10

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Flebitis

2.1.1 Pengertian

Flebitis merupakan inflamasi pada pembuluh darah

vena yang ditandai dengan adanya daerah yang nyeri,

bengkak, streak formation dan atau terabanya Venous cord

(Gorski, 2007: 265). Insiden flebitis meningkat sesuai

dengan lamanya pemasangan jalur intravena, komplikasi

cairan atau obat yang diinfuskan (terutama pH dan

tonisitasnya), ukuran dan tempat kanula dimasukkan,

pemasangan jalur IV yang tidak sesuai, dan masuknya

mikroorganisme pada saat penusukan (Brunner & Suddarth,

2002: 289).

Flebitis merupakan inflamasi pada tunika intima

pembuluh darah vena, yang sering dilaporkan sebagai

komplikasi pemberian terapi infus. Peradangan didapatkan

dari mekanisme iritasi yang terjadi pada endhothelium tunika

intima vena, dan perlekatan tombosit pada area tersebut

(INS, 2006; Ariyanto, 2011).

11

2.1.2 Klasifikasi Flebitis

Flebitis diklasifikasikan berdasarkan faktor

penyebabnya yaitu flebitis kimiawi, flebitis mekanik, flebitis

bakteri dan flebitis post infus (INS, 2006; Ariyanto, 2011);

2.1.2.1 Chemical Phlebitis (Flebitis Kimiawi)

Kejadian flebitis ini dihubungkan dengan bentuk

respon yang terjadi pada tunika intima vena, flebitis ini

disebabkan oleh bahan atau zat kimia yang mengakibatkan

reaksi peradangan. Reaksi peradangan dapat terjadi akibat

dari jenis cairan yang diberikan atau bahan material kateter

yang digunakan.

pH darah normal adalah antara 7,35 – 7,45 dan

cenderung basa (Horne & Swearingen, 2001). pH cairan

yang diperlukan dalam pemberian terapi adalah 7 (netral).

Namun, pada kondisi tertentu diperlukan larutan dengan

konsentrasi yang lebih asam untuk mencegah terjadinya

karamelisasi dekstrosa dalam proses sterilisasi autoclaf.

Larutan yang mengandung glukosa, asam amino, dan lipid

yang biasa digunakan dalam nutrisi parenteral lebih bersifat

flebitogenik (INS, 2006; Ariyanto, 2011).

Menurut Hartono (2006), osmolalitas merupakan

konsentrasi partikel per total volume perlarut, dengan kata

lain osmolalitas merupakan konsentrasi sebuah larutan atau

12

jumlah partikel yang larut dalam suatu larutan. Osmolalitas

diukur dengan satuan miliosmol per kg air (mOsm/kg H2O).

Konsentrasi plasma darah orang yang sehat adalah 285 ±

10 mOsm/kg H2O. Larutan sering dikategorikan sebagai

larutan isotonik, hipotonik atau hipertonik, sesuai dengan

osmolalitas total larutan tersebut dibanding dengan

osmolalitas plasma.

Menurut La Rocca (1998), Larutan isotonik adalah

larutan yang memiliki osmolaritas total sebesar 280-310

mOsm/L, misalnya; cairan Ringer Laktat (RL), NaCl 0,9%

dan Dekstrosa 5% (D5), kombinasi Dekstrosa 5% dan NaCl

0,2%, kombinasi Dekstrosa 5% dan NaCl 0,3%. Larutan

yang memliki osmolaritas kurang dari itu disebut hipotonik,

misalnya: NaCl 0,33%, NaCl 0,45% dan Dekstrosa 2,5%.

Sedangkan yang melebihi disebut larutan hipertonik,

misalnya; Dekstrosa 10%, NaCl 3%, NaCl 5%, Dekstrosa

10%, Dekstrosa 20%, Dekstrosa 50%, Dekstrosa 70%,

kombinasi Dekstrosa 5% dan Ringer Laktat, kombinasi

Dekstrosa 5% dan NaCl 0,45%, kombinasi Dekstrosa 5%

dan NaCl 0,9%, kombinasi Dekstrosa 10% dan NaCl 0,9%.

Selain berpengaruh pada status fisik, tonisitas juga

berpengaruh terhadap tunika intima pembuluh darah.

Dinding tunika intima vena akan mengalami trauma pada

13

pemberian larutan hiperosmoler yang mempunyai

osmolaritas lebih dari 600 mOsm/L. Terlebih lagi dengan

pemberian tetesan cairan yang cepat pada pembuluh vena

yang kecil. Cairan isotonik akan menjadi lebih hiperosmoler

apabila ditambah dengan obat, elektrolit maupun nutrisi

(INS, 2006; Ariyanto, 2011). Semakin tinggi osmolaritas

cairan (makin hipertonis), maka akan semakin mudah terjadi

iritasi, trauma atau kerusakan pada dinding vena. Dan hal ini

akan menyebabkan komplikasi lokal dan atau komplikasi

sistemik, seperti: flebitis, trombophebitis, dan tromboemboli.

Untuk pemberian terapi intravena jangka panjang, larutan

hipertonis harus melalui vena sentral karena aliran darahnya

cepat sehingga resiko terjadinya kerusakan dinding

pembuluh vena lebih kecil.

Kecepatan pemberian larutan intravena juga dianggap

salah satu penyebab utama kejadian flebitis. Pada

pemberian cairan dengan kecepatan rendah dapat

mengurangi iritasi pada dinding pembuluh darah.

Penggunaan material kateter juga berperan pada kejadian

flebitis, bahan kateter yang terbuat dari polivinil klorida atau

polietelin (teflon) mempunyai resiko terjadi flebitis lebih

besar dibanding bahan yang terbuat dari silikon atau

poliuretan (INS, 2006; Ariyanto, 2011).

14

Selain cairan infus dan material dari kateter intravena,

jenis obat yang diberikan secara intravena juga berpengaruh

dalam kejadian flebitis. Obat yang dapat menyebabkan

peradangan vena yang berat antara lain: Kalium Klorida,

Vancomysin, Amphotrecin B, Sefalosporins, Diazepam,

Midazolam dan obat untuk kemoterapi (Mulyani, 2011).

Pada pemberian obat secara intravena yang semula

berbentuk serbuk dan kemudian diencerkan dengan

aquades (4 ml atau 6 ml), perlu diperhatikan kepekatan dan

kesempurnaan campuran. Obat yang terlalu pekat dapat

menghambat aliran infus dan partikel yang tidak larut

sempurna juga akan berkontribusi dalam kejadian flebitis.

2.1.2.2 Mechanical Phlebitis (Flebitis Mekanik)

Flebitis mekanik sering dihubungkan dengan

pemasangan atau penempatan kateter intravena. Hal ini

disebabkan oleh karena perbedaan ukuran dan elastisitas

vena. Ukuran dari kateter intravena juga mempengaruhi

kejadian flebitis, pemasangan kateter intravena yang

berukuran besar (bernomor kecil) pada vena yang kecil akan

menyebabkan trauma pada tunika intima vena dan dapat

menyebabkan flebitis. Fiksasi yang tidak adekuat dapat

menyebabkan kateter intravena bergeser dan

15

mengakibatkan trauma pada dinding tunika intima vena, hal

ini dapat menyebabkan flebitis (O’Grady et al, 2002).

Penempatan kateter pada area fleksi lebih sering

menimbulkan kejadian flebitis, oleh karena pada saat

ekstremitas digerakkan kateter yang terpasang dapat

bergeser dan menyebabkan trauma pada tunika intima.

Selain faktor di atas, lama pemasangan kateter intravena

juga merupakan salah satu faktor yang dapat menyebabkan

flebitis. Semakin lama pemasangan kateter intravena resiko

insidensi kejadian flebitis akan semakin meningkat. O’Grady

et al, 2002 dan Royal College of Nursing menganjurkan

penggantian kateter setiap 72-96 jam untuk membatasi

potensi infeksi.

2.1.2.3. Bacterial Phlebitis (Flebitis Bakterial)

Flebitis bakterial adalah peradangan vena yang

berhubungan dengan adanya kolonisasi bakteri.

Berdasarkan artikel Pheripheral Intravenous Therapy: key

risk and Implications for Practice (Ingram P & Lavery I,

2005), kuman yang sering dijumpai pada pemasangan

kateter infus adalah stapylococus dan bakteri gram negatif.

16

Tabel 2.1. Kuman Pathogen yang Sering Ditemukan di Aliran Darah

Organisme Prosentase Infeksi yang Terjadi

Coagulase-negative staphylococci 30-40

Stapylococcus aureus 5-10 Enterococcus species 4-6 Pseudomonas aeruginosa 3-6 Candida 2-5 Enterobacter species 1-4

Acinetobacter 1-2

Serratia <1 Sumber: Ingram P & Lavery I, 2005.

Terjadinya flebitis bakterial dapat menjadi masalah

yang lebih serius, karena flebitis bakterial dapat menjadi

faktor predisposisi dari komplikasi sistemik yaitu septisemia.

Faktor-faktor yang berperan dalam kejadian flebitis bakteri

antara lain :

a. Tehnik cuci tangan yang tidak baik.

b. Tehnik aseptik yang kurang pada saat

penusukan.

c. Tehnik pemasangan kateter yang buruk.

d. Pemasangan yang terlalu lama. (INS, 2006;

Ariyanto, 2011)

e. Kurang atau tidak dilakukan perawatan infus.

f. Faktor pasien, seperti: usia, jenis kelamin,

kondisi dasar dari sakit yang dialami. (Mulyani,

2011)

17

2.1.2.4 Post Infus Phlebitis (Flebitis Post Infus)

Flebitis post infus adalah peradangan pada vena yang

terjadi 48-96 jam setelah pelepasan infus. Faktor-faktor yang

berperan dengan kejadian flebitis post infus, antara lain:

a. Teknik pemasangan kateter intravena yang tidak baik.

b. Pada pasien dengan retardasi mental.

c. Kondisi vena yang tidak baik.

d. Pemberian cairan yang hipertonik atau terlalu asam.

e. Ukuran kateter intravena yang terlalu besar pada vena

yang kecil. (INS, 2006; Ariyanto, 2011).

2.1.3 Skala Flebitis

Dalam menentukan kejadian flebitis, dapat dilihat pada

tabel skala flebitis di bawah ini.

Tabel 2.2. skala flebitis

Manifestasi klinis Skala Manejemen Tempat pemasangan infus tampak sehat 0

Tidak ada tanda dari flebitis. Observasi kanula

Salah satu gejala yang muncul: • Sedikit nyeri dekat tusukan

IV, atau • Kemerahan pada area

tusukan IV

1

Kemungkinan gejala pertama dari flebitis. Observasi kanula

Dua dari gejala yang mungkin muncul: • Nyeri pada area tusukan IV • Eritema • Bengkak

2

Tahap awal flebitis. Pindah kanulasi

Semua tanda muncul dan meluas: • Nyeri sepanjang kateter IV • Eritema • Indurasi (pengerasan)

3

Flebitis tahap menengah. Pindahkan kanulasi Pertimbangkan pengobatan

18

Semua tanda muncul dan meluas: • Nyeri sepanjang kateter IV • Eritema • Indurasi (pengerasan) • Venous cord teraba

4

Flebitis tahap akhir dan awal dari tromboflebitis. Pindahkan kanulasi Pertimbangkan pengobatan

Semua tanda muncul dan meluas: • Nyeri sepanjang kateter IV • Eritema • Indurasi (pengerasan) • Venous cord teraba • Pyreksia (demam)

5

Tromboflebitis tahap akhir. Lakukan pengobatan dan ganti tempat tusukan IV

Sumber: Royal College of Nursing, 2010

2.1.4 Kelompok yang Rentan Terkena Flebitis

Menurut Ingram P dan Lavery I (2005), kelompok yang

beresiko dan rentan mengalami flebitis sebagai berikut:

a. Orang yang sudah tua.

b. Neonatus dan anak yang masih sangat muda.

c. Pasien yang bingung atau pasien dengan demensia.

d. Pasien dengan gangguan komunikasi, contoh: stroke,

tidak sadar atau pingsan.

e. Pasien dengan diabetes, kanker, penyakit pembuluh

darah perifer, fenomena Raynaud (menyebabkan

spasme arteri, membahayakan sirkulasi perifer dan

mengurangi aliran darah pada pembuluh vena),

Sindrom Vena Cava Superior (pengurangan tekanan

pada vena yang mungkin akan menyebabkan

kebocoran pada tusukan intravena) dan pasien

19

dengan abnormalitas darah atau masalah pada

sirkulasi.

f. Pasien yang mendapat pengulangan pemasangan

infus dan atau injeksi (mungkin karena trombosis

pembuluh darah dan keterbatasan jumlah vena yang

dapat diakses). Ini dapat juga terjadi pada pasien

dengan penyalahgunaan zat kimia.

2.2 Letak Pemasangan Infus

2.2.1 Pemasangan infus

Pemasangan infus merupakan langkah awal untuk

memulai terapi intravena. Berikut adalah prosedur

pemasangan infus beserta rasionalnya, yang diambil dari

buku Fundamental Keperawatan edisi ke 4 (selengkapnya

ada dilampiran 1, tabel 2.3).

2.2.2 Tangan Dominan dan Tangan Nondominan

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Nassaji-

Zavareh M dan Ghobarani R (2007), pemasangan kateter

intravena di ekstremitas atas beresiko lebih kecil daripada di

ekstremitas bawah. Pada ekstremitas atas dapat dipilih

tangan kanan atau tangan kiri untuk digunakan sebagai

tempat insersi kateter intravena. Kata “dominan” menurut

KBBI (2008), dapat diartikan sebagai sesuatu yang sangat

20

menentukan karena kekuasaan dan pengaruh. Sedangkan

kata nondominan adalah lawan dari kata dominan. Sehingga

dapat diartikan bahwa tangan dominan adalah tangan yang

lebih berpengaruh dan sering digunakan untuk melakukan

aktivitas, karena lebih nyaman dan kuat. Tangan dominan

lebih kuat oleh karena pola pembiasaan yang dilakukan.

Sedangkan tangan nondominan dapat diartikan sebagai

tangan yang jarang digunakan karena faktor kurang

nyaman.

Dalam Potter & Perry (2006), untuk letak pemasangan

infus dirokemendasikan dilakukan pada tangan

nondominan. Hal ini berkaitan dengan pembatasan aktivitas

jika dilakukan pada tangan dominan. Tangan dominan

menjadi pilihan kedua setelah tangan nondominan, karena

pemasangan infus pada tangan dominan lebih beresiko

mengurangi keadekuatan dari balutan. Hal ini disebabkan

oleh gerakan yang mungkin terjadi. Berkurangnya

keadekuatan dari balutan dapat menyebabkan kateter

intravena bergeser dan mengakibatkan injuri atau trauma

pada tunika intima. Injuri atau trauma pada tunika intima ini

dapat berkembang menjadi flebitis oleh pengaruh dari faktor

kimia, faktor mekanik dan faktor bakterial (INS, 2006;

Ariyanto, 2011).

21

2.2.3 Sistem Pembuluh Darah

Pembuluh darah dibagi menjadi 3 kategori besar,

yaitu; arteri, vena dan kapiler. Pembuluh darah arteri

merupakan pembuluh darah yang menyalurkan darah dari

jantung ke seluruh tubuh (sistemik). Pembuluh darah vena

merupakan pembuluh darah yang menyalurkan darah dari

sistemik kembali ke jantung. Pembuluh kapiler merupakan

pembuluh darah yang kecil, yang menjadi tempat

perpindahan zat antara pembuluh darah dengan sel atau

jaringan.

Menurut Bloom & Fawcett (2002), pembuluh darah

vena dan arteri terdiri dari tiga lapisan, yaitu; tunika

adventisia, tunika media dan tunika intima. Tunika adventisia

merupakan lapisan terluar dari pembuluh darah, yang

berupa jaringan ikat. Tunika media merupakan lapisan yang

berada di antara tunika adventisia dan tunika intima, tunika

media tersusun oleh otot polos dan jaringan serabut lain

yang melingkari pembuluh darah dengan serabut saraf

untuk vasodilatasi dan vasokonstriksi. Tunika intima

merupakan lapisan terdalam dari pembuluh darah dan

tersusun oleh sel-sel endhotelial tunggal. Dalam tunika

intima terbentuk pori-pori karena adanya celah antar sel

endhotelial. Pembuluh kapiler hanya terdiri tunika intima,

22

dan oleh karena pori-pori tersebut mengakibatkan

perpindahan zat antara pembuluh darah kapiler dengan sel

atau jaringan menjadi mudah. Ketebalan dari ke tiga lapisan

pembuluh darah ini tergantung dari lokasi pembuluh darah

berada.

Secara fundamental kenapa pembuluh darah vena

menjadi pintu masuk untuk memberikan terapi berupa obat,

nutrisi, cairan dan elektrolit adalah karena pembuluh darah

vena mengalir menuju ke jantung, sehingga jantung dapat

memompakannya ke sistemik. Pembuluh darah vena

mempunyai tunika media yang lebih tipis daripada pembuluh

darah arteri, sehingga kurang kuat dan mudah kolaps.

Dalam pembuluh darah vena terdapat katub-katub yang

tersusun dengan jarak tertentu untuk mencegah aliran balik

darah ke bagian sebelumya karena adanya gaya gravitasi.

Gambar 2.1 Mikroskopik Anatomi Vena

Sumber: http://www.vascular-web.com.asp/samples/sample104.asp.

23

Pembuluh darah vena pada ekstremitas atas yang

dapat digunakan untuk memulai terapi intravena adalah

vena pada Metakarpal, vena Sefalika dan vena Basilika

(Royal College of Nursing, 2010).

Gambar 2.2 Anatomi Vena pada Ekstremitas Atas

Sumber: Royal College of Nursing, 2010

Sumber: http://nursing411.org/Courses/MD0553_Intravenous_Infusions/2-03_Intravenous_Infusions.html

24

Pemilihan Letak pemasangan dan pergantian infus

pembuluh darah menurut Royal College of Nursing (2010):

a. Pemilihan lokasi untuk akses pembuluh darah

sebaiknya mengkaji kondisi pasien, usia dan diagnosa,

kondisi pembuluh darah, peralatan infus yang

digunakan sebelumnya dan tipe serta durasi dari

terapi, begitu pula dengan potensi komplikasi yang

diakibatkan oleh peralatan yang digunakan.

b. Vena yang sebaiknya digunakan adalah vena yang

berada dorsal dan pada ekstremitas atas (lengan

tangan) termasuk Metakarpal, Sefalika dan Basilika.

c. Vena di ekstremitas bawah sebaiknya tidak digunakan

(pada dewasa) karena beresiko terjadi emboli dan

tromboflebitis.

d. Pemilihan lokasi sebaiknya mengkaji kerusakan pada

vena sebelum dan sesudah pemasangan.

e. Pemilihan lokasi sebaiknya dimulai dari area distal

pada ekstremitas atas, kemudian kanulasi berikutnya

pada area proksimal dari kanulasi sebelumnya.

f. Pemilihan lokasi alternatif karena terjadi infiltrasi atau

ekstravasasi oleh cairan infus pada ekstremitas

sebaiknya mengkaji tipe cairan infus, pH cairan,

25

osmolaritas, perkiraan cairan yang diinfuskan dan

kondisi vena.

g. Ketika dilakukan penekanan untuk menghasilkan

distensi vena harus berhati-hati karena dapat

membahayakan aliran darah arteri.

h. Manset pada alat pengukur tekanan darah dan

tourniket sebaiknya tidak dipasang pada ekstremitas

tempat pemasangan infus.

i. Pemilihan lokasi kanulasi sebaiknya menghindari area

fleksi, meskipun ini tidak selalu dapat dilakukan dalam

kondisi kegawat-daruratan, misalnya ketika resusitasi

dan vena pada antekubital direkomendasikan.

26

2.3 Kerangka Konsep

Kerangka teori menggambarkan bahwa secara

kepustakaan kejadian flebitis disebabkan oleh faktor kimia,

faktor mekanik, faktor bakterial dan faktor lain. Kerangka

konsep dari kejadian flebitis adalah sebagai berikut:

Gambar 2.3 Kerangka Teori

Sumber: INS, 2006; Ariyanto, 2011

Terapi Intravena Tangan dominan Tangan nondominan Flebitis

Faktor Penyebab Flebitis: 1. Faktor Kimiawi:

a. Cairan Infus (pH, Osmolaritas) b. Obat yang diberikan secara IV c. Material kateter IV

2. Faktor Mekanik: a. Lokasi vena yang terpasang

kateter IV b. Ukuran kateter. c. Fiksasi d. Lama pemasangan. e. Teknik pemasangan.

3. Faktor Bakteri: a. Teknik aseptik. b. Peralatan infus yang tidak steril. c. Perawatan balutan

4. Faktor Post Infus: a. Kondisi vena. b. Teknik pemasangan. c. Pasien retardasi mental

5. Faktor Lain: a. Faktor Host (usia, jenis kelamin,

diagnosa medis). b. Status nutrisi.

27

Gambar 2.4 Kerangka Konsep Penelitian

Keterangan: : Variabel yang diteliti : Variabel yang tidak diteliti 2.4 Hipotesis

Menurut Sugiyono (2010), hipotesis diartikan sebagai

jawaban sementara terhadap rumusan masalah penelitian.

Terdapat dua macam hipotesis, yaitu hipotesis nol (Ho) dan

hipotesis alternatif (Ha). Hipotesis nol diartikan sebagai tidak

adanya perbedaan antara parameter dengan statistik, atau

Tangan dominan

Flebitis

Variabel Bebas Variabel Terikat

- Vena yang terpasang kateter IV

- Ukuran kateter intravena - Jenis kelamin

- Lama pemasangan - Cairan infus - Obat IV - Diagnosa Medis - Usia

Tangan nondominan

- pH dan Osmolaritas - Material Kateter IV - Fiksasi - Faktor bakterial - Faktor post infus - Status nutrisi

28

tidak adanya perbedaan antara ukuran populasi dan ukuran

sampel. Hipotesis alternatif merupakan lawan dari hipotesis

nol.

Dalam penelitian ini, hipotesis yang ditetapkan adalah

sebagai berikut:

a. Hipotesis nol: tidak ada perbedaan angka kejadian

flebitis pada pemasangan kateter intravena pada

tangan dominan dengan nondominan di Rumah Sakit

Paru dr. Ario Wirawan Salatiga.

b. Hipotesis alternatif: ada perbedaan angka kejadian

flebitis pada pemasangan kateter intravena pada

tangan dominan dengan nondominan di Rumah Sakit

Paru dr. Ario Wirawan Salatiga.