Refuzul colar/fobia colarIntroducere Refuzul colar/fobia colar apare atunci cnd un elev nu mai merge la coal sau experimenteaz frecvent o suferin sever legat de prezena la coal. Deci, este frica copilului sau adolescentului de a merge la coal i, dei este destul de frecvent, este considerat o fobie. Copilul poate prezenta aceast fric de coal pentru c: i este team s fie departe de prinii lui (anxietate de separare); i este team s nu ia microbi de la coal (tulburare obsesiv-compulsiv) sau i poate fi team s fie n preajma altor copii (anxietate social). n toate aceste cazuri, copilului sau adolescentului nu-i este team de coala n sine, ci de ceea ce i s-ar putea ntmpla acolo. De aceea termenul de fobie colar nu este tocmai corect i este de preferat cel de refuz colar. Un tratament complet al refuzului colar include o evaluare medical i psihiatric, pentru c studiile arat c tulburrile psihiatrice cauzeaz n proporie de 46% demisia colar a elevilor de liceu n Statele Unite. Prinii i pot ajuta copiii care refuz s mearg la coal s se ntoarc n colectivitate, mai ales atunci cnd tratamentul este necesar. Cu tratament, rata remisiunilor este una foarte bun; aproximativ 83% din copiii cu refuz colar care au fost tratai prin terapie cognitiv-comportamental s-au ntors la coal n urmtorul an. Refuzul colar este considerat mai mult ca un simptom, dect ca o tulburare n sine i poate avea variate cauze. Cauzele refuzului colar Dei copiii gsesc mersul la coal interesant i distractiv, totui 1 din 4 copii refuz din cnd n cnd s mearg la coal. Acest comportament devine o problem n 2% din cazuri. Muli dintre copiii cu refuz colar au un istoric anterior de anxietate de separare, anxietate social sau depresie. Dizabiliti de nvare nediagnosticate sau tulburri ale cititului i scrisului pot juca un rol semnificativ n dezvoltarea refuzului colar. Semne ale tulburrii psihiatrice denumit anxietate de separare pot include: refuz colar; teama excesiv de a pierde un printe; teama excesiv c un printe ar putea pi ceva ru; teama excesiv de a rmne singur acas; refuzul permanent de a merge la culcare dac nu este nsoit de unul din prini;

acuze fizice repetate ori de cte ori copilul trebuie s se despart de unul din prini. Aceste manifestri trebuie s apar nainte de 18 ani, trebuie s dureze 4 sptmni sau mai mult i trebuie s creeze probleme seriose n ceea ce privete performanele colare, abilitile sociale sau alte funcii, pentru a fi considerate o tulburare. Cteva cauze comune de refuz colar pot include: un printe bolnav (surprinztor, uneori refuzul colar apare dup nsntoirea printelui); prini divorai sau conflicte permanente ntre prini; moartea unei persoane din familie cu care copilul era prieten ; mutarea dintr-o locuin n alta n cursul primului an de coal; gelozia pe un frate/sor mai mic/mic rmas/ acas cu unul dintre prini; prini ngrijorai excesiv pentru copilul lor din diverse motive (de ex. probleme de sntate). Alte probleme ce apar la coal i care pot contribui la refuzul colar cuprind: copilul se simte pierdut (mai ales ntr-o coal nou); lipsa prietenilor; hruire de ctre un alt copil; nenelegeri cu profesorii sau colegii. n general, copilul sau adolescentul refuz s mearg la coal pentru c triete situaii stresante semnificativ legate de ideea de a merge la coal. Chiulul (absena de la coal fr nvoire/permisiune) se poate datora delicvenei sau tulburrii de conduit i trebuie difereniat de refuzul colar, cci nu are n spate o anxietate. Elevul chiulangiu, de obicei, se laud fa de colegii/prietenii si c lipsete de la coal, n timp ce elevul cu refuz colar, din cauza anxietii sau a temerilor tinde s fie reinut i stnjenit de incapacitatea sa de a merge la coal. ncearc s evite s vorbeasc despre absena lui de la coal. Semnele refuzului colar pot include absena prelungit de la coal (n general o sptmn sau mai mult) i/sau suferina semnificativ cnd reuete s mearg la coal. Suferina asociat cu mersul la coal poate include: un copil care protesteaz i plnge n fiecare diminea nainte de a pleca la coal; un copil care pierde sistematic autobuzul spre coal ntrziind n fiecare zi; un copil care dezvolt tot felul de simptome fizice cnd este timpul s plece la coal (dureri de cap, dureri de burt, stare de vom, ameli, etc). Cnd se impune un control medical Dac apare vreunul din semnele/simptomele descrise mai sus este bine s mergei cu copilul la un specialist. Terapia refuzului colar Se recomand educarea i informarea prinilor despre acest tulburare i despre tratamentul/terapia ei. Se explic prinilor c progresele copilului vin din eforturi susinute, iar meritele se mpart n mod egal. Se indic familiei cum s-i ajute copilul s fac fa anxietii i cum s-o reduc. Se ajut familia s neleag c fiecare copil funcioneaz n ritmul lui; c tuturor ne

este fric cteodat; iar critica i cearta nu ne ajut s ne scdem frica; c ne ntresc ncurajrile i c nvm mai mult din modelul imperfect al prinilor notri dect dintr-o imagine perfect care nu poate fi atins. Terapia refuzului colar include terapie cognitiv-comportamental, alturi de desensibilizare sistemic, terapia expunerii i tehnici comportamentale spontane de ntrire. Terapia cognitiv-comportamental deriv din terapia comportamental, scopul fiind corectarea comportamentelor maladaptative i neadecvate. Desensibilizarea sistemic este o tehnic prin care copilul n mod gradat este ajutat s-i modifice reaciile emoionale legate de coal, astfel nct el s se ntoarc la coal fr a mai experimenta anxietatea. Terapia expunerii este o tehnic prin care copilul este expus n mod repetat la intensiti i durate tot mai mari la evenimente emoionale stresante; la care se asociaz ncurajarea modificrii gndurilor maladaptative i neadecvate, astfel nct n mod gradat copilul va deveni capabil s prentmpine experiene stresante (cum ar fi mersul la coal) fr anxietate sau vreo alt suferin. Tehnici comportamentale spontane de ntrire acestea reprezint recompense pentru comportamentele dorite astfel nct s le fie crescut frecvena apariiei. Principii de tratament Scopul terapiei este de a ajuta elevul s-i restructureze gndurile i aciunile ntrun mod mai asertiv i mai adaptat pentru a se putea ntoarce la coal ct mai repede i pentru a recupera ceea ce a pierdut. Tehnicile terapeutice includ: modelajul, jocurile de rol, terapia prin joc, sistemele de recompense pentru susinerea schimbrii pozitive a comportamentului. Terapia prin joc pentru cei mici este o metod mai puin verbal, prin care se pun n scen situaii provocatoare de anxietate, iar copiii sunt ajutai s le fac fa. Terapia individual, ca i cea de grup poate fi de mare ajutor pentru adolesceni, pentru a-i ajuta s contracareze sentimentele de devalorizare, izolare i inadecvare pe care le au. Terapia individual interpersonal este centrat pe rspunsurile maladaptative ale persoanei n interaciunile interpersonale (de obicei implic dificulti n relaionarea cu ceilali semeni). Ar fi ncurajator pentru copil s tie ce progrese a fcut, de aceea ar fi util de desenat un grafic sau o hart cu toate succesele sale. Ce pot face profesorii sau personalul colii Profesorii i personalul colii ar fi bine s ajute elevul s identifice i s recunoasc, cauzele refuzului colar. Ocaziile de a practica tehnici de relaxare care reduc semnificativ nivelul anxietii, ar fi bine s fie disponibile tuturor elevilor, dar mai ales celor anxioi. Medicaia Interveniile psihofarmacologice (medicamente care acioneaz asupra gndurilor i comportamentelor) pot fi necesare pentru tratamentul depresiei, anxietii sau

fobiei sociale ce se pot ascunde n spatele refuzului colar. Se pot folosi medicamente antidepresive, anxiolitice, etc. Paii urmtori Consultarea unui neurolog de copii, un medic specializat n diagnoscticul i tratamentul tulburrilor sistemului nervos la copii, este necesar pentru excluderea crizelor epileptice (mai ales a absenelor crize epileptice mai greu observabile cei ntrerup copilului activitatea i care necesit un tratament medicamentos). Consultarea acestui medic trebuie fcut nainte de administrarea unei medicaii, atunci cnd se suspecteaz existena acestor crize. Consultarea unui psihiatru de copii este necesar att pentru stabilirea unui tratament medicamentos (dac este necesar), ct mai ales pentru stabilirea i confirmarea diagnosticului de refuz colar. Aceast consultare poate stabili i dac mai exist alte tulburri comorbide asociate acestei tulburri (pot exista dou sau mai multe tulburri n acelai timp), ceea ce necesit un plan terapeutic adecvat. Psihiatrul poate conduce, de asemenea, i psihoterapia copilului sau l poate trimite la un psiholog. Urmrirea evoluiei Monitorizarea atent a prezenei colare este important i se poate realiza doar n strns legtur cu elevul, familia acestuia, profesorii i personalul colii. Prevenia Prinii sau alte persoane apropiate copilului pot interveni nainte ca acest problem s se agraveze. Ascultarea atent i cu rbdare a ngrijorrilor i temerilor copilului legate de mersul la coal, este foarte important. Unele din motivele pentru care copilul refuz s mai mearg la coal pot fi: un alt copil care l hruiete, probleme legate de transportul la coal, teama de a nu ine pasul cu ceilali colegi de clas, teama de eec. Aceste probleme se pot rezolva dac sunt descoperite din timp. Pe de alt parte, a face din refuzul colar o chestiune prea important, l poate determina pe copil s-i continue comportamentul pentru a avea toata atenia. Hotrrea ferm de a merge la coal n fiecare zi i la timp ajut. Evitarea prelungirii momentului despririi cnd copilul se pregtete s mearg la coal. Uneori ajut dac copilul este dus la coal de altcineva dect prinii. Ajut mult convingerea c copilul va trece peste acest problem i comunicarea acestei convingeri copilului (dar prinii sau alte persoane apropiate trebuie s fie ei mai nti convini de acest lucru, nainte de a ncerca s-l conving pe copil). Prinii sau alte persoane apropiate trebuie s reasigure continuu copilul c ei vor fi acolo cnd el se va ntoarce de la coal. Ca i prini spunei-i copilului c vei face numai lucruri plictisitoare dac stai acas sau c mergei la serviciu ct timp el este la coal (asta pentru a fi sigur c nu se ntmpl lucruri interesante acas la care el nu va putea participa). Copilul trebuie s fie luat la timp de la coal pentru a nu crede c a fost uitat i prsit. De cte ori se ntmpl ceva care s mpiedice mersul copilului la coal (de ex. eveniment traumatic sau acte de vandalism extreme) toate ncercrile trebuie

fcute pentru a ajuta copiii s se ntoarc la coal ct mai curnd i pentru a-i face s se simt n siguran din nou la coal. Consilierea suportiv este frecvent disponibil n coli pentru astfel de situaii, pentru a minimaliza ntrirea comportamentului evitant i pentru a preveni beneficiile secundare ale refuzului colar; i orice copil care are nevoie de ea are acces. Dac copilul pur si simplu refuz s mearg la coal, unii prini au gsit ca folositoare metoda prin care au sczut avantajele statului acas, cum ar fi: fr jocuri la calculator sau uitat la televizor; eventual aflarea leciilor fcute la coal i solicitarea copilului s le fac acas pentru a nu rmne n urm. Aceasta mai ales cnd boala copilului pare s dispar cnd copilului i se permite s rmn acas. Prognostic Cnd comportamentul este recent instalat i nu este o rutin, copiii i revin repede dac sunt un pic ajutai de prini sau profesori (mai multe lucruri despre acest subiect gasii la capitolul Prevenie). Cnd refuzul colar devine destul de sever astfel nct s fie considerat o tulburare i dureaz de mai multe sptmni, prognosticul este nc bun, dac se intervine cu terapie i tratament.

Fobia scolara a adolescentuluiFobia scolara descrie copiii care, din motive irationale, refuza sa mearga la scoala si care, atunci cand sunt fortati sa mearga, opun rezistenta manifestand reactii anxioase acute sau reactii de panica. Factorii declansatori cei mai des intalniti sunt: schimbarea scolii, schimbarea ciclului de invatamant, boala care necesita intreruperea temporara a scolaritatii, altercatia cu un pedagog sau cu unul dintre colegi. Ca si in cazul copilului, simptomele sunt legate de scoala: adolescentul se agita, traieste o angoasa tot mai mare atunci cand pleaca spre colegiu sau liceu. Uneori, aceasta angoasa nu apare decat in sala de clasa sau pe parcursul anumitor ore de curs. Totusi, starea de rau creste in intensitate, se extinde si asupra altor cursuri si a drumului spre scoala. Daca este fortat, adolescentul manifesta o serie de reactii comportamentale: plans, agitatie, violenta, fuga. Rationalizarile consecutive pentru a justifica refuzul de a merge la cursuri sunt

diverse si multiple. Ele se refera fie la sarcinile scolare, mai ales de teama de examene sau de lucrari de control, fie la dezinteresul fata de cunostintele scolare, insa acest dezinteres este insotit de o alta angoasa, sau de temerile cauzate de intalnirea altor adolescenti sau adolescente (sentimentul de a fi respins de ceilalti, de a fi subiectul unor glume sau ironii, temeri referitoare la o relatie afectiva sau la raporturi cu adolescenti apartinand sexului opus). In majoritatea cazurilor, adolescentul prezinta si alte manifestari simptomatice. Acestea se pot clasifica sub trei aspecte: - Existenta altor manifestari anxioase mai mult sau mai putin asemanatoare: agorafobie, fobie de transportul in comun, fobie sociala si mai ales manifestarea anxietatii de separare in special cu privire la unul dintre parinti. Cu cat manifestarile fobice si anxietatea de separare sunt mai intruzive, cu atat viata adolescentului se limiteaza si se restrange la spatiul familial. - Tulburari de comportament, mai ales in cadrul familial: cu cat adolescentul poate parea mai supus, mai temator, mai retras in afara mediului familial, cu ata el poate deveni mai exigent, mai tiranic, mai furios si chiar agresiv in cercul familial: crize de furie, trecere la acte de violenta fata de un frate sau chiar fata de unul dintre parinti. Adolescentul exerseaza uneori un fel de autoritate asupra familiei, ca o imagine inversata a totalei pierderi a autonomiei si a controlului pe care il arata in viata extrafamiliala. In fine, simptomele depresive sunt frecvente la adolescent sau la preadolescent: crize de plans, sentimente de devalorizare, stima de sine scazuta, ganduri suicidare, inchidere in sine, indiferenta, dezinteres progresiv pentru orice tip de activitate, tulburari de somn, modificari ale apetitiului si ale hranirii, implicand o lipsa a poftei de mancare, sau dimpotriva conduite bulimice.

TULBURRILE ANXIOASE LA COPIL sI ADOLESCENT Introducere "Anxietatea este ceva ce are toata lumea, dar numai unii dintre noi avem ghinionul de a ne mbolnavi de ea" aceasta este afirmatia unei adolescente de 16 ani tratata pentru Atacuri de panica si care reuseste asa de bine sa clarifice diferenta intre trairea fireasca si boala . Grupul Tulburarilor anxioase (TA ) au ca manifestare primara fenomenele de frica excesiva, evitare fobica, vigilenta generalizata, anxietate anticipatorie si atacuri de panica; n TA simptomele sunt cuplate cu sentimente subiective de teama excesiva. Att la copil ct si la adult, exista o similitudine a manifestarilor anxioase, observndu-se diferente n special n ceea ce priveste tulburarile comorbide. n acest capitol vom prezenta consideratiile generale privind definitia, conditiile dezvoltarii, epidemiologia, etiologia, precum si diagnosticul si tratamentul TA, cu particularitatile care apar la copil si adolescent. Anxietatea este prezenta n mod firesc n emotionalitatea copilului alaturi de frica si tristete. Aproape tot spectrul trairilor anxioase de la simptom la sindrom se poate exprima n copilarie si adolescenta. Abordarea tulburarilor anxioase din perspectiva cresterii si dezvoltarii este din ce n ce mai frecventa n literaura ultimilor ani, cnd "development and developmental psyhopatology" devine centrul atentiei autorilor de specialitate (185). Definitie Anxietatea face parte din existenta umana si se caracterizeaza prinr-un sentiment iminent de pericol (185). Poate fi definita ca neliniste emotionala crescuta, cu anticiparea pericolului (224). Se diferentiaza de frica, aceasta fiind un raspuns emotional la un pericol obiectiv. Frica si anxietatea sunt trasaturi intrinseci conditiei umane, cu functie adaptativa si fac parte din procesul dezvoltarii normale. Distinctia ntre frica si anxietate, este data de calitatea de traire anticipatorie a anxietatii versus frica,care este axata pe un obiect specific. Caracterul patologic al acestor trairi este dat de cresterea frecventei manifestarilor, de severitatea si de persistenta anormala a lor. Aspecte ale dezvoltarii emotionalitatii la copil si adolescent Chiar nainte de a ncepe sa vorbeasca, copilul si comunica emotiile celor din jur prin comportament, iar pe masura ce achizitioneaza limbajul verbal, copilul devine capabil sa-si exprime diferitele trairi. Frica si anxietatea, tristetea si depresia apar sub diferite forme de exprimare n copilarie. Pe masura ce copilul creste, acestea se modifica, capatnd functie adaptativa.

Abordarea tulburarilor anxioase se face separat de depresie desi trebuie retinut ca la copil de cele mai multe ori ele apar mpreuna. O stare este acompaniata de cealalta. La copil, relatia anxietate / depresie si depresie / anxietate este o stare frecventa (185). Frica si anxietatea au aceleasi manifestari psihologice. Sunt resimtite ca un sentiment de teama si tensiune, fiind nsotite de fenomene motorii si vegetative (transpiratii, uscaciunea gurii, dureri abdominale, diaree). Sunt reactii de perceptie a unui pericol iminent, frica aparnd n prezenta obiectului sau evenimentului stresant, n timp ce anxietatea este mai generalizata, difuza si cu un caracter anticipatoriu. Aceste trairi prezinta variatii developmentale att n natura ct si n modalitatea de raspuns; unele dispar n timp ce altele se intensifica cu vrsta. Autorii francezi (16; 224) folosesc termenul de angoasa ;considernd ca, la copilul mic fenomenele vegetative sunt pe primul loc, acest termen este mai corect dect cel de anxietate (diferenta anxietate - angoasa fiind data de prezenta fenomenelor vegetative intense care nsotesc trairea de teama). Anxietatea la copilul mic n literatura ultimilor ani, tulburarile anxioase la copil sunt privite din perspectiva dezvoltarii (185; 224,262) Copiilor le este frica de ntuneric, de naltime, de caderea de la naltime, de animale, de situatii neasteptate - precum tunete, fulgere, explozii - zgomote intense. Acest comportament, programat genetic are o functie adaptativa, protejnd copilul. Copiii sunt fascinati de obiecte noi dar n acelasi timp le evita si le este frica de ele. n copilarie, copiii pot avea: Teama fata de straini - aceasta apare la 4-5 luni si scade n intensitate la 12 luni. Sugarul, desi n primele saptamni nu reactioneaza fata de cei ce se apropie de el, treptat, pe la 4 luni ncepe sa se teama de figurile nefamiliare. Ei se arata retinuti, crispati, putnd izbucni n plns cu usurinta. Acest comportament variaza n intensitate, depinznd de : - prezenta sau absenta mamei (la cei ce se afla n bratele mamei anxietatea este mai mica, copilul si ia mama de gt si ntoarce capsorul, protestnd astfel fata de necunoscut). - experienta anterioara placuta sau neplacuta cu persoanele straine poate modifica reactia copilului; - daca persoana straina este tot copil, fata de acesta nu se exprima teama asa de usor ca fata de un adult strain; - de gradul de control pe care-l are copilul fata de situatie (daca se afla n apropierea mamei si se poate ascunde dupa e 333d33d a sau daca este singur) (185) Dinamica acestui pattern comportamental ncepe n primele saptamni de viata, cnd sugarul este interesat de toti stimulii, inclusiv cei straini. Mai trziu apare recunoasterea persoanelor familiare si abilitatea de a diferentia figurile umane. Factorii de care depinde aparitia acestor abilitati sunt dezvoltarea cognitiva si a memoriei. La opt luni se stabileste "schema obiectului permanent", memoria

copilului permitndu-i sa deosebeasca o figura sau un obiect cunoscut de una necunoscuta. Anxietatea de separare: - teama de separarea de figura principala de atasament reprezinta un comportament firesc, comun tuturor copiilor n primii ani de viata (BOWLBY, 1975). ncepnd cu vrsta de 8-10 luni si pna la 24 luni copii plng cnd sunt luati de lnga mama. (94) Vrful manifestarii se situeaza n jur de 9-13 luni si descreste treptat catre 30 de luni; - anxietatea de separare este un fenomen universal reflectnd evolutia acestei trairi att de umane - de la teama celui mic de a nu-si pierde mama la teama adultului de a nu fi izolat, abandonat, teama de a nu fi singur. Tipul anxietatii, durata si intensitatea depind de: vrsta copilului, de calitatea relatiei de atasament, de natura situatiei anxiogene, de experienta anterioara privind separarea si efectele ei (185). Separarea pe termen lung are, dupa opinia lui BOWLBY(1975), 3 faze: protest, disperare apoi detasare. Anxietatea copilului si adolescentului n perioada de prescolar, datorita maturizarii procesului cognitiv si experientelor dobndite ncepe sa dispara anxietatea de separare. Copilul si dezvolta limbajul, capacitatea de anticipare a evenimentelor, de intuire a relatiei cauzale, ceea ce-l ajuta sa-si explice evenimentele necunoscute nca. Frica persista sub forma de "rusine n prezenta persoanelor straine". Copilul sta n apropierea mamei si tatoneaza din priviri anturajul, fara a mai izbucni n plns. Se mentin frica de ntuneric, de unele animale, copilul poate avea "nchipuiri si fantasme de groaza" cnd este singur. Ca o caracteristica a procesului dezvoltarii este aparatia n aceata perioada a unei frici care nu a existat anterior: teama ca parintii l-au abandonat, ca au avut un accident sau nu se mai ntorc la el. Aceasta este o teama centrala a vietii prescolarului si scolarului mic. Cnd sunt bolnavi si au febra, copii pot avea un mecanism de regresie al anxietatii, cu ntoarcere n etapele anterioare, cnd aveau alte frici dect acum. O data cu nsanatosirea, comportamentul anxios revine la etapa de vrsta prezenta. Perioada scolarizarii poate determina aparitia altor forme de teama: anxietatea de examinare, teama de a nu gresi, teama de a nu fi rejectat de grupul de vrsta (anxietate sociala). Crescnd abilitatile cognitive, odata cu trecerea n stadiul operatiilor abstracte, scolarul mare devine vulnerabil la dezvoltarea altor frici: teama de viitor, de razboi nuclear, teama de moarte, griji fata de viitoarea sa cariera sau teama de esec, apar grijile si teama fata de propria sexualitate. Toti autorii sunt de acord ca exista diferente de vrsta si sex n aparitia fricilor si anxietatii. Fetele "sunt mai anxioase dect baietii", iar copii mai mici au mai multe frici dect cei mai mari. Originile anxietatii la copil si adolescent

Anxietatea ca durere are o functie protectiva, un mecanism de adaptare. Protejeaza copilul si i mbunatateste sansele de supravietuire. Nivele diferite de exprimare a fricii si a anxietatii se afla sub control genetic. Exista multe teorii care ncearca sa explice mecanismele de activare a anxietatii. GRAHAM, 1999, enumera: Teorii psihanalitice - privesc anxietatea ca pe o reactie a Ego-ului fata de pericolul iminent. Aceste frici internalizate si au originile n dorinte prohibite. Pe masura ce pericolul este recunoscut, Ego-ul reactioneaza activnd mecanisme defensive (ex: o fetita care a fost la doctor, ntorcndu-se acasa, se poarta agresiv cu papusa identificndu-se astfel cu agresorul, exprimndu-si astfel anxietatea internalizata provocata de doctor sau un baietel care este furios pe fratiorul lui nou nascut si deplaseaza furia pe o alta persoana sau ncepe sa se poarte extrem de frumos pentru a-si deghiza furia). Teoriile psihanalitice sunt de ajutor cnd vrem sa ntelegem mecanismele de internalizare caracteristice copilului, el reusind astfel sa evite obiectele sau situatiile anxiogene. Autorii francezi (16)folosesc termenul de angoasa pentru a defini anxietatea care este nsotita de tulburari neurovegetative si care exista de la nastere, ca structura anatomo-fiziologica a emotiei. OTTO RANK afirma ca "nasterea este prima situatie periculoasa traita de copil si este un soc profund att la nivel psihologic ct si fiziologic. Acest soc este un rezervor al angoasei si toate angoasele ulterioare si au originea n aceasta nastere". ANNA FREUD considera ca angoasa la copil are cteva etape: -stadiul unirii biologice cu mama , care poate genera anxietatea de separare; -stadiul relatiei obiectuale, care poate genera teama de a pierde obiectul dorintei. -stadiul complexului Oedip , care poate genera aparitia Angoasei de caracter -stadiul formarii Supra-Eului, care poate genera culpabilitate. Adeptii teoriei nvatarii privesc anxietatea ca rezultat al conditionarii. Experienta l-a nvatat pe copil sa faca legatura ntre anumiti stimuli si trairea anxioasa, el reusind sa evite obiectele si trairile anxiogene. Prin conditionare, frica poate fi creata sau redusa, sustin adeptii acestei teorii; paradigmele conditionarii sunt folositoare pentru ntelegerea comportamentelor fobice dar nu explica toate instantele achizitionarii fricilor. Autorii teoriilor cognitive - privesc anxietatea ca rezultat al recunoasterii de catre copil al evenimentelor stresante. Cnd cel mic se confrunta cu situatii pe care nu le poate anticipa sau care i sunt nefamiliare apare anxietatea. Nentelegerea sau ntelegerea gresita a evenimentelor firesti provoaca frica la copii, de aceea adeptii acestei teorii considera ca restructurarea cognitiva ar amenda frica. Etiopatogenie n literatura de specialitate a ultimilor ani a crescut numarul studiilor privind mecanismele de aparitie a tulburarilor anxioase la copil si adolescent.

Enumeram teorii mai vechi si mai noi care ncearca sa explice procesul etiopatogenic al anxietatii si fobiilor la copil (262; 185): Teoriile psihanalitice au la baza asertiunile lui Sigmund Freud care considera ca "exista o angoasa care corespunde unei stari de detresa biologica, fenomen automatic avnd la baza mecanisme de excitatie pe de o parte iar, pe de alta parte, existnd un semnal al angoasei care este un dispozitiv pus n functiune de EU n fata pericolului, declansnd defense. Angoasa este rezultatul unei pulsiuni libidinale refulate; daca scopul libidinal nu a fost atins si este refulat, atunci n locul lui apare angoasa". Adeptii teoriilor psihodinamice considera ca anxietatea de separare apare cnd copilul nu reuseste sa treaca prin faza de separare de mama. Teoreticienii comportamentali au postulat ca, dificultati persistente n procesul de separare, apartin interactiunii anormale mama-copil. Mama limiteaza si nabusa stresul initial de separare al copilului si ntareste raspunsul anormal al acestuia. n ceea ce priveste comportamentul fobic sau anxietatea generalizata, n ultimii ani au fost studiati factorii predictivi; a fost studiata n special "constructia temperamentului inhibat", Studiile confirma, ca trasaturile de temperament si caracter de tip reticenta, timiditate, inhibitie, caracterizeaza copilul ce poate dezvolta ulterior tulburari anxioase de tip Anxietate de separare sau fobie Ipoteze neurobiologice - Numeroase dovezi apar n ultimii ani datorita progreselor n neurostiinte. Legatura dintre atasament, trauma si neurobiologia dezvoltarii sistemului nervos central a constituit tema unui simpozion al Asociatiei Americane de Psihiatrie a Copilului si Adolescentului, Octombrie, 1999. CHARLES ZEANAH confirma existenta a patru mari arii de interes n care se desfasoara cercetarea privind atasamentul copilului si adolescentului din perspectiva psihopatologiei dezvoltarii si anume: - plasticitatea comportamentala a atasamentului; - relatia specifica atasament - psihopatologie; - relatia atasament - afiliere si dezvoltarea relatiilor sociale; - aflarea etapei celei mai importante n formarea atasamentului; Se considera ca este necesar sa cunoastem substratul agresiunii neurale, care este determinata genetic dar care este supus si mecanismelor externe oferite de experienta. Exista perioade critice ale dezvoltarii ,sensibile la influentele de mediu.precum perioada primilor tei ani din viata cand are loc un proces masiv de sinaptogeneza ALLAN SCHORE a discutat importanta traumei timpurii si riscul aparitiei tulburarilor psihice. Abuzul si neglijarea copilului reprezinta factori externi de inhibitie a cresterii. Dezvoltarea emisferului drept n primii doi ani de viata este un proces foarte important; el este implicat n functiile vitale si-i ofera individului abilitatile de "coping" n conditii de stress.

Predispozitia biologica n conditiile unor experiente negative n formarea atasamentului (dezorganizare/dezorientare) poate creea o matrice etiologica cu risc de vulnerabilitate la reactia de stress si predispozitie de dezvoltare psihopatologica a copilului. Au fost postulate 2 pattern-uri de raspuns la stress: - primul este mecanismul de hiper-arousal, cu cresterea CRF (cortisol releasing factor), noradrenalinei, adrenalinei si glutamatului; - al doi-lea pattern este "disociatia", n care copilul este bulversat de propria lume interna si de lipsa unui atasament eficace. Abuzul si neglijarea provoaca n aceasta perioada critica a evolutiei, moartea celulelor si fenomenul de "over prunning" al neuronilor, si, pe de alta parte are loc o crestere a sistemelor simpatic si parasimpatic cu aparitia "copilului rece" si a Tulburarii de stres . Concluzia este ca disfunctionalitatea afectiva si agresivitatea pot aparea ca urmare a traumelor din primii doi ani de viata. La adultii cu TSPT s-a observat o crestere a fluxului sanguin cerebral n regiunea paralimbica si orbitofrontal si regiunea temporal anterioara. De asemenea, s-a observat o reducere de volum a hipocampului si deficit de memorie. Nu au fost efectuate astfel de studii si la copil (224). O ipoteza interesanta este aceea ca n etiopatogenia anxietatilor si fobiilor, un rol important l-ar avea "dezgustul - o emotie uitata a psihiatriei"; autorul se refera la senzatia de neplacere si sila pe care o pot provoca diferite obiecte sau situatii (292). Folosind instrumente standardizate de masurare a senzitivitatii - a dezgustului provocat de obiecte, fiinte sau evenimente, a raportat ca, ntr-adevar, aceasta emotie de tip neplacere se coreleaza cu simptomele TA, cu fobia de animale, de injectii, cu anxietatea de separare. Ipoteze genetice Exista multe studii care sustin ca tulburarile anxioase au caracter familial. Studii pe gemeni raporteaza o rata mare de concordanta pentru TA cu semnificatie crescuta la gemeni monozigoti fata de dizigoti (94) Studii pe loturi mari de populatie precum Studiul "Virginie - Twin" sustin influenta si asocierea factorilor genetici ca factori de risc pentru TA si tulburarile psihopatologice n general. Aceste studii ofera baza de raport pentru expresia anxietatii dar nu pentru anxietatile specifice. WARNER, 1995, a studiat prezenta tulburarilor psihice la 145 tineri cu vrste cuprinse ntre 5 si 24 ani, urmasi ai unor parinti diagnosticati deja cu tulburari psihice. Riscul pentru aparitia tulburarilor psihice la copii a fost legat de prezenta tulburarilor depresive majore, alcoolism la unul dintre parinti sau de prezenta dezorganizarii familiale. Unii autori afirma ca, n mecanismul complicat al etiopatogeniei tulburarilor anxioase, nu pot fi acceptati factori cauzali unici si nici relatii cauzale simple. Factori multipli pot converge n aparitia fenomenelor patologice precum: - existenta unui atasament nesigur fata de mama; - factori traumatizanti, care au actionat precoce (separarea brutala si intempestiva pe termen lung; abuz si neglijare n primii trei ani de viata);

- trasaturi de temperament vulnerabile (copilul inhibat, rusinos); - experiente de viata nefavorabile; - factori familiali si genetici predispozanti. Clasificari si criterii de diagnostic Manualul statistic de diagnostic al Asociatiei Americane de Psihiatrie DSM a parcurs mai multe etape pana la a acepta tulburarile copilului ca fiind de sine statatoare dar cu posibila evolutie in stadiul de adult - n prima sa editie nu a mentionat deloc tulburarile psihice ale copilului ; - n cea de-a doua editie apare capitolul Tulburari de comportament la copii si adolescenti si mentioneaza doua diagnostice de anxietate specifice copilului (Reactia de retragere si Reactia supraanxioasa); - n cea de-a treia editie a aparut o sectiune separata a Tulburarilor anxioase ale copilului si adolescentului (Anxietatea de separare, Tulburarea evitanta, Tulburea supraanxioasa ). - n editia a patra, n capitolul Alte tulburari ale micii copilarii, copilariei si adolescentei, apare numai Anxietatea de separare. Restul tulburarilor sunt specificate n capitolul Tulburari anxioase ,considerndu-se ca cei mici pot avea: tulburari de panica, fobii speciale, tulburare obsesiv-compulsiva, tulburare de stres post traumatic, tulburare de adaptare cu anxietate (totusi, n prezentarea criteriilor nu se face nici o specificare referitor la vrsta.) ncrederea n validitatea studiilor privind tulburarile anxioase la copil sunt limitate. n prezent este evident efortul specialistilor pentru studiul tulburarilor anxioase specifice copilului si care au: alt pattern familial, alta abordare clinica din perspectiva psihopatologiei neurodevelopmentale, pot avea alte corelatii biologice si raspunsuri la tratament. Clasificarea Internationala a Maladiilor-ICD codifica la F93 Tulburari emotionale cu aparitie n special n copilarie F93.0 - Angoasa de separare a copilariei F93.1 - Tulburari anxioase fobice ale copilariei F93.2 - Anxietate sociala a copilariei F93.3 - Rivalitatea ntre frati F93.4 - Alte tulburari emotionale ale copilariei Ce este particular si o diferentiaza fata de DSM IV este descrierea a patru entitati considerate a fi specifice copilului. Tulburarea obsesiv compulsiva, care poate aparea si ea n copilarie, anxietatea generalizata, atacul de panica, tulburarea de stres post traumatic sunt codificate n capitolul Tulburari nevrotice (F40). Criterii DSM IV a) Anxietatea de separare A) Anxietate excesiva si inadecvata evolutiv referitoare la separarea de casa sau de cei de care copilul este atasat, evidentiata prin minimum trei din urmatoarele; 1) Detresa excesiva recurenta cand survine sau este anticipata separarea de casa sau de persoanelede atasament major

2) Teama excesiva si persistenta in legatura cu pierderea sau posibila vatamare care s-ar putea intampla persoanele atasament major 3) Teama excesiva si persistenta ca un eveniment nefericit va duce la separarea de o persoana de atasament major 4) Opozitie sau refuz persistent de a pleca de acasa, cu refuzul de a merge la scoala sau n alta parte de teama ca va ramne singur, fara parinti; 5) Aversiune, protest si frica de a ramne singur acasa sau n alt loc; 6) Refuzul permanent si teama de a dormi singur, fara unul dintre parinti sau de aadormi departe de casa; 7) Vise terifiante, cosmaruri cu teme legate de separare; acuze somatice diverse si persistente (dureri de cap, de stomac, greta, varsaturi) cnd anticipeaza despartirea sau cnd aceasta se produce de fapt B. Durata manifestarilor este de cel putin patru saptamni; C. Debutul lor se situeaza naintea vrstei de 18 ani sau debut timpuriu, nainte de 6 ani; D. Tulburarea provoaca o suferinta clinica semnificativa, cu afectarea performantelor scolare si familiale; E. Tulburarea nu apare n cadrul altor tulburari psihice ale copilului precum: tulburarari pervazive de dezvoltare, schizofrenie b) Anxietatea generalizata - griji si anxietati exagerate pe care pacientul nu le poate controla; - anxietatea si grijile sunt asociate cu urmatoarele simptome: neliniste, fatigabilitate, dificultati de concentrare a atentiei, iritabilitate, tensiune musculara, tulburari de somn; c) Fobiile - frici nejustificate, exagerate, legate de o situatie specifica sau un obiect (frica de animale, de injectii etc); - expunerea la situatia sau obiectul fobogen provoaca imediat un raspuns anxios; - evitarea situatiilor sau obiectelor care-i provoaca frica; d) Tulburari de panica - atacuri de panica recurente sau perioade de frica intensa care se asociaza cu palpitatii, transpiratii, teama, senzatie de sufocare, durere n piept, tulburari abdominale, varsaturi, greata, lesin, ameteala, senzatie de ireal, senzatie ca-si pierde controlul, senzatie de moarte iminenta, parestezii, modificari ale culorii fetei. e) Tulburari obsesiv - compulsive Obsesii precum: - gnduri recurente sau imagini resimtite ca neadecvate si care provoaca o stare de disconfort; - gnduri , idei sau imagini despre problemele vietii dar care sunt exagerat de nspaimntatoare; - copilul/adolescentul ncearca sa le suprime, sa le nlature, sau sa le ignore;

- copilul/adolescentul le recunoaste ca fiind neadevarate si ca fiind produse de mintea sa Compulsii precum: - gesturi sau gnduri repetitive, pe care copilul se simte constrns sa le faca dar uneori nu le face; - gesturi sau gnduri repetitive, carora simte ca trebuie sa le dea curs, pentru a-si reduce tensiunea si nelinistea, desi par absurde si nerealiste f) Tulburari de stres post traumatic A.Copilul/adolescentul a fost expus la un eveniment traumatic, n care ambele din urmatoarele sunt prezente: 1) a experimentat, a fost martor sau a fost confruntat cu un eveniment care implica moartea sau vatamarea grava, efectiva sau ameninataoare ori o amenintare a integritatii sale sau aaltora o injurie severa care-i ameninta viata 2)traieste o spaima intensa,neputinta sau oroare B. Fie in timpul experimentarii fie dupa prezinta cel putin trei din urmatoarele simptome disociative: 1)sentimentul subietic de insensibilitate de detasare sau de absenta a reacivitatii emotionale 2)reducere a constiintei ambiantei 3)derealizare 4)depersonalizare 5)amnezia lacunara C.Evenimentul traumatizant este retrait prin cel putin unul din urmatoarele:amintiri dureroase, rememorari ale evenimentelor (joc repetitiv, care reflecta trauma suferita); vise terifiante, n care reapare evenimentul stresant; uneori simte o emotie puternica si se simte de parca evenimentul ar fi reaparut; simte un disconfort puternic cnd si reaminteste trauma; amintirea traumei se nsoteste de tulburari neurovegetative D.Evita constant orice stimul care-i reaminteste evenimentul tragic; E.Copilul poate prezenta urmatoarele simptome de anxietate :tulburari de somn (adoarme greu sau se trezeste n timpul somnului); stari de iritabilitate si furie;hipervigilenta - stare permanenta de alarma;tresare cu usurinta. F. Tulburarea provoaca o suferinta clinica semnificativa, cu afectarea performantelor scolare si familiale, chiar cu incapacitatea de a solicita asistenta medicala sau a vorbi cu membrii familiei despre experienta traumatica G.Durata manifestarilor este de minimum 2 zile si maximum patru saptamni de la evenimentul traumatic; H. Tulburarea nu se datoreaza efectelor unei substante sau ale unei conditii medicale apare n cadrul unei tulburari psihotice acute sau in cadrul unei exacerbari a unei tulburari preexistente codificate pe axa I, II. Criterii ICD 10 Tulburarile emotionale care apar n special n copilarie sunt : F93.0 Angoasa de separare a copilariei

- este o tulburare n care anxietatea este focalizata pe teama privind despartirea, separarea; - apare n cursul primelor luni si ani din viata; - se distinge de angoasa de separare prin intensitatea si persistenta dupa mica copilarie si prin perturbarea vietii socio-familiale. F93.1 Tulburari anxioase-fobice ale copilariei Sunt caracterizate prin persistenta fricilor, specifice anumitor faze ale dezvoltarii, n alte etape de vrsta si cu o intensitate exegerata. Celelalte tipuri de fobii care pot apare n copilarie dar nu fac parte din dezvoltarea normala a copilului (precum agorafobia) vor fi clasificate la capitolul F4.0 F93.2 Anxietatea sociala a copilariei Se caracterizeaza printr-o atitudine reprimata fata de persoane straine, printr-o teama sau frica legata de situatii sociale noi, neobisnuite sau nelinistitoare. Se va utiliza aceasta cateorie numai daca debutul simptomatologic se situeaza n mica copilarie, simptomele sunt exagerat de intense si se nsotesc de o perturbare a functiei sociale. F93.3 Rivalitatea ntre frati Aparitia n familie a unei surori sau frate mai mic duce la declansarea unor stari emotionale particulare la copilul mai mare. Nu trebuie considerat ca diagnostic dect atunci cnd manifestarea este foarte intensa sau persistenta n timp si produce o perturbare a relatiilor familiale. Epidemiologie n ultimii 10 ani s-au facut multe studii privind tulburarile anxioase la copil si adolescent. Exista diferente ale datelor de prevalenta dar care se datoreaza tipului de design al studiului. Totusi, tulburarile anxioase reprezinta categoria cu cea mai mare prevalenta n psihopatologia copilului si adolescentului (224;185; 104). ntr-un larg studiu al lui COSTELLO, citat de CASTELLANOS, 1999, rata de prevalenta a tulburarilor anxioase la copii cu vrste cuprinse ntre 9 si 13 ani a fost de 5,7% +/- 1,0%. LABELLARTE,1999 prezinta o prevalenta a tulburarilor anxioase la copii si adolescenti de 5-18 %. Acelasi autor mentioneaza un alt studiu efectuat pe 1285 de copii ntre 9 si 17 ani la care s-a folosit o larga baterie de teste din perspectiva metodelor clasice epidemiologice ale MECA (Methods for the Epidemiology of Children and Adolescent Mental Disords); rezultatul a fost ca pot aparea erori de diagnostic. Prezenta anxietatii nu este suficienta, pentru a pune diagnosticul de tulburari anxioase, fiind necesara existenta unor disfunctii n toate ariile de functionare. "O mare parte din cei care ntrunesc criterii simptomatice pentru diagnostic au o activitate social-familiala normala." Vom prezenta date din literatura ultimilor ani privind prevalenta fiecarei tulburari n parte. Studii din literatura privind incidenta si prevalenta n:-Anxietatea de separare (AS):

- 3.5-4.1% (pentru scolarii mici); la adolescenti - 0.7-2.% cu o rata pe sexe de 3:1 pentru fete.(224), 2,4% (224), respectiv de 4,7% (57) - Tulburarea fobica: : 2.3%-14.5%-22.2% (293) - 9,5 %.(224) - Fobia scolara: Mc GEE si colaboratorii reiau studiul lui Anderson numai pentru fobia scolara, gasind o valoare a prevalentei de 1.1% (1990). - Fobia sociala (FS): de 9.9% ( 224). KASHANI si col., 1990,raporteaza o prevalenta de 1% - Tulburari hiperanxioase (DSM III): 2.9% (224); 4.6%(102) -Tulburarea de stres posttraumatic (TSPT): - 3.5% (3% la fete si 1% la baieti)(224) - 6.3% (224). - copii de 9-16 ani 5% (224) - risc de 27% pentru baietii care au avut un eveniment traumatizant si un risc de 30% pentru cei care au avut mai multe evenimente(pacienti cu dependenta) (224) -Tulburarea cu atac de panica (TAP) 0.5% (224) 1%. (410,411) Se considera ca aceasta tulburare apare cel mai frecvent ntre 14 si 15 ani; 40% dintre adolescentii cu tulburari de panica au avut evolutie severa . - Tulburarea obsesiv compulsiva (TOC) .KAPLAN 2000 citeaza autori care au raportat o prevalenta avnd valori cuprinse ntre 1-10 % Sindroame clinice Am preferat termenul de sindroame clinice, folosit recent si de DANIEL CASTELLANOS (1999), pentru a prezenta situatiile diagnostice n care anxietatea este simptomul principal; evitam cu buna stiinta termenul de entitate, dat fiind faptul ca, n psihopatologia infantila, aflata sub semnul procesului de crestere si dezvoltare, sensurile se suprapun, iar efortul de ncadrare diagnostica este evident ntr-o permanenta schimbare. Asa ca ceea ce consideram astazi ca este entitatea "x" mine aflam ca a fost ncadrat si clasificat ca alta categorie. LABELLARTE si colaboratorii afirma ca anxietatea este cea mai frecventa si mai comuna manifestare ntlnita n psihiatria copilului si adolescentului si ca anxietatea excesiva, severa ca intensitate si ferecventa se poate ncadra ntr-una din categoriile diagnostice DSM IV; din nefericire, continua autorul, sistemul de diagnostic este controversat dat fiind: frecventa mare a inadvertentelor, comorbiditatea cu alte tulburari, cat si absenta markerilor biologici care ar aduce un suport consistent etiologiei stabilite deocamdata empiric. WEEMS si col.(2000), pornind de la aceeasi observatie, ca emotionalitatea copilului are grade si tipuri diferite de exprimare, iar "granita normal patologic este dificil de stabilit", au analizat diferenta frica - anxietate patologica; folosind instrumente de lucru specifice cercetarii, au analizat frica si

parametrii fricii care pot fi asociati cu anxietatea manifestata clinic. Concluziile au fost cele deja cunoscute, prin observatii empirice, dar de aceasta data ele sunt dovedite printr-un riguros protocol de cercetare. Astfel: - tipul de frica mentionat de copilul normal este acelasi cu tipul de frica trait de copilul cu TA; -intensitatea si frecventa acestei trairi sunt nsa semnificativ diferite n lotul studiat fata de lotul martor Aderam la aceste puncte de vedere, alaturi si de alti autori (185), considernd ca, pentru multe din tulburarile copilului si adolescentului, Manualul DSM IV ramne folositor pentru cercetator dar nu si pentru clinician; diagnosticul si prognosticul in TA trebuie stabilit cu multa grija tinand seama de ceea ce este firesc , normal , caracteristic varstei si ceea ce este anormal ,patologic. Caracteristici clinice n Anxietatea de Separare (AS) Trasatura clinica esentiala este calitatea reactiei emotionale a copilului la separarea de figura principala de atasament (mama sau alta persoana care ngrijeste copilul si pe care acesta o percepe ca fiind securizanta.) - reactia emotionala are intensitate si manifestari variate, n functie de vrsta copilului; - diagnosticul de AS nu se pune dect peste vrsta de 10-13 luni si numai daca intensitatea si persistenta manifestarilor este severa, cu o durata de cel putin 4 saptamni; - simptomele clinice principale exprimate de copilul "nspaimntat ca este lasat singur si parasit de mama" sunt: ngrijorarea si nelinistea cnd anticipeaza despartirea, urmat apoi de protest prin plnset, tipat, apatie. Somn nelinistit cu vise terifiante si pavor nocturn. Unii copii au acuze somatice diverse, uneori foarte importante: de la dureri de cap, dureri de stomac, pna la febra, varsaturi si scaune diareice. Simptomele neurovegetative ca: transpiratia, eritemul facial sau paliditatea, teama, sunt frecvent prezente n prima si a doua faza - de protest si disperare dupa BOWLBY. "Gndurile negre" ca s-a ntmplat ceva rau parintilor, refuzul de a se mai duce la scoala de teama ca se va ntmpla o nenorocire celor dragi, refuzul de a mai pleca de acasa n alta parte chiar nsotit, toate acestea apar de obicei la copilul mai mare care a avut deja experienta primei separari. GRAHAM si col., 1994, prezinta urmatoarele tipuri de AS dupa vrsta: - copiii mai mici de 8 ani au mai frecvent teama ca s-ar putea ntmpla ceva rau parintilor n lipsa lor si atunci refuza sa doarma singuri sau sa plece fara ei n alta parte sau sa fie lasati singuri. Au mai frecvet cosmaruri si tulburari de somn ct si tulburari neurovegetative. - copiii de 9-12 ani si exprima cel mai frecvent teama si nelinistea n momentul despartirii, reusind uneori sa depaseasca anxietatea; - copiii de 13-16 ani refuza sa plece de acasa si sa se duca la scoala de teama sa nu plece de lnga parinti. Acestia au frecvent acuze somatice

Desi apare la toate vrstele, AS este mai frecventa la prepuberi, fara sa existe si diferenta de sex. Adesea, AS se poate asocia cu tulburarea de panica . Caracteristici clinice in Anxietatea generalizata la copil Copiii si adolescentii care prezinta aceasta tulburare par a fi tot timpul ngrijorati, nelinistiti, si fac nenumarate griji cu si fara motiv. Sunt foarte preocupati de performantele scolare, sau de cum arata, de cum sunt priviti de ceilalti, vor sa aiba cele mai bune note si cele mai bune performante scolare si sunt deosebit de atenti si grijulii pentru a le atinge; devin extrem de nelinistiti si plini de temeri n ajunul unui eveniment scolar sau de alta natura; de altfel, ei par a nu scapa niciodata de griji. Grijile si anxietatile permanente si exagerate, cu intensitate nejustificata ca declansare, nu pot fi controlate de catre copil. Toate aceste manifestari se nsotesc pentru diferite perioade de timp de: iritabilitate, crize de mnie, dificultati de concentrare a atentiei. Copiii par ncordati, n permanenta alerta iar somnul le este tulburat. Observarea acestui comportament este facuta de parinti aproximativ n jurul vrstei de 6-8 ani; Pentru a considera patologica aceasta anxietate permanenta, mobilizatoare, de altfel, pentru alti copii, ea trebuie sa persiste mai mult de cteva saptamni si sa perturbe interactiunea socio-familiala a copilului (185, 262). Caracteristicile clinice ale Fobiilor la copil n comparatie cu fricile, care sunt att de firesti n viata copilului, fobiile sunt "fricile patologice"; "Fricile patologice manifesta adesea o tendinta de amplificare, diversificare si generalizare; devin mai intense si mai variate, perturbnd concomitent starea generala a copilului" (292). Aceste frici, exagerate ca proportie , manifestate si declansate de o situatie sau un obiect concret, nu pot fi nlaturate, nu pot fi controlate voluntar, nu pot fi evitate, iar uneori spaima persista mai mult timp, chiar dupa nlaturarea obiectului fobogen. La copii, aceste "frici irationale determinate de circumstante precis delimitate si a caror prezenta este cel putin iminenta" (292) cel mai adesea se exprima ca: - teama de ntuneric (acluofobie) - teama de a fi singur (autofobie) - teama de naltime (acrofobie) - teama de injectii, de durere (algofobie) - teama de spatii nchise (claustrofobie) - teama de multime, de oameni (antropofobie) - teama de scoala (fobie scolara) - teama de moarte (tanatofobie) Vrsta, sexul sau situatia socio-culturala, religioasa a familiei din care provine copilul, pot imprima tipul de fobie

a. Fobii specifice copilului mic Teama de a dormi singur este fireasca dar uneori poate mbraca aspectul unei frici irationale, chiar daca comportamentul familiei este adecvat, suportiv, anxiolitic-protector. Copilului i e teama sa se duca seara singur la culcare, ncepe treptat sa fie nelinistit, sa plnga, sa refuze sa ramna singur n camera; daca totusi reuseste sa stea singur n pat, nu adoarme si orice zgomot i trezeste spaime si fantasme de tot felul; nspaimntat, fuge n camera parintilor si se culca lnga ei. Unii dintre copii pot dezvolta ulterior, dat fiind toleranta parintilor, un comportament manipulativ. Teama de animale, de insecte, de naltime sau de spatii mari poate capata valente fobice iar confruntarea cu stimulul poate declansa reactii anxioase severe. Persistenta acestor spaime si la adult poate fi exprimata sub forma de agorafobie, claustrofobie sau sa apara n contextul tulburarilor obsesiv compulsive. Mare parte din copiii cu fobii specifice dezvolta cel mai frecvent anxietate anticipatorie. b. Fobia scolara Este o forma specifica a fobiei copilului si apare n primii ani de scoala sau chiar dupa primele saptamni de la nceperea cursurilor. Micul scolar se trezeste dimineata ngrijorat, nelinistit, palid, ncepe sa acuze dureri abdominale, merge de mai multe ori la baie; uneori tremura si transpira, priveste anxios n jur, tergiverseaza mbracarea si pregatitul ghiozdamului. Este hranit si mbracat mai mult mpotriva vointei sale, de catre mama dornica sa-si duca copilul la scoala; n ciuda protestelor copilului si a durerilor de cap si de stomac pe care le acuza, de cele mai multe ori familia nu se lasa si-l duce la scoala. Acolo, scolarul cel mic sta "ca pe ghimpi", nu se simte bine, anxietatea creste si de cele mai multe ori se ntoarce acasa. Uneori, manifestarile pot fi mai putin intense si se resimt treptat n timp, alteori intensitatea, frecventa si persistenta lor determina solicitarea consultului de specialitate. n ultimii ani a aparut un concept nou, cel de "refuz scolar" care se considera a cuprinde mai multe aspecte diagnostice si anume: fobia scolara, anxietatea de separare, dezinteresul si indiferenta fata de studiu (114; 197; 248; 49,131). Refuzul scolar este un concept complex, heterogen, care are o prevalenta din ce n ce mai mare si care este studiat din punct de vedere clinic, sociodemografic si familial.KING 2000 defineste RS ca fiind "dificultate de a urma cursurile scolii datorita unui distress in specaial anxietate si depresie ";acest comportament nu este specific numai copiluli mic ci si adolescentului. c. Fobia sociala Reprezinta o forma particulara de fobie si care apare la copilul mare sau adolescent, lund forma spaimei de a nu fi umilit sau batjocorit n public. Adolescentul se simte stnjenit la gndul ca va trebui sa mannce alaturi de alti copii, sa vorbeasca, sa scrie de fata cu ceilalti. Refuza sa mearga la petreceri cu grupul de vrsta.

Cnd este confruntat cu situatia fobogena, anxietatea este dublata de palpitatii, teama, transpiratii etc. nvatnd tehnici de coping cognitiv, poate depasi stresul fobogen, dar, de cele mai multe ori, copilul nu ajunge la aceste strategii dect prin nvatare ulterioara, el apelnd initial doar la evitare; copilul refuza sistematic invitatiile la petreceri n grup, evita sa vorbeasca n fata clasei, sa mannce la cantina scolii sau sa mearga n tabara. Se simte stingherit desi reuseste de multe ori sa-si disimuleze jena; de cele mai multe ori se izoleaza, ajungnd sa dezvolte un tip de personalitate de tip evitant. SPENCER, 1999, ntr-un studiu pe copiii de 7-14 ani cu fobie sociala, a gasit: - performante mai scazute; - competenta sociala scazuta; - autoevaluari negative. Caracteristicile atacului de panica la copil Majoritatea tulburarilor anxioase la copil si la adolescent pot atinge paroxismul sub forma atacului de panica. Sugarul de 8 luni, luat brusc din bratele mamei, poate prezenta o emotie puternica de spaima si neliniste, determinata de ndepartarea de mama, stare care poate atinge o intensitate vecina cu atacul de panica. La fel si prescolarul obligat sa mearga la gradinita sau scolarul mic, obligat sa intre n clasa si sa se rentlneasca cu atmosfera att de stresanta pentru el, poate sa prezinte o amplificare treptata a anxietatii si fobiei scolare pna la forma unui atac de panica. Atacul de panica este definit ca fiind o traire intensa de teama care se asociaza cu palpitatii, transpiratii, teama, senzatie de sufocare, durere n piept, varsaturi, greata, senzatie de moarte iminenta. Debutul se situeaza dupa 12 ani, cu un vrf de incidenta ntre 15 si 19 ani (224). MASI si colaboratorii, 1999, raporteaza debut la 10 ani pe baza afirmatiilor pacientilor adulti cu tulburari de panica. PILOWSKY (1999), ntr-un studiu longitudinal efectuat pe 1580 de adolescenti, a observat evolutia acestora catre tulburare depresiva cu ideatie suicidara si tentative de suicid; despre comorbiditatea tulburarilor anxioase la copil si adolescent, cu particularitatile ei, mult diferite de ale adultului, vom vorbi mai pe larg n alt capitol. Caracteristicile clinice ale tulburarilor de stres posttraumatic la copil si adolescent Multa vreme, acest diagnostic nu a fost utilizat n patologia infantila.Desi de secole se cunoaste efectul traumei asupra psihismului, totusi, numai din 1980 tulburarea de stres posttraumatic a fost recunoscuta ca tulburare psihica n nomenclatura de specialitate Copilul si, respectiv, adolescentul, victima a violentei fizice sau psihice poate dezvolta un sindrom de stres posttraumatic foarte sever, dat fiind fragilitatea acestei vrste. Importanta tulburararii de stres posttraumatic la adolescenta, ca urmare a cresterii violentei n rndul acestei categorii de populatie, a dus la aparitia, n unele

tari a unor asociatii care beneficiaza de programe de protectie a adolescentului victima a violentei si care stipuleaza ca: "majoritatea nevoilor adolescentului sunt: nevoia de independenta, de separare, de emancipare, nevoia de dezvoltare a propriei identitati, nevoia de recunoastere si dezvoltare a propriilor interese". La adolescenta, atacurile si violenta pot destrama achizitiile n dezvoltare, fapt ce poate avea consecinte dezastruoase asupra acestei fragile personalitati n formare. Tipul de trauma careia i poate fi victima copilul sau adolescentul este variat. Vom enumera cteva studii din literatura de specialitate si tipurile de trauma care au declansat TSPT: - violul (224) - violenta interpersonala (atacul cu obiecte contondente sau arme de foc), violenta domestica (copii batuti de parinti, n special de tata); (224) - dezastre naturale (cutremure, uragane, incendii) (186;185) - efectele razboiului (224) Numarul de traume, ca si tipul de trauma, este semnificativ leagat de cresterea riscului pentru tulburarea de stres posttraumatic. DEYKIN si colaboratorii, 1997, arata ca riscul creste cu numarul de evenimente la care a asistat copilul: - riscul TSPT este de 27% pentru baietii care au suferit o trauma; - este de 30.6%, pentru cei care au fost victimele a doua evenimente traumatizante; - este de 62.5% pentru cei care au fost victime a trei evenimente stresante. Vrsta si sexul pot fi factori de risc pentru aparitia TSPT. - copiii mai mici, martori ai dezastrului produs de uraganul Hugo, au prezentat tulburare de stres posttraumatic; - sexul este un predictor important pentru tulburarea de stres posttraumatic, fetele fiind mai vulnerabile dect baietii; Expus la un eveniment traumatizant, copilul/adolescentul sufera o injurie severa, care-i pune viata n pericol. Copilul traieste o spaima foarte intensa si se simte n mare pericol. Ulterior, el poate retrai evenimentul prin amintirile dureroase care-i revin n minte fie spontan, fie provocate de cei din jur sau de fragmente din viata cotidiana, ce-i pot reevoca trauma. Copilul poate repeta n joc scene pe care le-a trait sau poate avea vise, cosmaruri cu tema factorului traumatizant. Copilul/adolescentul cu tulburare posttraumatica de stres are un disconfort puternic nsotit de tulburari neurovegetative cnd si aminteste evenimentul psihotraumatizant. Mult timp dupa traumatism, copilul are tulburari de somn (adoarme greu si se trezeste n cursul noptii), poate prezenta frecvent stari de iritabilitate si accese de furie nejustificate; copilul tresare la cel mai mic zgomot, traieste ntr-o permanenta stare de alerta, si cauta permanent parintii, iar daca este mai mic anxietatea capata valentele anxietatii de separare.

Debutul TSPT n adolescenta, poate avea serioase urmari asupra cstigarii abilitatilor sociale si pot diminua perceptia imaginii de sine si a ncrederii n propriile forte. TSP produce o scadere a eficacitatii cognitive si diminueaza achizitiile scolare aceasta s-ar datora faptului ca trauma survine ntr-o perioada extrem de activa a dezvoltarii creierului si ca este posibil sa se produca o regresie sau o stagnare timpurie a structurii neurale, un rol important avand cortizolul si dehidroepiandrosteronul.(173, 224) Caracteristicile clinice ale tulburarii obsesiv-compulsive la copil si adolescent Simptomele tulburarii obsesiv compulsive (TOC) la copil si adolescent sunt aproape identice cu cele ale adultului (224). n mod normal, ntre 4 si 8 ani, copiii pot avea obiceiuri care persista n timp, acela de a pasi ntr-un anume fel pe caldarm sau de a-si aranja jucariile preferate, mai trziu si aranjeaza cu scrupulozitate cartile si caietele, si face si reface ghiozdanul. Daca aceste particularitati devin persistente, exagerat de frecvente si-i modifica existenta deranjndu-i si pe cei din jur, nseamna ca ne confruntam cu debutul tulburarii obsesiv compulsive, care se situeaza de obicei n jur de 10-12 ani. Ideile obsesive sunt mai putin frecvente, de obicei debutul se face cu manifestari cu caracter repetitiv si de ritual. Treptat, familia observa ca baietelul (de obicei, tulburarea obsesiv compulsiva este mai frecventa la sexul masculin) sta mai mult timp n baie si se spala de mai multe ori pe mini de frica microbilor. Seara la culcare atinge de mai multe ori patul sau face ctiva pasi pe loc n fata patului, si aranjeaza si rearanjeaza hainele. Urcarea n pat si culcarea poate dura, astfel, minute n sir. Deschiderea sau nchiderea usii sau ntrerupatorului de lumina se poate desfasura cu miscari repetate, cu atingeri repetate ale clantei sau tocului usii. Orice ncercare de a-si modifica comportamentul este sortita esecului, copilul reuseste n schimb sa modifice si comportamentul parintilor, care ajung sa se aseze la masa doar n ordinea pe care o doreste copilul obsesional. Copilul cu TOC este rusinos, extrem de respectuos, perfectionist, poate avea rareori accese de furie care-i ascund neputinta. ncerca sa-si minimalizeze comportamentul ritual si neaga cu obstinatie tristetea, explicnd originea superstitioasa a manifestarilor. Uneori, copilul mai mare sau adolescentul reuseste sa explice rezistenta interioara pe care o resimte, senzatia de disconfort pe care o traieste daca si reprima pornirile (185). Cele mai comune obsesii la copii sunt: teama de murdarie, teama ca cineva apropiat din familie ar putea pati ceva rau, teama de mbolnavire. Uneori, ideile obsesive sunt mai rare la copil, ele pot lua forma ideilor depresive sau ideilor cu caracter agresiv pe care nu si le poate scoate din minte. Cele mai comune compulsii la copil si adolescent sunt: ritualuri de spalare, de curatenie, de verificare, de ordonare si colectionare.

Obsesiile fara ritualuri sunt rare la copii desi majoritatea adolescentilor prezinta att obsesii ct si compulsii. GELLER si col., 1996, afirma ca majoritatea copiilor cu TOC au o redusa capacitate de "insight", de autoorientare si constientizare a comportamentelor aberante - acest fapt i deosebeste de adultii cu TOC. Imaturitatea cognitiv afectiva si diferentele specifice de dezvoltare determina acest "insight" scazut (224) Simptomele obsesive sunt frecvent prezente la copiii cu ticuri sau cu anorexie. Diagnostic pozitiv si diferential n tulburarile anxioase Folosind unul din instrumentele de diagnostic se poate stabili cu relativa usurinta diagnosticul de tulburare anxioasa la copil dar este totusi dificil daca vrsta este foarte mica - uneori avnd nevoie de timp pentru a putea discerne care din manifestarile anxioase/fobice/obsesionale apartin etapei de vrsta sau constituie debutul unor tulburari psihice. Exista autori si clinicieni care dubleaza observatia clinica si anamneza de interviuri, scale, chestionare de evaluare - care se dovedesc a fi mai utile totusi cercetarii dect practicii. Clinicianul simte nevoia identificarii rapide a etiologiei cu stabilirea ei pe ct posibil prin date de anamneza ,psihometrice si de laborator, pentru a avea posibilitatea interventiei terapeutice n timp util. Diagnosticul diferential este obligatoriu pentru a putea identifica orice manifestare organica somatica sau neurologica care poate explica acuzele att de frecvente la acesti copii: -acuze cardiovasculare :palpitatii, tremor, transpiratii , paliditate ; respiratorii:tahipnee senzatie de sufocare ; -gastrointestinale :diareee, varsaturi, dureri abdominale -tulburari cutanate:eritem ,parestezii, transpir -alte acuze : spasme musculare , crampe, cefalee, insomnie , cosmaruri prurit etc. Prima etapa a diagnosticului diferential: cu toate tulburarile organice si neurologice care pot fi nsotite de anxietate marcata si atacuri de panica: -Epilepsia - atacurile de panica pot fi confundate uneori cu crizele vegetative; EEG poate transa diagnosticul; -Tumorile frontale se nsotesc adesea de tulburari emotionale - si cu aparitia anxietatii; Starile post traumatisme cranio-cerebrale; Parazitozele - pot sa modifice comportamentul copilului; Psihoze organice: toxice, infectioase, care pot debuta cu manifestari fobice si anxioase; intoxicatia acuta cu cofeina la copil; Hipoglicemia; Hipertiroidismul; Aritmiile cardiace; Feocromocitomul;

Reactii adverse la unele medicamente.Toate aceste suspiciuni de diagnostic vor fi inlaturate pe baza datelor de anamneza si a datelor de laborator . A doua etapa a diagnosticului diferential: -vizeaza toate tulburarile psihice ce se pot insoti de modificari anxioase -Pavorul nocturn; -Debutul psihotic; -Tulburarea reactiva de atasament -Tulburarile depresive -Tulburarile de invatare -Intarzierea Mintala Tulburarile de adaptare -Tulburarile de somatizare A treia etapa de diagnostic se face in cadrul TA n cadrul tulburarilor anxioase, se va face diferentierea ntre anxietatea de separare, fobii etc. Se vor stabili si tulburarile comorbide prezente . Comorbiditatea n tulburarile anxioase la copil si adolescent Cel putin 1/3 dintre copiii cu tulburari anxioase ndeplinesc criterii pentru doua sau mai multe tulburari anxioase (185). Cu exceptia Anxietatii de separare, toate celelalte tulburari anxioase se considera n prezent ca au caracteristici clinice comune cu ale adultului, astfel nct, n DSM IV sunt grupate n capitolul Tulburari anxioase; diferentele sunt date de particularitatile de vrsta, de amprenta pusa de procesul dezvoltarii, de interventia familiei si patternul educational, dar mai ales de tulburarile comorbide care la copil sunt foarte diferite de ale adultului. GELLER si colaboratorii, 1996, considera ca tocmai particularitatile de comorbiditate diferentiaza psihopatologia afectivitatii copilului de cea a adultului. Studiile de comorbiditate privind tulburarile anxioase la copil si adolescent mentioneaza urmatoarele: -Fobia sociala este comorbida cu Tulburarile Depresive, Tulburarile Somatoforme si Tulburarile datorate abuzului de substante chimice; (Essau si colaboratorii, 1998, -TSPT la adolescenti este comorbida cu dependenta de substante si cu Tulburarile depresive majore uneori, QI-ul scazut este un factor de risc pentru aparitia TSP )( 224) -anxietatea si depresia copilului si adolescentului sunt comorbide cu refuzul scolar (49,50,51) -asocierea comorbida dintre atacul de panica, ideatia suicidara si actul suicidar la adolescenti( 224) - este semnificativa legatura ntre trauma si aparitia depresiei; comorbiditatea tulburarilor hiperkinetice cu deficit de atentie si predispozitia la trauma; Wozniak, 1999

-o rata de comorbiditate de 90% exista n tulburarile obsesiv compulsive la copil si adolescent cu: tulburarile de comportament, tulburarea hiperkinetica cu deficit de atentie, cu tulburarea de opozitie, enurezisul, sindromul Tourette si cu tulburarile anxioase;(159,53,57) Este importanta cunoasterea patternului comorbiditatii pentru ghidarea tratamentului. Tratament Principiile de tratament recomandate de cea mai mare parte a a autorilor corespund unui model multimodal de abordare a TA care cuprinde: ( 234,235,237,374) -interviuri axate pe problema - aplicate separat copilului, parintilor si educatorului; -interviu de diagnostic; -inventar de autoevaluare (pentru copii mai mari si pentru adolescenti) -observarea libera a comportamentului; -masuri de evaluare a atitudinilor parintilor; Tratamentulcuprinde : tehnici educationale, incluznd managementul anxietatii si fobiilor copilului prin atitudini corecte si suportive ale parintilor. tehnici de interventie psihoterapica -terapie individuala; -terapie de grup; -terapie familiala Cele mai recente date din literatura confirma utilitatea tehnicilor comportamental cognitive n tratamentul copiilor. Se considera ca Algoritmul de tratament ar fi: terapie comportamental cognitiva, mpreuna cu medicamente antidepresive si anxiolitice(131,114,49,50,51, 224) Principiile generale de modificare a comportamentelor la copii (conform cu GRAHAM, 1999) ar fi urmatoarele: Comportament consecinte pozitive rentarire pozitiva(reaparitia comportamentului) Comportament nici o recompensa(sau pedeapsa) disparitia comportamentului Schimbarea stimulului schimbare de comportament Obiectivele terapiei sunt: -identificarea sursei de anxietate pentru copil; -identificarea se va face treptat, la fel si interventia; -nvatarea comportamentelor anxiolitice cu modelarea raspunsului anxios ;tehnici axate pe functionare nu pe simptome, (129)

-desensibilizarea la factori fobogeni - psihotraumatizanti (tehnicile de flooding pot fi utilizate numai la adolescent:se propun modelarea comportamentului prin filmarea copilului si autoevaluarea ulterioara( 224,322) -implicarea familiei - dupa ce s-a amendat anxietatea familiei produsa de tulburarea copilului: parintii sunt ajutati sa nvete elaborarea unor contacte specifice, care sa ntareasca comportamentul adecvat; parintii vor putea participa la procesul de desensibilizare l vor observa pe copil si-l vor ajuta, intervenind n nvatarea noilor cai pentru ajustarea comportamentelor maladaptative -la nevoie, spitalizarea poate fi utila permitnd o abordare directa pe de o parte, pe de alta parte poate preveni dezvoltarea problemelor secundare datorate absenteismului ndelungat. interventia psihofarmacologica este benefica n asociere cu cea comportamentala. Sunt recomandate: 1.antidepresive - de tip ADT (sunt de multi ani utilizate cu succes) Imipramina - 3-5mg/kgc/zi, cu monitorizare EKG -de tip ISRS (sunt mai recent introduse n terapie fara a fi efectuate nsa studii psihofarmacologice pe termen lung la copii, totusi, sunt utilizate si recomandate n literatura , 224) Fluoxetina - 1mg/kgc/zi; maxim 35mg/zi pentru copiii sub 12 ani si 64 mg/zi la adolescenti 2.anxiolitice - Benzodiazepine - pot fi utilizate la copii si Clonazepam, Alprazolam, Clordiazepoxid Adolescent Puber Lorazepam 0,5-1mg 0,25-0,5 Diazepam 0,5-1mg 0,5mg 0,25Alprazolam 0,25mg 0,5mg Clonazepam 0,5mg 0,125mg 3.antipsihotice de noua generatie - Risperidona este recomandata si copiilor cu TA - (195). 4.tratamentul simptomelor somatice asociate: antispastice si antihistaminice. Durata tratamentului este de 8-10 saptamni, cu atentie la posibilele efecte secundare ce pot apare cu frecventa variabila: irascibilitatea, care apare la 23% din cazuri,insomnie - 16% din cazuri; somnolenta - 11%; modificari ale greutatii corporale - 8%; uscaciunea gurii, 5%, cefalee - 5%, mioclonii - 3%, ticuri - 3%; nervozitate - 6%.(224) Evolutie. Prognostic KELLER si colaboratorii, 1992 au demonstrat ca evolutia copiilor cu TA este cronica si cu o rata scazuta de remisie.b FLAKIERSKA - PRAQUIN si col.1997, ntr-un studiu longitudinal pe 30 de ani al Fobiei scolare constata ca

acesti copii au dezvoltat tulburari psihice, necesitnd mai multe consulturi de specialitate dect cei din lotul martor. Evolutia copiilor cu TA difera totusi dupa tipul de tulburare si dupa debutul ei: anxietatea de separare are, se pare, cea mai mare rata de remisie (96%), atacul de panica cea mai scazuta rata de remisie (70%) (262). Tulburarea obsesiv compulsiva juvenila are un caracter cronic, toate studiile confirma stabilitatea diagnosticului n timp (185;224) n ceea ce priveste TSPT, care survine n perioada copilariei si adolescentei, se asociaza cu dezvoltarea ulterioara a abuzului de alcool sau/si alte substante (224)