 66 62 57 528l 96 92 87 82 77 73 68 63 59 54

113tt2

90 2M 202 t97 r92 188 183 78 74 69 64

9l 2M 204 199 194 190 185 80 76 '71 6692 2t0 206 201 t96 191 187 82 77 7_7 5893 212 207 203 198 193 r89 84 79 75 7094 2 4 209 205 200 r95 190 86 8l 77 7295 2 6 zfi 206 202 197 r92 88 83 78 74

96 2 E 2r3 208 2M 199 t94 90 85 80 7597 9 2t5 0 205 201 196 9l 87 82 7798 221 21't 2 2 207 203 198 91 89 84 7999 223 218 2 4 209 204 200 95 90 86 8t

200 225 220 2 6 2| 206 202 97 92 88 83

4l 42 .lJ 44 45 46 47 48 49 505l 8t 83 78 ?4 69 64 60 55 50 4652 89 80 75 71 66 6r 57 52 4753 9t 87 82 77 72 68 63 59 54 4954 93 88 i4 79 74 't0 65 60 56 51

55 95 90 86 8l 76 72 67 62 58 53

56 97 92 B',t 83 78 73 69 64 59 55

57 99 94 89 85 80 75 7t 66 6l 57

58 96 91 87 82 1a 72 68 53 5859 102 98 93 88 84 79 74 70 65 6060 t04 100 95 90 86 81 '76 72 67 62(rl r06 0l 97 92 87 B3 78 73 69 6462 108 03 99 94 89 85 80 75 '71 6663 0 05 00 96 9l 86 82 77 72 58

64 2 07 02 98 93 84 79 74 70

65 3 109 04 99 95 90 85 E1 76 't166 5 I 06 01 97 92 87 83 '78 73

t67 7 08 03 98 94 89 84 80 75

68 9 4 0 05 00 96 9t 86 82 7',|

69 t21 6 2 07 02 98 93 88 83 79?0 23 8 113 09 04 99 95 90 85 81

7l 25 20 15 I 06 r0l 97 92 ca E3

72 26 122 17 ) 08 r03 98 94 89 84IJ 28 124 19 4 10 05 00 96 9l B6

74 30 25 21 116 1t 10'1 02 97 93 8875 t32 27 z5 lt8 13 r09 104 99 95 9076 34 r29 24 20 15 0 06 101 96 9277 135 131 26 22 T7 2 08 03 98 9478 38 J 28 24 t9 4 09 05 t00 9579 39 5 30 25 2t 6 ll 07 t02 97

r80 4l 137 t32 27 23 E 13 08 104 998l 43 138 134 29 24 r20 l5 t0 106 101

82 45 40 136 31 26 122 t7 t2 108 10383 47 42 t37 33 28 123 19 I4 109 10584 49 M 139 35 30 125 2l 16 lll 10785 50 46 l4l 136 32 127 t22 l8 113 108

ilil

#ilt

Cap ito lwl S IS TE MUL END O C RIN

Tabei 5. \ralorile parant?r,"i .p=I in funcfe de presiune qi ter_nperaturd

P(t*0pentru aducerea unui volum de geala0o si 760 mmHg

Copitolul SI S TEMUL ENDOCRI N

892ti

8e43

55

5't

8979

0.8vI)9fln

4

9028

9(X0

90.53

178 44 39 35 30 ?( 2t 16 Inu2-1R0

46 4l 37 ?) 2'r'l i8 3 8 443 38 34 298l 50

24 20 ) 0 645 40 36 3I 26 22 a2 85l 47 42 37 75 28 23 9 14 953 49 44 39 35 30 25 J1 6 ll

l3)) 50 46 4l 36 32 11 2257 52 48 43

18634 29

2620 l559 54 49 45 40

4235

.tt3tt:87 6l 56 51

2t t788 63 58 53

23 l920

+6 44 v36

30 2560 50 46 4190 56 62

32

332'7

2922

52 48

49+J 389I 68 63 59 54

24ot 70 65 61

4I) 3t ?(\)0 5l 47 42 37 33

946 62 5E 53 48 44 39 34

3638

30J!

64 55 50 41195 't5 71 66 6l 57 52 4777 t-3 68 63

1e!198

)y )4 49 45 4070 65 60 56 5l 46 42 37

39

41

8t 76 72 67 62 58 53 4850

44

45199 83 78 74 69 64 <o 55

57200 85 80 75 7t 66 6l 52 4'l 43

182r83184

98 94 89 u 80 75 70 66 61 5695 9I 86 8l 77 72 67 62 5802 97 93 88 83 79 74 69 65 60

6l185 M 99 94 90 85 80

8276 71 66r86 l0l 96 92 87

r87 0'178 73 68 63

98 93 89 84 79 75

n70 65188 100

10295 9t 86 8t

189 li 105721 67

92 88 83 78 74 69190

l9l197193

t94t95r96

l3 08 IM 99 94 90 85 80 75 7ll0 06 101 96 92 8'.1 82 78 '1312 01 02 98 93 88 84 79 74

09 05 100 95 9l E6 B16 lt 06 t02 97 92 88 alJ 78122 l8 3 08 r04 99 94 90 85 809 5 0 105 l0l 96 9l 87

89

82t97 26 I 7 2 10? t03 98 93 84I98 23 8r99 30

4 109 104 100 95 90 8687nl 106 t0l 9'l 92200 t32 127 ll3 108 103 99 94 89

mmFIg 160 Lf 180 190 200 27r 220 --02,5

0J,"?t

+t0

0.896I

150

0

111raI 0 9:09 0.gtTI 0.9145 0.9113 0.908i 0.9052 0.w227 42 o q1)) 0.9i90 0.9158 0.91267 43 0-9034 0.90c3 0.8973

0.89B5

0.8e4

o*sso:s6

0.9w2 0.9t70 0.9138 0 gln< n q)7? 0.w6 I 0.90157 44 0.9247 4.92t5 c.9183 0.9151 091 1q n ong745 0.92s9 0.9'2i 0.9i95 0.9163 0.9i31 0.9101 0.9070 0.9c39 0.90090.9:i2 0.9240 0.su08 0.9176 0.9144 0.9114 0.908347 0.9284 n Q1{, 0.9220 0.9188 0.9156 0-9126 0.9095 0.9064 0.9C330.926/ 0.9?i2 0.92m 0.9168 0.9138 0.9107 0.n76 0.9045

qs550.9070

-q50.90:

0.90

c.92n 0.n45 0.w3 0.9181 0.9150 0.9119 0.9088

0.9100750 0.932 I 0.92[9 0.957 0.925 0.9193 0.9162

0.9175

0.91317 51 0. e334 0.m35

4.y2fl0.n610.yns0.9286

0.nv27 52 4.9346 0.9314

u.9l4J 0.91r I 0.9082 0

753 0.9359__,1no?a4 i

0.9218 0.91s7 0.9155 0.9123 0.9@4 0.$65'154 0.93 7 I n o:20 I

0.9228 0.9199 0.9i68 0.9137 0.9r06 0.9075

0.9087155 0.9383 0.93.5r0.n43 0-9ll 0.9180 0.9149 0.9i 18

0.9i s5 9?609254 0.9m 0.9iy2 0 916l 0.9130 0.wfi

151

6l 62 63 64 65 66let 6n 69 704 -11 -20 -25 -29 -34 -39

{14-2

-9-7

-43 -48IJ 8 -z) -27 -32 -37 -4t -46

-21 -26

a.4-30

-28

l< 40)4 0 -i0 -t4 -1955 I -1

7a -38 42-8 -13 -17 -27 -31 16 -^c I

I 4. lt -15 -:0 -25 -29 -34 -39

-41-35

5 I -4 -9 -14 -18 -23 -28 1a7 2 -2 -1 -12 6 -21

-19-26 -30

9 4 0 -5 -10 -1560 u a1

-29 -336 I

3

-3 -8 -13 -176t 13 8 I -6 ll -15 -20 -25 -30-28

l4 10 5 -4-2

-9

-7-t4 -1S -23bJ t6 l2 7

9

l1

?4

64 I8 r3l5t7l9

12 -16 -21 -26

65 20

22

-5 -i0 -15 -19 1t

66

67

6 I -3 0 -13 -17

24%

I 3 -6 1l r6 -20

680 5 0 -4 -9 -14

-12-18

21 7 2 -3 -727 23

E8

-17

70 29

31

3 9 4 I -5 -10 -15

7t5 ll 6 1 -4 -8 -13

-11)0 22

E25

12 t2 8 -3 -633 28

3032

73 35t92t

t4 0 5 0 4 -9

74 )t38

to 7 2 -3

75

76

77

27 23 t8 3 9 4J4 2ro 24 20 10 6 4

-240 36 3l 26 22

L3t2 8 342 37 33 28 9 14 9 5 0

7 57758

0.9408 0.9376 0.9343 0.931 I 0.n79 0.y248 0.9154 0.91240.9421 0.9388 0-93s6 0.9323 c.n9t 0.mffi 0.9n8 0.9tn 0.9166 0.91367 s9 0.9433 0.940r 0.9368 0.9336 0.9303 0.92n 0.y241 0.s2G 0.9179 0.91487 60 0.9446 0.94'13 0.9381 0.9348 0.9315 0.9284 0.92l.3 0.921 0.9r91 0.91@i 6t 0.9458 0.94:26 0.9393 0.9350 0.%28 0.9297 0.n65 0.%3 0.9n3 0s172762 0.9471 0.9438 0 9405 0.9373 0.9340 0.9309 0.yzTt 0.y24s 0.9215 0.91847 63 0.9483 0.9450 0.%18 0.938s 0.9352 0.9321 0.n89 0.n57 0.927 0.91n7 64 0.9495 0.9463 094.30 a.%n 0.9365 0.9333 0.9301 0.9269 0.9239 0.nB765 0.9508 0.%:75 0.942 0.9410 0.93T1 0.9345 0.9313 0.9282 0.c2s1 0.9221766 0.9520 0.9488 0.9455 094n 0 9389 0.9358 0.9326 0.9294. 0.9263 4.9233? 67 0.9533 0.95m 0.%t 0.94'34 0.94m 0.%70 0.9338 0.9306 0.r275 0.92457 68 0.9545 0.9512 0.9480 0.9447 0.%14 0.9382 0.93y) 0.9318 0.n87 0.v2577 69 0.95s8 0.95A 0.%tyz 0.%59 0.9426 0.9391 0.9%2 0.9330 0.9300 0.y269770 0.9s70 0.9537 0.9504 0.%71 0.%39 0.9406 0.9374 0.9y2 0.9312 0.92817J1 0.9s82 0.9550 0.9517 0.94{t4 0.9451 0.9419 0.9386 0.9354 0.9324 0.929J772 0.9s95 0.9562 0.9529 0.%% 0.9163 0.9431 0.9399 0.936r 0.%36 0.9305773 0.9607 0.9574 0.b41 0.9508 0.%7s 0.w3 0.941i 0.9378 0.9348 0.9318774 0.9620 0.9587 0.9554 0.9521 0.9488 0.9455 0.94.23 0.939Cr 0.936f 0.9330775 0.9632 0.9599 0.956F 0.9533 0.9500 0.%7 0 9{35 0.9403 0.%n 0-9342776 0.9645 0.9512 0.9578 0.9545 0,9512 0.9480 0.944:7 0.9415 0.9384 0.9354111 0.9657 09624 0.9591 0.9558 0.9525 0.%c2 0.9459 0.%:27 0.93% 0.9365778 0.9670 0.q'36 0,95/J3 0.9570 0.9537 0.9504 0.947r 0.%:39 0.9408 0.93780.9682 09&9 0.9616 0.9582 09549 0.9516 0.9484 0.%sl 0.%21 0.9390

u.y00t u.96U 0.9595 0.9s6? 0.9528 0%% 0.9463 0.9433 0941J2

vuptrutut JrD t LIUI tJL LNI)UL:ruLN

0.830 0.498 0.301 4.838 5.8290.840 0.539 0.284 4.850 5.7740.850 0.580 0.267 4.862 5.7210 850 0.622 0.249 4.87s 5 6600.870 0.666 0.232 4.887 5.61?0.880 0 608 0.2i5 4.899 5.5680.890 0.741 0.197 4.9n 5.5190.900 0.793 0.1 80 4.924 5.4710.910 0.836 0.1 62 4s36 5.4240s20 0.878 0.1 45 4.948 5.3780.930 922 0.127 4.961 5.3330.940 0.966 0.1 09 4.973 5 ?On0.950 .010 0.091 4.985 5.2470.960 .053 0.073 4.998 5.2050.970 098 0.055 5.010 5.1650.980 t42 0.036 s.022 5.1240.990 i85 0.01 I s 035 5.085l.000 ZJ: 0.000 5.047 5.047

VArsta5

Barbat53.0

Femeie VArsta Edrb"t- Femeie5i 6 2A-24 41.0 36.9

6 \)1 50.7 25-19 403 3667 520 49.3 30-34 igR '148 5t.2 48t 35-39 19)9 _r0,4 46.9 +044 i8?0 49.5 15.8 45-19 17R1 48.6 44.6 50-54 17? ?1 i

4'1.8 43.4 55-59 36.6 ]4 1

___qq_s_ 36.0 _1J .64 AK 1t.c

-l

39.65 4s.'r I

: oJ-oy70-74

J).J J3.4

6 44.1 39.5 75-79 34.2 J2.37.t 37.4 31.58 42.9 37.39 421 37.2

Tabel 7' Valori medii normare (standard) are M.B. in carorii pe ora 9i m2,dupd Aub gi Du Bois, modificat de Boothby gi .Sandiford

Tabel 6. valoarea coeficientului caroric al oxigenurui gi al bioxidului decarbon gi proporfia de glucide gi ripide arse in funclie de varoarea cdtuluirespirator neproteic

Cetulrespiratorneproteic

Substanle arse Coeficientul calodcal unui lin-u

Glucide Lipide O2 CO,0.707 0.000 0.502 4.686 6.6940.710 0.016 0.497 4.690 6.6060.720 0.055 0.482 4.702 6.5310.730 0.094 0.46s 4:714 6.4580.740 0.134 0.450 4.727 6.3880.750 0.1 73 0.433 4.'139 6.3190.760 0.213 0.417 4.751 6.2530.770 0.254 0.400 4.764 6.1 870.780 0.294 0.384 4.776 6.123u. /90 0 334 0.368 4.788 6.0620.800 0.375 0.350 4.801 6.0010.810 0.415 0.334 4.813 5.9420.820 0,456 0.3t7 4.825 5.884

Tabel 8' caloriile factorului de corec{ie a presiunii atmosferice mEs*rai6la barametru cu mercur gi ,"*u de alarnE

(Diferenfa intre coeficientul de dilaiare ai alamei gi coeficientul de dilatarelinearE al Hg)

ll6n7

Cop ito I ul S IS TEM{I[. END OCR INCap itolut SIS TEMUL END OC R t N

BIBLIOGRAFIE

l. Boron WF, Boulpaep EL:2005.

Medical Physiology, Philadelphia Saunrlcr r,

'*JIF

,,N J

:,t(2,ro

1,@

l.&

rJo

t&

ao

ls,nt L

Tennperafura1a Stgjulgg ",{,t4

t" t*o-"t*ll I +tJ 7s0 760 770 780

t2r.3l 33 .34 .36 38 40

t3 1.5445 48 50 5257 59 6t

l5bo .69 71 73 75 78

A 190dl 83 85 88 qn

1.93 1.95 98 2.002.a2 2.05 2.07 2.10 2.13

9214 2.17 220 2.22 ))< 2.28

20 2.32 2.35 2.38 L+l21

244 2.47 2.50 54)') 2.53 2.s6 2.59 2.63 )AA

65 2.68 )112.73 2.t? 2.80 2.84 )99

t>

26

27

-s

t.6) 2-88 2.92 2.96 3.00 3.04J.UU J 05 309 3.13 -{.1 /

3.203.t2 3.17 3.21 3.25 3.29

3423.24

-T.JJ 3.3 E3 7) 3.361AA 348

J.45 3.50 3.543.-5 8 3.62 3 <1

360 3.65 3.70 3.75 380

l.-