1

Fiziopatologia cardiopatiei ischemice

Fiind un organ cu metabolism prin excelenţă aerob, inima are rezerve adaptative scăzute

în condiţiile unui aport deficitar de oxigen.

În situaţii fiziologice, aportul (oferta) de O2 la nivel miocardic este egal cu consumul

acestuia.

Când balanţa dintre aportul şi consumul de O2 se dezechilibrează, apare ischemia

miocardică.

Factorii ce influenţează oferta de O2 la nivel miocardic

Debitul coronarian (225-250 ml/min în repaus) depinde de presiunea de perfuzie şi de

rezistenţa la flux din zona arterelor coronare.

Factori metabolici:

o adenozina – producţia sa creşte în condiţii de hipoxie

Factorii principali de care depind oferta şi consumul miocardic de oxigen

Factorii care influenţează rezistenţa vasculară coronariană

Metabolismul adenozinei

2

Factori neuro-umorali:

Rezistenţa coronariană poate fi influențată de o serie de factori nervoși şi umorali care

pot avea o acțiune fie directă asupra vaselor coronare, fie una indirectă prin stimularea

metabolismului cardiac şi eliberarea unor produși vasodilatatori.

Sistemul nervos simpatic

Efectele directe ale stimulării simpatice sunt mai greu de evidențiat datorită faptului că

acești factori prin stimularea receptorilor β1-adrenergici miocardici cresc activitatea cordului şi

astfel pot antrena o vasodilatație indirectă prin adenozină.

În ansamblu, efectul catecolaminelor asupra circulației coronariene este determinat de

prezenta a două tipuri de receptori adrenergici: α şi β.

Receptorii α sunt prezenți la nivelul trunchiurilor principale (mari) coronare, iar

stimularea lor produce vasoconstricţie. α-constricţia poate fi astfel implicată în apariția

spasmului coronarian.

Receptorii β2-adrenergici sunt repartizaţi omogen pe tot traiectul vaselor coronare şi

determină în urma stimulării – vasodilataţie.

Sistemul nervos parasimpatic

Acest sistem este responsabil de realizarea unei vasodilataţii coronariene moderate şi

chiar a unei redistribuiri a debitului coronar spre zonele subendocardice.

Factori umorali

Principalii factori care pot influenta rezistenţa coronariană sunt reprezentaţi de:

• Catecolaminele circulante cu acțiune similară celor eliberate la nivelul terminaţiilor

nervoase simpatice;

• Dopamina creşte activitatea cordului şi indirect prin adenozină poate determina

coronarodilataţie;

• Angiotensina II este un vasoconstrictor natural puternic ce produce vasoconstricţie

generalizată, inclusiv coronariană;

• Hormonul antidiuretic (vasopresina) determină constricţie coronariană prelungită,

iar acţiunea acestuia pe vasele coronare poate intra în discuţie în situaţiile în care

concentraţia lui plasmatică creşte mult peste valorile normale (şoc, terapie exagerată

cu ADH la pacienţi cu diabet insipid);

• Variaţiile presiunilor parţiale ale gazelor la nivel sanguin şi interstiţial. Astfel

hipoxemia cu hipoxie tisulară consecutivă şi hipercapnia determină

coronarodilataţie şi scăderea rezistenţei vasculare coronare;

• Modificările electrolitice, în special ale potasemiei. S-a constatat o scădere a

rezistenţei coronare în condiţii de hiperpotasemie şi invers.

Factori endoteliali şi miogenici

Factori endoteliali Factori miogenici

rezistenţa

coronariană

• Endotelinele

• EDCF

• Enzima de conversie

• Factori de creştere

• O2-

• Factori de creștere

3

Factorii ce influenţează consumul miocardic de O2

• Frecvenţa cardiacă

• Tensiunea parietală. La nivel ventricular tensiunea parietală este, conform legii Laplace,

direct proporţională cu presiunea intraventriculară şi cu raza ventriculară. Presiunea

intraventriculară depinde de elementele postsarcinii (vâscozitatea sângelui, volumul

sanguin, elasticitatea pereţilor arteriali – în special la nivelul aortei –, rezistenţa

vasculară centrală şi periferică), în timp ce raza ventriculară este în funcţie de volumul

telediastolic (presarcina)

• Statusul contractil miocardic

Este influenţat de:

o presarcină,

o postsarcină,

o activitatea sistemului nervos vegetativ,

o factori umorali,

o electroliţi (Ca++),

o agenţi farmacodinamici cu efect inotrop pozitiv sau negativ

rezistenţa

coronariană

• Adenozina

• PgI2

• EDRF (NO – constituţional)

• EDHF

• lizofosfatidilcolina

• Adenozina

• NO – indus

Factorii determinanţi ai tensiunii parietale ventriculare

4

Mecanismele ischemiei miocardice

Dezechilibrul între necesarul și aportul de oxigen – factor determinant al ischemiei

miocardice

1. Ateroscleroza coronariană

Ateroscleroza (ATS) este cea mai frecventă cauză de stenoză coronariană organică.

Leziunile aterosclerotice se dezvoltă în special în segmentele proximale ale arterelor coronare,

dar există şi posibilitatea prezenţei unui proces de ATS coronariană difuză.

Dacă procesul ateroscleros cuprinde concentric peretele vascular, stenoza rezultată este

mai stabilă în timp, iar ischemia miocardică survine în special datorită creşterii consumului de

O2 ce nu mai poate fi compensat. În cazul dezvoltării excentrice, porţiunea de perete vascular

ce nu este cuprinsă de procesul patologic are în mare parte păstrată funcţia vasomotrică. În acest

fel, peste leziunea organică se pot suprapune elemente patogenetice asociate cum ar fi spasmul

coronarian sau colapsul pasiv în zona stenozată, la care participă porţiunea parietală cu

elasticitate păstrată. Acest colaps este determinat de scăderea presiunii hidrostatice, ca urmare

a vitezei crescute sanguine în zona stenotică.

Reprezentarea schematică a fenomenului de colaps vascular în zona stenozată excentric

5

Leziunea aterosclerotică în evoluţie se poate complica prin fisurare, hemoragie,

tromboză, fenomene ce agravează stenoza şi care induc manifestări severe de ischemie

miocardică.

Cel mai frecvent, factorii mecanici sunt cei care determină ruperea plăcii ateromatoase.

Inflamaţia poate contribui la acest proces (au fost identificați agenți patogeni în placa

ateromatoasă: Chlamydia pneumoniae, cytomegalovirus, și Helicobacter pylori).

Dacă stenoza se instalează progresiv, se creează posibilitatea dezvoltării circulaţiei

colaterale. Cum presiunea hidrostatică distal de stenoză este mai mică, prin vasele colaterale va

apare un influx sanguin spre zona ischemică, suficient pentru menținerea viabilităţii

miocardului în condiții bazale.

Prezenta colateralelor însă, poate favoriza instalarea unui „sindrom de furt coronarian”.

Astfel, în condiţiile creşterii necesarului de O2 în miocardul sănătos (efort) sau sub acţiunea

unor coronarodilatatoare arteriolare, rezistenţa vasculară periferică şi presiunea hidrostatică

(PH) în zona normală se reduc brusc, antrenând prin colaterale sânge din teritoriul deservit de

coronara stenozată, ceea ce agravează ischemia în zona respectivă.

Importanţa dezvoltării circulaţiei colaterale

Fenomenul de „furt sanguin” favorizat de prezenţa colateralelor

6

2. Leziuni coronariene non-aterosclerotice

Îngustarea arterelor coronare poate fi realizată şi prin leziuni de altă natură, în

special printr-un proces inflamator sau autoimun.

Leziune

coronariană Afecțiune

Felul

obstrucției

Tipul coronarelor

implicate

Inflamații specifice

sau nespecifice

• Lues

• Tuberculoză

• Lepră

• Ricketsioză

• Colagenoze

o LES

o Artrită reumatoidă

o Spondilită

anchilozantă

o Periarterită

nodoasă

• Granulomatoză Wegener

• Boală Takayasu

• Boală Kawasaki

Progresiv mari

mici

Proliferare

intimală şi

îngroşare parietală

• Amiloidoză

• Mucopolizaharidoze

• Gangliozidoze

• Homocistinurie

• Boala Fabri

• Fibroză post-radioterapie

• Diabet zaharat

Progresiv

mici

mari

Compresiune

extrinsecă

• Tumori

o primare

o metastatice

• Anevrism al sinusului

Valsalva

Progresiv mari

mici

Leziuni mecanice

• Iatrogen

o intraoperator

o coronarografie

• Contuzii

• Disecţie de aortă şi

coronare

Acut mari

Tromboză

in situ

• Trombocitoze

• Policitemie

• C.I.D.

• Purpură trombotică

trombocitopenică

Acut mici

mari

Fără leziuni

coronare sau cu

leziuni minime

• Spasm coronarian Acut mici

mari

• Sindrom X coronarian Progresiv mici

7

3. Tromboza coronariană

Ocluzia parţială a arterelor coronare printr-un depozit plachetar constituie o cauză

frecventă de ischemie miocardică prelungită (angină instabilă), în timp ce ocluzia trombotică a

unui vas cu proces aterosclerotic asociat stă la baza infarctului miocardic acut în până la 80-

90% din cazuri.

În cazul trombozei coronariene, agregarea plachetară deţine rolul principal, coagularea

intervenind ca un mecanism secundar.

Apariţia leziunilor endoteliale, fisurarea şi ulcerarea plăcii de ATS favorizează

expunerea zonelor subendoteliale la factorii plasmatici şi la plachete, ceea ce induce o aderare

şi agregare plachetară primară. Factorii eliberaţi de plachetele activate contribuie la recrutarea

de noi plachete şi apariţia unei agregări secundare.

Concomitent se eliberează tromboxan A2 (substanţă vasoconstrictoare) ce reduce şi

mai mult lumenul coronarian şi care produce asociat degranularea plachetelor cu eliberare de

factori implicaţi în agregarea plachetară secundară şi în coagularea ce definitivează procesul

trombotic.

În apariţia trombozei pe fond aterosclerotic contribuie şi factori hemodinamici cum ar

fi fluxul sanguin turbulent din zonele respective.

S-au făcut corelaţii între tulburările metabolismului lipidic şi predispoziţia la tromboză

coronariană. Astfel la bolnavii cu hiperlipoproteinemie tip II-a s-a observat o hiperreactivitate

plachetară însoţită de modificări ale membranei, ca urmare a conţinutului crescut în colesterol.

Tromboxanul A2 (TxA2) eliberat de plachete în urma agregării primare stimulează de

asemenea sinteza de PgI2, substanţă cu acţiune vasodilatatoare ce contracarează efectul

vasoconstrictor. S-a observat la anumiţi bolnavi cu cardiopatie ischemică prezenţa unui

dezechilibru între TxA2 şi PgI2 în favoarea primului:

• creşterea TxA2 în timpul unor episoade de ischemie miocardică acută spontană

(angină de repaus, angină Prinzmetal) sau după efort;

• creşterea sensibilităţii plachetare la TxA2;

• scăderea producţiei de PgI2 în contextul unei ATS coronariene;

• scăderea sensibilităţii plachetare la PgI2.

4. Spasmul coronarian

Spasmul unei artere coronare normale sau lezate reprezintă o cauză importantă a

ischemiei miocardice. Intervenţia sa fost demonstrată angiografic şi farmacologic (prin

ergonovină). Spasmul coronarian intervine în angina Prinzmetal, angina pectorală instabilă

dar poate fi o verigă patogenetică şi în angina de efort sau de repaus.

Mecanismul de producere este complex.

S-a observat o interdependenţă între spasmul coronarian şi agregarea plachetară. În

urma agregării plachetare rezultă prin activarea tromboxan-sintetazei TxA2 ce poate fi

responsabil de spasmul coronarian în special pe arterele coronare îngustate organic (mai

ales ATS), întrucât plachetele aderă frecvent în zona acestor leziuni, de unde sub influenţa

unor stimuli corespunzători pot elibera tromboxanul. Serotonina eliberată de plachete se

asociază acţiunii TxA2.

Întrucât sunt inactivate rapid, TxA2 şi serotonina intervin practic doar în inițierea

fenomenului vasoconstrictor. Vasoconstricţia poate fi însă susținută sub acțiunea

endotelinelor.

Existența spasmului coronarian la pacienții cu ATS explică variabilitatea posibilă a

crizelor de angină la aceeași bolnavi. Astfel criza poate apare uneori după un efort minor,

pentru ca în alte momente pacientul respectiv să poată susţine un efort mai mare fără apariția

manifestărilor ischemice.

8

Bazele moleculare ale spasmului coronarian

Factorul ce determină contracția musculaturii netede din peretele coronarian este

creşterea concentrației de Ca++ intracitosolic şi implicit din jurul miofilamentelor, fenomen

în care sunt implicate mai multe mecanisme:

A. Eliberarea Ca++ din reticulul endoplasmic unde se găsește depozitat intracelular.

Această eliberare este favorizată de noradrenalină, angiotensină, histamină, etc.;

B. Creşterea influxului de Ca++ în celulă, realizată prin :

a. Mecanism legat de receptori specifici pentru agonişti care acționează prin

Ca++ (α şi β adrenomimeticele, histaminomimeticele, serotonina,

angiotensina II, ergonovina, etc). Influxul de Ca++ se realizează printr-o

subunitate legată de receptorul respectiv;

b. Influx prin canalele ionice voltaj-dependente;

c. Prin schimb Na+-Ca++ în care este implicată o proteină cu rol de

schimbător, a cărei activitate depinde de pompa Na+ - ATP-dependentă.

C. Scăderea activității pompei de Ca++-ATP-dependentă cu rol în scoaterea

Ca++ în exteriorul celulei.

Mecanisme implicate în creşterea concentraţiei intracelulare de Ca++

9

5. Embolismul coronarian

Reprezintă o cauză mai rară de reducere bruscă a fluxului coronarian. Poate

determina ischemie severă miocardică până la necroză. Embolii pot avea origini variate:

• Endocardite bacteriene;

• Trombi formați la nivelul atriului stâng în condiții de fibrilație atrială;

• Valvulopatii;

• Substanțe de contrast;

• Emboli mobilizați intraoperator; etc.

6. Disfuncția endotelială

Funcțiile normale ale endoteliului, în special cu privire la modularea vasomotricităţii

şi a echilibrului hemostatic, pot fi perturbate atât în condițiile unor leziuni vasculare

evidente (aterosclerotice sau non-aterosclerotice), cât şi în lipsa acestora.

În ateroscleroză se constată o disfuncție endotelială asociată cu perturbări

consecutive ale funcției coronarodilatatoare şi antitrombotice. O cauză evidentă a acestei

disfuncții endoteliale o reprezintă stresul oxidativ la care este supus endoteliu. În acest sens,

un rol important revine LDL-oxidate şi radicalilor liberi ai oxigenului. Anionul superoxid

generat la nivelul leziunii aterosclerotice inactivează rapid EDRF-ul (NO) şi implicit

anulează efectele acestuia.

Afecțiunile dismetabolice (hiperlipoproteinemiile, diabetul zaharat), infecțiile,

fumatul, pot creşte stresul oxidativ vascular şi se implică astfel în apariția disfuncțiilor

endoteliale şi a leziunilor endoteliale primare, devenind în același timp o verigă

patogenetică în generarea aterosclerozei.

7. Creşterea necesarului miocardic de O2

Balanța cerere-ofertă miocardică de O2 poate fi perturbată şi prin creşterea

necesarului de O2, care dacă nu este însoțită şi de o creștere corespunzătoare a aportului

poate genera ischemie miocardică. Factorii determinanţi ai consumului miocardic de oxigen

sunt: tensiunea parietală; frecvenţa cardiacă; statusul contractil ventricular.

În prezenţa unei stenoze coronariene chiar moderate, stimulii care cresc necesarul

de O2 la nivel miocardic prin augmentarea celor trei parametrii pot induce ischemie. Astfel

cerința de O2 poate creşte în:

1. Efort fizic susținut;

2. Hipertrofii ventriculare din:

a. Valvulopatii aortice;

b. HTA;

c. Cardiomiopatii hipertrofice;

3. Hipersecreție de hormoni care accentuează funcțiile cardiace:

a. Tireotoxicoză;

b. Feocromocitom;

4. Stări febrile;

5. Infecții;

6. Anxietate;

7. Sindroame hiperkinetice din hipoxiile de:

a. Aport

• Hipoxia hipoxică prin scăderea pO2 din aerul atmosferic

• Hipoxia hipobarică datorită rarefierii aerului în condiții de hipobarism

10

• Hipoxia pneumogenă prin tulburări de:

➢ Ventilație

➢ Difuziune alveolo-capilară

➢ Perfuzie

b. Transport

• Hipoxia circulatorie sau de stază

➢ Insuficiență cardiacă

➢ Șoc

• Hipoxia anemică prin tulburări cantitative sau calitative ale

hemoglobinei

c. Utilizare

• Hipoxia histotoxică (blocarea enzimelor lanțului respirator)

Fiziopatologia consecințelor ischemiei miocardice

1. Tulburări metabolice şi electrolitice

Scăderea oxigenului la nivelul fibrei miocardice determină:

• Supresia producţiei aerobe de ATP;

• Creşterea concentrației de fosfor şi de ADP. Aceasta va stimula PFK, enzima cheie

a glicolizei. Ca urmare, captarea glucozei la nivelul miocardului şi producția

anaerobă de ATP va creşte. Acumularea piruvatului inversează funcția cinetică a

izoenzimei LDH-miocardică şi astfel miocardul va produce lactat în loc să-l

consume. Tot plecând de la piruvat se va forma în exces alanină printr-un proces de

transaminare, întrucât în condiții de hipoxie severă aminoacizii citosolici nu mai sunt

folosiți în procesul de sinteză proteică. Catabolizarea cu randament scăzut a

glucozei, face ca în unitatea de timp să se consume mai multă glucoză. În consecinţă,

pe lângă o creştere a captării glucozei se va intensifica glicogenoliza. Într-un cord

ischemic, granulele de glicogen vizibile la microscopul electronic diminuă sau

dispar;

• Creşterea producţiei de adenozină responsabilă de vasodilataţia compensatorie a

arteriolelor coronare;

• Blocarea fosforilării oxidative. Ca o consecință va apare o blocare consecutivă a

ciclului Krebs şi implicit a oxidării piruvatului, acizilor graşi şi aminoacizilor.

Acumularea de acizi grași liberi intracelular are ca şi consecinţă apariţia de leziuni

ale membranei prin efect „detergent”. Acumularea de H+ sub formă de NADH+ duce

la constituirea unei acidoze intracelulare, cu creşterea permeabilității membranei

celulare şi apariția în circulația sanguină a unor constituenți celulari ce reprezintă

markeri umorali ai procesului de miocitoliză.

11

Tulburări metabolice din ischemia miocardică şi consecințele lor

Tulburările electrolitice cele mai importante vizează ionii de K+, Na+ şi Ca++. Prin

scăderea concentrației de ATP este compromisă activitatea ATP-azelor şi implicit a pompelor

ionice ATP-dependente.

Ca urmare a perturbării pompei de Na+-K+ se produce un influx crescut de Na+,

concomitent cu efluxul masiv de K+. Prin creşterea tonicităţii intracelulare este atrasă apa

în celulă, rezultând hiperhidratare şi edem celular.

Perturbarea pompei de extruzie a Ca++ determină acumularea cationului la nivel

intracelular. La creşterea concentraţiei citosolice miocitare de Ca++ mai participă

perturbarea recaptării Ca++ în reticulul endoplasmic, întrucât şi acest mecanism este ATP-

dependent, concomitent cu eliberarea crescută de Ca++ din reticul. Mai poate intra în discuție

apariția unui schimb ionic (transmineralizare) între Ca++ extracelular şi Na+ acumulat în

exces intracelular, precum şi o deschidere excesivă a canalelor de Ca++ sub acțiunea

catecolaminelor eliberate în exces.

Concentrația intracelulară crescută de Ca++ are ca şi rezultat tulburări metabolice şi

funcţionale celulare, precum şi apariția unor leziuni până la miocitoliză. În acest sens sunt

activate unele fosfolipaze sarcolemale, lizozomale şi proteaze. Prin acumulare de Ca++

intramitocondrial rezultă perturbări ale funcției acestor organite, antrenând un cerc vicios

în ceea ce privește scăderea concentrației de ATP din celulă.

12

Consecinţele tulburărilor electrolitice ca rezultat al ischemiei miocardice severe sunt

schematizate în figura următoare.

2. Disfuncţia contractilă Experimental s-a observat o reducere a forţei contractile în 6-10 secunde după ocluzia

coronariană. Principalele mecanisme implicate sunt:

• Reducerea potenţialului energetic prin scăderea fosfaţilor macroergici;

• Dezvoltarea rapidă a unei acidoze intracelulare.

Zonele miocardice cu contractilitate afectată duc la scăderea funcţiei sistolice

ventriculare concretizată prin diminuarea volumului sistolic, fracţiei de ejecţie şi debitului

cardiac.

Prin afectarea relaxării diastolice se creează condiţii pentru creşterea rezistenţei la

umplerea ventriculară.

Ca urmare a golirii incomplete ventriculare din timpul sistolei creşte presiunea

telediastolică, creându-se premizele dezvoltării insuficienţei ventriculare.

Dacă leziunile miocardului depășesc 40%, scăderea corespunzătoare a performanţei

cardiace poate duce la apariția șocului cardiogen.

Tulburări electrolitice din ischemia miocardică

şi consecinţele lor

13

3. Modificări electrice

Tulburări de ritm şi de conducere

Instabilitatea electrică a miocardului ischemic duce la apariţia unor tulburări de ritm cu

punct de plecare atrial sau ventricular.

Tulburări de ritm întâlnite în infarctul miocardic acut

ATRIALE VENTRICULARE

• Tahicardie sinusală

• Bradicardie sinusală

• Tahicardie paroxistică atrială

• Flutter atrial

• Fibrilaţie atrială

• Extrasistole ventriculare (EV)

o politope

o grupate în salve

o sistematizate (bigeminism, trigeminism, etc.)

• Tahicardie paroxistică

• Fibrilaţie ventriculară

Tulburările de conducere apar în urma leziunii şi necrozei miocardice cu interesarea

structurilor specializate în conducerea potenţialelor de acţiune. Mai frecvent apar blocuri

atrioventriculare de grad I, II, III şi blocuri de ramură. În blocul de grad III se instalează ritmul

idioventricular, ce îngreunează diagnosticul electrocardiografic al infarctului miocardic acut.

În cursul ischemiei miocardice acute creşte activitatea sistemului simpato-adrenal, ce

poate fi determinată de durere, anxietate şi de stimularea reflexă a sistemului nervos vegetativ

simpatic periferic. Rezultă o creştere a catecolaminelor circulante de provenienţă medulo-

suprarenaliană, precum şi o eliberare de noradrenalină la nivelul teritoriului ischemic.

Experimental, s-a stabilit o corelaţie între nivelul crescut al catecolaminelor circulante

din timpul ischemiei şi gravitatea aritmiilor ventriculare.

Pe lângă tulburările de ritm şi de conducere, în cursul ischemiei miocardice apar

modificări caracteristice ale traseului ECG (vezi Lucrări Practice de Fiziopatologie).

Moartea cardiacă subită este moartea determinată de colaps circulator instantaneu şi subit,

apărut la o oră de la modificarea iniţială sau la 6 ore de la instalarea simptomelor. Cel mai

frecvent apare datorită unei aritmii severe, la indivizi care nu au factori de risc cardiaci evidenți,

dar care au anumite riscuri genetice şi de mediu nerecunoscute. Nu se știe exact ce declanșează

aceste aritmii fatale. Mecanismele de transformare a miocardul electric stabil în instabil

identificate sunt:

◼ agregare plachetară/embolizare distal de placa ateromatoasă ulcerată

◼ stimularea cronică a sistemului RAA → modificări electrofiziologice ce

predispun la aritmii

◼ repartiția neuniformă a stimulării simpatice în miocard → favorizează

declanșarea tahiaritmiilor.

4. Disfuncţia endotelială

Endoteliul vascular datorită factorilor vasoactivi elaboraţi deţine un important rol în

reglarea debitului coronarian. NO reprezintă un principal factor elaborat de endoteliu, cu

proprietăţi vasodilatatoare, antiagregante plachetare, antiproliferative asupra musculaturii

netede vasculare, având şi proprietăţi modulatoare asupra adezivităţii neutrofilelor.

O serie de date experimentale arată o diminuare a vasodilataţiei mediate prin NO în

condiţii de ischemie şi reperfuzie coronariană.

Radicalii liberi generaţi în timpul reperfuziei (în special ionul superoxid) sunt implicaţi

în scăderea postischemică a producţiei şi activităţii NO.

14

În condiţii de ischemie, anionul superoxid (O2-) produs în exces poate reacţiona cu NO,

rezultând anionul peroxinitrit din care se formează anionul hidroxil (OH-) cu potenţial toxic

local.

În condiţiile scăderii producţiei de NO este favorizată şi agregarea şi adezivitatea

plachetară la endoteliu şi structurile subendoteliale.

5. Modificări umorale

În urma leziunilor membranare ca rezultat al activării fosfolipazelor sarcolemale şi

lizozomale prin creşterea concentraţiei Ca++ din fibra miocardică are loc trecerea unor

constituenţi ai cardiomiocitelor în sânge, care prin dozare reprezintă markeri ai miocitolizei.

Eliberarea din miocite depinde de localizarea lor intracelulară (citosolică, mitocondrială,

lizozomală), de greutatea moleculară, precum şi de fluxul regional sanguin şi limfatic. Markeri enzimatici

• Creatinfosfokinaza (CPK)

• Transaminaza glutam-oxalacetică (TGO) sau aspartat aminotransferaza (ASAT)

• Lactat-dehidrogenaza (LDH)

Markeri non-enzimatici

• Troponinele specifice cardiace „T” şi „I”

• Mioglobina

• Lanţurile uşoare de miozină

Dinamica principalilor markeri în infarctul miocardic acut

Alți markeri:

Markeri pentru sindromul inflamator coronarian: proteina C reactivă (CRP);

proteina C reactivă înalt sensibilă (high-sensitive CRP) ( hs-CRP); factorul de necroză

tumorală alfa (TNF-alfa)

Markeri pentru instabilitatea plăcii aterosclerotice: mieloperoxidaza (MPO);

metaloproteinazele matriciale (MPMs); ligandul solubil CD40 (sCD40L)

Markeri pentru riscul crescut de afecțiuni cardiovasculare: homocisteina

15

6. Modificări morfologice

În urma ocluziei acute coronariene apar o serie de aspecte anatomopatologice

particulare. Lezarea miocardică este în general neomogenă, cel mai afectate fiind zonele

subendocardice.

Modificări precoce (în primele ore) la nivelul miocardului pot fi observate microscopic

doar prin coloraţii speciale (ex. col. Lie). În general aspectele microscopice şi macroscopice

caracteristice necrozei apar după 24 - 36 ore. (vezi Anatomie Patologică)

7. Durerea cardiacă de origine coronariană

Deşi există şi forme nedureroase de cardiopatie ischemică, durerea din angina pectorală

şi infarctul miocardic acut reprezintă un element important apărut în cascada evenimentelor

ischemice.

Perturbarea metabolismelor intermediare ca urmare a hipoxiei şi reducerea efectului „de

spălare” pe care microcirculaţia îl are asupra cataboliţilor este urmată de acumularea unor

valenţe acide şi a unor substanțe (histamină, serotonină, bradikinine, adenozină) ce pot stimula

terminaţiile nervoase senzitive aparținând sistemului nervos vegetativ simpatic. Ar putea fi

implicată şi creşterea K+ interstițial, ca urmare a efluxului crescut din cursul ischemiei.

Fibrele nervoase senzitive sunt dendrite ale neuronilor senzitivi vegetativi din ganglionii

spinali T1-T4 (protoneuronii căii). Axonii lor continuă rădăcina posterioară a nervilor spinali

respectivi şi pătrund în măduvă unde la nivelul cornului posterior fac sinapsa cu deutoneuronii

căii. Axonii acestora se încrucișează la nivel medular şi ajung în cordonul lateral de parte opusă,

urmând apoi un traiect ascendent până la talamus unde se realizează sinapsa cu cel de-al treilea

neuron. De aici, se realizează proiecția corticală cu conștientizarea senzației dureroase. Calea

ascendentă trimite colaterale la formațiunea reticulată din trunchiul cerebral, hipotalamus,

sistemul limbric. Conexiunile cu centrii afectivității imprimă o notă afectivă durerii anginoase,

iar cele cu fibrele nervoase ale nervilor cutanat medial al braţului, cutanat medial al antebraţului

şi ulnar, favorizează iradierea în dermatomerele respective: faţa medială a braţului, faţa medială

a antebraţului şi degetul mic.

16

CLASIFICAREA CARDIOPATIEI ISCHEMICE

CARDIOPATIE

ISCHEMICĂ

ANGINĂ PECTORALĂ

Angina stabilă

Apare la efort, nu îşi schimbă caracteristicile şi cedează la nitroglicerină

Mecanism: reducerea fluxului sanguin sau creşterea tonusului arterial coronarian, creşterea necesarului de oxigen la miocard

Angina instabilă

Debut recent, caracter crescendo al durerii, nelegată de efort, durează peste 10 min

Mecanism: tromboze intermitente (activarea plăcuțelor şi a coagulării), reducerea fluxului sanguin, vasoconstricție (lipsa factorilor de relaxare), rupturi minore ale vaselor stenozate

Variant Angina sau

Angina Prinzmetal

Apare predominant în repaus, iar dimineața când creşte activitatea simpatică poate trezi pacientul

Mecanism: spasm ocluziv, ce se poate suprapune pe stenoză coronariană ușoară ce determină ischemie transmurală si elevarea trecătoare a ST; astfel se explică şi riscul aritmiilor severe

Angina microvasculară

(sindrom X miocardic)

Apare frecvent în repaus, corelat cu stresul emoțional

Mecanism: hipersensibilitate la anumiți stimuli

INFARCT MIOCARDIC

Conceptual, IM este necroza miocardică determinată de ischemie. Cauza este o întrerupere totală a perfuziei regionale miocardice

Cauza cea mai frecventă este ruptura plăcii ateromatoase. La nivelul fisurii sângele vine în contact cu miezul ateromului, plăcuțele aderă şi secretă mediatori vasoconstrictori şi trombogeni. Astfel în același timp se produce vasospasm şi se formează un tromb. Când ocluzia este completă, pe ECG apare elevarea ST.

Alte cauze de IM sunt embolia coronariană, vasculite, vasospasm primar, boli infiltrative sau degenerative, boli aortice, anomalii coronariene congenitale sau traumatisme coronariene.

Complicațiile timpurii ale IM sunt: insuficiența cardiacă, șocul cardiogen, tulburările de conducere şi aritmiile.

Complicațiile tardive includ regurgitarea mitrală, ruptura miocardică, anevrisme ventriculare stângi, angină, pleuropericardită, sindrom Dressler (reacție imună împotriva antigenelor miocardice din IM).

Datorită mecanismelor (ruperea plăcii ateromatoase, tromboza şi vasoconstricţia) implicate în ischemia miocardică din angina instabilă, IM non-ST elevat (NSTEMI) și situațiile care evoluează cu ST elevat dar troponina negativă

(STE), acestea au fost grupate în SINDROMUL CORONARIAN ACUT (SCA)

!!! Scurte episoade alternative de ischemie-reperfuzie sunt benefice atât înainte de ischemie, denumite precondiţionare, cât şi după ischemie, denumită postcondiţionare.

Reperfuzia miocardică severă post IM poate determina însă leziunile de reperfuzie miocardică (disfuncție endotelială şi microvasculară, disfuncție metabolică, necroză sau apoptoză celulară).