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KISEP Head and Neck Korean J Otolaryngol 2001;;;;44::::506-11

상악암에서 중합효소연쇄반응을 이용한 인형유두종바이러스와

Epstein-Barr Virus의 검출

전남대학교 의과대학 이비인후과학교실

조재식·임상철·정형수·임회정·김정현

The Detection of Human Papillomavirus and Epstein-Barr Virus DNA in Maxillary Sinus Carcinoma by Polymerase Chain Reaction

Jae Shik Cho, MD, Sang Chul Lim, MD, Hyeong Soo Jeong, MD, Hoi Jeung Lim, MD and Jeong Hyun Kim, MD Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Chonnam National University, Kwangju, Korea ABSTRACT

Objectives：Maxillary sinus carcinoma is rare when compared with cancers of other sites, and its etiology remains unknown. Recent reports demonstrate the possible etiologic role of human papillomavirus (HPV) and Epstein-Barr virus (EBV) in maxillary sinus carcinoma. The aim of this study is to detect HPV and EBV in the maxillary sinus carcinoma and examine the relationship between HPV, EBV and maxillary sinus carcinoma. We also compared the clinical features of patients with HPV-positive and HPV-negative to determine the clinical significance of HPV. Materials and Method：The authors retros-pectively searched for HPV and EBV in 40 cases of maxillary sinus carcinoma by using the polymerase chain reaction (PCR) on DNA extracted from formalin-fixed, paraffin-embedded tissues. Results：HPV was detected in 5 of the 40 cases (12.5%) of maxillary sinus carcinoma, whose histological type was all squamous cell carcinoma. EBV was not detected. Among the five HPV-positives, three were HPV subtype 16 and two were not determined. Conclusion：HPV may play a role in the pathogenesis of maxillary sinus carninoma, but EBV needs further study. However, the presence of HPV is not related to T-category, cervical metastases, or local recurrence. ((((Korean J Otolaryngol 2001;44:506-11)))) KEY WORDS：Maxillary sinus carcinoma·PCR·Human papillomavirus·Epstein-Barr virus.

서 론

비강과 부비동의 악성종양은 전신에 발생하는 다른 악성

종양에 비하여 아주 드물게 발생하며 특히 상악암은 증상이

부비동염과 비슷하고 비특이적이며 어느정도 병변이 진행한

후에 발견되므로 예후가 불량한 경우가 많다.1)

발병원인으로는 니켈, 크롬, 가죽 등에 노출된 경우에 발

생한다는 직업적인 요인과 환경적 요인, 바이러스 감염 등

다양한 원인들이 제시되고 있으며, 만성부비동염이 상악암

과 밀접한 연관관계가 있다는 연구도 보고되고 있다.2) 분자

생물학이 발달함에 따라 인형유두종바이러스(human papi-

llomavi rus, 이하 HPV로 칭함)나 Epstein-Barr virus

(EBV) 등에 대한 연구들이 많이 이루어지면서 1983년 Sy-

rjanen 등이 비강내 발생한 반전성유두종의 원인인자로

HPV를 처음으로 기술하였고3) 상악암에서는 1992년에 Fu-

ruta 등이 비강과 부비동의 편평세포암종에서 HPV 제 16

형과 제 18 형을 검출하여 그 연관성에 대하여 언급하였다.4)

HPV는 보고자에 따라 두경부종양에서는 15∼50% 정도에

서 HPV DNA가 발견된다고 한다.5) EBV는 HPV와 같은

epitheli otropic virus로서 두경부 호흡상피조직에 감염되

기 때문에 비인강암, 후두암, 이하선암 등과 관계있는 것으

로 알려져 왔다. 상악암에서 이들 바이러스에 대한 보고는

드물지만 HPV는 주로 반전성 유두종과 연관하여 4∼75%

로 다양하게 발현율이 보고되었으며,6)7) EBV는 Lopategui

등의 연구에 의하면 아시아계에 발생한 부비동의 미분화암

논문접수일：2000년 10월 28일 / 심사완료일：2001년 2월 27일

교신저자：조재식, 501-757 광주광역시 동구 학1동 8

전남대학교 의과대학 이비인후과학교실

전화：(062) 220-6771·전송：(062) 228-7743 E-mail：cjscyy@chonnam.ac.kr

조재식 외

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의 11예중 7예에서 양성으로 검출한 보고가 있다.8) 이처럼

상악암의 발병원인인자로서 HPV와 EBV에 대한 관련성은

몇몇 연구자들에 의해 제한적으로 보고되었을 따름이므로

저자들은 상악암으로 진단된 환자들에서 HPV와 EBV DNA

를 PCR을 이용하여 검출함으로써 그 원인인자로서의 역할

과 T병기, 림프절 전이유무, 국소재발 등 임상적인 의의와

의 상관관계에 대하여 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

대 상

1988년부터 1999년까지 전남대학교병원에 내원한 환자

로서 상악동에 발생하여 병리조직학적으로 상악암으로 진단

된 증례중 파라핀포매괴의 상태가 비교적 양호한 40예를

대상으로 하였다. 조직학적으로는 편평세포암종 34예, 선암

종 5예, 선양낭성암종 1예였으며, 성별분포는 전체 40예중

남자 29예, 여자 11예로 남녀비는 약 3：1이었고, 연령분

포는 31세에서 79세까지로 50대에 호발하였으며 평균연령

은 56.7세였다.

대조군으로는 염증성 용종으로 진단된 10예 환자의 비

종양조직을 포르말린으로 고정한 파라핀포매괴를 이용하

였다.

방 법

중합효소연쇄반응(polymerase chain reaction：PCR)

에 의한 HPV와 EBV의 검출

DNA 검출

대상검체는 포르말린 고정후 파라핀포매로된 생검조직 혹

은 수술조직으로 보관중인 것을 사용하였다. 미세 박편절편

기를 이용하여 10 μm두께로 10∼15조각씩 잘라서 1.5 mL

eppendorff tube에 담고 xylene 1 mL를 첨가한후 상온에

서 10분정도 shaker에서 혼합하고서 10,000 rpm에서 3분

정도 원심분리기로 분리한 후에 100% ethanol 0.5 mL를

섞어 다시 3분정도 원심분리하는 탈파라핀과정을 2∼3회

거친 후에 acetone을 이용하여 세척하고 건조시켰다. 이후

에 DNA를 추출하기 위하여 100μg proteinase K(Kodak)

와 1 mL DNAzol(MRC)을 이용하여 하룻 밤을 방치시킨 후

에 13,000 rpm에서 10분가량 원심분리후에 부유물(super

natant)에 100% ethanol 0.5 mL를 넣고 상온에서 3분정

도 보관후에 DNA를 추출하였다.

Polymerase chain reaction 과정

PCR에 의한 유전자 증폭은 멸균소독된 0.5 mL eppen

dorf tube에 50 μL의 반응물(10X PCR 완충액, 200 μM

dNTP, 2 unit의 Taq DNA polymerase, 12.5 pM each

primer, 1.5 mM MgCl2, 증류수 및 template DNA)을 만

들고, 이 반응물을 Perklin Elmer GeneAmp PCR system

9600을 이용하여 95℃에서 5분동안 초기 변성화과정을 거

치고나서, denaturation(94℃, 1분), annealing(55℃, 1분)

및 extension(72℃, 1분)의 과정을 35회 반복후 4℃로 보

관되도록 하였다.

사용한 primer로서 HPV 검출에는 Manos 등이 사용한

HPV consensus primers MY09 and MY11을 이용하였으

며, 아형검출에는 제 16 형과 제 18 형의 HPV DNA primer

(한국생공)을 이용하였고, EBV는 Macdonald가 사용했던

gene sequence를 이용하여 primer를 제작하였다(Table 1).

대조군으로는 양성대조군으로 HPV는 HPV DNA가 확인

된 자궁 경부암조직을 이용하였으며, EBV는 EBV DNA가

확인된 비인강암조직을 이용하였다. 비종양대조군으로는 염

증성 비용종으로 진단된 환자의 조직을 이용하였다.

판 독

PCR반응물 일부(12 uL)를 취하여 1.9% agarose gel상

에서 100 volt로 40분간 전기영동한후 0.5 μg/mL ethidium

bromide 용액에 5∼10분 동안 염색하고 자외선하에서 DNA

증폭산물을 확인한 다음 Polaroid 카메라로 촬영하였다. DNA

Size marker로는 ΦX174 RF/Hae III를 이용하였다.

결 과

HPV consensus primer를 이용하여 PCR을 수행한후 총

5예에서 450-bp의 HPV 유전자형의 band를 확인하였고

Table 1. Oligonucleotide primers of PCR for HPV and EBV

Nucleotide sequence Product size

Human papillomavirus (HPV) consensus primers MY09 CGT CCM ARR GGA WAC TGA TC 450 bp MY11 GCM CAG GGW CAT AAY AAT GG

HPV type specific primers 16-1 ACA GTT ACT GCG ACG TGA GG 239 bp 16-2 TTT GTT CAG GAC ACA GTG GC 18-1 TAT ACC GCA TGC TGC ATG CC 57 bp 8-2 ACG GTT TCT GGC ACC GCA GG

Epstein-Barr Virus (EBV) BV-1 TTT TGA ATA CCA CCA AGA AG 82 bp BV-2 AAT TTC GGG TTG GAT CCT CC

상악암에서 HPV와 EBV의 검출

Korean J Otolaryngol 2001;44:506-11 508

(Fig. 1), HPV-16아형을 검출하기위하여 oligoprimer을

이용한 PCR을 시행한 결과 HPV consensus primer에 양

성을 보였던 5예중 3예에서 239-bp HPV 16형 유전자형

의 band를 확인하였으며(Fig. 2), HPV 18형은 검출되지 않았

고, EBV는 모든 조직에서 음성반응을 나타내었다(Figs. 3

and 4). 또한 상악암조직이 아닌 염증성 용종의 대조군에서

는 HPV와 EBV가 모두 음성반응을 보였다.

상악암에서 HPV는 총 40예중에서 5예(12.5%)에서 양

성으로 나타났으며, 조직학적으로는 편평세포암종 34예중

에서만 모두 양성(14.7%)을 나타냈고 선암종과 선양낭성

암종에서는 음성을 나타내었으며, 아형검사에서는 5예중 3

Table 2. Clinopathologic data of HPV*-positive maxillary sinus carcinoma patients

Patients No. Age (yr) Sex T-category Lymph node metastasis Local recurrence HPV* type

2 64 Male T4 ＋ - 16 4 62 Female T4 - - 16 13 56 Male T3 - - 16 23 50 Male T4 ＋ - - 39 58 Female T3 - - -

*：human papillomavirus

Table 3. Clinical correlations among HPV, T-stage, cervical lymph node metastases and local recurrence

T-stage Cervical nodes Local recurrence T2 T3 T4 Total Positive Negative Total Positive Negative Total

HPV-positive 0 2 3 5 2 3 5 0 5 5 HPV-negative 4 12 19 35 3 32 35 7 28 35

Fig. 2. Amplification of a 239-bp DNA fragment by PCR usingHPV type 16 primer. Twelve uL of each reaction mixture isrun on 1.9% agarose gel at 100V for 40 min. lane M, ΦX174RF/Hae III use as a size marker；lane P, positive control laneN, negative control：positive ELIZA for HPV type 16/18 in ce-rvical cancer； lane 1-5 maxillary carcinoma of positivePCR for HPV consensus primer. Lane 1, 3 and 4 are positivefor HPV tybe 16.

Fig. 1. Amplification of a 450-bp DNA fragment by PCR usingHPV consensus primer. Twelve uL of each reaction mixtureis run on 1.9% agarose gel at 100V for 40 min. lane M, ΦX174RF/Hae III use as a size marker；lane P, positive control：pos-itive ELIZA for HPV type 16/18 in cervical cancer；lane 1-10 maxillary carcinoma. lane 1, 2, 4, 6 and 9 are positive forHPV.

Fig. 4. There are all negative for EBV.

Fig. 3. There are no positives in HPV-18 subtype among 5HPV consensus primer positives.

조재식 외

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예에서 HPV-16에 양성반응을 보였으나 2예는 아형을 구

분하는데 실패하였다. 반면 EBV는 1예에서도 검출되지 않

았다(Table 2).

또한 HPV가 발견된 5예중에서 상악암의 병기를 나타내

는 T3 병기가 2예, T4 병기가 3예였으며, 2예에서는 림프절

의 전이가 있었고, 5예에서는 국소재발이 발생되었다(Table

3). 하지만 HPV의 존재유무와 이러한 임상양상들간의 의미있

는 상관관계는 발견할 수 없었다(p>0.05, Chi-Square test).

고 찰

구미의 통계에 의하면 비강과 부비동에 발생하는 악성종

양은 전신에 발생하는 악성종양의 약 0.2∼0.8%를 차지하

며, 상부기관식도 부위에 발생하는 악성종양의 약 3%를 차

지한다고 한다.1) 그 중에서 상악동(60%)에 주로 발생하고

그외 비강(20%)과 사골동(15%)에 발생하며 접형동과 전

두동이나 비전정(5%)은 매우 드문 것으로 알려져 있다.1)

상악암은 유럽이나 미국보다는 일본이나 아프리카에서 더

많이 발생하고, 미국의 경우 200,000명에 1명꼴로 발생하

여 연간 약 1,250여명의 발병율을 보인다고 한다.2) 발생원

인은 아직 정확히 밝혀지지 않았지만 상악암은 특히 직업적

인 환경노출과 많은 연관이 있는 것으로 알려져 있다. Nic-

kel worker의 경우 10∼20년간 근무하면 약 870배의 발

병율이 증가하며 기타 wood worker, mustard gas, isop-

ropyl alcohol, thorium 등과 만성부비동염, 바이러스 감염

등과 연관이 있다는 보고들이 있다.2)

최근 분자생물학의 발전으로 조직내 바이러스를 검출하는

많은 방법들이 개발되면서 상악암이나 상부 기관식도부위종

양에서도 병인으로 HPV나 Epstein-Barr virus(EBV) 등

을 검출하려는 연구들이 다양하게 진행되고 있다.

1983년 Syrjanen 등이 비강내 발생한 반전성 유두종에

서 원인인자로 HPV를 처음으로 기술하였고,3) 이후 두경부

영역에서 발생한 편평세포암종에서도 HPV에 대한 많은 연

구들이 진행되었다. Abramson 등은 southern bolt hybri-

dization을 이용하여 후두의 우상암종(verrucous carcinoma)

에서 HPV 16을 최초로 검출하였다.9) Brandsma와 Abra-

mson은 두경부종양에서 101명의 편평세포암종환자군과 대

조군으로 116명의 정상인에서 HPV16를 southern blot hy-

bridization을 이용하여 연구하였는데 설암과 편도, 후두에

발생한 편평세포암종에서 약 13∼29%의 양성률이 있다고

발표하기도 하였다.10) 이후 Kiyabu 등은 중합효소연쇄반응

(PCR)을 이용하여 후두와 구강점막, 혀에 발생한 편평세포

암종에서 각각 40%, 38%, 29%의 HPV16 DNA를 검출하

였고,11) Hoshikawa 등도 34명의 경부전이를 갖는 후두암

환자를 대상으로 PCR을 이용하여 17.6%의 HPV16 DNA

를 검출하여 보고하였다.12)

하지만 아직까지도 비강과 부비동에 발생한 편평세포암종

등에 있어 HPV에 대한 연구는 미미한 상태다. Syrjanen

등이 in situ hybridization(ISH)를 이용하여 비강과 부비동

에 발생한 편평세포암종과 반전성유두종에서 HPV16을 검

출하였고,13) Ishibashi 등이 상악암에서 southern blot hy-

bridization을 이용하여 HPV16 DNA를 검출하였다.14) 1992

년 Furuta 등은 PCR을 이용하여 비강과 부비동에서 편평

세포암종으로 진단된 40예의 환자들의 파라핀을 이용하여

고정된 조직으로 HPV16과 HPV18을 각각 12%, 2%검출

하여, 비강과 부비동의 편평세포암종과 HPV의 상관관계에

대한 관련성에 대하여 최초로 언급하기도 하였다.4) 같은 해

Kashima 등도 부비동에 발생한 24예의 편평세포암종에서

1예에서 HPV18 DNA를 역시 PCR을 이용하여 검출하였

고6) 1997년 Caruana 등은 부비동의 반전성유두종에서 HPV

의 감염이 있을 때 편평세포암종의 발생율이 증가함을 발표

하였다.7)

HPV는 약 8000개의 염기를 갖는 DNA virus로서 현재

까지 약 65여종의 아형이 발견되었고 30종 이상이 피부질

환 또는 점막의 이상과 관련이 있는 것으로 보고되었으며

보고자에 따라 두경부종양에서는 15∼50% 정도에서 HPV

DNA가 발견된다고 하였는데5) 본 연구에서도 12.5%의 양

성률을 보였다. HPV는 아형에 따라 구분하는데 16형, 18형,

31형과 33형 등은 악성조직과 전암단계에서 검출되기 때문

에 고위험군으로 분류하며,15) 6형과 11형은 악성종양보다

는 양성종양에 관여하는 저위험군으로 분류하기도 한다.16)

본 연구에서도 HPV-16형이 3예에서 양성소견을 보였는

데 이것은 악성조직에서 검출된 것으로 의의있는 소견으로

생각할 수 있겠다.

EBV는 herpesvirus에 속하는 이중쇄(double-stranded)

DNA virus로서 150∼180 nm 크기이고, 175K 염기쌍으로

구성되어 있으며, HPV와 같은 epitheliotropic virus로서

두경부 호흡상피조직에 감염되어 비인강암, 후두암, 이하선

암 등과 관계있는 것으로 알려져 왔다. 비강과 부비동에서

는 처음 McDonald 등에 의하여 비강내 발생한 반전성 유

두종에서 PCR을 이용하여 20예중 13예(65%)를 검출하여

그 연관가능성을 제시하였고,17) Gallo 등은 13예의 부비동

암에서 in situ hybridization을 이용하여 5예(38%)에서

EBV DNA를 검출하여 병인으로서의 가능성을 언급하였으

며,18) Leung 역시 29예의 부비동암중 7예에서 EBV를 검출

하여 암의 유발인자로 가능성을 제시하였다.19) 그러나 Ga-

상악암에서 HPV와 EBV의 검출

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ffey 등은 PCR을 이용하여 20예의 반전성 유두종에서 2예

를 검출하였으나 ISH를 이용할 경우에는 단지 1예의 일부

stromal lymphocyte에서만 양성을 보이고 종양 component

에서는 음성을 보여 연관성이 없다고 보고하기도 하여 아직

많은 논란이 되고 있다.20) 저자들의 경우 40예 전부에서 음

성소견을 보였지만 병인으로서의 연관성을 알기위해서는

EBV RNA 등 더욱 민감한 검사 등이 추가로 필요할 것으

로 사료된다.

조직내에서 바이러스를 검출하는 방법으로는 광학현미경

이나 전자현미경을 이용하는 방법, 면역조직화학염색법, so

uthern blot hybridization, in situ hybridization(ISH), po-

lymerase chain reaction(PCR) 등의 방법이 있다. 초기에

HPV를 검출하는 방법으로 많이 이용된 southern blot hy-

bridization은 비교적 많은 양의 신선조직편이 필요하고 번

거로울 뿐만 아니라 예민도도 낮은 것으로 알려져 있다. 이

후 in situ hybridization이 개발되어 파라핀포매괴에 고정

되어 있는 조직에서 HPV DNA가 존재하는 위치까지도 알

수 있는 방법으로 선호되었으나 예민도가 떨어지는 단점이

있어 최근에는 예민도가 높은 PCR이 개발되어 많은 연구에

서 이용되고 있다. PCR은 신선한 조직뿐만 아니라 파라핀

에 고정된 조직에서도 병원체의 유전자를 쉽게 검출해 낼

수 있다. 그러나 PCR은 예민도가 높은 점에 비하여 검출된

병원체의 유전자의 위치는 알 수 없는 단점이 있다.

본 연구에서는 PCR을 이용하여 총 40예의 상악암중 5예

(12.5%)에서 HPV DNA가 양성소견을 보이고 EBV의 경

우 모두 음성소견을 보였는데 상악암에서 이러한 연구들이

아직 다양하게 진행되지 않아 비교하기는 곤란하지만 Fu

ruta가 PCR을 이용하여 실험한 12%와 비슷한 결과였다.

EBV의 경우도 마찬가지로 아직 상악암에서 아직 병인으로

많은 논란이 되고 있는 상태로 저자들의 경우 모두 음성소

견을 보여 일단은 병인으로서는 무관한 것으로 생각되어지

지만 더 많은 연구가 필요할것으로 생각된다. HPV의 아형

을 2예에서 밝히지 못하였는데 저자들은 처음 HPV cons-

ensus primer을 이용하여 HPV DNA를 검출하였고, 이에

양성을 보인 5예를 이용하여 아형구분을 위해 HPV16과

HPV18 primer를 사용하여 3예에서 HPV16을 검출하였으

나 2예는 음성소견을 보였다. 그래서 다른 아형의 primer

가 있는 실험실에 의뢰하여 HPV11/13/31/33/35를 추가

로 검사하였지만 역시 음성소견을 보여 아형검출에는 실패

하였다. 이는 다른 아형의 존재가능성도 생각할 수 있으나

더 이상의 아형을 모두 실험할 수는 없어 더 이상 검사는 하

지 못하였다.

결 론

총 40예의 상악암 환자군중 5예(12.5%)에서 HPV co-

nsensus primer에 양성을 보였으며, 그 중 3예에서 HPV-

16 아형 검사결과 양성이었으며 2예는 아형을 구분하지 못

하였다. EBV는 1예에서도 양성으로 나타나지 않았고, 비종

양대조군으로 사용한 염증성용종군에서도 모두 음성을 나타

냈다.

이상의 결과로 HPV는 상악암 원인인자로서 가능하다는

것을 알 수 있었고, EBV는 검출되지 않았지만 EBV RNA

등 추가적인 검사가 필요할 것으로 생각된다. 또한 본 연구

에서는 HPV 양성군이나 음성군간에 있어서 임상적인 의의

나 차이는 발견할 수 없었다.

중심 단어：상악암·PCR·HPV·EBV.

본 연구는 2000년도 전남대학교 의과대학 의과학연구소의 도움을 받아 이루어졌음.

REFERENCES

1) Gi Min YG, Kang JW, Paik SI, Lee JG, Kwon SH, Suh SH, et al. Cancer of nasal cavity and paranasal sinuses in Clinical Rhinology. The Korean Rhinologic Society 1997:467-83.

2) Shankar Giri. Cancers of the Maxillary Sinus. Southern Medical Journal 1991;84:897-902.

3) Syrjanen KJ, Pyrhonen S, Syrjnen SM. Evidence suggesting hu-man papillomavirus(HPV) etiology for the squamous cell papi-lloma of the parana sal sinus. Arch Geschwulstforsch 1983;53: 77-82.

4) Furuta Y, Takasu T, Asai T, Shinohara T, Sawa H, Nagashima K, et al. Detection of human papillomavirus DNA in carcinomas of the nasal cavities and paranasal sinuses by polymerase chain reaction. Cancer 1992;69:353-7.

5) Clayman GL, Stewart MG, Weber RS. Human papillomavirus in laryn geal and hypopharyngeal carcinomas. Relationship to survival. Arch Oto laryngol Head Neck Surg. 1994;120:743-8.

6) Kashima HK, Kessis T, Hruban RH, Wu TC, Zinreich SJ, Shah KV. Human papillomavirus in sinonasal papilloma and squmaous cell carci noma. Laryngoscope 1992;102:973-6.

7) Caruana SM, Zwiebel N, Cocker R, McCormick SA, Eberle RC, Lazarus P. p53 alteration and human papilloma virus infection in paranasal sinus cancer. Cancer 1997;79:1320-8.

8) Lopategui JR, Gaffey MJ, Frerson HF Jr, Chan JK, Mills SE, Chang KL, et al. Detection of Epstein-Barr virus RNA in sinonasal undi-fferen-tiated carcinoma from Western and Asian patients. Am J Surg Pathol 1994;18:391-8.

9) Abramson AL, Brandsma J, Steinberg B, Winkler B. Verruous carci noma of the larynx. Arch Otolaryngol 1985;111:709-15.

10) Brandsma JL, Abramson AL. Association of papillomavirus with cancers of the head and neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989;115:621-5.

11) Kiyabu MT, Shibata D, Arnheim N, Martin WJ, Fitzgibbons PL. Detection of human papillomavirus in formalin-fixed, invasive sq-

조재식 외

511

uamous carcinomas using the polymerase chain reaction. Am J Surg Pathol 1989;13:221-4.

12) Hoshikawa T, Nakajima T, Uhara H. Detection of human papilloma virus DNA in laryngeal squmaous cell carcinomas by polymerase chain reaction. Laryngoscope 1990;100:647-50.

13) Syrjanen S, Happonen RP, Virolainen E, Silvonen L, Syrjanen K. Detection of human papillomavirus (HPV) structure antigens and DNA types in inverted papillomavirus and squamous cell carcinomas of the nasal cavities ad paranasal sinuses. Acta Otolaryngol (Sto-ckh) 1987;104:334-41.

14) Ishibashi T, Matsushima S, Tasnokawa Y. Human papillomavirus DNA in squamous cell carcinoma of the upper aerodigestive tract. Arch Otolar yngol Head Neck Surg 1990;116:294-8.

15) Howley PM. Role of the human papillomaviruses in human cancer. Cancer Res 1991;51:5019-22.

16) Koutsky LA, Galloway DA, Holmes KK. Epidemiology of genital

human papillomavirus infection. Epidemiol Rev 1989;10:122-63. 17) Macdonald MR, Le KT, Freeman J, Hui MF, Cheung RK, Dosch

HM. A majority of inverted sinonasal papillomas carries Epstein-Barr virus genomes. Cancer 1995;75:2307-312.

18) Gallo O, Di Lollo S, Graziani P, Gallina E, Baroni G. Detection of Epstein-Barr virus genome in sinonasal undifferentiated carcinoma by use of in situ hybridization. Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 112:659-64.

19) Leung SY, Yuen ST, Chung LP, Kwong WK, Wong MP, Chan SY. Epstein-Barr virus is present in a wide histological spectrum of sinonasal carcinomas. Am J Surg Pathol 1995;19:994-1001.

20) Gaffey MJ, Frieson HF, Weiss LM, Barber CM, Barber GB, St-oler MH. Human papillomavirus and Epstein-Barr virus in sinon-asal Schneiderian papillomas. An in situ hybridization and poly-merase chain reaction study. Am J Clin Pathol 1996;106:475-82.