Fobia Social

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Fobia Social(Transtorno de Ansiedade Social)

Cláudio Drews Jr.

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Sumário1. Definição2. Características diagnósticas

• Especificador3. Características e transtornos associados

• Características descritivas e transtornos mentais associados

• Critérios Diagnósticos para FS e TPE

• Achados laboratoriais associados• Bioquímica• Resposta de medo• Esquema neurocomportamental

4. Características específicas de cultura, idade e gênero

5. Fatores de Risco• Ambiente• Experiências negativas

• Temperamento• Novas demandas sociais

6. Prevalência7. Padrão Familial8. Diagnóstico Diferencial9. Complicações10. CID-10: F40.1 Fobias sociais

• Diretrizes diagnósticas• Diagnóstico diferencial

11. Caso Clínico (Pavor de escola)12. Caso Clínico (Medo de falar em público)13. Caso Clínico (Socialmente retardada)14. Objetivos Terapêuticos15. Obras Consultadas

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Definição

• É normal sentir-se nervoso em algumas situações sociais. Ir a um encontro ou apresentar uma palestra são exemplos de situações onde as pessoas podem sentir-se desconfortáveis e ansiosas.

• Na Fobia Social, interações cotidianas causam medo extremo e aumento da automonitoração. Pode tornar-se impossível para o indivíduo com Fobia Social comer na frente de estranhos ou de pessoas conhecidas ou escrever um cheque em público, ou ainda usar um banheiro público ou ir à festas onde irá encontrar muitas pessoas desconhecidas. Se a vida do indivíduo começa a ser atrapalhada por este tipo de medo, a Fobia Social pode ser a causa.

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Características Diagnósticas

• A característica essencial da Fobia Social é um medo acentuado e persistente de situações sociais ou de desempenho nas quais o indivíduo poderia sentir vergonha (Critério A).

• A exposição à situação provoca, quase que invariavelmente, uma resposta imediata de ansiedade (Critério B).

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• Esta resposta pode assumir a forma de um Ataque de Pânico ligado à situação ou predisposto pela situação.

Ataque de PânicoUm período distinto de intenso temor ou desconforto, no qual quatro (ou mais) dos seguintes sintomas desenvolveram-se abruptamente e alcançaram um pico em 10 minutos:(1) Palpitações ou taquicardia(2) Sudorese(3) Tremores ou abalos(4) Sensações de falta de ar ou sufocamento(5) Sensações de asfixia(6) Dor ou desconforto torácico(7) Náusea ou desconforto abdominal(8) Sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou

desmaio

(9) Desrealização (sensações de irrealidade) ou

despersonalização (estar distanciado de si mesmo)(10) Medo de perder o controle ou enlouquecer(11) Medo de morrer(12) Parestesias (anestesia ou sensações de

formigamento)(13) Calafrios ou ondas de calor

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• Embora adolescentes e adultos com este transtorno reconheçam que seu medo é excessivo ou irracional (Critério C), isto pode não ocorrer com crianças.

• Mais comumente, a situação social ou de desempenho é evitada, embora às vezes seja suportada com pavor (Critério D).

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• O diagnóstico é apropriado apenas se a esquiva, o medo ou a antecipação ansiosa quanto a deparar-se com a situação social ou de desempenho interferem significativamente na rotina diária, no funcionamento ocupacional ou na vida social do indivíduo, ou se a pessoa sofre acentuadamenter por ter uma fobia (Critério E).

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• Em indivíduos com menos de 18 anos, os sintomas devem ter persistido por pelo menos 6 meses antes de se fazer o diagnóstico de Focial Social (Critério F).

• O medo ou a esquiva não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou condição médica, nem são mais bem explicados por outro transtorno mental (Critério G).

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• Se um outro transtorno mental ou condição médica geral estiver presente, ou medo ou a esquiva não se limitam à preocupação com seu impacto social (Critério H).

Transtornos e doenças que exigem maior atenção clínica (p. 437)

Transtorno do PânicoTranstorno de Ansiedade de SeparaçãoTranstorno Dismórfico CorporalTranstorno Global do DesenvolvimentoTranstorno da Personalidade Esquizóide

TartamudezDoença de ParkinsonAnorexia Nervosa

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• Nas situações sociais ou de desempenho temidas, os indivíduos com Fobia Social experimentam preocupações acerca de embaraço e teme que outros os considerem ansiosos, débeis, “malucos” ou estúpidos.

• Podem ter medo de falar em público em virtude da preocupação de que os outros percebam o tremor em suas mãos ou voz ou podem experimentar extrema ansiedade ao conversar com outras pessoas pelo medo de parecer que não sabem se expressar.

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• Podem esquivar-se de comer, beber ou escrever em público, pelo medo de sentirem embaraço se os outros perceberem suas mãos trêmulas.

• Os indivíduos com Fobia Social quase sempre experimentam sintomas de ansiedade (p. ex., palpitações, tremores, sudorese, desconforto gastrintestinal, diarréia, tensão muscular, rubor facial, confusão) nas situações sociais temidas e, em casos graves, esses sintomas podem satisfazer os critérios para um Ataque de Pânico.

• O rubor facial pode ser mais típico de Fobia Social.

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• Os adultos com Fobia Social reconhecem que o medo é excessivo ou irracional, embora isso nem sempre ocorra com crianças.

• O diagnóstico não se aplica se o medo ocorrer em virtude de um delírio ou se o medo for razoável no contexto dos estímulos.– Ex.: (1) Adulto com medo de comer em público por

achar que está sendo observado pela polícia; (2) criança com medo de ser chamada para responder em aula por não estar preparada.

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• O indivíduo com Fobia Social tipicamente evita as situações temidas. Com menor frequência, força-se a suportar a situação social ou de desempenho, porém o faz com intensa ansiedade.

• A ansiedade antecipatória acentuada também pode ocorrer bem antes do advento das situações sociais ou públicas.– Ex.: preocupação todos os dias, por várias semanas,

antes de comparecer em um evento social.

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Características Diagnósticas• Pode haver um círculo vicioso de ansiedade antecipatória levando à

cognição temerosa e sintomas de ansiedade nas situações temidas, que levam a um fraco desempenho, real ou percebido, nessas situações, levando, por sua vez, ao embaraço e maior ansiesdade antecipatória acerca das situações temidas.

Véspera doevento

Evento

Ansiedade antecipatória

Maudesempenho

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Características DiagnósticasCrenças mantidas há muito tempo sobre não ser

bom em situações sociais: “Eu sou pouco sociável”; “Sou tedioso”.

Antes da situação social

Pensamentos automáticos

negativos

Sintomas físicos

Durante situações sociais

Foco em si próprio

Aumento dos sintomas físicos

Comportamentos de segurança

Depois de situações sociais

Pensamentos negativos

Reforça pensamentos

negativos

Reforça pensamentos

negativos

Evita situações

sociais

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• O medo ou a esquiva devem interferir significativamente na rotina normal, no funcionamento ocupacional ou acadêmico ou em atividades ou relacionamentos sociais, ou o indivíduo pode experimentar acentuado sofrimento por ter fobia.

AGF 60-51: Sintomas moderados (p. ex., afeto embotado e fala circunstancial, ataques de pânico ocasionais) OU dificuldade moderada no funcionamento social, ocupacional ou escolar (p. ex., nenhum amigo, incapaz de manter um emprego)

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• A Fobia Social não é diagnosticada se o indivíduo tem medo de falar em público mas não precisa desempenhar esta atividade rotineiramente ou se não sofre com isso.

• Temores de sentir vergonha em situações sociais são comuns, mas geralmente o grau de sofrimento ou prejuízo é insuficiente para indicar um diagnóstico de Fobia Social.

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• A ansiedade ou esquiva social transitória é especialmente comum na infância e na adolescência (p. ex., uma adolescente pode esquivar-se de comer em frente de rapazes por um curto período de tempo, reassumindo depois o comportamento habitual).

• Em indivíduos com menos de 18 anos, apenas sintomas que persistem por pelo menos 6 meses qualificam-se para o diagnóstico de Fobia Social.

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Especificador

Generalizada• Este especificador pode ser atribuído quando os temores estão

relacionados à maioria das situações (p. ex., iniciar ou manter conversas, participar de pequenos grupos, encontrar-se com pessoas do sexop oposto, falar com figuras de autoridade, comparecer a festas).

• Os indivíduos com Fobia Social, Generalizada, em geral temem situações de desempenho em público e situações de interação social.

• Uma vez que com frequência não relatam espontaneamente toda a faixa de seus temores sociais, o clínico pode revisar com eles uma lista de situações sociais e de desempenho.

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Especificador

Generalizada (continuação)• Os indivíduos cujas manifestações clínicas nao satisfazem a

definição de Gereralizada compõe um grupo heterogêneo (às vezes chamado, na bibliografia, de circunscrito, específico ou não generalizado), que incluio os que temem uma única situação de desempenho, bem como aqueles que temem várias, mas não a maioria das situações sociais.

• Os indivíduos com Fobia Social, Generalizada, podem estar mais propensos a manifestar déficits nas habilidades sociais e a ter grave prejuízo social e ocupacional.

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Características e transtornos associados

Características descritivas e transtornos mentais associados• As características comumente associadas à Fobia Social

incluem: – hipersensibilidade a críticas, avaliações negativas ou rejeição;– Dificuldade de ser afirmativo;– E baixa auto-estima ou sentimento de inferioridade.

• Os indivíduos com Fobia Social em geral também têm medo de serem indiretamente avaliados por terceiros, como, p. ex., ao submeterem-se a exames.

• Podem manifestar fracas habilidades sociais, como fraco contato visual direto.

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Características descritivas e transtornos mentais associados• Também podem manifestar sinais observáveis de ansiedade,

como mãos frias e úmidas, tremores, voz vacilante).• Com frequência têm más notas na escola devido à ansiedade

frente a testes ou esquiva da participação em sala de aula.• Podem ter fraco desempenho no trabalho, em função da

ansiedade duranteo trabalho em grupo, em público ou com figuras de autoridade e colegas, ou esquiva destas situações.

• Muitas vezes dipõe de redes sociais diminuídas e apresentam dificuldade para casar.

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Características descritivas e transtornos mentais associados• Em casos mais graves podem abandonar os estudos, perder o

emprego e não procurar outro em virtude da dificuldade em entrevistas, de não ter amigos ou apegar-se a relacionamentos insatisfatórios, evitar qualquer forma de encontros românticos ou permanecer com sua família de origem.

• A Fobia Social pode estar associada à ideação suicída, especialmente quando estão presentes outros transtornos co-mórbidos.

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Características descritivas e transtornos mentais associados• A Fobia Social pode estar associada a outros Transtornos de

Ansiedade, Transtornos de Humor, Transtornos Relacionados a Substâncias e Bulimia Nervosa, geralmente precedendo esses transtornos.

• Em amostras clínicas, o Transtorno da Personalidade de Esquiva com frequência está presente em indivíduos com Fobia Social, Generalizada.

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Critérios Diagnósticos para FS e TPE

300.23 Fobia SocialA. Medo acentuado e persistente de uma ou mais situações sociais

ou de desempenho, nas quais é exposto a pessoas estranhas ou possível escrutínio de terceiros;

B. A exposição à situação social temida quase que invariavelmente provoca ansiedade, que pode assumir a forma de um Ataque de Pânico ligado a situação ou predisposto por situação;

C. Reconhece que o medo é excessivo ou irracional.D. As situações temidas sao evitadas ou suportadas com intensa

ansiedade ou sofrimento;E. A esquiva, a antecipação ansiosa ou o sofrimento na situação

social ou de desempenho temida interferem significativamente na rotina, no funcionamento ocupacional, em atividades sociais ou relacionamentos, ou existe sofrimento acentuado por ter fobia;

F. Em indivíduos com menos de 18 anos, a duração é de no mínimo 6 meses.

G. O temor ou esquiva não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma condição médica geral, nem é melhor explicado por outro transtorno mental.

H. Na presença de uma condição médica geral ou outro transtorno mental, o medo no Critério A não tem relação com estes.

Especificar se: Generalizada: se os temores incluem a maioria das situações sociais (considerar também o diagnóstico adicional de Transtorno da Personalidade de Esquiva)

301.82 Transtorno da Personalidade de EsquivaUm padrão global de inibição social, sentimentos de inadequação e hipersensibilidade à avaliação negativa, que se manifesta no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, indicado por, no mínimo, quatro dos seguintes critérios:

1) Evita atividades ocupacionais que envolvam contato interpessoal significativo por medo de críticas, desaprovação ou rejeição;

2) Reluta envolver-se, a menos que tenha certeza da estima das pessoas;

3) Mostra-se reservado em relacionamentos íntimos, em razão do medo de passar vergonha ou ser ridicularizado;

4) Inibição em novas situações interpessoais, em virtude de sentimentos de inadequação;

5) Vê a si mesmo como socialmente inepto, sem atrativos pessoais, ou inferior;

6) Extraordinariamente reticiente em assumir riscos pessoais ou envolver-se em quaisquer novas atividades porque estas poderiam provocar vergonha,.

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Achados laboratoriais associados• Até agora, nenhum exame laboratorial foi considerado

diagnóstico da Fobia Social, e tampouco há evidências suficientes para corroborar o uso de qualquer exame para distinguir a Fobia Social de outros Transtornos de Ansiedade.

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Bioquímica• A sociabilidade está asso-

ciada ao neurotransmissor dopamina.

• Estudos demonstram que o metabolismo da dopamina está relacionado ao sucesso social e interpessoal dos indivíduos.

• Pesquisas indicam que a serotonina também pode desempenhar um papel na Fobia Social.

• Um desbalanço na serotonina pode ser um fator, uma vez que esta ajuda a regular o humor e as emoções, além de outras coisas.

• Pessoas com Fobia Social podem ser extrassensíveis aos efeitos da serotonina.

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Hormônios Resposta de medo• A amígdala está envolvida no

controle da resposta de medo. • Pessoas cujas amígdalas

respondem de forma exagerada podem ter uma resposta de medo aumentada, causando o aumento da ansiedade em situações sociais.

Amígdala

• Os hormônios oxitocina, vasopressina, cortisol e liberador de corticotrofina também desempenham um papel na cognição social, autoconfiança e na ansiedade social.

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Esquema NeurocomportamentalEstímulo Significativo

Neocórtex

Córtex sensorial primário

Associações unimodais

Associações polimodais

Córtex Entorrinal

Hipocampo

Subículo

Tálamo sensorial Núcleo Lateral

da Amígdala

Núcleo baso-lateral

Núcleo Central

da Amígdala

Endócrino

Comportamento

AutonômicoImune

1

2

3Núcleo baso-

lmedial

4

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Esquema Neurocomportamental

Legenda1. Conteúdo do estímulo (p. ex., estar diante de uma multidão

para realizar uma palestra)2. Objetos (p. ex., "as pessoas", "o auditório")3. Conceitos (p. ex., "multidão", "palestra", etc)4. Contextos (p. ex., "Irei parecer ridículo")

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Características específicas de cultura, idade e gênero

• A apresentação clínica e o prejuízo resultante podem diferir entre as culturas, dependendo das exigências sociais. Em certas culturas (p. ex., Japão e Coréia), os indivíduos com Fobia Social podem desenvolver medos persistentes e excessivos de ofender outras pessoas em situações sociais, em vez do medo de passar vergonha. Esses temores podem tomar a forma de uma ansiedade extrema de que o fato de corar, o contato visual direto ou o odor do próprio corpo ofendam as outras pessoas (taijin kyofusho, no Japão).

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• Em crianças pode haver choro, ataques de raiva, imobilidade, comportamento aderente ou permanência junto a uma pessoa da família, podendo a inibição das interações chegar ao ponto do mutismo.

• Crianças pequenas podem mostrar-se excessivamente tímidas em contextos sociais estranhos, retraindo-se do contato, recusando-se a participar em brincadeiras de grupo, permanecendo tipicamente na periferia das atividades sociais e tentando permanecer próximas a adultos conhecidos.

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• Ao contrário dos adultos, as crianças com Fobia Social geralmente não têm a opção de evitar completamente as situações temidas e podem ser incapazes de identificar a natureza de sua ansiedade.

• Elas podem apresentar declínio no rendimento escolar, fobia escolar ou esquiva de atividades sociais e encontros adequados à idade.

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• Para o diagnóstico do FS em crianças, deve haver evi-dências de que são capazes de relacionar-se socialmente com pessoas da família, e a ansiedade social deve ocorrer em contextos envolvendo seus pares, não apenas em interações com adultos.

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• Em vista do início precoce e curso crônico do transtorno, o prejuízo em crianças tende a assumir a forma de um fracasso em atingir o nível esperado de funcionamento, em vez de um declínio a partir de um nível mais elevado.

• Diferentemente, quando o início ocorre na adolescência, o transtorno pode provocar declínio no desempenho social e acadêmico.

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• Estudos epidemiológicos e comunitários sugerem que a FS é mais comum em mulheres do que em homens. Na maioria das amostras clínicas, entretanto, ou os sexos são igualmente representados, ou a maioria dos pacientes é do sexo masculino.

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Fatores de Risco

Ambiente• Psicólogos Comportamentais

teorizam que a Fobia Social é uma forma de comportamento aprendido.

• As pessoas desenvolvem a Fobia Social após presenciarem o comportamento ansioso de outros indivíduos (aprendizagem por observação).

• Além disso, podem haver associação entre a Fobia Social e pais que são mais controladores e superprotetores de seus filhos (aprendizagem vicariante).

Experiências negativas• Crianças que experienciaram

situações de bullying, rejeição, exposição ao ridículo ou humilhação podem ser mais sucetíveis à Fobia Social.

• Outros eventos negativos, tais como conflitos familiares ou abuso sexual, podem estar associados etiologicamente à Fobia Social.

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Fatores de Risco

Temperamento• Crianças que são tímidas, acanhadas,

retraídas ou reprimidas, quando em face à novas situações ou pessoas, podem estar sob maior risco (quando ultrapassa os critérios para Trans-torno de Adaptação – acompanha-mento longitudinal).

Novas demandas sociais• Conhecer pessoas novas,

comunicar-se em público ou fazer uma importante apre-sentação para o trabalho podem acionar sintomas de ansiedade social pela pri-meira vez.

• Estes sintomas, contudo, costumam ter suas raízes na adolescência.

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Prevalência

• Estudos epidemiológicos e comunitários relataram uma prevalência durante a vida variando de 3 a 13% para a Fobia Social.

• A prevalênia relatada pode variar, dependendo do limiar usado para determinar o sofrimento ou prejuízo e do número de tipos de situações sociais especificamente levantados.

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Prevalência

• Em um estudo, 20% citavam medo excessivo de falar ou desempenhar em público, mas apenas 2% pareciam experimentar suficiente prejuízo ou sofrimento para indicar um diagnóstico de FS.

• Na população em geral, a maioria dos indivíduos com FS teme falar em público, enquato que pouco menos da metade teme falar com estranhos ou conhecer novas pessoas.

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Prevalência

• Outros medos relacionados ao desempenho (p. ex., comer, beber ou escrever em público) parecem ser menos comuns.

• Em contextos clínicos, a grande maioria das pessoas com FS teme mais de um tipo de situação social.

• A fobia raramente é motivo de hospitalização.• Em clínicas ambulatoriais, os índices de FS variam

de 10 a 20% dos individuos com Transtornos de Ansiedade.

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Padrão Familial

• A Fobia Social parece ocorrer com maior frequência entre os parentes biológicos em primeiro grau dos indivíduos com o transtorno, em comparação com a população em geral. As evidências mais fortes disso são para o subtipo Generalizada.

A Fobia Social parece se perpetuar no ambiente familiar. Evidências sugerem que o componente hereditário para este transtorno se deve, pelo menos em parte, ao comportamento ansioso aprendido de outros membros familiares.

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Diagnóstico Diferencial

• Todo diagnóstico diferencial deve iniciar pelos seguintes passos:1. Excluir Simulação/Transtorno Factício;2. Excluir etiologia por substância;3. Excluir condição médica geral etiológica;4. Determinar o transtorno primário específico;5. Diferenciar Transtorno de Ajustamento de Sem

Outra Especificação (SOE);6. Estabelecer a fronteira com “ausência de transtorno

mental”.

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• Após excluir as hipóteses de transtorno factício e de etiologia por substância ou condição médica, é importante estabelecer se a ansiedade ocorre em episódios distintos com início súbito e acompanhados por inúmeros sintomas somáticos (p. ex., palpitações, falta de ar, tontura) e sintomas cognitivos (p. ex., medo de ficar louco ou de ter um ataque cardíaco), para caracterizar se há presença de um ataque de pânico.

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• Então deve ser verificado o conteúdo da ansiedade: determinar do quê o indivíduo tem medo, as situções que são evitadas, e se a ansiedade ocorre em resposta a um estressor.

• Na Fobia Social, o conteúdo da ansiedade irá caracterizar o medo da humilhação social.

Ansiedade

Ansiedade ou preocupação quanto a ser humilhado ou

envergonhado em situações sociais ou de desempenho

Fobia SocialS

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• Os indivíduos que apresentam tanto Ataques de Pânico quanto esquiva social às vezes representam um problema diagnóstico particularmente difícil.

• O Transtorno de Pânico com Agorafobia caracteriza-se por iniciar com Ataques de Pânico inesperados e subsequente esquiva de múltiplas situações que tendem a ativar os Ataques de Pânico.

• Embora as situações sociais possam ser evitadas no Transtorno do Pânico, o transtorno caracteriza-se por Ataques de Pânico recorrentes e inesperados que não se restringem às situações sociais (aqui, notar a importância da queixa principal).

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• O diagnóstico de Fobia Social não é feito quando o único temor social é de ser visto ao ter um Ataque de Pânico.

• O protótipo da Fobia Social caracteriza-se pela esquiva de situações sociais na ausência de Ataques de Pânico recorrentes e inesperados.

• Na Fobia Social os Ataques de Pânico, quando ocorrem, tomam a forma de ataques ligados a uma situação ou predispostos por uma situação (p. ex., uma pessoa com medo de sentir-se envergonhada ao falar em público tem Ataques de Pânico apenas quando está falando em público ou em outras situações sociais).

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• Exemplo de um caso que fica a meio caminho entre Transtorno de Pânico e Fobia Social: Um indivíduo que anteriormente não tinha medo de falar em público tem um Ataque de Pânico enquanto profere uma palestra e começa a temer este tipo de situação.– Se este indivíduo subsequentemente tem Ataques de Pânico

apenas em situações de desempenho em público (mesmo que o foco do temor seja o pânico), então se aplica um diagnóstico de Fobia Social.

– Se, no entanto, passa a ter Ataques de Pânico inesperados, então um diagnóstico de Transtorno de Pânico com Agorafobia é indicado.

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• Exemplo de um caso onde ambos os diagnósticos de Transtorno de Pânico e Fobia Social são dados: um indivíduo que durante toda a vida apresenta medo e esquiva da maioria das situações sociais (Fobia Social, Generalizada) posteriormente desenvolve Ataques de Pânico em situações não-sociais e uma variedade de comportamentos adicionais de esquiva (Transtorno de Pânico com Agorafobia).– Considerar também, neste caso, o diagnóstico de Eixo II

– Transtorno da Personalidade de Esquiva.

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Sobre os comportamentos de Esquiva• A esquiva de situações pelo medo de uma possível

humilhação é altamente proeminente na Fobia Social, mas às vezes pode ocorrer no Transtorno de Pânico com Agorafobia e na Agorafobia sem histórico de Transtorno de Pânico.

• As situações evitadas na Fobia Social retringem-se àquelas envolvendo um possível escrutínio por outras pessoas.

• Os temores na Agorafobia tipicamente envolvem agrupamen-tos característicos de situações que podem ou não envolver o escrutínio por outros.

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Sobre os comportamentos de Esquiva• O papel de um acompanhante também pode ser útil na dife-

renciação entre Fobia Social e Agorafobia (com e sem Transtorno de Pânico).

• Tipicamente, os indivíduos com esquiva agorafóbica preferem estar com um acompanhante em quem confiam quando estão na situação temida, enquanto os indivíduos com Fobia Social podem ter uma acentuada ansiedade antecipatória, mas caracteristicamente não têm Ataques de Pânico quando estão sozinhos.

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Sobre os comportamentos de Esquiva (continuação)• Exemplo: um indivíduo com Fobia Social que tem medo de

ficar em lojas cheias sentiria que está sendo observado estando ou não acompanhado, podendo sentir-se menos ansioso sem a carga extra de uma possível observação também pelo acompanhante.

Na Agorafobia, a ansiedade está relacionada ao medo de ter Ataques de Pânico em situações onde os sintomas nunca chegaram a configurar um Ataque de Pânico. No Transtorno de Pânico (com ou sem Agorafobia), a ansiedade está relacionada ao medo de ter outros ataques de pânico e às possíveis consequências desses ataques. Na Fobia Social, o medo é da humilhação social.

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Prioridades no Diagnóstico Diferencial da FS• Excluir (sintomas não são melhor explicados por):

– Transtorno de Pânico com Agorafobia– Transtorno de Pânico sem Agorafobia– Transtorno de Ansiedade de Separação– Transtorno Dismórfico Corporal– Transtorno de Personalidade Esquizóide– Transtorno Pervasivo do Desenvolvimento– Fobias Específicas– Transtorno da Personalidade de Esquiva*– Ansiedade normal de performance, timidez natural

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Complicações• Sem tratamento, a Fobia Social pode ser muito debilitadora. As ansiedades

podem controlar a vida do indivíduo, interfirindo com o trabalho, a escola, as relações e com a qualidade de vida no geral. O indivíduo com Fobia Social pode ser incapaz de atingir o máximo de suas capacidades, por conta do medo que o impede de desempenhar seu funcinamento normal. Em muitos casos, o indivíduo com Fobia Social pode abandonar a escola, o trabalho ou perder relacionamentos importantes.

• A Fobia Social também pode levar a outros problemas de saúde, tais como:– Abuso de substância;– Alcoolismo;– Depressão;– Isolamento social;– Suicídio.

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CID-10: F40.1 Fobias sociais

Na CID-10 as Fobias Socias fazem parte de um grande grupo global de transtornos neuróticos, relacionados a estresse e somatoformes (F40-F48), categorizados assim devido à sua associação histórica ao conceito de neurose e à associação de uma substancial (embora incerta) proporção desses transtornos à causação psicológica.

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Comuns aos transtornos deste grande grupo global são misturas de sintomas (a coexistência de depressão e ansiedade sendo, de longe, a mais frequente), particularmente nas variedades de menor gravidade desses transtornos, frequentemente vistas em cuidados primários.

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Dentro do grande grupo global de transtornos neuróticos, relacionados ao estresse e somatoformes, a Fobia Social encontra-se em um grupo chamado de transtornos fóbicos-ansiosos (F40).

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Nesse grupo de transtornos, a ansiedade é evocada apenas, ou mais predominantemente, por certas situações ou objetos (externos ao indivíduo) bem definidos, os quais não são corretamente perigosos.Como resultado, essas situações ou objetos são caracteristicamente evitados ou suportados com pavor.

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A ansiedade fóbica é subjetiva, psicológica e comportamentalmente indistringuível de outros tipos de ansiedade e pode variar em gravidade desde leve desconforto até terror.A preocupação do paciente pode estar focalizada em sintomas individuais ou sensação de desmaio e está frequentemente associada a medos secundários de morrer, perder o controle ou enlouquecer.

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A ansiedade não é aliviada pelo reconhecimento de que outras pessoas não consideram a situação em questão perigosa ou ameaçadora.A mera perspectiva de entrar na situação fóbica usualmente gera ansiedade antecipatória.

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A ansiedade fóbica frequentemente coexiste com a depressão. Ansiedade fóbica preexistente quase invariavelmente piora durante um episódio depressivo intercorrente.

Ansiedade fóbica Depressão Ansiedade fóbica () (episódio)

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Alguns episódios depressivos são acompanha-dos por ansiedade fóbica temporária e um humor depressivo frequentemente acompanha algumas fobias, particularmente agorafobia.

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O que determina se os dois diagnósticos, ansiedade fóbica e episódio depressivo, são necessários ou apenas um deles, é se o transtorno se desenvolveu claramente antes do outro e se, no momento do diagnóstico, um é claramente predominante.O transtorno de pânico (F41.0) deve ser diagnosticado apenas na ausência de qualquer das fobias relacionadas em F40. –.

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Transtornos neuróticos, relacionados ao estresse e somatoformes

F40 Transtornos fóbico-ansiosos

F40.1 Fobias sociais

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• Fobias sociais frequentemente se iniciam na adolescência e estão centradas em torno de um medo de expor-se a outras pessoas em grupos comparativamente pequenos (em oposição a multidões), levando à evitação de situações sociais.

• Diferentemente da maioria das outras fobias, as fobias sociais são igualmente comuns em homens e mulheres.

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• Elas podem ser delimitadas (isto é, restritas a comer ou falar em público ou encontrar-se com o sexo oposto ) ou difusas, envolvendo quase todas as situações sociais fora do círculo familiar.

• Um medo de vomitar em público pode ser importante. Confrontação direta olho a olho pode ser particularmente estressante em algumas culturas.

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• Fobias sociais estão usualmente associadas à baixa auto-estima e ao medo de críticas.

• Elas podem se apresentar como uma queixa de rubor, tremores das mãos, náuseas ou urgência miccional e o indivíduo às vezes está convencido de que uma dessas manifestações secundárias de ansiedade é o problema primário.

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• Os sintomas podem progredir para ataques de pânico.

• A evitação é frequentemente marcante e em casos extremos pode resultar em isolamento social quase completo.

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Diretrizes Diagnósticas• Todos os critérios seguintes devem ser preenchidos para um

diagnóstico definitivo:a) Os sintomas psicológicos, comportamentais ou autonômicos devem

ser primariamente manifestações de ansiedade e não secundários a outros sintomas tais como delírios ou pensamentos obsessivos;

b) A ansiedade deve ser restrita ou predominar em situações sociaisc) A evitação das situações fóbicas deve ser um aspecto proeminente

Inclui: antropofobianeurose social

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Diagnóstico Diferencial• Agorafobia e transtornos depressivos são frequentemente

proeminentes e podem ambos contribuir para que os paciente se tornem “confinados ao lar”.

• Se a distinção entre fobia social e agorafobia é muito difícil, a precedência deve ser dada à agorafobia.

• Um diagnóstico de depressão não deve ser feito a menos que uma síndrome depressiva plena possa ser claramente identificada.

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Caso Clínico

Pavor de Escola• Suzie é uma norte-americana de 17 anos, estudante do segundo

grau.• Problema: Nos últimos seis meses, Suzie se tornou tão

apavorada com a escola que foi encaminhada a um serviço psiquiátrico ambulatorial. Cada vez que a professora lhe fazia uma pergunta na sala de aula, Suzie ficava totalmente confusa. Seu coração acelerava e ela ficava tão tonta que achava que ia desmaiar. Ela deixo de participar do coro da escola. Por quatro meses antes do encaminhamento, não tinha sido capaz de se juntar aos outros alunos na hora do almoço, na lanchonete. Dizia sentir-se extremamente ansiosa.

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Caso Clínico• Problema (continuação): Ela tremia e tinha tanto medo de perder

o controle da bexiga que , em diversas ocasiões anteriores, teve que deixar a lanchonete no meio do período do almoço. Durante os últimos dois meses, sentia-se cada vez mais infeliz, perdendo todo o interesse pela escola. Suzie sentia-se muito cansada, espe-cialmente pela manhã, e tinha dificuldades de concentração. O seu desempenho escolar caiu consideravelmente. Seu sono era insatisfatório e ela acordava pela manhã pelo menos duas horas antes de ter que levantar da cama. Seu apetite nunca fora grande, mas nos últimos meses se deteriora cada vez mais. Ela achava que o futuro parecia sombrio e em diversas ocasiões desejou estar morta. A hora mais feliz de Suzie era ao anoitecer, quando os problemas do dia acabavam e ela podia ficar sozinha no quarto.

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Caso Clínico• História: Suzie nasceu e cresceu em uma pequena cidade, onde

seu pai era pedreiro. Ela vive com os pais e tem quatro irmãos e irmãs mais novos. Ela tem um quarto só dela. Descreveu o relacionamento entre os pais como harmonioso, embora seu pai tendesse a ficar aborrecido de tempos em tempos porque ahcava que sua esposa era demasiado superprotetora em relação à Suzie. A menina desenvolveu-se normalmente durante a infância e meninice, parecendo feliz e despreocupada até os 14 anos. Daquela idade em diante, mudou. Ela se tornou cada vez mais acanhada, e dolorosa-mente preocupada com o que as outras pessoas pensavam dela. Ela sempre procurava se esconder dos outros. Sentia-se inferior, era insegura, e tinha medo de se comportar bizarra ou tolamente.

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Caso Clínico• História (continuação): Quando estava com 15 anos, entrou

para uma escola secundária em uma cidade vizinha. Tirava notas razoáveis até seis meses antes de seu encaminhamento ao serviço ambulatorial. Desde que entrou para o segundo grau, Suzie se sentia doente quando tinha que estar com os outros alunos. Ela nunca fora capaz de fazer amizades íntimas. Sempre fora bastante pequena para a idade. Ainda aos 15 anos, recebeu tratamento hormonal porque suas menstruações eram irregulares. De acordo com sua mãe, uma das tias de Suzie também era muito nervosa e havia sido internada em um hospital psiquiátrico por depressão.

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Caso Clínico• Achados: Suzie era uma menina magra, de constituição

delicada. No início do exame, corou e ficou tensa, tímida e reticiente. Mais tarde, entretanto, ela gradualmente tornou-se mais confiante e relaxada. Ela parecia anedônica, mas não deprimida. Não havia sentimentos de auto-reprovação, nem inibição psicomotora e tampouco sinal de pensamento desordenado ou aspectos psicóticos. Não foram observadas tentativas de ganhos secundários, nem apelos neuróticos ou tendência a dramatizar. Suzie hesitantemente admintiu que seus medos eram excessivos.

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Caso Clínico• Discussão: Durante seis meses, Suzie experimentou um medo

marcado de ser o foco de atenção, e de comportar-se de maneira embaraçosa, com evitação de situações nas quais ela temia que isso pudesse acontecer. Ela apresentava sintomas de ansiedade (p. ex., palpitações, tonturas, tremores e medo de micção involuntária) nas situações temidas. Esses sintomas são característicos de um ataque de pânico. Entretanto, na classificação da CID-10, um ataque de pânico que ocorre em uma situação fóbica estabelecida é considerado uma expressão da gravidade da fobia, que deve ter precedência diagnóstica. Os sintomas eram restritos às situações temidas. Suzie estava angustiada por seus sintomas e reconhecia que eles eram irracionais. Todos esses sintomas se enquadram bem no diagnóstico de Fobia Social (F40.1).

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Caso Clínico• Discussão (continuação): Nos meses anteriores, Suzie também

satisfez os critérios para um episódio depressivo, com humor deprimido, perda de prazer (anedonia), cansaço, perda de autoconfiança, pensamentos recorrentes de morte, dificuldades de concentração e distúbio do sono. Quando síndromes ocorrem simultaneamente, pode-se discutir qual dos diagnósticos deve ser preferido como principal. Se eles são totalmente simultâneos, um princípio hierárquico pode ser preferido (na classificação da CID-10), dando precedência ao diagnóstico com número mais baixo. Se uma das síndromes era claramente primária, começando consideravelmente antes da outra síndrome (podendo esta última ser uma reação à anterior), então o diagnóstico da síndrome primária é preferido como diagnóstico principal.

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Caso Clínico• Discussão (continuação): Caso Suzie tivesse mais de 17 anos,

a presença de um transtorno de personalidade ansiosa (F60.6) poderia ter sido considerada. Entretanto, uma vez que não se sabe se as características de personalidade continuarão na vida adulta, este diagnóstico não deve ser feito.

• Conclusão: F40.1 Fobia socialcom um diagnóstico subsidiário deF32.10 Episódio depressivo moderado, sem sintomas somáticos

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Caso Clínico

Medo de falar em público• Um homem de 35 anos procura um psiquiatra por sentir uma

ansiedade devastadora devido a uma palestra que precisa fazer. Relata que recentemente foi promovido para uma posição em sua empresa que requer que fale diante de aproximadamente 100 pessoas. Diz que a primeira dessas palestras será dentro de duas semanas e que sua preocupação o impede de dormir. Sabe que seu medo está fora de controle, mas não consegue controlá-lo. Explica que sempre teve problemas para falar em público ou só falava para grupos de menos de dez pessoas. Como sabe que precisa fazer a apresentação dentro de duas semanas ou não poderá continuar neste emprego, procurou o psiquiatra esperando encontrar uma solução para o problema.

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Caso Clínico

Considerações• Há muito tempo, esse paciente tem dificuldade de falar em

público. • Acredita que parecerá bobo ou, de alguma forma, criará uma

situação de embaraço para si mesmo. • Costuma lidar com esse medo evitando falar em público, se

possível, ou falando apenas para grupos pequenos. • Desde que foi promovido, está apavorado com a idéia de falar para

um público de 100 pessoas. • Não tem conseguido dormir por causa de sua ansiedade. • Sabe que esse nível de ansiedade por falar em público é anormal,

mas não consegue dominá-la.

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Caso Clínico

‘Socialmente retardada’• Uma jovem de 21 anos procura o centro de aconselhamento

aos alunos com queixas de estar deprimida e ansiosa. Afirma que há duas semanas, durante uma aula, foi chamada pela professora e deu a resposta errada. Diz que se sentiu “humilhada” e não voltou à sala de aula desde então. Descreve uma história de intensa timidez ao longo de toda a vida. Diz que gostaria de ter um namorado, mas que teme encontrar alguém e “acabar levando um fora”.

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Caso Clínico

‘Socialmente retardada’ (continuação...)• Descreve a si mesma como “socialmente retardada” e evita

sair com qualquer pessoa que não conheçe. Tem duas amigas íntimas e janta com elas semanalmente, algo que gosta muito. Nega ter problemas para dormir ou de apetite, embora reconheça que sente vergonha de sua inépcia social. Teme não conseguir e formar na faculdade devido aos seus problemas.

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Caso Clínico

Considerações• A paciente tem uma longa história de evitar relacionamentos

interpessoais íntimos devido ao medo de ser rejeitada. Evita situações interpessoais porque se sente inadequada.

• A paciente apresenta um quadro clássico de transtorno da personalidade de esquiva: embora deseje desperadamente amigos e relacionamentos íntimos, é extremamente sensível à rejeição (ou à possibilidade de ser rejeitada) e, portanto, evita todos os relacionamentos, com exceção uns poucos, seguros.

• Em geral, esses pacientes se vêem como socialmente ineptos e sem atrativos pessoais, possuem baixa autoestima.

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Objetivos Terapêuticos

Curto Prazo• Reduzir os sintomas:

– Diminuir a ansiedade e o comportamento de evitação

Intervenções1. Entrevista clínica e histórico: início e

severidade dos sintomas, nível de funcionamento emocional e psicossocial, transtornos mentais coexistentes.

2. Encaminhar para exame médico se necessário (no caso de ansiedade muito aguda e proeminente).

3. Terapia Cognitiva: Ensinar o paciente a monitorar pensamentos automáticos e a identificar crenças e disfuncionais.

4. Terapia Comportamental: dessensibilização sistemática, exposição prolongada (flooding), modelagem.

5. Para crianças em especial, conduzir avaliação ambiental e identificar fatores que sejam agravantes ao problema.

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Médio Prazo• Manter a redução dos

sintomas;• Aumentar os sentimentos

de controle e autoestima.

Intervenções1. Continuar a Terapia Cognitiva: técnicas

de reestruturação cognitiva para modificar crenças desadaptativas.

2. Continuar a Terapia Comportamental: maior exposição aos estímulos temidos.

3. Aumentar a autoestima: ensinar ao paciente a fazer afirmações positivas e estabelecer metas alcançáveis.

4. Treinamento de habilidades sociais5. Aumentar o encorajamento.6. Especialmente para crianças:

gerenciar as contingências, técnicas de relaxamento e role-plays.

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Longo Prazo• Estabilizar o estado

funcional;• Prevenir recaídas;• Aumentar a autossuficiência

e diminuir a dependência na terapia;

• Explorar dinâmicas intrapsíquicas que podem contribuir para o transtorno de ansiedade.

Intervenções1. Continuar as intervenções de

reestruturação cognitiva.2. Gradualmente retirar a proteção do

ambiente terapêutico e discutir a alta.3. Se indicado, exploração psicodinâmica

do desenvolvimento, dependência e problemas de autoestima.

4. Modificar expectativas exageradas (p. ex., de que a terapia irá eliminar completamente qualquer sentimento de ansiedade).

5. Validar expressões normais de ansiedade.

6. Especialmente para crianças: reavaliar ambiente familiar.

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Obras Consultadas CID-10 – Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: descrições clínicas e

diretrizes diagnósticas. OMS (coord.). Porto Alegre : Artes Médicas, 1993. Diagnostix 3.0 (software) - Doctorlogan.net, 2009. DSM-IV-TR – Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. 4ª ed. rev. APA (org.). Porto Alegre

: Artmed, 2002. FIRST, M. et al. Manual de Diagnóstico Diferencial do DSM-IV-TR. Porto Alegre : Artmed, 2004. FUNMI, S. Anxiety and Your Social Life in Clivir - Learning Community (website). Disponível em:

<http://www.clivir.com/lessons/show/anxiety-and-your-social-life.html>. Acesso em: 09 dez. 2010. Social anxiety disorder (social phobia) in MayoClinic.com (website). Disponível em:

<http://www.mayoclinic.com/health/social-anxiety-disorder/DS00595>. Acesso em: 06 dez. 2010. Social anxiety disorder in Wikipedia: the free encyclopedia (website). Disponível em:

<http://en.wikipedia.org/wiki/Social_anxiety_disorder>. Acesso em: 06 dez. 2010. TOY, E. KLAMEN, D. Casos Clínicos em Psiquiatria. Porto Alegre : Artmed, 2005. ÜLSTÜN T. et al. CID-10 – Casos Clínico de Adultos: as várias faces dos transtornos mentais. Porto Alegre :

Artes Médicas, 1998. WIRGA, M. BERNARDI, M. The ABCs of Cognition, Emotion, and Action in Applications and Research of

Cognitive-Behavioral Medicine (website). Disponível em: <http://www.arcobem.com/publications/ABC%20of%20Cognition.html>. Acesso em: 09 dez. 2010.

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