SOLICITUD DE ESTABLECIMIENTOS FÍSICOS O MÓVILES QUE PROPORCIONEN UN SERVICIO DE LIMPIEZA CUIDADO Y/O RESGUARDO DE

ANIMALES.

FOLIO:

Nombre y/o Razón Social y/o Apoderado del establecimiento (persona física o moral):

1.DATOS GENERALES :

Torre Administrativa, Washington # 2000, Ote., Piso 27, Col Obrera. C.P.64010 Monterrey N.L., Tel. (81) 2033-2100

Identificación Oficial:

Domiclio para oír o recibir notificaciones :

1.1 Domicilio del lugar ó establecimiento donde opera:

e-mail:Extensión:Teléfono:Lada:

C.P.:Municipio:Colonia:yEntre las calles:

Número:Calle:

Norte :

Colindancias:

Sur :

Oeste :Este :

RFC :

Horario :

1.3 Permisos, Licencias y/o Autorizaciones:En Materia de Salud:

Licencia Sanitaria o de Funcionamiento:

Permiso como Generador de Residuos, descargas o Fosa:

En Materia Ambiental Estatal:

Permiso de Uso de Suelo:

En Materia Municipal:

Físico MóvilFavor de Indicar el tipo de establecimiento:

Establecimiento Físico: (sí aplica)

Establecimiento Móvil:

Descripción del vehículo en el que opera:

Áreas dónde opera:

Horario:

1.3 Información del Médico (s) Veterinario (s) Responsable (s):

Nombre completo del Médico Veterinario:

Cédula Profesional:

Nombre completo del Médico Veterinario:

Cédula Profesional:

Nombre completo del Médico Veterinario:

Cédula Profesional:

2. CROQUIS DEL LUGAR ESTABLECIMIENTO O MÓVIL DONDE OPERA :Describir área de recepción,cuarentena,médica,descanso,resguardo, esparcimiento,oficinas, baño y limpieza de animales.

Torre Administrativa, Washington # 2000, Ote., Piso 27, Col Obrera. C.P.64010 Monterrey N.L., Tel. (81) 2033-2100

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ANIMALES.

2.1 Nombre y puesto de los integrantes de la Organización:

NOMBRE PUESTO FUNCIÓN

2.2. Layout del establecimiento físico o móvil:

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Torre Administrativa, Washington # 2000, Ote., Piso 27, Col Obrera. C.P.64010 Monterrey N.L., Tel. (81) 2033-2100

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ANIMALES.

Torre Administrativa, Washington # 2000, Ote., Piso 27, Col Obrera. C.P.64010 Monterrey N.L., Tel. (81) 2033-2100

2.3. Instalaciones utilizadas para el resguardo de los animales:

DIMENSION (MTS2)

CAPACIDAD DE CARGA PERSONA RESPONSABLE

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ANIMALES.

NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PROPIETARIO Y/O REPESENTANTE LEGAL

Aviso de Confidencialidad

De conformidad con los artículos 91, 141 y demás relativos de la Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública del Estado de Nuevo León vigente, los datos personales recabados en el presente formato de solicitud, serán protegidos, incorporados y tratados en el sistema de datos personales del sujeto obligado ante el cual se presenta, estos no podrán ser difundidos sin el consentimiento de su titular. El propósito de los datos aquí recabados es para el ejercicio de las atribuciones legales conferidas a esta dependencia y solamente podrán ser utilizados en los términos establecidos en la Ley de la materia.En relación a los datos personales indicados, los particulares podrán ejercer el derecho de acceso, rectificación, cancelación u oposición ante la oficina de información pública del sujeto obligado que los posea.

AVISO DE CONFIDENCIALIDAD: