fol Berlin 2011 03 11 NatDRGForum SpÄV · 11.03.2011 3 GKV-Spitzenverband Dr. Wulf-Dietrich Leber Ambulant-stationärer Grenzbereich Praxiskliniken § 115 SGB V DMP § 137 f SGB

GKV-SpitzenverbandDr. Wulf-Dietrich Leber

Spezialärztliche Versorgung

Plädoyer für einen neuen Versorgungsbereich

10. Nationales DRG-ForumBerlin, 11.03.2011


11.03.2011 2GKV-SpitzenverbandDr. Wulf-Dietrich Leber 2

Gang der Handlung

1 Baustelle „Ambulante Krankenhausleistungen“2 Spezialärztlicher Versorgungssektor3 Steuerung in G-BA-Parität4 Vergütungssystem: Ein EBM-DRG-Hybrid5 Sektorübergreifende Bedarfsplanung6 Kollektiv - Selektiv7 Reformschritte

11.03.2011 3GKV-SpitzenverbandDr. Wulf-Dietrich Leber

Ambulant-stationärer Grenzbereich

Praxiskliniken§ 115 SGB V

DMP§ 137 f SGB V

Ambulante Versorgungbei Unterversorgung

§ 116 a SGB V

PsychiatrischeInstitutsambulanzen

§ 118 SGB V

Ambulante Leistungim Krankenhaus

§ 116 b SGB VErmächtigungen§ 116 SGB V ff. Krankenhäuser

Belegärzte§ 121 Abs. 2 SGB VVertr

agsä

rzte

Integrierte Vers.§ 140 a-f SGB V

Teilstationär§ 39 SGB V

Hochschulambulanzen§ 117 SGB V

NotfallambulanzenEBM

Ambulantes Operieren§ 115 b SGB V

Spezialambulanzen an Kinderkliniken

§ 120 SGB V

BGB-KooperationVÄndG

MVZ§ 95 Abs. 2 SGB V

Vor- und nachstationär§ 115 a SGB V

SozialpädiatrischeZentren

§ 119 SGB V


GKV-Ausgaben für ambulante Leistungen im Krankenhaus

Quelle: BMG KJ 1, eigene Darstellung

0 Mio. €

200 Mio. €

400 Mio. €

600 Mio. €

800 Mio. €

1.000 Mio. €

1.200 Mio. €

1.400 Mio. €

1.600 Mio. €

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Ambulantes Operieren im KH Psychiatrische Institutsambulanzen Vor- und nachstationäre KrankenhausbehandlungSozialpädiatrische Zentren Ambulante Behandlung im KH (§ 116 b SGB V)


Quelle: Bestimmungen Umfrage des GKV-Spitzenverbandes, 12/2010; Ausgaben 2007 bis 2009 KJ 1, 2010 KV 45 1. -4. Quartal

9 Mio. €

91 Mio. €

7 Mio. €

37 Mio. €149

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Ausgaben § 116b SGB V Bestimmungen § 116b SGB V


Antragslage § 116 b Abs. 2 SGB V:2.400 Anträge, 1.160 Bestimmungen

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durchschnittl. Anzahl Anträge pro KH durchschnittl. Anzahl Bestimmungen pro KH

Quelle: Umfrage des GKV-Spitzenverbandes, 12/2010


Bundesweit ca. 560 Bestimmungen§ 116 b Abs. 2 SGB V (ohne Onkologie)

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Bundesweit ca. 600 Bestimmungen (onkologische Indikationen)

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Heute ein Tag – morgen ambulant

è Stationäre Verweildauer 2009

è Fallzahl 2009: 17,2 Mio. Fälle

è Ca. 2,5 Mio. Fälle besitzen nur 1 Tag Verweildauer!

è Stundenfälle: ca. 320.000

Quelle: Daten nach § 21 KHEntgG, eigene Berechnungen


Inkonsistenter Ordnungsrahmen

è Krankenhäuser sind umfangreich ambulant tätig, aber – die Krankenhauszulassung erfolgt bedarfsunabhängig

und– die KV-Zulassung berücksichtigt die ambulante

Krankenhausleistung nicht.

è ungesteuerte Mengenentwicklung

è fehlende Verhandlungsstrukturen


è„Schlechte Vergütungsformen ergeben schlechte Ergebnisse.“

è Beispiel: Quartalspauschalen bei Hochschulambulanzen, PIA, …

è Folge:- falsche Anreize der Patientenselektion (Verdünnerfälle)- keine Substitution stationärer Leistungen

Undifferenzierte Vergütungen


Keine Direktverträge

è Bisher gibt es keine Möglichkeiten, Direktverträge für standardisierte Elektivleistungen zu schließen.

è Es existiert kein ausreichender Qualitätswettbewerb.

è Insgesamt unzureichende Gestaltungsmöglichkeiten für Krankenkassen, die selber in einem harten Wettbewerb um die Vermeidung von Zusatzbeiträgen stehen.


Gang der Handlung



Neuer „dritter Sektor“

Allgemeine fachärztliche Versorgung

Niedergelassene Fachärzte

Ärztliche Primärversorgung

Niedergelassene Hausärzte

Spezialärztliche Leistungen

Niedergelassene Fachärzte und Krankenhäuser

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Leistungsbereich definieren!

Stationäre Leistungen

____________________________________________________________

Krankenhausbereich KV-Bereich

Haus-ärztliche

LeistungenFachärztlicheLeistungen

________________________AOP-

Vergütung

…

…

Ambulante Leistungen

…

Spezialärztliche Versorgung

spezialärztlicher Sektor


„Trenner“ identifizieren

è Für einen 3. Leistungsbereich müssen Facharztleistungen eindeutig zugeordnet werden.

è Einfacher Fall: Ambulantes OperierenEBM enthält bereits eine Abgrenzung.

è Weitere „Trenner“ müssen gesucht werden.Beispiel:– 116 b HIV: Leistungen der HIV-Spezialambulanzen– Notfall: EBM-Notfallziffern

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Schwierigkeitsgrade bei der Sektorabgrenzung

1. GradAbgrenzung im EBM vorhanden (z.B. 115 b)

2. GradLeistungen EBM-basiert, aber diffuser Anteil fachärztlicher Versorgung (116 b)

3. GradKeine Leistungsdefinition. Erst Dokumentation schaffen, dann Komplement suchen (Hochschulambulanz, PIA, …).

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Ausgaben "Ärztliche Behandlung" ca. 30 Mrd. €

Hausärztliche Versorgung

Spezial-ärztliche

Versorgungca. 4-5 Mrd. €

Fachärztliche Versorgung

Verhältnis der Ausgaben im spezialärztlichen Bereich

è Krankenhäuser è niedergelassener Bereich

Ambulanter Bereich (2009) - Schätzung in Mio. EuroAmbulantes Operieren im KH 630Psychiatrische Institutsambulanzen 390Vor- und nachstationäre Krankenhausbehandlung 290Sozialpädiatrische Zentren 160Ambulante Behandlung im KH (§ 116 b SGB V) 40Stundenfälle 230Teilstationäre Behandlung - Somatik 750Teilstationäre Behandlung - Psychiatrie 500Notfallambulanzen 380Hochschulambulanzen 540Summe 3.910

Quelle: KJ 1-Statistik, Daten nach § 21 KHEntgG sowie Schätzungen des GKV-Spitzenverbandes


Gang der Handlung



„Ja“ zu ambulanten Krankenhausbehandlungen

è GKV als Teil und Partner in der ambulanten Versorgung

è Verhandlungen von Katalog, Preisen und Mengen im spezialärztlichen Bereich notwendig

è Wahrnehmung von „Rechten und Pflichten“erfordert ordentliche Regelungen und klare Definitionen für beide Seiten.


G-BA-Parität (Verhandlung auf Landes- und Bundesebene)

GKV

LKG

KV

Patienten Länder …Ärzte-kammern

Beteiligte (nicht stimmberechtigt)

unparteiischer Vorsitzender

(stimmberechtigt)

stimmberechtigteMitglieder


Mengen verhandeln!

è Mengenbegrenzung im stationären Bereich: Mehrleistungsabschlag

è Mengenbegrenzung im ambulanten Bereich:Regelleistungsvolumina

è Analogon erforderlich im spezialärztlichen Bereich


Gang der Handlung



Differenzierte Gebührenordnung

è eigenständige Gebührenordnung für spezialärztliche Leistungen

è Ausgangsbasis: EBM

è Erweiterung um bewährte Elemente des DRG-Systems, u. a.– stärkerer Fall- und Patientenbezug – Einbeziehung von Sachkosten – Prinzip der jährlichen, empirisch basierten

Systemweiterentwicklung

è EBM-DRG-Hybrid


PIA-Vergütung nach Bundesländern

Anzahl der PIA

Fachkliniken und Fachabt. Vergütung Vergütungshöhe landesweit geregelt

oder Einzelverträge?

Baden-Württemberg 43 55 Quartalspauschale (Einmalkontakt/Mehrfachbeh.) Einzelverträge

Bayern 39 46 Leistungskatalog landesweitBerlin 18 18 Quartalspauschalen EinzelverträgeBrandenburg 21 18 Quartalspauschalen landesweit

Bremen 6 7 Quartalspauschale (einmalige Behandlung, Notfall) Einzelverträge

Hamburg 13 12 Quartalspauschalen EinzelverträgeHessen 47 36 Quartalspauschalen Einzeln je OrganisationMecklenburg-Vorpommern 9 9 Leistungskatalog analog Bayern landesweit

Niedersachsen 32 29 gestaffelte Quartalspauschalen landesweit

Nordrhein-Westfalen 83 92 Quartalspauschalen Einzelverträge

Rheinland-Pfalz 26 25 Quartalspauschale Einzelverträge

Saarland 7 7 Quartalspauschale (gesondert Notfallbehandlung) Einzelverträge

Sachsen 28 25 Leistungskatalog analog Bayern landesweit

Sachsen-Anhalt 8 19 Quartalspauschalen (Leistungskatalog analog Bayern) Einzelverträge + landesw.

Schleswig-Holstein 27 22 Quartalspauschale (+ EBM, +Tagespauschale) Einzelverträge

Thüringen 11 14 Leistungskatalog analog Bayern und Quartalspauschalen Einzelverträge + landesweit

Gesamt 418 434


Leistungsspektrum Teilstationär

Legende< -35% von -15% bis -5% von 15% bis 25%von -35% bis -25% von -5% bis 5% von 25% bis 35%von -25% bis -15% von 5% bis 15% > 35%

Teilstationäre Zahl der Hauptdiagnosen (2006) und jahresdurchschnittliche Veränderung der Zahl der Hauptdiagnosen (2004 - 2006), (ICD-3-Steller); (n = 352 ICD-3-Steller)

Quelle: G-DRG-Begleitforschung gemäß § 17 b Abs. 8 KHG, Endbericht des ersten Forschungszyklus (2004 - 2006), März 2010 InEK, IGES, S. 233

Schwerpunkte:- Dialyse- Onkologie

Vorsicht mit der Fallzählung!


Innovationen

è Verbots- und Erlaubnisvorbehalt existieren in der spezialärztlichen Versorgung nebeneinander:

Erlaubnisvorbehalt: 115 b, 116 b, …Verbotsvorbehalt: Hochschulambulanz, teilstationär, PIA

è Es ist alles eine Frage der Gebührenordnung.

è GKV-Position: Innovation gehört in Innovationszentren - also Erlaubnisvorbehalt plus NUB-Regelung mit Studienauflage.


Gang der Handlung



Differenzierte Bedarfsplanung

è Einer sektorübergreifenden Bedarfsplanung bedarf es nur bei sektorübergreifender Leistungserbringung – also für die spezialärztliche Versorgung.

è Die Bedarfsplanung für hausärztliche und allgemein-fachärztliche Versorgung kann „klassisch“ erfolgen –allerdings mit „Herausschneiden“ der spezialärztlichen Versorgung (neue Anhaltszahlen für Fachärzte).

è Die Länder haben keine Funktion außerhalb der stationären Bedarfsplanung (116 b durch Zulassungsausschuss statt durch „Länderbestimmung“).

29


Zulassung auf Zeit

è Die separate Zulassung, d. h. HNO-Kassenarztsitz, berechtigt nicht automatisch zur Durchführung ambulanter HNO-Operationen.

è „Zulassung auf Zeit“ (z. B. 10 Jahre)

è Die sektorübergreifende Bedarfsplanung muss leistungsorientiert sein.


Räumlicher Bezug der Bedarfsplanung

è Primärversorgung:– vergleichsweise enges Netz an Praxen und Einrichtungen– wohnortnahe, kleinräumige Struktur auf der Grundlage

von Entfernungsparametern (Erreichbarkeit innerhalb einer bestimmten Zeit)

è Allgemeine fachärztliche Versorgung:– Landkreise und kreisfreie Städte

(im Prinzip wie die bestehenden 395 Planungsbezirke)

è Spezialärztliche Versorgung:– Aggregation der bestehenden Planungsbezirke


Gang der Handlung



Kollektiv – Selektiv in der spezialärztlichen Versorgung

è Keiner der spezialärztlichen Versorgungsbereiche wird vollständig durch selektive Verträge geregelt werden.

è Selektiv wird immer eine (hoffentlich wichtige) Teilmenge der kollektiv geregelten Versorgungsgesamtheit sein.

è Die Abgrenzung des Selektivbereichs folgt in erster Linie der Grenzziehung zwischen Notfall- und Elektivleistung.

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Einzelverträge für planbare Leistungen

è Ein weiteres Kriterium könnte das Leistungsvolumen sein: Selektivverträge eignen sich entsprechend dem stationären Bereich für häufige Leistungen (z. B. ambulantes Operieren), nicht jedoch für seltene Erkrankungen und hochspezialisierte Leistungen (z. B. 116 b).

è Fokussierung auf BallungsgebieteKrankenhäuser mit Knie-TEPs50 km Umkreis von EssenQuelle: Leber, Malzahn, Wolff: Elektiv wird selektiv


Gang der Handlung



Reformschritte

è Kurzfristig umsetzbar:– gemeinsame Verhandlung zum ambulanten Operieren– Tagesstationär ins DRG-System– Doku-Systeme (+ Kontenabgrenzung) Uni-Ambulanz, PIA, …

è Mittelfristig umsetzbar:– Ausschreibung selektiver Leistungen– vollständige Substitution von „teilstationär“– Gebührenordnung Uni-Ambulanz

è Eher langfristig umsetzbar:– NUB-Regelung für Hochschulambulanzen

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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.

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