FORMATOCódigo: FM02-GCPH/RRHHVersión: 00

DECLARACIÓN JURADA DE DATOS PERSONALES, GRADO DE INSTRUCCIÓN

Y EXPERIENCIA LABORALPágina: 1 de 4

“TODOS LOS DATOS CONSIGNADOS DEBEN ESTAR ACTUALIZADOS A LA FECHA Y TODAS LAS HOJAS DEBERÁN ESTAR DEBIDAMENTE FIRMADAS”.

Declaración Jurada de Datos Personales, Grado de Instrucción y Experiencia Laboral que debe llenar el contratado

Yo ANTAY CCACCYA RIDHER REMIGIO hijo de don REMIGIO ANTAY HUAYHUAS y doña GRACIEL

CCACCYA CCOPA de estado civil SOLTERO de 24 años de edad, natural de DEL DISTRITO DE

POMACOCHA identificado (a) con Documento de Identidad N° 45638414 domiciliado en AV. José Gálvez

N° 484 y teléfonos 954737547

DECLARO POR MI HONOR Y BAJO JURAMENTO QUE TODO LO CONSIGNADO EN MI CURRÍCULUM VITAE ES VERDADERO Y RATIFICO QUE:

1. Cuento con una formación profesional en la siguiente carrera:

______________________________________________________ graduándome en la Universidad

____________________________________________________ y cuento con los siguientes títulos:

________________________________________, _______________________________________,

_______________________________________ y _______________________________________

2. Cuento con los siguientes estudios de Post grado:

________________________________________________________________________________,

_______________________________________________________________________________ y

_______________________________________________________________________________ y

he seguido cursos de especialización en las siguientes instituciones:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

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Y EXPERIENCIA LABORALPágina: 2 de 4

TAMBIÉN DECLARO POR MI HONOR Y BAJO JURAMENTO QUE HE LABORADO EN LAS SIGUIENTES INSTITUCIONES Y SEÑALO EL MOTIVO DE MI RETIRO DE LAS MISMAS:

Institución:___________________________________________________________________________

Cargo desempeñado:______________________________________________________________________

Funciones generales desempeñadas y funciones específicas en la materia requerida:

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Motivo de retiro: __________________________________________________________________________

Periodo: ___________________________________________Teléfonos: _________________________

Dirección: ____________________________________________________________________________

Nombre de Jefe de Personal: _____________________________________________________________

Institución:___________________________________________________________________________

Cargo desempeñado:______________________________________________________________________

Funciones generales desempeñadas y funciones específicas en la materia requerida:

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Motivo de retiro: _______________________________________________________________________

Periodo: ___________________________________________Teléfonos: _________________________

Dirección: ___________________________________________________________________________

Nombre de Jefe de Personal: _____________________________________________________________

Institución:___________________________________________________________________________

Cargo desempeñado:______________________________________________________________________

Funciones generales desempeñadas y funciones específicas en la materia requerida:

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Motivo de retiro: _______________________________________________________________________

Periodo: ___________________________________________Teléfonos: _________________________

Dirección: ____________________________________________________________________________

Nombre de Jefe de Personal: _____________________________________________________________

FORMATOCódigo: FM02-GCPH/RRHHVersión: 00

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Institución:___________________________________________________________________________

Cargo desempeñado:______________________________________________________________________

Funciones generales desempeñadas y funciones específicas en la materia requerida:

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Motivo de retiro: _______________________________________________________________________

Periodo: ___________________________________________Teléfonos: _________________________

Dirección: ____________________________________________________________________________

Nombre de Jefe de Personal: _____________________________________________________________

Institución: __________________________________________________________________________

Cargo desempeñado:______________________________________________________________________

Funciones generales desempeñadas y funciones específicas en la materia requerida:

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

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Motivo de retiro: _______________________________________________________________________

Periodo: ___________________________________________Teléfonos: _________________________

Dirección: ____________________________________________________________________________

Nombre de Jefe de Personal: _____________________________________________________________

Institución:__________________________________________________________________________

Cargo desempeñado:_____________________________________________________________________

Funciones generales desempeñadas y funciones específicas en la materia requerida:

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Motivo de retiro: _______________________________________________________________________

Periodo: ___________________________________________Teléfonos: _________________________

Dirección: ____________________________________________________________________________

Nombre de Jefe de Personal: _____________________________________________________________

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Institución: ADECCO CONSULTING S.A.C.

Cargo desempeñado: ASISTENTE EN SEGURIDAD INDUSTRIAL EN LA EMPRESA GLORIA S.A.

Funciones generales desempeñadas y funciones específicas en la materia requerida:

Control permanente de asistencia personal y control de su equipos personal de cada obrero dentro de

la empresa.

Motivo de retiro: por el motivo de estudios ya que estuve terminando mis estudios de pre grado

Periodo: enero hasta marzo Teléfonos:

Dirección: ____________________________________________________________________________

Nombre de Jefe de Personal: Ing. JIMMY VILCHEZ responsable de seguridad industrial

Andahuaylas 30 de julio de 2014

_________________________________________Firma

Documento de Identidad N° 45638414