Fiziopatologia hemostazei

Embed Size (px)

Text of Fiziopatologia hemostazei

Prof. univ. dr. Daniela Adriana Ion Disciplina Fiziopatologie II

HEMOSTAZA

FIBRINOLIZA

O tulburare fiziopatologic aprut la nivelul uneia dintre componentele echilibrului fluido-coagulant poate induce stri de hipo / hipercoagulabilitate, cu posibilitatea manifestrilor clinice de hemoragie / tromboz.

Hemostaza fiziologicHemostaza fiziologic reprezint un mecanism de aprare local, declanat de apariia unei leziuni vasculare, cu rol n oprirea sngerrii la nivelul vaselor de calibru mic sau mijlociu, prin formarea unui dop fibrinoplachetar insolubil (trombus). Fibrinoliza fiziologic Fibrinoliza fiziologic reprezint procesul de liz a dopului de fibrin care permite reluarea circulaiei sanguine, dup repararea leziunii vasculare.

Hemostaza fiziologic- Timp vasculo-plachetar (hemostaz primar) - Timp plasmatic / coagulare (hemostaz secundar) Hemostaza primar Hemostaza primar realizeaz condiiile locale reologice (dependente de fluxul sanguin i de caracteristicile vasului) necesare formrii unui dop plachetar care oprete temporar sngerarea. 1. modificrile hemodinamice i reologice locale 2. aderarea plachetar la colagen subendotelial expus 3. agregarea trombocitelor aderate 4. metamorfoza vscoas a trombocitelor agregate

Tulburri ale hemostazei primare1. Vasculopatii - ereditare - Telangiectazia ereditar hemoragic (boala Rendu-sler) - dobndite - Purpura anafilactic (purpura reumatoid Henoch-Schnlein) - Purpura senil - Purpura hormonal etc. 2. Trombopatii - ereditare - Distrofia trombocitar hemoragic (Sindromul Bernard-Soulier) - Trombastenia Glanzmann - dobndite - Trombopatiile din insuficiena renal cronic - Trombocitemiile - Trombopatiile din boli autoimune - Trombopatiile medicamentoase 3. Trombocitopenii - cauze centrale - ereditare - boala Fanconi aplazia medular congenital - dobndite intoxicaii etc. - cauze periferice PTI (purpura trombocitopenic idiopatic) - CID (coagulare intravascular diseminat) 4. Boala von Willebrand

Hemostaza primarModificrile hemodinamice localeModificrile hemodinamice locale sunt: vasoconstricia activ a vasului lezat i vasodilataia colateralelor. - Vasoconstricia activ a vasului lezat este declanat de factorul mecanic (inductorul leziunii). Aceasta este iniiat prin reflex local de axon i este meninut sub efectul mediatorilor eliberai din trombocitele activate (serotonin, tromboxan A2, adrenalin etc.). - Vasodilataia vaselor colaterale (efect al eliberrii locale de histamin, prostaciclin etc.)Aceste modificri hemodinamice au loc doar n condiiile n care, anterior momentului apariiei unei leziuni parietale, vasele interesate sunt normale din punct de vedere structural i funcional.

Hemostaza primar Aderarea plachetar Aderarea plachetar este un proces pasiv care const nataarea trombocitelor la fibre de colagen din structura subendotelial a peretelui vascular. Aderarea se realizeaz prin puni stabilite ntre membrana plachetar (la nivelul receptorilor specifici, GPIb-IX) i fibrele de colagen. Aceste puni sunt realizate de FvW. FvW poate angaja legturi cu membrana trombocitar (cu GPIb) doar dac s-a fixat, n prealabil, pe receptori colagenici specifici fa de care are o mare afinitate (dup ataarea la receptorii colagenici, FvW sufer modificri conformaionale care induce recunoaterea FvW de GPIb).

Hemostaza primar Aderarea trombocitarGP-IX (receptorul trombocitar specific pentru FXI plasmatic) nu particip la fenomenul de aderare. Prin activarea FXI este declanat coagularea pe calea intrinsec (CI). n paralel cu aderarea plachetar, este declanat coagularea pe calea extrinsec (CE). Trombina rezultat: - activeaz factorii plasmatici XI, VIII, V; - prin stimularea receptorilor membranari de tip PAR (receptori activai de proteaze), respectiv PAR-1 i PAR-4, trombina are rol n activarea metabolic plachetar,.

Hemostaza primar Activarea i agregarea trombocitarInductorii fenomenelor de activare i agregare plachetar: - trombina (rezultat al activrii coagulrii pe CE) - ADP-ul (eliberat din celulele endoteliale lezate) - tromboxanul A2 (TxA2) eliberat din trombocite activate Fixarea trombinei la PAR determin efecte controlate prin semnale transmembranare. Proteina G se activeaz i exercit efecte: - activarea fosfolipazei C (PLC); - activarea MLCK (miozinkinaza lanurilor uoare); - activarea fosfolipazei A2 (PLA2).

Hemostaza primarActivarea trombocitar Fixarea FvW la GP-Ib/IX determin modificri conformaionale ale

acestui receptor trombocitar care stimuleaz proteine-semnal intracitoplasmatice. Acestea activeaz enzimele plachetare: fosfolipaza A2 (PLA2) i fosfolipaza C (PLC). PLA2 activat mediaz sinteza acidului arahidonic (din fosfolipide

membranare trombocitare). Din acid arahidonic, pe calea ciclooxigenazei i apoi sub aciunea tromboxan-sintetazei, se formeaz tromboxan A2.

Hemostaza primarActivarea trombocitar Metabolismul acidului arahidonic

Hemostaza primarActivarea trombocitarTxA2 mobilizeaz Ca din depozite intraplachetare i activeaz

proteinkinaza C (PKC). PLC activeaz cascada fosfatidilinozitolilor, cu formare de inozitoltrifosfat (IP3) i diacil-glicerol (DAG). - IP3 determin mobilizare de Ca din granule dense intracitoplasmatice. - DAG activeaz PKC care: - fosforileaz MLC i stimuleaz filamente de actin; - activeaz (prin fosforilare) receptorii trombocitari (GPIIb-IIIa) implicai n agregare (segmentul intracitoplasmatic al acestui tip de receptori se afl n contact cu PKC).

ahdc.vet.cornell.edu

13

ahdc.vet.cornell.edu

Hemostaza primarConsecintele activrii trombocitare Creterea

concentraiei Ca intracitoplasmatic trombostenina (protein contractil), cu efecte:

activeaz

a) eliberarea unor mediatori cu rol n hemostaza primar i secundar (factor plachetar - FP 3); b) emiterea de pseudopode.Activarea PKC determin activarea receptorilor trombocitari

specifici (GPIIb/IIIa) implicai n agregare.

Hemostaza primar Agregarea plachetar a trombocitelor aderate Stabilirea de legturi multiple i punctiforme ntre trombocite

vecine care au aderat la fibrele de colagen Legturile sunt realizate prin intermediul pseudopodelor

(emise de trombocitele aderate i activate) i al moleculelor de fibrinogen. Proces activ (energia provine din activarea trombocitelor

aderate)

Hemostaza primar Receptorii specifici agregrii plachetare GPIIb/IIIa sunt receptori exprimai pe membrana plachetar sub form de heterodimeri. GP IIb, fosforilat n segmentul intracitoplasmatic de ctre

PKCsrc (sarcoma cells), sufer modificri conformaionale ce se transmit GPIIIa. GP IIIa de la nivelul unui pseudopod devine apt s fixeze un

capt al unei molecule de fibrinogen circulant. Se formeaz, astfel, puni de fibrinogen ntre pseudopode vecine.

Hemostaza primar Agregarea plachetarPKCsrc intensific fosforilrile, cu efecte: - fosforilarea PLC determin activarea suplimentar a cascadei fosfatidilinozitolilor; - fosforilarea unor proteine membranare explic exprimarea pe suprafaa plachetar de fosfolipide electronegative (fosfatidilcolina, fosfatidilserina); prin translocarea acestora, membrana plachetar devine intens electronegativ, deci, apt s fixeze proteine plasmatice electropozitive (factori ai coagulrii); - fosforilarea segmentului intracitoplasmatic al PAR induce internalizarea i distrugerea intralizozomal a acestora, cu inhibarea procesului de aderare plachetar.

www.integrilin.com pharmacologycorner.com

Aderarea i agregarea plachetarSursa: The Lancet vol 335 Aprile 29, 2000

Hemostaza primar Metamorfoza vscoas a trombocitelor agregate

Inductorul acestui proces este trombina.

Trombina se formeaz: pe calea extrinsec a coagulrii, activat de ctre

tromboplastina tisular (FIII, eliberat din celule endoteliale lezate); pe calea intrinsec a coagulrii, declanat prin activarea factorului plasmatic XI, la contactul cu GP-IX.

Hemostaza primar Efectele trombinei Trombina se fixeaz pe receptori trombocitari specifici (GPV)

i exercit urmtoarele efecte: - transform fibrinogenul n fibrin, cu apariia de puni insolubile ntre trombocitele agregate; - crete permeabilitatea membranei trombocitare pentru Na efect osmotic hiperhidratare celular prin care se desfiineaz spaiile dintre pseudopode dopul plachetar devine mai hemostatic.

Hemostaza primar Efectele trombinei Dopul plachetar rezultat n urma evenimentelor hemostazei

primare oprete sngerarea doar ct timp dureaz fenomenul de vasoconstricie. Ancorarea dopului plachetar este consolidat odat cu apariia

reelei de fibrin rezultat din procesul de coagulare (hemostaza secundar).

RETEAUA DE FIBRINA

Hemostaza primarn cursul derulrii fenomenelor hemostazei primare, aderarea plachetar stimuleaz agregarea, iar agregarea plachetar induce inhibarea aderrii. Formarea dopului plachetar alb, ca rezultat al hemostazei primare, parcurge 3 etape : - etapa de declanare (activarea cascadei inozitolfosfailor i activarea MLCK); -etapa de desfurare (formarea TxA2, cu efecte care persist si dup epuizarea mecanismelor hemostazei primare); - etapa final (activarea PKCsrc, cu sistarea procesului de aderare plachetar).

Tulburri ale hemostazei primare Afeciuni congenitale sau dobndite ale esutului vascular

(vasculopatii) Afeciuni congenitale sau dobndite ale numrului de

trombocite (trombocitopenii) Afeciuni congenitale sau dobndite ale funciei trombocitare

(trombopatii) Afeciuni ale factorilor coagulrii implicai n hemostaza

primar (boala von Willebrand)

Tulburri ale hemostazei primare

Din punct de vedere clinic, n funcie de severitatea afectrii hemostazei primare, pot aprea tendin la hemoragii abundente sau prelungite dup traumatisme, precum i hemoragii spontane: - cutanate (peteii, purpur, echimoze); - mucoase: gingivoragii, epistaxis, hemoptizie, hematurie, metroragie