SISTEMA NACIONAL DE QUALIFICAO E CERTIFICAO DE PESSOAL EM ENSAIOS NO DESTRUTIVOS SNQC-END

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SOLICITAO DE EXAMES PARA QUALIFICAO NVEIS 1 E 2DADOS PESSOAIS: NOME: ________________________________________________________________ N SNQC\END: Estado: _________

Data de Nascimento: ____/____/____ Natural de: _________________________________________ Cart. Identidade N : ________________________________ Condio Atual: A Empregado Desempregado Autnomo

CPF N : __________________________________

Filiao: ___________________________________________ Grau de Escolaridade: _____ Serie do 1 Grau

e _________________________________________________ Tcnico Superior Modal.:__________________ N ___________ Estado: ______

2 Grau

Rua: ___________________________________________________________________________ Bairro: _____________________________________ Cidade: ____________________________________ CEP ____________-______ Fone: (______) ______________ E-mail: _______________________ Enviar correspondncia para: DADOS COMERCIAIS: endereo residencial Fone: (______) ______________

Recado: _______________

FAX: (_______) ___________________ endereo comercial

Empresa Atual : ___________________________________________________________________________________________ Pessoa Responsvel: __________________________________________ B Depto.: ___________________________________ N ___________ Estado: ______

Rua: _______________________________________________________________________ Bairro: _____________________________________ CEP ____________-________ E-mail: _______________________ Cidade: ___________________________________ Ramal: ____________

Fone: (______) ___________________

FAX: (_______) __________________________

Local do Exame e Mtodo Pretendido: (A ser preenchido obrigatoriamente pelo candidato) Material/Equipamento : Candidato CEQ

Desejo obter a Qualificao no Mtodo/Nvel/Subnvel : (Exemplo: LP-N2-G) __________ __________ _________ __________ Desejo realizar o Exame Terico em: SO PAULO RIO DE JANEIRO BELO HORIZONTE PORTO ALEGRE SALVADOR

Desejo realizar o Exame Prtico no: CEQ SEQUI/Petrobrs-SP Setor Industrial: C Petrleo/Qumico Eletromecnico Siderrgico Subaqutico Saneamento __________ CEQ SENAI/CETEC-RJ CEQ SENAI/CIMATEC-BA SABESP/SP _________

DECLARAO DE CONCORDNCIA E CINCIA DOS PR REQUISITOS: Aceito e concordo com as regras estabelecidas nos documentos Norma ABENDE (NA), Documento Complementar (DC) aplicvel ao setor industrial, II 136, DC-016, RI 005 e procedimento(s) de ensaio(s) do(s) mtodo(s) solicitado(s), em suas ltimas revises, conforme documentos disponibilizados no site www.abende.org.br.

____________________________________________ Assinatura do Profissional

_____/_____/_____ Data

APROVAO DA SOLICITAO DE EXAME (A ser preenchido pelo Bureau de Certificao)D

Aprovado

ReprovadoFM-003 rev.4 (Jul/2006)