Fluorangiografia (Angiografía retiniana)

La fluorangiografía es el estudio por el cual se obtienen fotografías de la retina, en el cual se administra después una inyección intravenosa de fluoresceína sódica, un hidrocarburo cristalino de color naranja- rojo. Esta disponible en envases 2-3 ml de concentración del 25% o de 5 ml de concentración del 10% en una solución acuosa estéril. Se elimina principalmente por el hígado y los riñones en la primeras 24-36 horas a través de la orina. El 80% de la fluoresceína esta unida a las proteínas, principalmente a la albumina, y no esta disponible para la fluorescencia; el 20% restante no esta unido y circula por la vasculatura y los tejidos de la retina y la coroides, donde se puede visualizar.

Se produce fluorescencia cuando una molécula es excitada por la luz de una determinada longitud de onda que eleva esa molécula hasta un estado de mayor energía y después permite que libere un fotón de luz para devolverla al estado original. Para visualizar esta fluorescencia es necesario una excitación especial y filtros de barrera. La fluoresceína sódica emite luz fluorescente a una longitud de onda de 520-530 nm (verde) después de la excitación con luz de 465-490 nm (azul). Para obtener un angiograma con fluoresceína, se hace pasar la luz blanca procedente de la unidad de flash de la cámara a través de un filtro azul (excitador), y la luz azul entra en el ojo. La luz azul, con su longitud de onda 465-490 nm; excita a la moléculas de fluoresceína no unidas que circulan por las capas retinianas y coroideas o que han escapado fuera de la vasculatura; y las estimula para que emita luz de color amarillo-verde de mayor longitud de onda (520-530 nm). Tanto la fluorescencia amarilla-verde emitida como parte de la luz azul reflejada de las estructuras que no contiene fluoresceína salen del ojo y vuelven a la cámara. Un filtro de color amarillo- verde (barrera) en la lente de la cámara bloquea la luz azul reflejada, y permite que entre la cámara solo la luz amarilla-verde que se ha originado en las moléculas de fluoresceína.

La película 35 mm permite obtener imágenes de mayor resolución de los vasos retinianos y de la coroides, y generalmente es mas fácil de utilizar que la cinta de video para capturar imágenes estereoscópicas y para la visualización estereoscópica. Los nuevos sistemas digitales ofrecen imágenes de elevada resolución que rivalizan con los de la película de 35 mm y permiten ajustar el contraste y brillo para poner de relieve algunos detalles; también pueden ampliar zonas de interés lo que no es posible con las imágenes basadas en película. El fotógrafo ve inmediatamente las imágenes digitales y puede así ajustar el enfoque y detectar problemas durante la técnica; esto no es posible con la película. Finalmente los sistemas de imagen digitales permiten archivar y recuperar fácilmente las imágenes, lo que ofrece la capacidad de comparar rápidamente las imágenes a lo largo del tiempo para el diagnostico y el tratamiento.

Para interpretar adecuadamente un angiograma con fluoresceína es vital conocer la anatomía retiniana. La retina tiene una vascularización sanguínea dual. La arteria central de la retina y la circulación retiniana vascularizan la mitad interna de la retina, y las uniones intercelulares herméticas de las células endoteliales constituyen la barrera hematorretiniana interna.

Normalmente no puede atravesar esta barrera ni la fluoresceína unida ni la fluoresceína no unida.

La circulación coroidea vasculariza la mitad externa de la retina y el EPR constituyen la barrera hematorretiniana externa. Las partículas de fluoresceína que no están unidas a proteínas pueden atravesar las paredes fenestradas de la coriocapilar, aunque normalmente no atraviesan el EPR ni las zonulas de oclusión entre células adyacentes de EPR para acceder al espacio subretiniano. Por lo tanto, la fluoresceína procedente de la coroides no entra en la retina neurosensorial, salvo que haya un efecto EPR. Aunque la fluorescencia en la coroides es bloqueada parcialmente por el pigmento del EPR, se puede ver como una fluorescencia de fondo de ojo profunda y difusa.

Objetivos

Determina la circulación de la retina y la coroides en situación normal y en diversas enfermedades

Material o equipo

Retinografo y equipo auxiliar

Aguja intravenosa de 23G

Jeringa de 5 Ml

Solución de fluoresceína de 20 G y de 1 ½ pulgada

Reposabrazos para la inyección

Torniquete alcohol

Venda

Equipo estándar de emergencia

Técnica o procedimiento

Tras explicar el procedimiento y conseguir el consentimiento informado del paciente, las pupilas se dilatan. El paciente se sienta frente retinografo con uno de sus brazos estirado. Se carga una jeringa 5 cc con fluoresceína y se prepara el equipo de emergencia se toma una fotografía a color de ambos ojos para a continuación pasar a la película en blanco y negro e iniciar las fotografías aneritras. Se inyecta la fluoresceína en una vena periférica e inmediatamente se activa el cronometro. La fluoresceína entra en la circulación ocular a través de la arteria oftálmica 8-12 segundos después dependiendo de la velocidad de la inyección y de la edad y la situación cardiovascular del paciente.

Se toman fotografías a intervalos de más o menos un segundo. Tras haber fotografiado la fase de transito de un ojo se toman fotografías de control en el ojo opuesto. En caso necesario, también pueden tomarse fotografías a los 10 minutos y a veces, incluso a los 20 minutos si se espera con ello visualizar una posible extravasación del contraste.

circulacion

la fluoresceína entra en el ojo por las arterias oftálmica, pasa luego a la circulación coroidea por las arterias ciliares posteriores cortas y por ultimo, a la circulación retiniana por la arteria central de la retina. Los vasos retinianos y coroideos se llenan durante

la fase de transito que varia desde 10 hasta 15 segundos. El relleno coroideo se caracteriza por llenado coroideo parcheado, y con frecuencia son visibles los lobulillos. Como la circulación retiniana tiene un trayecto anatómico más largo, estos vasos se llenan después la circulación coroidea.

La fase arterial del angiograma se produce después de la fase coroidea, con relleno de las arterías retinianas.

La fase arteriovenosa comienza con el relleno completo de las arterias retinianas y los capilares, y finaliza con el relleno laminar de los vasos retinianos. Se considera que esta fase, que habitualmente se produce aproximadamente un minuto después de la inyección del colorante, es la fase del máximo fluorescencia en la que se puede ver el máximo detalle en la fóvea. En los minutos siguientes el colorante no circula, con una disminución gradual de la fluorescencia. En las fases tardías del angiograma se tiñe la coroides, la membrana de Bruch y la esclera. Los grandes vasos coroideos con frecuencia se ven como zonas hipofluorescentes sobre este fondo de ojo hiperfluorescente .

La fluoresceína puede salir de los capilares retinianos hacia la retina solo cuando hay una lesión del endotelio capilar, como en la retinopatía diabética. De forma similar, la fluoresceína puede salir de la coriocapilar a través de las células del epitelio pigmentario hacia el espacio subretiniano y hacia el intersticio retiniano solo cuando estos últimos son anormales como en la corioretinopatia serosa central. Por lo tanto, los patrones de hiperfluorescencia y las imágenes estereotopicas ofrecen una imagen muy útil sobre la fuga desde los vasos retiniano u a través del epitelio pigmentario anormal. Las alteraciones que se pueden ver en la af se pueden agrupar en tres categorías asociadas a uno de los siguientes

Autofluorescencia

Hipofluorescencia

Hiperfluorescencia

La auto flourescencia es la fluorescencia que se puede ver antes de inyectar el colorante de fluroseina; esta producida por sustancias naturales muy reflectantes, como las trusas del disco óptico. La hipofluerescencia se produce cuandop hay reducccion o ausencia de la fluorescencia normal: aparecen dos patrones principales

Defecto del relleno vascular

Bloqueo de la fluorescencia

Los defectos del relleno vascular se prodece cuando los vasos retinianos o coroideos no se rellenan adecuadamente, como en la ausencia de perfusión de una arteria, vena o un capilar

de la retina o de la coroide. Estos defectos producen retraso o ausencia completa del relleno de los vasos afectados.

El bloqueo de la fluoresceína se produce cuando la estimulación o la visualización de la fluoresceína esta bloqueada por tejido fibroso o por otra barrera, como pigmento o sangre, produciéndose ausencia de la fluoresceína retiniana o coroidea normal e esa zona.

El bloqueo dela flueresceina se diferencia fácilmente de la hipofluorescencia por hipoperfusion mediante la evolución de la imagen oftalmoscopica en el que habitualmente se ve una lesión que corresponde a la zona de bloqueo de la fluorescencia. Sino se ve clínicamente una zona concordante, entonces es probable que sea una zona de defecto de relleno vascular y no de bloqueo de la fluorescencia. Mediante la evaluación del nivel del bloqueo de la fluorescencia en relación con la circulación retiniana se puede determinar la profundidad de la lesión. Por ejemplo cuando las lesiones bloquean la lesión coroidea, pero hay vasos retinianos por enzima de este defecto de bloqueo, entonces las lesiones están por enzima de la coroides y debajo de los vasos retinianos