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規程に 定め る 様式
1
様式 第１
年 月 日
全国 中小 企業 団体 中央 会会 長 森 洋 殿栃木 県地 域事 務局代表 者 齋 藤 高 藏 殿 申請 者住 所（ 郵便 番号 、本 社所 在地 ）
氏 名（ 名称 、代 表者 の役 職及 び氏 名） ㊞ ※ 連 携 体 で 申 請 を 行 う 場 合 は 連 名 で 記 載
平成 ２７ 年度 補正 ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開 支援 補助 金に係る補助 金交 付申 請書
ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開 支援 補助 金交 付規 程第 ５条 第１ 項の規定 に基 づき 、上記 補助 金の交付 について下記 のとおり、補 助金 の交 付を受けたく関係 書類 を添 えて申請します。
記
１． 事業 計画 名 ※ 別 紙 「 （ ２ ） 事 業 内 容 「 １ ． 」 の 事 業 計 画 名 を 記 載 し て く だ さ い 。
２． 補助 事業 に要 する経費 、補 助対 象経 費及 び補 助金 交付 申請 額（１ ）補 助事 業に要する経 費 円（ 税込 み） 補 助事 業に要する経 費 円（ 税抜 き）（２ ）補 助 対 象 経 費 円（ 税抜 き）（３ ）補助 金交 付申 請 額 円（ 税抜 き）
＜内 訳 ＞ ※ 連 携 体 で な い 場 合 、 内 訳 欄 を 削 除 し て く だ さ い 。
＜幹 事企 業＞ 補 助事 業に要する経 費 円（ 税込 み） 補 助事 業に要する経 費 円（ 税抜 き） 補 助 対 象 経 費 円（ 税抜 き） 補助 金交 付申 請 額 円（ 税抜 き）
＜事 業実 施企 業１ ＞ 補 助事 業に要する経 費 円（ 税込 み） 補 助事 業に要する経 費 円（ 税抜 き） 補 助 対 象 経 費 円（ 税抜 き）
受付番号：
補助 金交 付申 請 額 円（ 税抜 き）
＜事 業実 施企 業２ ＞ 補 助事 業に要する経 費 円（ 税込 み） 補 助事 業に要する経 費 円（ 税抜 き） 補 助 対 象 経 費 円（ 税抜 き） 補助 金交 付申 請 額 円（ 税抜 き）
※ 以 下 、 必 要 に 応 じ て 追 加 し て く だ さ い 。
３． 補助 事業 の内 容及 び補 助事 業に要する経 費の配分 別紙 補 助事 業計 画書 のとおり
（添 付書 類） ① 平 成２ ７年 度補 正 ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開 支援 補助 金 に係 る補 助事 業計画書 （別 紙） ② クラウド利 用費 の内 容（ 補助 事業 計画 書の別紙 ） ③ その他 全国 中央 会及 び栃木 県地 域事 務局 が必 要と認める書 類（ 注 １ ） 申 請 書 の 用 紙 サ イ ズ は 原 則 と し て Ａ ４ 版 の 片 面 印 刷 と し 、 添 付 書 類 と と も に 提 出
し て く だ さ い 。
（ 注 ２ ） 上 記 の 提 出 に 加 え て 、 申 請 書 の 内 容 が 全 て 入 力 さ れ た 「 ｗ ｏ ｒ ｄ 」 の フ ァ イ ル を 、
電 子 媒 体 （ Ｃ Ｄ － Ｒ ） に 保 存 の う え 、 １ 部 提 出 し て く だ さ い 。
（様式第１の別紙－①：革新的サービス）補助事業計画書
（１）申請者の概要等
１． 申請 者の概要
企 業 名 （ 法 人 番 号 ） ： （ ）
代表 者の役職 及び氏名 ：
住 所： （〒 － ）
電話 番号 ： FAX 番号 ：
補 助 事 業 の実 施 が本 社 の所 在 地 と異 なる場 合 の実 施 場 所 （ 革 新 的 サー ビスの開 発 、提供 の拠 点となることが条 件です）住 所： （〒 － ）事業 所名 ：（ 本 社 住 所 で は な く 本 欄 の 住 所 で 事 業 を 行 う 場 合 は 、 本 欄 記 載 の 都 道 府 県 の 地 域 事
務 局 に 事 業 計 画 書 を 提 出 し て く だ さ い ）
電話 番号 ： FAX 番号 ：
【今 後の連絡 先】担当 者の役職 及び氏名 ：
担当 者の ： ﾒ ｰ ﾙ ｱ ﾄ ﾞ ﾚ ｽ資本 金 ( 出資 金 ) 万円 従業 員 人
主 た る 業 種 （ 日 本 標 準 産 業
分 類 、 中 分 類 ）
創業 ・設立日
Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ 年 月 日
※ 法 人 の 場 合 は 、 法 人 番 号 を 記 載 し て く だ さ い 。 法 人 番 号 が な い 場 合 （ 個 人 事 業 主
等 ） は 「 な し 」 と 明 記 し て く だ さ い （ マ イ ナ ン バ ー （ 個 人 番 号 ） は 記 載 し な い で く だ
さ い ） 。
２．株主 等一覧表 （ 年 月 日現在）
主 な 株 主 又 は 出
資 者
（ 注 ） 出 資 比 率
の 高 い も の か ら
記 載 し 、 大 企 業
は 【 】 に ◎ を
記 載 し て く だ さ
い 。 ６ 番 目 以 降
は 「 ほ か ○ 人 」
株主 名又は 出 資 者 名 所 在 地
大企
業注 .P５ 参
照
出 資
比率 (％ )
① 【
】
％
② 【
】
％
③
と 記 載 し て く だ
さ い 。
【
】％
④ 【
】
％
⑤ 【
】
％
⑥ ほか 人
％
３． 役員一覧（監査役 を含む。 別紙 として添 付することも可能です。）
役職 名 氏名 フリガナ
生年 月日男女別
会社 名注 . 他 社 と 兼
務 の 場 合
昭
和 ・
平 成
年 月 日
年 月～ 年 月
年 月～ 年 月
①売上 高
② 経常利益
③ 当期利益
４ ． 経 営 状 況 表 （ 注 ） 直 近 ２ 期 分 の 実 績 を 記 載 し て く だ さ い 。 （単位：百万 円）
（２）事業内容（枠に収まらな い 場 合 は 、適宜広げて く だ さ い 。複数ページに なって も
結構で す ）
１．事業計画名（３０字程度） 本 事 業 で 取 り 組 む 対 象 分 野 と な る 業 種 （ 日
本 標 準 産 業 分 類 ・ 中 分 類 ）
２．事業計画の概要（１００字程度）
３．対象類型中 小 サ ー ビ ス 事 業 者 の 生 産 性 向 上 の た め の ガ イ ド ラ イ ン と の 関 連 性 （ 該 当 す る 項 目 に
を 付 し て く だ さ い 。 複 数 選 択 可☑ ）
○ 付加価値の向上□新規顧客層への展開 □商圏の拡大□独自性・独創性の発揮 □ブランド力の強化 □顧客満足度の向上□価値や品質の見える化 □機能分化・連携 □ＩＴ利活用〈Ⅰ〉
○効率の向上□サービス提供プロセスの改善 □ＩＴ利活用〈Ⅱ〉
４．事業類型（どちらか一方に を付してください）☑
一般型 □一般型小規模型 □試作開発等 □設備投資のみ（どちらかに ）☑
高度生産性向上型 □ＩｏＴ □最新モデル（どちらかに ）☑
５．事業の具体的な内容その１：革新的なサービスの創出・サービス提供プロセスの改善の具体的な取組内容
※ 高 度 生 産 性 向 上 型 の 場 合 は 、 Ｉ ｏ Ｔ 又 は 最 新 モ デ ル を 用 い て ど の よ う に 生 産 性 を
向 上 す る か を 具 体 的 に 説 明 し て く だ さ い 。
導入 する技術等について ※ 技 術 導 入 費 を 計 上 す る 場 合 、 記 載 し て く だ さ い 。
技術の指導者（ 所属先 名 称 及 び 役 職 ・ 氏
名 ）
導入 する技術の概 要技術指導者の専門分
野
専門家指導について ※ 専 門 家 経 費 （ 謝 金 ） を 計 上 す る 場 合 、 記 載 し て く だ
さ い 。
専門家（ 所属先 名 称 及 び 役 職 ・ 氏
名 ）
指導の概 要 専門家の専門分野
委託先の名称 及び内容 について ※ 委 託 費 を 計 上 す る 場 合 、 記 載 し て く だ さ い （ 小 規 模 型 の 「 試 作 開 発 等 」 の み 使
用 可 ） 。
委託予定 先（名 称・ 住所 ）
委託する業務 等の内容 委託予定期間
年 月 日か
ら
年 月 日 ま
で
知的財産権等 について（小 規模型の「試作開 発等 」のみ記 載） ※ 知 的 財 産 権 等 関 連 経 費 を 計 上 す る 場 合 、 記 載 し て く だ さ い （ 小 規 模 型 の 「 試 作
開 発 等 」 の み 使 用 可 ） 。
取得予定技術の題名
知的財産権等 の種 類（ 該 当 す る 項 目 に ○ を 囲
ん で く だ さ い ）
取得予定技術の概 要
特許権・ 実 用 新案権・意匠権商標権・ 国際規格認定そ の 他 （ 具 体 的 に ）
※ 記 入 で き な け れ ば 別 紙 に
その２：将来の展望（本事業の成果の事業化に向けて想定している内容及び期待される 効果） ○ 概 要
○ 事業計画（会社全体の計画を記載してください）
直近期
末
( 年
月期 )
１ 年 後
( 年 月
期 )
２ 年 後
( 年 月
期 )
３ 年 後
( 年
月期 )
４ 年 後
( 年 月
期 )
５ 年 後
( 年
月期 )
① 売 上高
② 営業 利益③ 営 業 外 費用
経 常 利 益 ※
１ (② － ③ )伸 び 率（ ％ ） ※ ２
④ 人 件費⑤ 減 価 償 却費
付 加 価 値 額(②+④+⑤)伸 び 率（ ％ ） ※ ２
⑥ 設 備 投 資額 ※ ３
投資 利益率※ ４
※１ 経常利益の算出は、営業外収益を入れません。 ※２ 伸び率は、直近期末を基準に計算してください。 ※３ 取得等をする設備の取得価額の合計額を記入してください。 ※４ (② と⑤の２年後＋３年後＋４年後－(１年後×３))÷３÷(⑥ の１年後)を４年後の投資利益率の欄に記入してください。
※ ５ 創 業 ま も な く 、 直 近 期 末 欄 に 記 入 が で き な い 場 合 は 、 １ 年 後 以 降 の 計 画 （ 見 通
し ） 額 を 記 入 し て く だ さ い 。
（３）これまでに補助金又は委託費の交付を受けた実績説明（ 申 請 中 の案件 を含む）
事 業 名 称 及 び 事 業 概
要
事 業 主 体 （ 関 係 省
庁 ・ 独 法 等 ）
実 施期間
補 助 ・委託額 万 円
テーマ名
本 事 業 と の相違点 及
び
事 業化・収益化の見
込 み
（ 注 １ ） 本 事 業 を 含 め 、 経 済 産 業 省 そ の 他 の 省 庁 等 （ 各 々 に 関 連 し た 特 殊 法 人 等 の 外 郭 機
関 を 含 む ） に よ る 研 究 開 発 制 度 ・ 事 業 （ 補 助 ・ 委 託 額 ） に お い て 、 申 請 時 点 か ら
「 過 去 ５ 年 以 内 に 実 施 済 」 又 は 「 現 在 実 施 中 」 若 し く は 「 現 在 申 請 中 」 及 び 「 今 後
申 請 予 定 」 と さ れ て い る も の の う ち 、 本 事 業 計 画 と 類 似 し た 事 業 内 容 （ 同 一 実 施
企 業 の 関 与 又 は 同 一 の 技 術 シ ー ズ を 用 い る な ど ） と 思 わ れ る も の 又 は そ の 恐 れ が あ
る も の に つ い て 記 載 し て く だ さ い 。
（ 注 ２ ） 複 数 案 件 が あ る 場 合 は 案 件 ご と に 本 表 を 複 製 し て 作 成 し て く だ さ い 。
（４）経費明細表 ※ 連 携 体 で 申 請 を 行 う 場 合 は 、 事 業 者 ご と に 作 成 し て く だ さ い 。
（ 単 位 ： 円 ）
経 費 区 分
（ ※ は 小 規 模 の 「 試
作 開 発 等 の み 使 用
可 」
A BB×2/3 以
内
補 助 事 業 に 要 す る
経 費
補 助 対 象
経 費
補 助 金
交 付 申 請
額
積 算 基 礎 （ A. 税
込 み ）
（ 税 込
み ）
（ 税 抜
き ）
（ 税 抜
き ）
（ 税 抜
き ）
機 械 装 置 費 （ 単 価 ５
０ 万 円 以 上 ）
機 械 装 置 費 （ 単 価 ５
０ 万 円 未 満 ）
原 材 料 費 （ ※ ）
技 術 導 入 費
外 注 加 工 費 （ ※ ）
委 託 費 （ ※ ）
知 的 財 産 権 等 関 連 経
費 （ ※ ）
運 搬 費
専 門 家 経 費
ク ラ ウ ド 利 用 費
（ ※ ）
合 計
（ 注 １ ） 費 目 を 使 用 す る 場 合 、 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 欄 、 補 助 対 象 経 費 欄 及 び 補 助 金 交 付
申 請 額 欄 に 数 字 を 必 ず 記 入 し て く だ さ い
（ ０ 円 不 可 ） 。 ま た 、 未 使 用 費 目 は 削 除 し て 、 行 を 詰 め て く だ さ い 。
（ 注 ２ ） 「 一 般 型 」 「 高 度 生 産 性 向 上 型 」 に つ い て は 、 設 備 投 資 が 必 要 で す 。 ま た 、 「 機
械 装 置 費 」 以 外 の 経 費 に つ い て は 、 総 額 で
５ ０ ０ 万 円 （ 税 抜 き ） ま で を 補 助 上 限 額 と し ま す 。
（ 注 ３ ） 設 置 場 所 の 整 備 工 事 や 基 礎 工 事 に つ い て は 、 補 助 対 象 と し て 認 め て お り ま せ ん 。
（ 注 ４ ） 経 費 区 分 ご と に 、 事 業 に 要 す る 経 費 、 補 助 対 象 経 費 、 補 助 金 交 付 申 請 額 、 積 算 基
礎 （ 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 ） を 記 入 し て
く だ さ い 。
（ 注 ５ ） 合 計 の み で は な く 、 経 費 区 分 ご と に 記 載 し て く だ さ い 。
（ 注 ６ ） 「 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 」 と は 、 当 該 事 業 を 遂 行 す る た め に 必 要 な 経 費 を 意 味
し 、 こ こ で は 消 費 税 を 加 算 し た 税 込 み 金 額
と 消 費 税 を 抜 い た 税 抜 き 金 額 を 併 記 し て く だ さ い 。
（ 注 ７ ） 「 補 助 対 象 経 費 （ 税 抜 き ） 」 と は 、 「 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 （ 税 込 み ） 」 の
う ち で 補 助 対 象 と な る 経 費 に つ い て 、 消 費 税 を 差 し 引 い た 金 額 を 記 載 し て く だ さ い 。
な お 、 本 事 業 で 使 用 す る 汎 用 性 が あ り 目 的 外 使 用 に な り 得 る も の （ 例 え ば 、 事 務 用
の パ ソ コ ン ・ プ リ ン タ ・ タ ブ レ ッ ト 端 末 ・ ス マ ー ト フ ォ ン 及 び デ ジ タ ル 複 合 機 な
ど ） に つ い て は 「 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 （ 税 込 み ） 」 と な り ま す が 、 補 助 対 象 外 で
あ る た め 、 「 補 助 対 象 経 費 （ 税 抜 き ） 」 に は な り ま せ ん 。
（ 注 ８ ） 「 補 助 金 交 付 申 請 額 （ 税 抜 き ） 」 は 、 「 補 助 対 象 経 費 （ 税 抜 き ） 」 の う ち で 補
助 金 の 交 付 を 希 望 す る 額 で 、 そ の 限 度 は 、 「 補 助 対 象 経 費 」 に 補 助 率 （ ２ ／ ３ ） を
乗 じ た 額 （ １ 円 未 満 は 切 捨 て ） を い い ま す 。
（ 注 ９ ） 「 経 費 区 分 」 に は 上 限 が 設 定 さ れ て い る も の （ 外 注 加 工 費 、 委 託 費 、 知 的 財 産
権 等 関 連 経 費 ） が あ り ま す の で ご 注 意 く だ さ い 。
（５） 資金調達内訳＜事 業全 体に要する経 費調達一覧＞ ＜補 助金 を受 けるまでの資 金＞
区 分 事 業 に 要 する 経 費( 円 )
資金調達先区
分
事 業 に 要 する 経 費
( 円 )
資金 の調達先
自 己 資 金
自 己 資 金
補 助
金
交 付 申 請
額
借 入 金
借 入 金
そ の 他
そ の 他
合 計 額
合 計 額
経理担当者の役職名・氏名
（ 注 ） 補 助 金 の 支 払 は 、 原 則 と し て 事 業 終 了 後 の 精 算 払 い と な り ま す の で 、 事 業 期 間 中 、
補 助 金 相 当 分 の 資 金 を 確 保 す る 必 要 が あ り ま す 。
（様式第１の別紙－②：ものづくり技術）補助事業計画書
（１）申請者の概要等
１． 申請 者の概要
企 業 名 （ 法 人 番 号 ） ： （ ）
代表 者の役職 及び氏名 ：
住 所： （〒 － ）
電話 番号 ： FAX 番号 ：
補 助 事 業 の実 施 が本 社 の所 在 地 と異 なる場 合 の実 施 場 所 （ 開 発 拠 点 があることが条件です）住 所： （〒 － ）事業 所名 ：（ 本 社 住 所 で は な く 本 欄 の 住 所 で 事 業 を 行 う 場 合 は 、 本 欄 記 載 の 都 道 府 県 の 地 域 事
務 局 に 事 業 計 画 書 を 提 出 し て く だ さ い 。 ）
電話 番号 ： FAX 番号 ：
【今 後の連絡 先】担当 者の役職 及び氏名 ：
担当 者の ： ﾒ ｰ ﾙ ｱ ﾄ ﾞ ﾚ ｽ資本 金 ( 出資 金 ) 万円 従業 員 人
主 た る 業 種 （ 日 本 標 準 産 業
分 類 、 中 分 類 ）
創業 ・設立日
Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ 年 月 日
※ 法 人 の 場 合 は 、 法 人 番 号 を 記 載 し て く だ さ い 。 法 人 番 号 が な い 場 合 （ 個 人 事 業 主
等 ） は 「 な し 」 と 明 記 し て く だ さ い （ マ イ ナ ン バ ー （ 個 人 番 号 ） は 記 載 し な い で く だ
さ い ） 。
２．株主 等一覧表 （ 年 月 日現在）
主 な 株 主 又 は 出
資 者
（ 注 ） 出 資 比 率
の 高 い も の か ら
記 載 し 、 大 企 業
は 【 】 に ◎ を
記 載 し て く だ さ
い 。 ６ 番 目 以 降
は 「 ほ か ○ 人 」
株主 名又は 出 資 者 名 所 在 地
大企
業注 .P５ 参
照
出 資
比率 (％ )
① 【
】
％
② 【
】
％
③
と 記 載 し て く だ
さ い 。
【
】％
④ 【
】
％
⑤ 【
】
％
⑥ ほか 人
％
３． 役員一覧（監査役 を含む。 別紙 として添 付することも可能です）
役職 名 氏名 フリガナ
生年 月日男女別
会社 名注 . 他 社 と 兼
務 の 場 合
昭
和 ・
平 成
年 月 日
年 月～ 年 月
年 月～ 年 月
①売上 高
② 経常利益
③ 当期利益
４ ． 経 営 状 況 表 （ 注 ） 直 近 ２ 期 分 の 実 績 を 記 載 し て く だ さ い 。 （単位：百万 円）
（２）事業内容（枠に収まらな い 場 合 は 、適宜広げて く だ さ い 。複数ページに なって も
結構で す ）
１．事業計画名（３０字程度） 本 事 業 で 取 り 組 む 対 象 分 野 と な る 業 種
（ 日 本 産 業 分 類 ・ 中 分 類 ）
２．事業計画の概要（１００字程度）
３．対象類型
下記技術との関連性（該当する項目に を付してください。複数選択可）☑
□デザイン □情報処理 □精密加工 □製造環境□接合・実装 □立体造形 □表面処理 □機械制御□複 合 ・ 新 機 能 材 料 □材 料 製 造 プ ロ セ ス □バイオ □測定計測
４．事業類型（どちらか一方に を付してください）☑
一般型 □一般型小規模型 □試作開発等 □設備投資のみ（どちらかに ）☑
高度生産性向上型 □ＩｏＴ □最新モデル（どちらかに ）☑
５．事業の具体的な内容その１：革新的な試作品開発・生産プロセスの改善の具体的な取組内容※
※ 高 度 生 産 性 向 上 型 の 場 合 は 、 Ｉ ｏ Ｔ 又 は 最 新 モ デ ル を 用 い て ど の よ う に 生 産 性 を
向 上 す る か を 具 体 的 に 説 明 し て く だ さ い 。
導入 する技術等について ※ 技 術 導 入 費 を 計 上 す る 場 合 、 記 載 し て く だ さ い 。
技術の指導者（ 所属先 名 称 及 び 役 職 ・ 氏
名 ）
導入 する技術の概 要技術指導者の専門分
野
専門家指導について ※ 専 門 家 経 費 （ 謝 金 ） を 計 上 す る 場 合 、 記 載 し て く
だ さ い 。
専門家（ 所属先 名 称 及 び 役 職 ・ 氏
名 ）
指導の概 要 専門家の専門分野
委託先の名称 及び内容 について ※ 委 託 金 を 計 上 す る 場 合 、 記 載 し て く だ さ い （ 小 規 模 型 の 「 試 作 開 発 等 」 の み
使 用 可 ） 。
委託予定 先（名 称・ 住所 ）
委託する業務 等の内容 委託予定期間
年 月 日か
ら
年 月 日 ま
で
知的財産権等 について（小 規模型の「試作開 発等 」のみ記 載） ※ 知 的 財 産 権 等 関 連 経 費 を 計 上 す る 場 合 、 記 載 し て く だ さ い （ 小 規 模 型 の 「 試
作 開 発 等 」 の み 使 用 可 ） 。
取得予定技術の題名
知的財産権等 の種 類（ 該 当 す る 項 目 に ○ を 囲
ん で く だ さ い ）
取得予定技術の概 要
特許権・ 実 用 新案権・意匠権商標権・ 国際規格認定その他（具体 的 ）
※ 記 入 で き な け れ ば 別 紙 に
その２：将来の展望（本事業の成果の事業化に向けて想定している内容及び期待され る効果） ○ 概 要
○ 事業計画（会社全体の計画を記載してください）
直近期
末
( 年
月期 )
１ 年 後
( 年 月
期 )
２ 年 後
( 年 月
期 )
３ 年 後
( 年
月期 )
４ 年 後
( 年 月
期 )
５ 年 後
( 年
月期 )
① 売 上高② 営業 利益③ 営 業 外 費用
経 常 利 益 ※
１ (② － ③ )伸 び 率（ ％ ） ※ ２
④ 人 件費⑤ 減 価 償 却費
付 加 価 値 額(②+④+⑤)伸 び 率（ ％ ） ※ ２
⑥ 設 備 投 資額 ※ ３
投資 利益率※ ４
※１ 経常利益の算出は、営業外収益を入れません。 ※２ 伸び率は、直近期末を基準に計算してください。 ※３ 取得等をする設備の取得価額の合計額を記入してください。 ※４ (② と⑤の２年後＋３年後＋４年後－(１年後×３))÷３÷(⑥ の１年後)を４年後の投資利益率の欄に記入してください。
※ ５ 創 業 ま も な く 、 直 近 期 末 欄 に 記 入 が で き な い 場 合 は 、 １ 年 後 以 降 の 計 画 （ 見
通 し ） 額 を 記 入 し て く だ さ い 。
（３）これまでに補助金又は委託費の交付を受けた実績説明（ 申 請 中 の案件 を含む）
事 業 名 称 及 び 事 業 概
要
事 業 主 体 （ 関 係 省
庁 ・ 独 法 等 ）
実 施期間
補 助 ・委託額 万 円
テーマ名
本 事 業 と の相違点 及
び
事 業化・収益化の見
込 み
（ 注 １ ） 本 事 業 を 含 め 、 経 済 産 業 省 そ の 他 の 省 庁 等 （ 各 々 に 関 連 し た 特 殊 法 人 等 の 外 郭 機
関 を 含 む ） に よ る 研 究 開 発 制 度 ・ 事 業 （ 補 助 ・ 委 託 額 ） に お い て 、 申 請 時 点 か ら
「 過 去 ５ 年 以 内 に 実 施 済 」 又 は 「 現 在 実 施 中 」 若 し く は 「 現 在 申 請 中 」 及 び 「 今 後
申 請 予 定 」 と さ れ て い る も の の う ち 、 本 事 業 計 画 と 類 似 し た 事 業 内 容 （ 同 一 実 施
企 業 の 関 与 又 は 同 一 の 技 術 シ ー ズ を 用 い る な ど ） と 思 わ れ る も の 又 は そ の 恐 れ が あ
る も の に つ い て 記 載 し て く だ さ い 。
（ 注 ２ ） 複 数 案 件 が あ る 場 合 は 案 件 ご と に 本 表 を 複 製 し て 作 成 し て く だ さ い 。
（４）経費明細表 ※ 連 携 体 で 申 請 を 行 う 場 合 は 、 事 業 者 ご と に 作 成 し て く だ さ い 。
（ 単 位 ： 円 ）
経 費 区 分
（ ※ は 小 規 模 の 「 試
作 開 発 等 の み 使 用
可 」
A BB×2/3 以
内
補 助 事 業 に 要 す る
経 費
補 助 対 象
経 費
補 助 金
交 付 申 請
額
積 算 基 礎 （ A. 税
込 み ）
（ 税 込
み ）
（ 税 抜
き ）
（ 税 抜
き ）
（ 税 抜
き ）
機 械 装 置 費 （ 単 価 ５
０ 万 円 以 上 ）
機 械 装 置 費 （ 単 価 ５
０ 万 円 未 満 ）
原 材 料 費 （ ※ ）
技 術 導 入 費
外 注 加 工 費 （ ※ ）
委 託 費 （ ※ ）
知 的 財 産 権 等 関 連 経
費 （ ※ ）
運 搬 費
専 門 家 経 費
ク ラ ウ ド 利 用 費
（ ※ ）
合 計
（ 注 １ ） 費 目 を 使 用 す る 場 合 、 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 欄 、 補 助 対 象 経 費 欄 及 び 補 助 金 交 付
申 請 額 欄 に 数 字 を 必 ず 記 入 し て く だ さ い
（ ０ 円 不 可 ） 。 ま た 、 未 使 用 費 目 は 削 除 し て 、 行 を 詰 め て く だ さ い 。
（ 注 ２ ） 「 一 般 型 」 「 高 度 生 産 性 向 上 型 」 に つ い て は 、 設 備 投 資 が 必 要 で す 。 ま た 、 「 機
械 装 置 費 」 以 外 の 経 費 に つ い て は 、 総 額 で
５ ０ ０ 万 円 （ 税 抜 き ） ま で を 補 助 上 限 額 と し ま す 。
（ 注 ３ ） 設 置 場 所 の 整 備 工 事 や 基 礎 工 事 に つ い て は 、 補 助 対 象 と し て 認 め て お り ま せ ん 。
（ 注 ４ ） 経 費 区 分 ご と に 、 事 業 に 要 す る 経 費 、 補 助 対 象 経 費 、 補 助 金 交 付 申 請 額 、 積 算
基 礎 （ 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 ） を 記 入 し て
く だ さ い 。
（ 注 ５ ） 合 計 の み で は な く 、 経 費 区 分 ご と に 記 載 し て く だ さ い 。
（ 注 ６ ） 「 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 」 と は 、 当 該 事 業 を 遂 行 す る た め に 必 要 な 経 費 を 意
味 し 、 こ こ で は 消 費 税 を 加 算 し た 税 込 み 金 額
と 消 費 税 を 抜 い た 税 抜 き 金 額 を 併 記 し て く だ さ い 。
（ 注 ７ ） 「 補 助 対 象 経 費 （ 税 抜 き ） 」 と は 、 「 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 （ 税 込 み ） 」 の
う ち で 補 助 対 象 と な る 経 費 に つ い て 、 消 費 税 を 差 し 引 い た 金 額 を 記 載 し て く だ さ い 。
な お 、 本 事 業 で 使 用 す る 汎 用 性 が あ り 目 的 外 使 用 に な り 得 る も の （ 例 え ば 、 事 務 用
の パ ソ コ ン ・ プ リ ン タ ・ タ ブ レ ッ ト 端 末 ・ ス マ ー ト フ ォ ン 及 び デ ジ タ ル 複 合 機 な
ど ） に つ い て は 「 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 （ 税 込 み ） 」 と な り ま す が 、 補 助 対 象 外 で
あ る た め 、 「 補 助 対 象 経 費 （ 税 抜 き ） 」 に は な り ま せ ん 。
（ 注 ８ ） 「 補 助 金 交 付 申 請 額 （ 税 抜 き ） 」 は 、 「 補 助 対 象 経 費 （ 税 抜 き ） 」 の う ち で 補
助 金 の 交 付 を 希 望 す る 額 で 、 そ の 限 度 は 、 「 補 助 対 象 経 費 」 に 補 助 率 （ ２ ／ ３ ） を
乗 じ た 額 （ １ 円 未 満 は 切 捨 て ） を い い ま す 。
（ 注 ９ ） 「 経 費 区 分 」 に は 上 限 が 設 定 （ 外 注 加 工 費 、 委 託 費 、 知 的 財 産 権 等 関 連 経 費 ）
さ れ て い る も の が あ り ま す の で ご 注 意 く だ さ い 。
（５）資金調達内訳 ＜事 業全 体に要する経 費調達一覧＞ ＜補 助金 を受 けるまでの資 金＞
区 分 事 業 に 要 する 経 費( 円 )
資金調達先区
分
事 業 に 要 する 経 費
( 円 )
資金 の調達先
自 己 資 金
自 己 資 金
補 助
金
交 付 申 請
額
借 入 金
借 入 金
そ の 他
そ の 他
合 計 額
合 計 額
経理担当者の役職名・氏名 （ 注 ） 補 助 金 の 支 払 は 、 原 則 と し て 事 業 終 了 後 の 精 算 払 い と な り ま す の で 、 事 業 期 間 中 、
補 助 金 相 当 分 の 資 金 を 確 保 す る 必 要 が あ り ま す 。
補助 事業 計画 書の別紙 クラウド利 用費 の内 容※ ク ラ ウ ド 利 用 費 を 計 上 す る 場 合 は 、 ク ラ ウ ド サ ー ビ ス 提 供 事 業 者 か ら 聴 取 り を 行 う か 、
又 は 、 本 様 式 と 同 内 容 の 利 用 明 細 書 を 徴 収 す る な ど し て 、 内 容 や 概 算 額 を 記 載 し て く だ
さ い （ ク ラ ウ ド サ ー ビ ス 提 供 事 業 者 に よ る 記 載 も 可 で す ） 。
※ 小 規 模 型 「 試 作 開 発 等 」 の み 使 用 可 。
（ 単 位 ： 円 ）
ク ラ ウ ド サ ー ビ ス の 内 容 （ ク ラ ウ ド 事 業 者 か ら 提 供 さ れ る サ ー ビ ス ）
１ ． ク ラ ウ ド サ ー ビ ス 提 供 事 業 者 名
２ ． ク ラ ウ ド サ ー ビ ス の 名 称
３ ． 今 回 契 約 し よ う と す る 契 約 数 （ ユ ー ザ ー 数 ・ 台
数 等 ）
４ ． ク ラ ウ ド の 形 態
※ ク ラ ウ ド は 、 い わ ゆ る ホ ス テ ィ ン グ が 対 象 で あ
り 、 オ ン プ レ ミ ス ・ ハ ウ ジ ン グ （ 自 社 で ハ ー ド と
し て サ ー バ ー を 保 有 、 借 用 、 リ ー ス す る 場 合 ） は
対 象 外 で す 。
※ 該 当 す る ク ラ ウ ド 形 態 に ○
印 を 付 す こ と
（ 複 数 選 択 ： 可 ） 。
IaaS ・ PaaS ・
SaaS （ ASP を 含 む ）
５ ． ク ラ ウ ド サ ー ビ ス 概 要
※ VPS / CMS 、 ア プ リ ケ ー シ ョ ン サ ー ビ ス 利 用 な
ど 、 ど の よ う に ク ラ ウ ド を 使 用 し て い こ う と す る
の か 、 概 略 を 記 載 し て く だ さ い 。
６ ． ク ラ ウ ド サ ー ビ ス ス ペ ッ ク 等
（ SaaS の 場 合 は 使 用 す る ア プ リ ケ ー シ ョ ン の 内 容 、
ス ペ ッ ク 等 を 、 PaaS ・ IaaS 等 の 場 合 に は CPU ・ 割 当
メ モ リ （ デ ィ ス ク 容 量 ） ・ 最 大 ネ ッ ト ワ ー ク 帯
域 、 OS・ デ ー タ ベ ー ス ・ ミ ド ル ウ エ ア ・ ア プ リ ケ ー
シ ョ ン サ ー バ ー 等 を 記 載 し て く だ さ い ）
７ ． 開 発 ・ カ ス タ マ イ ズ す る ソ フ ト 等 の 内 容
８ ． 初 期 費 用 円
９ ． 月 額 利 用 料
金
a. 固 定 料 金 部 分 の 費 用 円
b. 従 量 制 料 金 部 分 の 費 用 円
ク ラ ウ ド サ ー ビ ス の 費 用 計 （ ８ ＋ ９ ） 円
（ 注 １ ） 月 額 利 用 料 金 は 、 単 月 の 費 用 × 利 用 月 分 の 合 計 を 記 入 し て く だ さ い 。
様式 第２
番 号 年 月 日
補助 事業 者代表 者 殿※ 連 携 体 の 交 付 決 定 を 行 う 場 合 は 連 名 で 記 載
全 国 中 小 企 業 団 体 中央 会
会 長 森 洋 ㊞
栃木 県地 域事 務局 代表 者 齋 藤 高
藏 ㊞
平成 ２７ 年度 補正 ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開 支援 補助 金に係る補助 金交 付決定通知書
平成 年 月 日付 け文書をもって申 請のありました上 記補 助金 については、ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開 支援 補助 金交 付規 程第６条 第２ 項の規定 に基 づき、下記 のとおり交付 することに決定したので、通知します。
記
１ . 補助 金の交付 の対 象となる事業 の内 容は、平 成 年 月 日付 け「 平成 ２７ 年度 補正ものづくり・商 業・ サー ビス新展 開支 援補 助金 に係 る補 助金 交付 申請 書（ 以下 交｢付申 請書 という。） 」記 載のとおりとする。｣
２ ．補 助事 業に要する経 費、 補助 対象 経費 及び補助 金交 付決定額 は、次のとおりとする。 補 助事 業に要する経 費 円（ 税込 み） 補 助事 業に要する経 費 円（ 税抜 き） 補 助 対 象 経 費 円（ 税抜 き） 補助 金交 付決定 額 円（ 税抜 き）
＜内 訳 ＞ ※ 連 携 体 で な い 場 合 、 内 訳 欄 を 削 除 し て く だ さ い 。
＜幹 事企 業＞ 補 助事 業に要する経 費 円（ 税込 み） 補 助事 業に要する経 費 円（ 税抜 き） 補 助 対 象 経 費 円（ 税抜 き） 補助 金交 付決定 額 円（ 税抜 き）
＜事 業実 施企 業１ ＞
受付番号：
補 助事 業に要する経 費 円（ 税込 み） 補 助事 業に要する経 費 円（ 税抜 き） 補 助 対 象 経 費 円（ 税抜 き） 補助 金交 付決定 額 円（ 税抜 き）
＜事 業実 施企 業２ ＞ 補 助事 業に要する経 費 円（ 税込 み） 補 助事 業に要する経 費 円（ 税抜 き） 補 助 対 象 経 費 円（ 税抜 き） 補助 金交 付決定 額 円（ 税抜 き）
※ 以 下 、 必 要 に 応 じ て 追 加 し て く だ さ い 。
３ ．補 助対 象経 費の配分 及び配分 された経 費に対応 する補助 金の額の区分 は、 補助 金交付申 請書 記載 のとおりとする。
４ ．補 助事 業者 は、 補助 金等 に係 る予算の執行 の適正化に関 する法律（昭和３０年 法律第１ ７９号） （以 下「適正化法 」という。） 、補 助金 等に係る予算の執行の適正化に関する法律施 行令（昭和３０年政令第２ ５５ 号） 及びものづくり・ 商業 ・サービス新展開 支援 補助 金交 付規 程（ 平成 ２８年２ 月５ 日２ ７全 中発 第０２０５９号。 以下 「交付規 程」 という。 ）で定めるところに従 うこと。
なお、 これらの規定 に違反する行為がなされた場合 、補 助事 業実 施期間中 及び補助事業終了後において次の措置が講じられる場 合があるので留意すること。
（ １）適正化法 第１ ７条 第１ 項若しくは第 ２項 の規 定による交付決定 の取消し、第 １８条第 １項 の規 定による補助 金等 の返還又は第 １９条第 １項 の規 定による加算金の納付
（ ２）適正化法 第２９条から第３ ２条 までの規 定による罰則 （ ３）相当 の期間補 助金 等の全部又は一部 の交 付決定を行わないこと （ ４） 経済産業省及 び全国 中央 会、 栃木 県地 域事 務局 が所管する契約について、一定期
間指名等 の対 象外とすること （ ５） 補助 事業 者等 の名 称及 び不正の内容 の公表
５ ．次に掲げる場合 には、計 画変更承認申 請を必要 とするので留意すること。 （ １） 補助 事業 の内 容を変更しようとするとき（補 助金 交付 規程 第９条に定める軽微な
変更を除 く） 。 （ ２） 経費区分間で、補 助金 交付 申請 額の２０パーセントを超えて流用しようとすると
き。
６．上 記のほか、本 事業 の実 施に当たっては、 全国 中央 会及 び栃木 県地 域事 務局 の指示に従 うこと。
様式 第３ －１
年 月 日
全国 中小 企業 団体 中央 会会 長 森 洋 殿栃木 県地 域事 務局代表 者 齋 藤 高 藏 殿 申請 者住 所（ 郵便 番号 、本 社所 在地 ）
氏 名（ 名称 、代 表者 の役 職及 び氏 名） ㊞ ※ 連 携 体 で 申 請 を 行 う 場 合 は 連 名 で 記 載
平成 ２７ 年度 補正 ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開 支援 補助 金に係る補助 事業 計画変更承認 申請 書
平成 年 月 日付 け 第 号 をもって交付決定 された上記の補助 事業 の内 容を下記 のとおり変更したいので、 ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開支 援補 助金 交付 規程 第９条第 １項 の規 定に基づき下 記のとおり申 請します。
記
１． 事業 計画 名※ 補 助 金 交 付 申 請 書 と 同 じ 事 業 計 画 名 を 記 載 し て く だ さ い 。
２．変更の内 容
３ . 変更の理由
４．変更後の補助 事業 に要 する経費 、補 助対 象経 費及 び補 助金 の配 分額 別紙 新旧対比表のとおり
（ 注 １ ） 変 更 の 理 由 及 び 内 容 は 、 で き る だ け 詳 細 に 記 入 し て く だ さ い 。
（ 注 ２ ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。
（ 注 ３ ） 例 え ば 以 下 の 場 合 に は 、 計 画 変 更 承 認 申 請 を 必 要 と す る の で 留 意 し て く だ さ い 。
① 補 助 事 業 の 内 容 を 変 更 し よ う と す る と き （ 交 付 規 程 第 ９ 条 に 定 め る 軽 微 な 変 更
を 除 く ） 。
受付番号：
② 経 費 区 分 間 で 、 補 助 金 交 付 申 請 額 の ２ ０ パ ー セ ン ト を 超 え て 流 用 し よ う と す る
と き 。
③ 処 分 制 限 財 産 に 対 す る 抵 当 権 そ の 他 の 担 保 権 を 設 定 し よ う と す る と き 。
様式 第３ －１ の別 紙１ （新旧対比表 ） ※ 連 携 体 で 申 請 を 行 う 場 合 は 、 事 業 者 ご と に 作 成
し て く だ さ い 。
＜ 経 費 明 細 表 ＞
（ 事 業 者 名 ： ） （ 単 位 ： 円 ）
経 費 区 分
（ ※ は 小 規 模
型 「 試 作 開 発
等 」 の み 使 用
可 ）
変 更 前 （ 交 付 決 定 額 ） 変 更 後
Ａ ＢＢ ×2/3
以 内Ａ Ｂ
Ｂ ×2/3
以 内
補 助 事 業 に 要 す
る 経 費
補 助 対
象
経 費
補 助 金
交 付 決
定 額
補 助 事 業 に 要 す
る 経 費
補 助 対
象
経 費
補 助 金
交 付 決
定 額
（ 税
込
み ）
（ 税
抜
き ）
（ 税
抜
き ）
（ 税 抜
き ）
（ 税 込
み ）
（ 税
抜
き ）
（ 税
抜
き ）
（ 税
抜
き ）
機 械 装 置 費
（ 単 価 50 万 円
以 上 ）
機 械 装 置 費
（ 単 価 50 万 円
未 満 ）
原 材 料 費
（ ※ ）
技 術 導 入 費
外 注 加 工 費
（ ※ ）
委 託 費 （ ※ ）
知 的 財 産 権 等
関 連 経 費
（ ※ ）
運 搬 費
専 門 家 経 費
ク ラ ウ ド 利 用
費 （ ※ ）
合 計
（ 注 ） 未 使 用 費 目 （ 補 助 金 交 付 決 定 額 （ 変 更 前 及 び 変 更 後 ） ） 欄 に 数 値 （ 額 ） が 入 っ て い
な い も の ） は 削 除 し て 、 行 を 詰 め て く だ さ い 。
様式 第３ －２
年 月 日
全国 中小 企業 団体 中央 会会 長 森 洋 殿栃木 県地 域事 務局代表 者 齋 藤 高 藏 殿
申請 者住 所（ 郵便 番号 、本 社所 在地 ）
氏 名（ 名称 、代 表者 の役 職及 び氏 名） ㊞ ※ 連 携 体 で 申 請 を 行 う 場 合 は 連 名 で 記 載
平成 ２７ 年度 補正 ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開 支援 補助 金に係る補助 事業 中止（廃止）承認 申請 書
平成 年 月 日付 け 第 号 をもって交付決定 された上記の補助 事業 を下 記のとおり中止（廃止）したいので、ものづくり・商 業・ サー ビス新展開 支援 補助 金交 付規 程第９条 第１ 項の規定 に基 づき下記 のとおり申請 します。
記
１． 事業 計画 名※ 補 助 金 交 付 申 請 書 と 同 じ 事 業 計 画 名 を 記 載 し て く だ さ い 。
２． 中止（廃止） の理由
３． 中止の期間
（ 注 １ ） 中 止 （ 廃 止 ） の 理 由 及 び 内 容 は 、 で き る だ け 詳 細 に 記 入 し て く だ さ い 。
（ 注 ２ ） 中 止 の 場 合 は そ の 期 間 を 記 入 し て く だ さ い 。
（ 注 ３ ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。
受付番号：
様式 第３ －３
年 月 日
全国 中小 企業 団体 中央 会会 長 森 洋 殿栃木 県地 域事 務局代表 者 齋 藤 高 藏 殿
申請 者住 所（ 郵便 番号 、本 社所 在地 ）
氏 名（ 名称 、代 表者 の役 職及 び氏 名） ㊞ ※ 連 携 体 で 申 請 を 行 う 場 合 は 連 名 で 記 載
平成 ２７ 年度 補正 ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開 支援 補助 金に係る補助 事業承継承認 申請 書
年 月 日付 け 第 号 をもって交付決定 された上記の補助 事業 を下 記のとおり他 に承継させたいので、 ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開支 援補 助金 交付 規程 第９条第 １項 の規 定に基づき下 記のとおり申 請します。
記
１． 事業 計画 名※ 補 助 金 交 付 申 請 書 と 同 じ 事 業 計 画 名 を 記 載 し て く だ さ い 。
２．承継の内 容
３．承継の理由
４．承継者の氏名 及び住所
５．承継に伴い補 助事 業の実施 体制、内 容等 で変更する事 項
６． 添付 資料 （ １）承継に関 する当事 者の契約書案の写し （ ２）承継者の経歴及び状況を示す事 業概 要書 （申 請者 の概 要書 とパンフレット） （ ３）承継者の誓約書（ 別紙 ）
受付番号：
（ ４）承継者の登記 事項証明書 （ ５）承継者の決算関係 書類 （直近２ 年分 ） （６） 役員 名簿 （ ７）承継者が現在 実施 している補助 事業 等に関する書 類（ 事業 名、 実施期間、テーマ
等） （ 注 １ ） （ ７ ） は 特 に 実 施 し て い な い 場 合 、 「 な し 」 と 記 載 し た 書 類 を 作 成 し て く だ
さ い 。
（ 注 ２ ） 補 助 事 業 者 同 士 で 事 業 期 間 内 に 事 業 承 継 す る 場 合 、 一 つ の 事 業 し か 実 施 で き
ま せ ん の で ご 注 意 く だ さ い 。
（ 注 ３ ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。
様式 第３ －３ の別 紙
誓 約 書
年 月 日
全国 中小 企業 団体 中央 会会 長 森 洋 殿栃木 県地 域事 務局代表 者 齋 藤 高 藏 殿
承継者 住所 （郵 便番 号、 本社 所在 地）
氏 名 （名 称、 代表 者の役職 及び氏名 ） ㊞
平成 年 月 日付 け 第 号 をもって交付決定 された平成２ ７年 度補 正ものづくり・商 業・ サー ビス新展 開支 援補 助金 に係 る補 助事 業「○○○○（ 事業 計画 名） 」の承継に関 し、被承継者 が全国 中央 会及 び栃木 県地 域事 務局 に対 して有する一切の権利義務を○○○○年○月○日付 で承継し、当該補 助事 業を責任を持って続行し、その成果の事業化に努めることを誓約します。
（ 注 ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。
＜参 考＞
番 号 年 月 日
補助 事業 者代表 者 殿
全 国 中 小 企 業 団 体 中央 会
会 長 森 洋 ㊞
栃木 県地 域事 務局 代表 者 齋 藤 高
藏 ㊞
平成 ２７ 年度 補正 ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開 支援 補助 金に係る補助 事業 の○○○○承認通知書
年 月 日付 け文書をもって承認申 請のありました標 記事 業の○○○○については、 これを承認することとしたので通知します。
受付番号：
様式 第４
年 月 日
全国 中小 企業 団体 中央 会会 長 森 洋 殿栃木 県地 域事 務局代表 者 齋 藤 高 藏 殿
申請 者住 所（ 郵便 番号 、本 社所 在地 ）
氏 名（ 名称 、代 表者 の役 職及 び氏 名） ㊞ ※ 連 携 体 で 申 請 を 行 う 場 合 は 連 名 で 記 載
平成 ２７ 年度 補正 ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開 支援 補助 金に係る事故等報告書
平成 年 月 日付 け 第 号 をもって交付決定 された上 記の補助 事業において下記 のとおり事故等があったので、 ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開 支援 補助金 交付 規程 第１ １条 の規 定により報告します。
記
１． 補助 事業 の進捗状況
２． 事故等の内容 及び原因
３． 事故等に対して採った措置
４． 補助 事業 の遂行及 び完了予定
（ 注 ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。
受付番号：
様式 第５
年 月 日
全国 中小 企業 団体 中央 会会 長 森 洋 殿栃木 県地 域事 務局代表 者 齋 藤 高 藏 殿
申請 者住 所（ 郵便 番号 、本 社所 在地 ）
氏 名（ 名称 、代 表者 の役 職及 び氏 名） ㊞ ※ 連 携 体 で 申 請 を 行 う 場 合 は 連 名 で 記 載
平成 ２７ 年度 補正 ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開 支援 補助 金に係る補助 事業遂行状況報告書
平成 年 月 日付 け 第 号 をもって交付決定 された上記の補助 事業 の遂行状況について、 ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開 支援 補助 金交 付規程 第１ ２条 の規 定に基づき下 記のとおり報告します。
記
１． 事業 計画 名※ 補 助 金 交 付 申 請 書 と 同 じ 事 業 計 画 名 を 記 載 し て く だ さ い 。
２． 補助 事業 の実 施状況 （ 注 １ ） 具 体 的 に 記 述 し て く だ さ い 。
（ 注 ２ ） 当 初 の ス ケ ジ ュ ー ル に 対 し て 遅 延 し て い る か 否 か に つ い て 記 述 し て く だ さ い 。
遅 延 し て い る 場 合 は 、 そ の 理 由 を 記 述 し て く だ さ い 。
３． 経費 の支 出状況 別紙 のとおり
受付番号：
（ 注 ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。
様式 第５ の別 紙
＜ 経 費 明 細 表 ＞ ※ 連 携 体 で 申 請 を 行 う 場 合 は 、 事 業 者 ご
と に 作 成 し て く だ さ い 。
（ 事 業 者 名 ： ） （ 単 位 ： 円 ）
経 費 区 分
（ ※ は 小 規 模 型
の 「 試 作 開 発
等 」 の み 使 用
可 ）
補 助 金
交 付 決
定 額
Ａ ＢＢ ×2/3
以 内
積 算 基 礎 （ Ａ ：
税 込 み ）
補 助 事 業 に 要 し た
経 費
補 助 対
象
経 費
補 助 金
の 額
（ 税 込
み ）
（ 税 抜
き ）
（ 税 抜
き ）
（ 税 抜
き ）
機 械 装 置 費 （ 単
価 50 万 円 以
上 ）
機 械 装 置 費 （ 単
価 50 万 円 未
満 ）
原 材 料 費 （ ※ ）
技 術 導 入 費
外 注 加 工 費
（ ※ ）
委 託 費 （ ※ ）
知 的 財 産 権 等 関
連 経 費 （ ※ ）
運 搬 費
専 門 家 経 費
ク ラ ウ ド 利 用 費
（ ※ ）
合 計
（ 注 １ ） 未 使 用 費 目 は 削 除 し て 、 行 を 詰 め て く だ さ い 。
（ 注 ２ ） 「 積 算 基 礎 」 は 、 「 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 （ 税 込 み ） 」 に つ い て 単 価 や 旅 行 程 な
ど 経 費 の 内 訳 を 明 確 に 記 載 し て く だ さ い 。
様式 第６
年 月 日全国 中小 企業 団体 中央 会会 長 森 洋 殿栃木 県地 域事 務局代表 者 齋 藤 高 藏 殿 申請 者住 所（ 郵便 番号 、本 社所 在地 ）
氏 名（ 名称 、代 表者 の役 職及 び氏 名） ㊞ ※ 連 携 体 で 申 請 を 行 う 場 合 は 連 名 で 記 載
平成 ２７ 年度 補正 ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開 支援 補助 金に係る補助 事業 実績報告書
上 記 補 助 事 業 を 年 月 日 付 け で完了し たの で、 もの づく り・ 商 業 ・サー ビス新展 開支 援補 助金 交付 規程 第１ ３条 第１ 項の規定 により、 下記 のとおりその実績を報告します。
記
１． 交 付 決 定 平 成 年 月 日 付け 第 号
２ ． 事 業 計 画 の 変 更 平 成 年 月 日 付 け 第 号 （ 該 当 す る 場 合 記 入 ）
３． 補助 金交 付決定 額 円 （税 抜き）
４ ． 概算払受領年 月 日 平 成 年 月 日 （ 該 当 す る 場
合 記 入 ）
５ ． 概 算 払 受 領 済 額 円 （ 税 抜 き ）（ 該 当 す る 場 合 記 入 ）
６． 補助 事業 に要 した経費 円 （税 込み）
７． 補 助 対 象 経 費 円（ 税抜 き）
８． 補 助 金 の 額 円（ 税抜 き）
＜内 訳 ＞ ※ 連 携 体 で な い 場 合 、 内 訳 欄 を 削 除 し て く だ さ い 。
受付番号：
＜幹 事企 業＞
補 助 金 交 付 決 定 額 円 （ 税 抜き） 概 算 払 受 領 済 額 円 （ 税 抜 き）（ 該 当 す る 場 合 記 入 ）
補助 事業 に要 した経 費 円（ 税込 み） 補 助 対 象 経 費 円（ 税抜 き） 補 助 金 の 額 円（ 税抜 き）
＜事 業実 施企 業１ ＞ 補 助 金 交 付 決 定 額 円 （ 税 抜き） 概 算 払 受 領 済 額 円 （ 税 抜 き）（ 該 当 す る 場 合 記 入 ）
補助 事業 に要 した経 費 円（ 税込 み） 補 助 対 象 経 費 円（ 税抜 き） 補 助 金 の 額 円（ 税抜 き）
＜事 業実 施企 業２ ＞ 補 助 金 交 付 決 定 額 円 （ 税 抜き） 概 算 払 受 領 済 額 円 （ 税 抜 き）（ 該 当 す る 場 合 記 入 ）
補助 事業 に要 した経 費 円（ 税込 み） 補 助 対 象 経 費 円（ 税抜 き） 補 助 金 の 額 円（ 税抜 き） ※ 以 下 、 必 要 に 応 じ て 追 加 し て く だ さ い 。
９． 事業 の実績報告 別紙 のとおり
（様 式第６の別紙 １－ ①： 革新 的サービス）
補助 事業 実績報告書
１． 事業 計画 名 ※ 補 助 金 交 付 申 請 書 と 同 じ 事 業 計 画 名 を 記 載 し て く だ さ い 。
２． 事業 実施期間 開始 平成 ２８年 月 日 完了 年 月 日
３． 補助 事業 の主 たる実施 場所 ※ 補 助 事 業 を 行 っ た 主 た る 実 施 場 所 の 住 所 ・ 事 業 所
名 を 記 載 し て く だ さ い 。
住 所： （〒 － ）
事 業所 名：
４． 実施 した事業 の概 要とその成果（１００文字程度 。詳細は７ . （１ ）で記載 してください）
５． 対象 類型中 小 サ ー ビ ス 事 業 者 の 生 産 性 向 上 の た め の ガ イ ド ラ イ ン と の 関 連 性 （ 該 当 す る 項 目 に☑を 付 し て く だ さ い 。 複 数 選 択 可 ）
○ 付加価値の向上□新規顧客層への展開 □商圏の拡大 □独自性・独創性の発揮 □ブランド力の強化 □顧客満足度の向上□価値や品質の見える化 □機能分化・連携 □ＩＴ利活用〈Ⅰ〉
○効率の向上□サービス提供プロセスの改善 □ＩＴ利活用〈Ⅱ〉
６． 事業 類型（申 請する類型に を付 してください。公募段階からの変更は不可。 い☑
ずれか１ つ）一般型 □一般型小規模型 □試作開発等 □設備投資のみ（どちらかに ）☑
高度生産性向上型 □ＩｏＴ □最新モデル（どちらかに ）☑
７． 実施 した補助 事業 の具体的 内容 とその成果（１ ）実 施した事 業の内容 及び得られた成果 （ 注 ） 技 術 的 課 題 と そ の 解 決 に つ い て 取 り 組 ん だ 内 容 を 含 め て 具 体 的 に 記 載 し て く だ
さ い 。
（２ ）購入した機械装置等
機械装置等名 活 用 方 法
（３ ）試作品等の開発 （設備投資だけでなく、試作開 発等 を行った場合 の内 容）
試作品・ サー ビス等の名称 内 容
（４ ）導入した技術等 の状況（ 注 ） 外 部 の 機 関 等 か ら の 技 術 指 導 を 受 け た 場 合 、 そ の 内 容 等 に 言 及 し 、 試 作 品 の 開
発 実 施 の 過 程 で 必 要 な 技 術 等 を ど の よ う に 手 立 て し た の か を 具 体 的 に 記 載 し て く だ
さ い 。
技術の指導者（ 所 属 先 名 称 及 び 役 職 ・ 氏
名 ）
技術の種 類及 び名 称（ 知 的 財 産 権 の 場 合 は 、 そ
の 種 類 、 許 可 年 月 日 、 許 可
番 号 を 含 む ）
契約金額
１日 当たりの単価 円 （税 抜き） 単価 円 （税 込み） 総額 円 （税 込み）
導入 した技術の概 要
技術指導者の専門分野
技術指導者の経歴
（５ ）専門家指導の名 称及 び内 容について
専門家（ 所 属 先 名 称 及 び 役 職 ・
氏 名 ）
契約金額
１日 当たりの単価 円 （税 抜き） 単価 円 （税 込み） 総額 円 （税 込み）
指導の概 要※ 記 入 で き な け れ ば 別 紙 に
専門家の専門分野
専門家の経歴
（６）外注加工先 の名 称及 び内 容について（ 小規模型の「試作開発 等」 のみ記載 ）
契約日 外注 加工先名 称 内 容
（７ ）委託先 の名 称及 び内 容について（ 小規模型の「試作開発 等」 のみ記載 ）
委 託 先 （ 名 称 ・ 住所）
委託業務 等の内容
委託期間 年 月 日 から 年 月 日まで
委託金額 円
（税 込み）
（８）知的財産権等（ 小規模型の「試作開発 等」 のみ記載 ） （ 注 ） 補 助 事 業 実 施 中 の 知 的 財 産 権 等 関 連 経 費 支 出 に よ る 取 得 等 の 有 無 、 今 後 の 取 得
の 可 能 性 に つ い て 記 載 し て く だ さ い 。
取得技術の題名
知的財産権等 の種 類特許権 ・ 実用 新案権 ・ 意匠権 ・ 商標権国際規格認証その他（具体 的に ）
取得に 関 す る責任者 の 団体名・役 職名 及び氏名（ 弁 理 士 の 場 合 は 登 録 番
号 及 び 氏 名 ）
取得に要 する経費 の総額（ 補 助 事 業 に 要 す る 経費） ・支払方法 及び期日
総額 円（ 税込 み）
取得技術の概 要
８． 補助 事業 の成果の事業化に向けて想定している内 容（ 注 １ ） 補 助 事 業 の 成 果 が 寄 与 す る と 想 定 し て い る 具 体 的 な ユ ー ザ ー 、 マ ー ケ ッ ト 及
び 市 場 規 模 等 に つ い て 、 現 在 の 市 場 規 模 も 踏 ま え た 内 容 に 改 め て 、 記 載 し て く だ
さ い 。
（ 注 ２ ） 補 助 事 業 の 成 果 の 価 格 的 ・ 性 能 的 な 優 位 性 の ほ か 、 事 業 化 見 込 み に つ い て 、
目 標 と な る 時 期 ・ 売 上 規 模 ・ 量 産 化 時 の 製 品 価 格 等 に つ い て 具 体 的 に 記 載 し て く
だ さ い 。 ま た 、 事 業 化 に 至 る ま で の 遂 行 方 法 や 想 定 ス ケ ジ ュ ー ル を 記 載 し て く だ
さ い 。
【補 助事 業終了後 ５年間の事業化スケジュー ル】
経過年
１年目 ２年目 ３年目 ４年目 ５年目（ 例 ） 市 場
調 査
（ 例 ） 追 加
開 発
（ 例 ） 設 備
投 資
（ 例 ） 生 産
（ 例 ） 販 売
（ 注 ） 「 経 過 年 数 」 と は 本 事 業 に よ る 補 助 事 業 終 了 後 の 経 過 年 数 を 示 し ま す 。
９． 実施 した事業 の成果に係る無償譲渡・無償貸与・無償供与及びテスト販売の状況（ 注 １ ） 成 果 で あ る 試 作 品 等 の 無 償 譲 渡 ・ 無 償 貸 与 ・ 無 償 供 与 を 行 っ た 場 合 は 、 具 体
的 な 譲 渡 ・ 貸 与 先 及 び そ の 目 的 を 記 述 し て く だ さ い 。
（ 注 ２ ） 小 規 模 型 の 場 合 で 、 テ ス ト 販 売 を 行 っ た 場 合 は 、 場 所 及 び 販 売 先 及 び 目 的 や
そ の 内 容 等 を 記 述 し て く だ さ い 。
（ 注 ３ ） 資 料 が あ れ ば 、 添 付 し て く だ さ い 。
１０．賃上げの実 施状況結果について
賃上げの有無 有□ ・ 無□ （どちらかに ）☑
※ 賃 上 げ の 取 組 み を 表 明 し て い た 場 合 、 そ の 実 績 額 を 以 下 に お 示 し く だ さ い （ 別 紙
を 添 付 す る こ と も 可 ） 。
給 与 総 額 平 成 ２ ７ 年 度 ○ ○ ○ ○ 円 ⇒ 平 成 ２ ８ 年 度 ○ ○ ○ ○ 円
⇒ ○ ％ ア ッ プ
給 与 ア ッ プ 者 従 業 員 ○ 名 ／ ○ 名 中
１１ ．ＴＰＰ加盟国等への海外展開 について
海外展 開の有無 有□ ・ 無□ （どちらかに ）☑
※ Ｔ Ｐ Ｐ 加 盟 国 等 へ の 海 外 展 開 の 取 組 み を 表 明 し て い た 場 合 、 現 在 の 取 組 状 況 を 簡
単 に ま と め 以 下 に お 示 し く だ さ い （ 別 紙 を 添 付 す る こ と も 可 ） 。
国 名
現在 の海外展 開 の取組状況
様式 第６の別 紙２
＜ 経 費 明 細 表 ＞ ※ 連 携 体 で 申 請 を 行 う 場 合 は 、 事 業 者 ご
と に 作 成 し て く だ さ い 。
（ 事 業 者 名 ： ） （ 単 位 ： 円 ）
経 費 区 分
（ ※ は 小 規 模 型 の
「 試 作 開 発 等 」 の み
予 算 額 （ 交 付 決 定 額 ま た は 変 更
申 請 額 ）実 績 額
Ａ Ｂ Ｂ ×2/3 Ａ Ｂ Ｂ ×2/3
使 用 可 ）
以 内 以 内
補 助 事 業 に 要
す る 経 費 補 助
対 象
経 費
補 助
金
交 付
決 定
額
補 助 事 業 に 要
し た 経 費 補 助
対 象
経 費
補 助
金 の
額
（ 税
込
み ）
（ 税
抜
き ）
（ 税
抜
き ）
（ 税
抜
き ）
（ 税
込
み ）
（ 税
抜
き ）
（ 税
抜
き ）
（ 税
抜
き ）
機 械 装 置 費 （ 単 価 50万 円 以 上 ）
機 械 装 置 費 （ 単 価 50万 円 未 満 ）
原 材 料 費 （ ※ ）
技 術 導 入 費
外 注 加 工 費 （ ※ ）
委 託 費 （ ※ ）
知 的 財 産 権 等 関 連 経
費 （ ※ ）
運 搬 費
専 門 家 経 費
ク ラ ウ ド 利 用 費
（ ※ ）
合 計
（ 注 １ ） 未 使 用 費 目 （ 予 算 額 に お い て 、 当 初 （ 又 は 計 画 変 更 後 ） よ り 補 助 金 交 付 決 定 額 欄
に 数 値 （ 額 ） の な い も の ） は 科 目 と し て 使 用 で き ま せ ん の で 削 除 し て 、 行 を 詰 め て
く だ さ い 。
（ 注 ２ ） 「 経 費 区 分 」 に は 上 限 が 設 定 （ 外 注 加 工 費 、 委 託 費 、 知 的 財 産 権 等 関 連 経 費 ） さ
れ て い る も の が あ り ま す の で ご 注 意 く だ さ い 。
（様 式第６の別紙 １－ ②： ものづくり技術）補助 事業 実績報告書
１． 事業 計画 名 ※ 補 助 金 交 付 申 請 書 と 同 じ 事 業 計 画 名 を 記 載 し て く だ さ い 。
２． 事業 実施期間 開始 平成 ２８年 月 日 完了 年 月 日
３． 補助 事業 の主 たる実施 場所 ※ 補 助 事 業 を 行 っ た 主 た る 実 施 場 所 の 住 所 ・ 事 業 所
名 を 記 載 し て く だ さ い 。
住 所： （〒 － ）
事 業所 名：
４． 実施 した事業 の概 要とその成果（１００文字程度 。詳細は７ . （１ ）で記載 してください）
５． 対象 類型下記技術との関連性（該当する項目に☑ を付してください。複数選択可）
□デザイン □情報処理 □精密加工 □製造環境□接合・実装 □立体造形 □表面処理 □機械制御□複 合 ・ 新 機 能 材 料 □材 料 製 造 プ ロ セ ス □バイオ □
測定計測
６． 事業 類型（申 請する類型に を付 してください。公募段階からの変更は不可。 い☑
ずれか１ つ）一般型 □一般型小規模型 □試作開発等 □設備投資のみ（どちらかに ）☑
高度生産性向上型 □ＩｏＴ □最新モデル（どちらかに ）☑
７． 実施 した補助 事業 の具体的 内容 とその成果（１ ）実 施した事 業の内容 及び得られた成果 （ 注 ） 技 術 的 課 題 と そ の 解 決 に つ い て 取 り 組 ん だ 内 容 を 含 め て 具 体 的 に 記 載 し て く だ
さ い 。
（２ ）購入した機械装置等
機械装置等名 活 用 方 法
（３ ）試作品等の開発 （設備投資だけでなく、試作開 発等 を行った場合 の内 容）
試作品・ サー ビス等の名称 内 容
（４ ）導入した技術等 の状況（ 注 ） 外 部 の 機 関 等 か ら の 技 術 指 導 を 受 け た 場 合 、 そ の 内 容 等 に 言 及 し 、 試 作 品 の 開
発 実 施 の 過 程 で 必 要 な 技 術 等 を ど の よ う に 手 立 て し た の か を 具 体 的 に 記 載 し て く だ
さ い 。
技術の指導者（ 所 属 先 名 称 及 び 役 職 ・ 氏
名 ）
技術の種 類及 び名 称（ 知 的 財 産 権 の 場 合 は 、 そ
の 種 類 、 許 可 年 月 日 、 許 可
番 号 を 含 む ）
契約金額
１日 当たりの単価 円 （税 抜き） 単価 円 （税 込み） 総額 円 （税 込み）
導入 した技術の概 要
技術指導者の専門分野
技術指導者の経歴
（５ ）専門家指導の名 称及 び内 容について
専門家（ 所 属 先 名 称 及 び 役 職 ・
氏 名 ）
契約金額
１日 当たりの単価 円 （税 抜き） 単価 円 （税 込み） 総額 円 （税 込み）
指導の概 要※ 記 入 で き な け れ ば 別 紙 に
専門家の専門分野
専門家の経歴
（６）外注加工先 の名 称及 び内 容について（ 小規模型の「試作開発 等」 のみ記載 ）
契約日 外注 加工先名 称 内 容
（７ ）委託先 の名 称及 び内 容について（ 小規模型の「試作開発 等」 のみ記載 ）
委 託 先 （ 名 称 ・ 住所）
委託業務 等の内容
委託期間 年 月 日 から 年 月 日まで
委託金額 円（税 込み）
（８）知的財産権等（ 小規模型の「試作開発 等」 のみ記載 ） （ 注 ） 補 助 事 業 実 施 中 の 知 的 財 産 権 等 関 連 経 費 支 出 に よ る 取 得 等 の 有 無 、 今 後 の 取 得
の 可 能 性 に つ い て 記 載 し て く だ さ い 。
取得技術の題名
知的財産権等 の種 類特許権 ・ 実用 新案権 ・ 意匠権 ・ 商標権国際規格認証その他（具体 的に ）
取得に 関 す る責任者 の 団体名・役 職名 及び氏名（ 弁 理 士 の 場 合 は 登 録 番
号 及 び 氏 名 ）
取得に要 する経費 の総額（ 補 助 事 業 に 要 す る 経
費 ） ・
支払方法 及び期日
総額 円（ 税込 み）
取得技術の概 要
８． 補助 事業 の成果の事業化に向けて想定している内 容（ 注 １ ） 補 助 事 業 の 成 果 が 寄 与 す る と 想 定 し て い る 具 体 的 な ユ ー ザ ー 、 マ ー ケ ッ ト 及
び 市 場 規 模 等 に つ い て 、 現 在 の 市 場 規 模 も 踏 ま え た 内 容 に 改 め て 、 記 載 し て く だ
さ い 。
（ 注 ２ ） 補 助 事 業 の 成 果 の 価 格 的 ・ 性 能 的 な 優 位 性 の ほ か 、 事 業 化 見 込 み に つ い て 、
目 標 と な る 時 期 ・ 売 上 規 模 ・ 量 産 化 時 の 製 品 価 格 等 に つ い て 具 体 的 に 記 載 し て く
だ さ い 。 ま た 、 事 業 化 に 至 る ま で の 遂 行 方 法 や 想 定 ス ケ ジ ュ ー ル を 記 載 し て く だ
さ い 。
【補 助事 業終了後 ５年間の事業化スケジュー ル】
経過年
１年目 ２年目 ３年目 ４年目 ５年目（ 例 ） 市 場
調 査
（ 例 ） 追 加
開 発
（ 例 ） 設 備
投 資
（ 例 ） 生 産
（ 例 ） 販 売
（ 注 ） 「 経 過 年 数 」 と は 本 事 業 に よ る 補 助 事 業 終 了 後 の 経 過 年 数 を 示 し ま す 。
９． 実施 した事業 の成果に係る無償譲渡・無償貸与・無償供与及びテスト販売の状況（ 注 １ ） 成 果 で あ る 試 作 品 等 の 無 償 譲 渡 ・ 無 償 貸 与 ・ 無 償 供 与 を 行 っ た 場 合 は 、 具 体
的 な 譲 渡 ・ 貸 与 先 及 び そ の 目 的 を 記 述 し て く だ さ い 。
（ 注 ２ ） 小 規 模 型 の 場 合 で 、 テ ス ト 販 売 を 行 っ た 場 合 は 、 場 所 及 び 販 売 先 及 び 目 的 や
そ の 内 容 等 を 記 述 し て く だ さ い 。
（ 注 ３ ） 資 料 が あ れ ば 、 添 付 し て く だ さ い 。
１０．賃上げの実 施状況結果について
賃上げの有無 有□ ・ 無□ （どちらかに ）☑
※ 賃 上 げ の 取 組 み を 表 明 し て い た 場 合 、 そ の 実 績 額 を 以 下 に お 示 し く だ さ い （ 別 紙
を 添 付 す る こ と も 可 ） 。
給 与 総 額 平 成 ２ ７ 年 度 ○ ○ ○ ○ 円 ⇒ 平 成 ２ ８ 年 度 ○ ○ ○ ○ 円
⇒ ○ ％ ア ッ プ
給 与 ア ッ プ 者 従 業 員 ○ 名 ／ ○ 名 中
１１ ．ＴＰＰ加盟国等への海外展開 について
海外展 開の有無 有□ ・ 無□ （どちらかに ）☑
※ Ｔ Ｐ Ｐ 加 盟 国 等 へ の 海 外 展 開 の 取 組 み を 表 明 し て い た 場 合 、 現 在 の 取 組 状 況 を 簡
単 に ま と め 以 下 に お 示 し く だ さ い （ 別 紙 を 添 付 す る こ と も 可 ） 。
国 名
現在 の海外展 開 の取組状況
様式 第６の別 紙２
＜ 経 費 明 細 表 ＞ ※ 連 携 体 で 申 請 を 行 う 場 合 は 、 事 業 者 ご と （ 単 位 ： 円 ）
に 作 成 し て く だ さ い 。
（ 事 業 者 名 ： ）
経 費 区 分
（ ※ は 小 規 模 型 「 試
作 開 発 等 」
の み 使 用 可 ）
予 算 額 （ 交 付 決 定 額 ま た は 変
更 申 請 額 ）実 績 額
Ａ ＢＢ ×2/3
以 内Ａ Ｂ
Ｂ ×2/3
以 内
補 助 事 業 に 要
す る 経 費 補 助 対
象
経 費
補 助
金
交 付
決 定
額
補 助 事 業 に 要
し た 経 費 補 助
対 象
経 費
補 助 金
の 額
（ 税
込
み ）
（ 税
抜
き ）
（ 税
抜
き ）
（ 税
抜
き ）
（ 税
込
み ）
（ 税
抜
き ）
（ 税
抜
き ）
（ 税
抜
き ）
機 械 装 置 費 （ 単 価 50万 円 以 上 ）
機 械 装 置 費 （ 単 価 50万 円 未 満 ）
原 材 料 費 （ ※ ）
技 術 導 入 費
外 注 加 工 費 （ ※ ）
委 託 費 （ ※ ）
知 的 財 産 権 等 関 連 経
費 （ ※ ）
運 搬 費
専 門 家 経 費
ク ラ ウ ド 利 用 費
（ ※ ）
合 計
（ 注 １ ） 未 使 用 費 目 （ 予 算 額 に お い て 、 当 初 （ 又 は 計 画 変 更 後 ） よ り 補 助 金 交 付 決 定 額 欄
に 数 値 （ 額 ） の な い も の ） は 科 目 と し て 使 用 で き ま せ ん の で 削 除 し て 、 行 を 詰 め て
く だ さ い 。
（ 注 ２ ） 「 経 費 区 分 」 に は 上 限 が 設 定 （ 外 注 加 工 費 、 委 託 費 、 知 的 財 産 権 等 関 連 経 費 ） さ
れ て い る も の が あ り ま す の で ご 注 意 く だ さ い 。
＜費目別 支出明細書＞
経費区分
事業 者名 ：
（ 注 １ ） 支 出 明 細 は 原 材 料 費 、 機 械 装 置 費 な ど 「 経 費 区 分 」 別 に 記 入 の こ と 。
（ 注 ２ ） 管 理 Ｎ ｏ ． ご と に 、 証 拠 書 類 を 整 備 し て く だ さ い 。
（ 注 ３ ） 単 価 の 項 目 に は 、 税 込 み 又 は 税 抜 き の 別 を 記 入 し て く だ さ い 。
（ 注 ４ ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。
支払 支払先 内容および仕様等詳細年 月 日
1
管理No.
様式 第６の別 紙３※ ク ラ ウ ド 利 用 費 を 計 上 し た 場 合 は 、 ク ラ ウ ド サ ー ビ ス 提 供 事 業 者 か ら 聴 き 取 り を 行 う
か 、 又 は 、 本 様 式 と 同 内 容 の 利 用 明 細 書 を 徴 収 す る な ど し て 、 内 容 や 実 績 額 を 記 載 し て
く だ さ い （ ク ラ ウ ド サ ー ビ ス 提 供 事 業 者 に よ る 記 載 も 可 で す ） 。
※ 小 規 模 型 「 試 作 開 発 等 」 の み 使 用 可
（ 単 位 ： 円 ）
ク ラ ウ ド サ ー ビ ス の 内 容 （ ク ラ ウ ド 事 業 者 か ら 提 供 さ れ た サ ー ビ ス ）
１ ． ク ラ ウ ド サ ー ビ ス 提 供 事 業 者 名
２ ． ク ラ ウ ド サ ー ビ ス の 名 称
３ ． 今 回 契 約 し た 契 約 数 （ ユ ー ザ ー 数 ・ 台 数 等 ）
４ ． ク ラ ウ ド の 形 態
※ ク ラ ウ ド は 、 い わ ゆ る ホ ス テ ィ ン グ が 対 象 で あ
り 、 オ ン プ レ ミ ス ・ ハ ウ ジ ン グ （ 自 社 で ハ ー ド と
し て サ ー バ ー を 保 有 、 借 用 、 リ ー ス し た 場 合 ） は
対 象 外 で す 。
※ 該 当 す る ク ラ ウ ド 形 態 に ○
印 を 付 す こ と
（ 複 数 選 択 ： 可 ） 。
IaaS ・ PaaS ・
SaaS （ ASP を 含 む ）
５ ． ク ラ ウ ド サ ー ビ ス 概 要
※ VPS / CMS 、 ア プ リ ケ ー シ ョ ン サ ー ビ ス 利 用 な
ど 、 ど の よ う に ク ラ ウ ド を 使 用 し た の か 、 概 略 を
記 載 し て く だ さ い 。
６ ． ク ラ ウ ド サ ー ビ ス ス ペ ッ ク 等
（ SaaS の 場 合 は 使 用 し た ア プ リ ケ ー シ ョ ン の 内 容 、
ス ペ ッ ク 等 を 、 PaaS ・ IaaS 等 の 場 合 に は CPU ・ 割 当
メ モ リ （ デ ィ ス ク 容 量 ） ・ 最 大 ネ ッ ト ワ ー ク 帯
域 、 OS・ デ ー タ ベ ー ス ・ ミ ド ル ウ エ ア ・ ア プ リ ケ ー
シ ョ ン サ ー バ ー 等 を 記 載 し て く だ さ い ）
７ ． 開 発 ・ カ ス タ マ イ ズ し た ソ フ ト 等 の 内 容
８ ． 初 期 費 用 円
９ ． 月 額 利 用 料
金
a. 固 定 料 金 部 分 の 費 用 円
b. 従 量 制 料 金 部 分 の 費 用 円
ク ラ ウ ド サ ー ビ ス の 費 用 計 （ ８ ＋ ９ ） 円
様式第７補助事業者名：
取得財産等管理台帳（取得財産等明細書）
区分 財産名 数量 単価（円）
（税抜き）
金額（円）
（税抜き）
取得年月日 保管場所および
設置場所
（所在地）
耐用年数（処分制限期間）
備 考 類型・種類
（注８）
機械・装置・
工具・器具
無体財産権
（知的財産権
等を他社から
取得した場
合）
※小規模型の
「試作開発
等」のみ記載
試作開発の成
果
（試作品等）
※効用の増加
を含む
（注１）対象となる取得財産等は、取得価格又は効用の増加価格が本交付規程第１８条第１項に定める処分制限額（単価５０万円（税抜き））以上の財産とします。
（注２）「区分」は、機械・装置、工具・器具、無体財産権（知的財産権等）、試作開発の成果とします。
（注３）数量は、同一規格等であれば一括して記入して差し支えありません。単価が異なる場合は、分割して記入してください。
（注４）試作開発の成果（試作品等）を無償譲渡・無償貸与・無償供与した場合は、その試作品等ごとに、保管場所欄に譲渡・貸与・供与先を記入し、備考欄のいずれかに○印、日付、試作品等
相手先の名称、その相手先からの成果受領書（様式第１１参照）の番号（どの試作品等に対する成果受領書なのか分かる番号）を記載してください。成果受領書は本取得財産等管理台帳
に併せて実績報告書類の一部としてください。
（注５）取得年月日は、検収年月日を記入してください。
52
（注６）効用の増加とは、本事業の成果（試作品等）を製作するにあたり使用した補助対象物件について、構成要素として利用した原材料費、機械装置費、外注加工費、委託費等の購入価格の
合計が５０万円（税抜き）以上となる場合のことです。
（注７）本様式は、日本工業規格Ａ４判としてください。
（注８）ロボット、情報家電、自動車、医療・バイオ、産業機械、環境・エネルギー、航空宇宙、半導体、構造物、光学機器、鋼鉄、衣料生活資材、印刷情報記録、食料品、化学工業、その他
１６項目からお選びください。
様式 第８
番 号 年 月 日
補助 事業 者代表 者 殿 ※ 連 携 体 の 確 定 を 行 う 場 合 は 連 名 で 記 載
全 国 中 小 企 業 団 体 中 央会
会 長 森 洋 ㊞
栃木 県地 域事 務局 代表 者 齋 藤 高
藏 ㊞
平成 ２７ 年度 補正 ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開 支援 補助 金に係る補助 金確定通知書
平成 年 月 日付 け文書をもって報告のありました上 記補 助金 については、 ものづくり・商 業・ サー ビス新展 開支 援補 助金 交付 規程 第１ ４条 の規 定に基づき、 下記 のとおり確定 したので通知します。
記
１ ． 補助 事業 に要 した経費 、補 助金確定 額及 び精算額 は、次のとおりとする。 補助 金交 付決定 額 円 （税 抜き） 補 助事 業に要した経 費 円 （税 込み） 補 助 金 確 定 額 円 （税 抜き） 概 算 払 済 額 円 （ 税 抜 き ） （ 該 当 す る 場 合 記
入 ）
精 算 額 円 （税 抜き）
＜内 訳 ＞ ※ 連 携 体 で な い 場 合 は 、 内 訳 欄 を 削 除 し て く だ さ い 。
＜幹 事企 業＞ 補助 金交 付決定 額 円 （税 抜き） 補 助事 業に要した経 費 円 （税 込み） 補 助 金 確 定 額 円 （税 抜き） 概 算 払 済 額 円 （ 税 抜 き ） （ 該 当 す る 場 合 記
入 ）
精 算 額 円 （税 抜き）
＜事 業実 施企 業１ ＞
54
受付番号：
補助 金交 付決定 額 円 （税 抜き） 補 助事 業に要した経 費 円 （税 込み） 補 助 金 確 定 額 円 （税 抜き） 概 算 払 済 額 円 （ 税 抜 き ） （ 該 当 す る 場 合 記
入 ）
精 算 額 円 （税 抜き）
＜事 業実 施企 業２ ＞ 補助 金交 付決定 額 円 （税 抜き） 補 助事 業に要した経 費 円 （税 込み） 補 助 金 確 定 額 円 （税 抜き） 概 算 払 済 額 円 （ 税 抜 き ） （ 該 当 す る 場 合 記
入 ）
精 算 額 円 （税 抜き）
（ 注 ） 概 算 払 を 行 い 、 補 助 金 の 返 納 を 求 め る 場 合 は 「 精 算 額 」 を 「 返 納 額 」 と し ま す 。
様式 第９－１
年 月 日全国 中小 企業 団体 中央 会会 長 森 洋 殿栃木 県地 域事 務局代表 者 齋 藤 高 藏 殿 申 請者 住所 （郵 便番 号、 本社 所在 地）
氏 名 （名 称、 代表 者の役職 及び氏名 ） ㊞ ※ 連 携 体 で 請 求 を 行 う 場 合 は 連 名 で 記 載
平成 ２７ 年度 補正 ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開 支援 補助 金に係る補助 金概算払請求書
平 成 年 月 日 付 け 第 号 をもって 交 付決定 の通知があった上 記補 助金 について、ものづくり・商 業・ サー ビス新展 開支 援補 助金 交付 規程 第１５条 の規 定に基づき、 別紙 を添 えて下記 のとおり請求します。
記
１ ． 補 助 金 概算払請求額 円 （ 税 抜き）
＜内 訳 ＞※ 連 携 体 で な い 場 合 、 内 訳 欄 を 削 除 し て く だ さ い 。
うち＜幹 事企 業＞ の請求金 額 円（ 税抜き）
うち＜ 事 業 実 施 企 業 １ ＞ の請求金 額 円 （ 税 抜き） うち＜ 事 業 実 施 企 業 ２ ＞ の請求金 額 円 （ 税 抜き）
２ ． 請求金額 内容 補 助 金 交 付決定 額 円 （ 税 抜き） 今 回 請 求 額 円 （ 税抜き） 残 額 円 （ 税 抜き）
＜ 内 訳＞
受付番号：
※ 連 携 体 で な い 場 合 、 内 訳 欄 を 削 除 し て く だ さ い 。
＜幹 事企 業＞ 補 助 金 交 付決定 額 円 （ 税 抜き） 今 回 請 求 額 円（税 抜き） 残 額 円（ 税抜き）
＜事 業実 施企 業１ ＞ 補 助 金 交 付決定 額 円 （ 税 抜き） 今 回 請 求 額 円（税 抜き） 残 額 円（ 税抜き） ＜ 事業 実施 企業 ２＞ 補 助 金 交 付決定 額 円 （ 税 抜き） 今 回 請 求 額 円（税 抜き） 残 額 円（ 税抜き）
３． 概算払を必要 とする理由
４．振込 先金融機関名 、支店名 、預金の種別 、口座番 号及 び預金の名義 送金口座 名義 （ フリガナ ） 金融機関名 支店名 （ フリガナ ） 口座種類 口座番号
※ 連 携 体 の 場 合 は 、 以 下 を 使 用 し て く だ さ い 。
＜幹 事企 業＞ 送金口座 名義 （ フリガナ ） 金融機関名 支店名
（ フリガナ ） 口座種類 口座番号
＜事 業実 施企 業１ ＞ 送金口座 名義 （ フリガナ ） 金融機関名 支店名 （ フリガナ ） 口座種類 口座番号
＜事 業実 施企 業２ ＞ 送金口座 名義 （ フリガナ ） 金融機関名 支店名 （ フリガナ ） 口座種類 口座番号
（ 注 ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。
様式 第９－１ の別 紙＜ 経 費 明 細 表 ＞ ※ 連 携 体 で 申 請 を 行 う 場 合 は 、 事 業 者
ご と に 作 成 し て く だ さ い 。
（ 事 業 者 名 ： ）
（ 単 位 ：
円 ）
経 費 区 分
（ ※ は 小 規 模 型 の
「 試 作 開
発 等 」 の み 使 用
可 ）
補 助 金
交 付 決
定 額
Ａ ＢＢ ×2/3
以 内
積 算 基 礎
（ Ａ ： 税 込
み ）
補 助 事 業 に 要 し
た 経 費
補 助 対
象
経 費
補 助 金
の 額
（ 税 込
み ）
（ 税
抜
き ）
（ 税 抜
き ）
（ 税 抜
き ）
機 械 装 置 費 （ 単 価 50万 円 以 上 ）
機 械 装 置 費 （ 単 価 50万 円 未 満 ）
原 材 料 費 （ ※ ）
技 術 導 入 費
外 注 加 工 費 （ ※ ）
委 託 費 （ ※ ）
知 的 財 産 権 等 関 連 経
費 （ ※ ）
運 搬 費
専 門 家 経 費
ク ラ ウ ド 利 用 費
（ ※ ）
合 計
（ 注 １ ） 未 使 用 費 目 は 削 除 し て 、 行 を 詰 め て く だ さ い 。
（ 注 ２ ） 「 積 算 基 礎 」 は 、 「 補 助 事 業 に 要 し た 経 費 （ 税 込 み ） 」 に つ い て 単 価 や 旅 行 程 な ど
経 費 の 内 訳 を 明 確 に 記 載 し て く だ さ い 。
様式 第９－２
年 月 日全国 中小 企業 団体 中央 会会 長 森 洋 殿栃木 県地 域事 務局代表 者 齋 藤 高 藏 殿
申 請者 住所 （郵 便番 号、 本社 所在 地）
氏 名 （名 称、 代表 者の役職 及び氏名 ） ㊞ ※ 連 携 体 で 請 求 を 行 う 場 合 は 連 名 で 記 載
平成 ２７ 年度 補正 ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開 支援 補助 金に係る補助 金精算払請求書
平成 年 月 日付 け 第 号 をもって補助 金額 の確定がなされた上 記補 助金 について、ものづくり・商 業・ サー ビス新展 開支 援補 助金 交付 規程 第１５条 の規 定に基づき、 下記 のとおり請求します。
記
１ ． 補助 金精算払請求額 円（ 税抜 き）
２． 補助 金額確定 内容 補助 金交 付決定 額 円（ 税抜 き） 補 助 金 確 定 額 円（ 税抜き） 概 算 払 受 領 済 額 円（ 税抜き） 精 算 払 請 求 額 円（ 税抜き）
＜内 訳 ＞ ※ 連 携 体 で な い 場 合 内 訳 欄 を 削 除 し て く だ さ い 。
＜幹 事企 業＞ 補助 金交 付決定 額 円（ 税抜 き） 補 助 金 確 定 額 円 （ 税 抜き） 概 算 払 受 領 済 額 円 （税 抜き）
受付番号：
精 算 払 請 求 額 円（ 税抜き）
＜ 事業 実施 企業 １＞ 補助 金交 付決定 額 円（ 税抜 き） 補 助 金 確 定 額 円 （ 税 抜き） 概 算 払 受 領 済 額 円 （税 抜き） 精 算 払 請 求 額 円（ 税抜き） ＜事 業実 施企 業２ ＞ 補助 金交 付決定 額 円（ 税抜 き） 補 助 金 確 定 額 円 （ 税 抜き） 概 算 払 受 領 済 額 円 （税 抜き） 精 算 払 請 求 額 円（ 税抜き）
３ ．振込先 金融機関 名、 支店名、預金 の種 別、口座番号 及び預金 の名義 送金口座 名義 （ フリガナ ） 金融機関名 支店名 （ フリガナ ） 口座種類 口座番号
※ 連 携 体 の 場 合 は 、 以 下 を 使 用 し て く だ さ い 。
＜幹 事企 業＞ 送金口座 名義 （ フリガナ ） 金融機関名 支店名 （ フリガナ ） 口座種類 口座番号
＜事 業実 施企 業１ ＞ 送金口座 名義 （ フリガナ ） 金融機関名
支店名 （ フリガナ ） 口座種類 口座番号
＜事 業実 施企 業２ ＞ 送金口座 名義 （ フリガナ ） 金融機関名 支店名 （ フリガナ ） 口座種類 口座番号
（ 注 ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。
様式 第１０
年 月 日※ 処 分 希 望 日 よ り 前 の 日 付 を 記 載
全国 中小 企業 団体 中央 会会 長 森 洋 殿栃木 県地 域事 務局代表 者 齋 藤 高 藏 殿
申 請者 住所 （郵 便番 号、 本社 所在 地）
氏 名 （名 称、 代表 者の役職 及び氏名 ） ㊞
連 絡担 当者 （職 名及 び氏 名） ※ 該 当 す る 場 合 の み 、 補 助 事 業 者 ご と に 申 請
財産処分承認 申請 書
平成 ２７ 年度 補正 ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開 支援 補助 金により取得した財産 を、下記 のとおり処分 したいので、 ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開 支援 補助 金交 付規 程第１８条第 ３項 の規 定に基づき、 下記 のとおり申請 します。
記
１ . 取得財産 の品目及 び取得年 月日 品 目 ： ○○○○ ※ 実 績 報 告 書 提 出 時 の 「 取 得 財 産 等 管 理 台 帳 」 よ り 今
回 処 分 す る 機 械 ・ 設 備 を 抜 粋
取得年 月日 ： 年 月 日
受付番号：
２ ．取得価格及 び時価 取得価格 円（ 税抜 き） ※ 補 助 金 で 購 入 し た 処 分 す る 機 械 ・ 設 備 の 金 額 を 記 載
時 価 円（ 税抜 き） ※ 時 価 又 は 、 残 存 簿 価 相 当 額 等 の い ず れ か 高 い 額 を 記 載
３ ．納付金 額 円（ 税抜 き）
４ ．処分の方法 （例）廃棄
５ ．処分の理由 （例）本品は一次試作品であり、本品を改良し、二次試作品を完成 させた。 しかしなが
ら、 本品は非常に大きな装置（ サイズ 縦○× 横○× 高さ○） であり、一次試作品は保管スペー スの確保 が困難である。そのため、廃棄処分 することとしたい。
（ 注 ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。
様式 第１ １ 年 月 日
（補 助事 業者 名を記載 ）補助 事業 者名代表 者名 殿
（成果無償譲渡（貸与・供与） 先名 を記 載） 申 請者 住所 （郵 便番 号、 本社 所在 地）
氏 名 （名 称、 代表 者の役職 及び氏名 ） ㊞
連 絡担 当者 （職 名及 び氏 名）
試作品等 （成果） 受領書
平成 ２７ 年度 補正 ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開 支援 補助 金に係る成果について、ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開 支援 補助 金交 付規 程第 １９条に基づき株式会 社○○○○より無償譲渡（貸与・供与） を受 けました。その取扱いについては、 以下 の事 項を遵守いたします。 また、本 受領書が当該補助 事業 の実績報告として栃木 県地 域事 務局 に提 出されることを了承いたします。
１ . 成果の取扱い 無償譲渡（無償貸与又は無償供与）
２ ．成果の名称 及び数量
３ ．期日 及び場所
４ ．無償譲渡（貸与又は供与）の目的 （例）○○○○（試作品） の性能評価
５ ．成果の用途 本 成果を、前項 の目的のためにのみ使用します。 本 成果の性能評価については、○○○○（ 補助 事業 者名 ）が実施 する補助 事業期間内
に、 当該企業 に対 して報告書（ 別紙 ＜様 式指定なし＞ ）として提出 します。 本 成果は、前項 の目的を逸脱した用途には使用 しません。
（ 注 ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。
様式 第１ ２
年 月 日※ 成 果 活 用 型 生 産 転 用 日 よ り 前 の 日 付 を 記 載
全国 中小 企業 団体 中央 会会 長 森 洋 殿栃木 県地 域事 務局代表 者 齋 藤 高 藏 殿 申 請者 住所 （郵 便番 号、 本社 所在 地）
氏 名 （名 称、 代表 者の役職 及び氏名 ） ㊞
連 絡担 当者 （職 名及 び氏 名） ※ 該 当 す る 場 合 の み 、 補 助 事 業 者 ご と に 申 請
補助 事業 等の成果を活用して実 施する事 業に使用 するための取得財産 の処分承認申 請書
平成 ２７ 年度 補正 ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開 支援 補助 金により取得した財産 を処分 したいので、 ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開 支援 補助 金交 付規 程第 １８条第 ４項の規 定に基づき、 下記 のとおり申請 します。
記
受付番号：
１ . 事業 計画 名 ※ 補 助 金 交 付 申 請 書 と 同 じ 事 業 計 画 名 を 記 載 し て く だ さ い 。
２ ．実 施した試作開 発の概要 とその成果 実績報告書のとおり
３ ．処分する財産（取得財産 等管理台帳より機械・装置を抜粋のこと） 財 産 名：
取 得 年 月 日 ： 年 月 日
取 得 価 格： 円 （税 抜き）
時 価： 円 （税 抜き） ※ 時 価 又 は 、 残 存 簿 価 相 当 額 等 の い ず れ か 高 い 額 を 記 載
４ ．財産処分の方法 転 用（ 成果活用型生産転用）
５ ．財産処分の理由 （ 注 ） 機 械 装 置 等 取 得 財 産 の 生 産 転 用 に つ い て は 、 補 助 事 業 の 成 果 を 活 用 し て 実 施 す る
事 業 で あ る こ と が 条 件 と な り ま す の で 成 果 活 用 の 内 容 等 を 含 め て 具 体 的 に
ご 記 入 く だ さ い 。
６．誓約書 別紙 のとおり
（ 注 ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。
様式 第１ ２の別紙
誓 約 書
年 月 日※ 成 果 活 用 型 生 産 転 用 日 よ り 前 の 日 付 を 記 載
全国 中小 企業 団体 中央 会会 長 森 洋 殿栃木 県地 域事 務局代表 者 齋 藤 高 藏 殿
申 請者 住所 （郵 便番 号、 本社 所在 地）
氏 名 （名 称、 代表 者の役職 及び氏名 ） ㊞ ※ 該 当 す る 場 合 の み 、 補 助 事 業 者 ご と に 申 請
補助 事業 等の成果を活用して実 施する事 業に使用 するための取得財産の処分承認 申請 書を提 出するにあたり、 下記 事項 を遵守することを誓約いたします。
なお、これに違反もしくは相違のあった場合 には、当該申 請に係る承認 の無効、 補助 金の返納等 の処置をとられても、一切の異議の申し立てをいたしません。
記
１ ．平 成２ ７年 度補 正ものづくり・商 業・ サー ビス新展 開支 援補 助金 により取得した財産は、 当該補助 事業 等の成果を活用して実 施する事 業にのみ転用 いたします。
２ ．ものづくり・商 業・ サー ビス新展 開支 援補 助金 交付 規程 第１８条 第２ 項に定める期間中に当該財産 を再度処分する場 合には、再申 請を行います。
（ 注 ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。
様式 第１ ２－ １
年 月 日
栃 木 県 地 域 事 務 局代表 者 齋 藤 高 藏 殿
申 請者 住所 （郵 便番 号、 本社 所在 地） 氏 名 （ 名 称 、 代 表 者 の 役 職 及 び 氏 名 ）
㊞ 連 絡担 当者 （職 名及 び氏 名） ※ 該 当 す る 場 合 の み 、 補 助 事 業 者 ご と に 申 請
財産処分報告書
平成 ２７ 年度 補正 ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開 支援 補助 金により取得した（又は効用 の増加した）財産 について、ものづくり・商 業・ サー ビス新展 開支 援補 助金 交付 規程第１８条 第６項の規定 に基 づき、下 記のとおり処分について報告いたします。
記
１ . 処分 する財産 の品目及 び取得年 月日 品 目 ： ○○○○ ※ 実 績 報 告 書 提 出 時 の 「 取 得 財 産 等 管 理 台 帳 」 よ り 今 回
処 分 す る 機 械 ・ 設 備 を 抜 粋
取得年 月日 ： 年 月 日
２ ．処分内 容及 び処分年 月日 処分内 容 ： （例）廃棄 処分年 月日 ： 年 月 日
３ ．処分の理由 （例） 事 業 実 施 場 所 である工場 が冠水し 、 当該財産 が使用不能となった ため 、廃棄を
行った。
４ ．その他参考資料 ※ 処 分 理 由 を 補 足 す る 参 考 資 料 等 が あ る 場 合 に は 、 そ の 名 称 を 記 載
し 、 添 付 の こ と
（ 注 ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。
受付番号：
※ 様 式第 １３ 、様 式第 １３ の別 紙は、「 平成 ２７ 年度 補正 ものづくり・ 商業 ・サービス新展開 支援 補助 金 事業化状況報告・知的財産権等報告システム」から入 力することにより、届け出たこととします
様式 第１ ３
年 月 日
全国 中小 企業 団体 中央 会会 長 森 洋 殿栃木 県地 域事 務局代表 者 齋 藤 高 藏 殿 申 請者 住所 （郵 便番 号、 本社 所在 地）
氏 名 （名 称、 代表 者の役職 及び氏名 ） ㊞
連 絡担 当者 （職 名及 び氏 名） ※ 補 助 事 業 者 全 員 が 報 告 す る （ 連 携 体 の 場 合
は 、 幹 事 企 業 及 び す べ て の 事 業 実 施 企 業 が 報 告 す
る ） 。
平成 ２７ 年度 補正 ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開 支援 補助 金に係る事業化状況・知的財産権等報告書
事業 計画 名（ ）
平成 年 月 日付 け 第 号 をもって補助 金額 の確定がなされた上 記の補助 事業 に関 し、 平成 年度 の事 業化状況について、ものづくり・商業・ サー ビス新展 開支 援補 助金 交付 規程 第２０条 第１ 項及 び第 ２１ 条の規定 に基 づき別紙を添 えて下記 のとおり報告します。
記
１ . 事業化についての報告 ＜補 助事 業の実施 成果の事 業化等の有無＞ （１ ）補 助事 業の実施 成果の事 業化 有 無 （２ ）知的財産権等の譲渡又は実施権の設定 有 無
（単位： 円）
補助事業に要
補助金確定
補助事業に係
補助事業に係
控除額
本年度までの
基準納付額
前 年度 まで の
本年度納付
備 考
受付番号：
した経費
額 る本年度売上額
る本年度収益額
補助事業に係る支出額
補 助事 業に 係る 全国 中央 会及 び栃 木県 地域 事務 局へ の累 積納 付額
額
(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G)
２．知的財産権等 についての報告 ＜知的財産権等の取得状況＞ （ １） 件 数 ※ 報 告 対 象 年 度 毎 の 出 願 ・ 取 得 年 数 で は な く 、 交 付 決 定 か ら 報 告 対 象 年 度 終 了 時 点 ま
で に 出 願 中 ・ 取 得 済 み の 全 件 数 を 記 載
① 出 願 中 件、 ② 取得済み 件
（ ２） 内 容 （出願中 、取得済みにかかわらず、 （１ ）の件数ごとに記 入すること）
種類
出 願日
出願番号
出 願人
審査請求日
登録番号
技術内容
備考
（ 注 １ ） 種 類 欄 に は 、 特 許 権 ・ 実 用 新 案 権 ・ 意 匠 権 ・ 著 作 権 （ 著 作 権 の う ち プ ロ グ ラ ム 著
作 権 の 場 合 は 「 著 作 権 Ｐ 」 と す る 。 ） 等 の 種 類 を 記 入 し て く だ さ い 。
（ 注 ２ ） 外 国 特 許 の 場 合 は 、 種 類 の 先 頭 に 出 願 国 （ Ｐ Ｃ Ｔ ル ー ル に 準 拠 し た ア ル フ ァ ベ ッ
ト ２ 文 字 の 国 名 表 記 と す る 。 ） を 記 入 し て く だ さ い 。
（ 注 ３ ） 備 考 欄 に は 、 知 的 財 産 権 等 の 取 得 に 係 る 最 新 状 況 や 、 譲 渡 及 び 実 施 権 設 定 の 場 合
は 、 相 手 先 （ 名 称 ・ 住 所 ・ 電 話 ） 及 び 条 件 （ 契 約 日 ・ 契 約 期 間 ・ 金 額 等 ） を 具 体 的 に
記 入 し て く だ さ い 。
（ 注 ４ ） 本 様 式 は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ 判 と し て く だ さ い 。
様式 第１ ３の別紙
事業化状況等 の実態把握調査票（ 年 月 日～ 年 月 日 ）
事業 者名 ：
１．現在 の取組状況について
項 目 補 助金 交付 申請時※ １ 現在 ※ １
（１ ）資 本金 万円 万円
（２ ）従 業員数 人 人
（３ ）総売上 高 万円 万円
（４ ）経常利益および付加価値額の算出
①営業 利益 万円 万円
②営業外費 用 万円 万円
③ 経常利益（① －② ） ※
２
万円 万円
④ 人件 費 ※ ３ 万円 万円
⑤減価償却費 万円 万円
⑥ 付加価値額（ ①＋④＋⑤）
万円 万円
（５ ）現在までの事業化に関する状況 事 業化 有 ／ 無 ← 該当する項目に○印 を付 してください。
※ 事 業化「有」を選択した事業 者は以下 のいずれかに を付 してください。☑
□ 第 １段階： 製品の販売活動に関 する宣伝等を行っている □ 第 ２段階： 注文（契約）が取れている □ 第 ３段階： 製品が１つ以上販売されている □ 第 ４段階： 継続的 に販売実績はあるが利益は上がっていない □ 第 ５段階： 継続的 に販売実績があり利益が上 がっている
（ ※ １ ） 補 助 金 交 付 申 請 時 と 現 在 の 状 況 に つ い て 会 社 全 体 の 額 を 記 入 し て く だ さ い 。
（ ※ ２ ） マ イ ナ ス の 場 合 は ▲ を つ け て く だ さ い 。
（ ※ ３ ） 原 価 算 出 表 に 含 ま れ る 「 Ｃ ． 労 務 費 」 ＋ 販 売 費 及 び 一 般 管 理 費 に 含 ま れ る 「 人 件
費 」 （ 役 員 賞 与 ・ 手 当 ＋ 従 業 員 賞 与 ・ 手 当 ＋ 福 利 厚 生 費 ＋ 賄 費 ） を 算 出 し て く だ さ い 。
２．継続試作開発 の状況について ① 成果、 事業化の見通し等 について記入 してください。
② 補 助事 業に係る試作開発 等の所要 経費 の推移について記 入してください。
年 度 総事 業費 自己負担 額 補助 金額
補助 事業 年度 （ 記 載 例 ）
16,200,000 6,200,000 10,000,000補助 事業終了後 １年目 19,200,000 ←
3,000,000 ２年目 20,200,000 ←
1,000,000 ３年目 20,200,000 0 ４年目 20,200,000 0 ５年目 20,200,000 0
（ ※ １ ） 補 助 事 業 終 了 後 の 所 要 経 費 は 、 実 績 報 告 書 に お い て 使 用 さ れ た 科 目 の み が 対 象 と な
り ま す 。
（ ※ ２ ） 補 助 事 業 終 了 後 １ 年 目 以 降 は 、 自 己 負 担 額 を 加 算 し た 額 が 総 事 業 費 と な り ま す 。
（ ※ ３ ） 設 備 投 資 の み の 場 合 及 び 事 業 化 し 製 品 を 販 売 し て い る 場 合 （ 継 続 し て 試 作 開 発 を 行
う 場 合 を 除 く ） の 補 助 事 業 終 了 後 の 自 己 負 担 額 は ０ 円 と 記 載 し て く だ さ い 。
３． 事業化に関する状況について
（１ ）補 助事 業の成果に基 づく製品の販売又は譲渡（有・無）
（２ ）補 助事 業の成果に基 づき取得した知的財産権等 （特許権、実 用新案権若しくは意匠権）の譲渡又は実施権の設定 （ 有 ・ 無 ）
（注 ）該当する項目に○印 を付 してください。いずれかに「有」を付した場 合は次表 を（※ ）にそって記 入してください。 その上で「補 助事 業に係る本年 度収益額 」の合計額 を交 付規 程様 式第 １３ 事業化状況・知的財産権等報告書 １． 事業化報告等 表中の「補 助事 業に係る本年 度収益額 （B ）」 に転記してください。
製品の名称（※ １）
販売金額（※ ２）
１個当たり原価（※３）
販売数量（※ ４）
販売原価（※ ５）
補助 事業 に係 る本年度収益額（ ※６）
合 計
（ ※ １ ） 知 的 財 産 権 の 譲 渡 又 は 実 施 権 の 設 定 及 び 成 果 の 他 へ の 供 与 を 含 み ま す 。
（ ※ ２ ） 試 作 品 等 の 販 売 に よ る 年 間 の 売 上 額
（ ※ ３ ） 次 頁 「 原 価 計 算 書 」 に よ り 算 出
（ ※ ４ ） 製 品 の 年 間 の 販 売 数 量
（ ※ ５ ） 「 １ 個 当 た り 原 価 」 × 「 販 売 数 量 」 で 算 出
（ ※ ６ ） 「 販 売 金 額 」 － 「 販 売 原 価 」 で 算 出
（ 注 ） 上 記 を 証 明 す る た め に 、 製 品 の 種 類 ご と に そ の 原 価 を 、 次 頁 に 示 す 「 当 該 事 業 の 原 価
算 出 表 」 を 作 成 し て 算 出 す る と と も に 、 当 該 期 の 損 益 計 算 書 を 添 付 し て く だ さ い 。
＜当該事 業の原価算出 表＞（ 製 品 の 名 称 ： ） （単位： 円）
項 目 当該事業 の原価
原価総額 当該事業 の原価算出根拠
Ａ． 原材料費①期首棚卸高② 当期仕入 高③期末棚卸高
④ 当期原材料費 （ ①＋② －③） 計
Ｂ．外注 加工費
Ｃ．労務 費① 基本給②諸手当、福利厚生費
③ 当 期 労 務 費 （ ① ＋ ② ） 計
Ｄ．工場 経費① 電力 費②燃料費③修繕費④消耗品費⑤ 保険料⑥減価償却費⑦ その他の経費
⑧ 工 場 経 費 （ ① ～ ⑦ ） 計
Ｅ． 当期製造費用（Ａ＋Ｂ＋Ｃ＋Ｄ ）
Ｆ．期首仕掛品棚卸高
Ｇ．期末仕掛品棚卸高
Ｈ． 当期製品製造原価（（Ｅ＋Ｆ） －Ｇ）
Ｉ．販売費及 び一般管理費
Ｊ．総原価（Ｈ＋Ｉ）
Ｋ．総製造数量
Ｌ．一個当 た り 原価（Ｊ ÷
Ｋ）（ 注 １ ） 原 価 算 出 根 拠 は 具 体 的 に 記 入 し て く だ さ い 。
（ 注 ２ ） 原 価 総 額 に つ い て は 、 補 助 事 業 者 の 損 益 計 算 書 又 は 部 門 （ 商 品 ） 別 原 価 な ど 、 原 価
算 出 根 拠 と な る 母 数 を 記 載 し て く だ さ い 。
＜参 考＞
番 号 年 月 日
（補 助事 業者 名） ( 受付 番号 )代表 者 殿
全 国 中 小 企 業 団 体 中 央会
会 長 森 洋 ㊞
栃木 県地 域事 務局 代表 者 齋 藤 高
藏 ㊞
平成 ２７ 年度 補正 ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開 支援 補助 金に係る収益納付 について（補 助事 業終了年 度及 び補 助事 業終了後 第 年度 分）
ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開 支援 補助 金交 付規 程 第２０条 の規 定に基づき、貴社から提 出いただきました様式 第１ ３「 平成 ２７ 年度 補正 ものづくり・ 商業 ・サービス新 展開 支援補 助金 に係 る事 業化状況・知的財産権等報告書 」により、収益額 を確認いたしました。 つきましては、同交 付規 程第 ２２ 条の規定 に基 づき、下 記のとおり収益納付をお願いいたします。
記
１ ． 補 助 金確定 額 （収益納付 額 の上限額 ） 円 （ 税 抜き）２ ．収益納付 額 （ 今回納付 いた だく 金 額 ） 円 （ 税 抜き）３ ．収益納付累計 額 （前回まで納付 いた だい た金 額 ） 円 （ 税 抜き）４．差引補助 金確定額 （収益納付額 の上限残額） （１ －（ ２＋３） ） 円（ 税抜き）
５．納付口座 名 義 ○○○中 小企 業団 体中 央会
（ ） （ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ ﾏ ﾙ ﾏ ﾙ ﾏ ﾙ ﾁ ｭ ｳ ｼ ｮ ｳ ｷ ｷ ﾞ ｮ ｳ ﾀ ﾞ ﾝ）ﾀ ｲ ﾁ ｭ ｳ ｵ ｳ ｶ ｲ
金融機関名 支店名 口座種 類 口座番 号
※ 振込手数料は、 補助 事業 者に負担 していただきます。
６．納付期限 本文書発信日より３０日以 内７． お問合せ先 栃木 県地 域事 務局 担 当 ○○ 電 話： ＦＡＸ：
![主な活動内容 ・栃木県立博物館イベント参加[主な活動内容] ・栃木県立博物館イベント参加 ・栃木県総合体育大会ダンスコンクール](https://img.pdfslide.tips/doc/110x75/5f3c3bd3faa1d00c4168e321/-ffoecoeoeccefff-.jpg)
