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Follow up e trattamento delle
Trombosi Venose Superficiali
Integrazione Ospedale-Territorio nel Tromboembolismo arterioso e venoso(Introduzione a Livorno Trombosi 2018)
30 settembre 2017Pisa
Trombosi Venose Superficiali
Raffaele Pesavento
Dipart. di Medicina Interna
Università di Padova
Il sottoscritto dott./prof RAFFAELE PESAVENTO
dichiara che negli ultimi due anni ha avuto i seguenti rapporti anche di finanziamentocon soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario:
-CONSULENZA/DOCENZA: BAYER, BMS, PFIZER, DAIICHI-SANKYO-CONSULENZA/DOCENZA: BAYER, BMS, PFIZER, DAIICHI-SANKYO
Il sottoscritto dichiara altresì che detti rapporti non sono tali da poter influenzare l’attivitàdi docenza espletata nell’ambito di codesto evento pregiudicando la finalità esclusiva dieducazione/formazione di professionisti.
Il dott./prof. RAFFAELE PESAVENTO non si trova pertanto in una situazione di conflitto
di interessi rispetto all’evento ai sensi e per gli effetti dell’Accordo Stato-Regioni del 5/01/2009
� The STEPH community Study Group
� Prevalenze:
� 24,6% TVP
� 4,6% EP
� 45,2% TVP in sedi non contigue
Frappè et al. J Thromb Haemost ,2014 12: 831–838
Decousus et al. Ann Intern Med. 2010;152:218-224.
� The POST Study (TVS senza concomitante TVP/EP alla diagnosi)
Decousus et al. Ann Intern Med. 2010;152:218-224.
Trial RND Trattamento – FUP 3 mesi Outcome % (n) p
Tipo Durata
STENOX (2003)
Enoxaparin 40 mg/die 2 sett 22,7 (25/110) .37
Enoxaparin 15 mg/kg/die 2 sett 19,8 (21/106) .37
Tenoxicam 20 mg/day 8-12 gg 20,2 (20/99) .69
Placebo 8-12 gg 38,4 (43/112) -
VESALIO (2005)
Nadroparin 2850 IU/die 30 giorni 8,6 (7/81) -
Nadroparin 190IU/kg/die 10 gg, succ. metà dose per 20 gg 7,2 (6/83) .67Nadroparin 190IU/kg/die 10 gg, succ. metà dose per 20 gg 7,2 (6/83) .67
STEFLUX (2012)
Parnaparin 8500 IU/die 10 gg, succ placebo per 20 gg 15,6 (33/212) .019
Parnaparin 8500 IU/die 10 gg, succ. 6400IU/die per 20 gg 1,8 (4/219)< 0.06
Parnaparin 4250 IU/die 30 gg 7,3 (16/217) -
Arch Intern Med 2003: 163;1657-1663; J Thromb Haemost 2005;3:1152-7; J Thromb Haemost, 10: 1026–1035
Calze elastiche permesse
Lo studio Calisto
Randomizzazione
Fondaparinux 2.5mg
Follow upTrattamento in Doppio Cieco
N=1502
End-point primario di efficacia valutato dopo 47 giorni e dopo 77 giorni Compositi dei seguenti eventi sintomatici:Morte per ogni causa, EP, TVP, Estensione TVS a meno di 3 cm dalla crosse, TVS recidivante
Randomizzazione
Giorno 45 ±2
Placebo
Giorno 75 ±2
N=1500
Decousus et al. N Engl J Med 2010; 363:1222-1232
Outcome eventi % RRR % p
VTE/Death (77 gg) 1.2 vs 6.3 81 < .001
PE/TVP sint (77 gg) 0.3 vs 1.5 82 < .001
TVS recid (77 gg) 0.5 vs 1.7 69 .002
TVS estens (47 gg) 0.3 vs 3.4 92.2 < .001
< Chirurgia (47 gg) 1.3 vs 3.8 77 < .001
Emorr magg (47 gg) 0.1 vs 0.1 NS
Emorr Fatali (47 gg) 0 vs 0 NS
CRNMB (47 gg) 0.3 vs 0.5 NS
Emorr min (47 gg) 0.6 vs 0.4 NS
Morte (77 gg) n 2 vs 1 NS
Fondaparinux for Isolated Superficial Vein
Thrombosis of the Legs A Cost-Effectiveness
Analysis Marc Blondon , MD ; Marc Righini , MD ; Henri Bounameaux , MD ;
and David L. Veenstra , PharmD , PhD
CHEST 2012; 141(2):321–329 Quando Trattare ( con fondaparinux)
• TVS estesa
• TVS al di sopra del ginocchio e sp se
vicina alla cross SF
• Sintomatologia severa
• Storia di TEV/TVS
• Cancro attivo
• Chirurgia recente
Superficial vein thrombosis longer than 5 cmRivaroxaban 10 mg OD
Superficial vein thrombosis longer than 5 cm
Far more than 3 cm to SFJ
One more risk factor:
• older than 65 years, male sex,
• previous superficial vein thrombosis or deep-vein
thrombosis or pulmonary embolism,
• active cancer or history of cancer
• autoimmune disease
• or involvement of non-varicose veins
Rivaroxaban 10 mg OD
vs
Fondaparinux 2.5 mg OD
Follow up 30 and 90 days
3% vs 2%
HR 1.9; 0.6-6.4
No major bleeding
In both groups
CRNMB
3% vs 1% HR 6.01; 0.7 -50.3
Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice
GuidelinesFebruary, 2012
-Nei pazienti con TVS degli arti inferiori estesa per almeno 5 cm
in lunghezza, si suggerisce l’uso di dosi profilattiche di in lunghezza, si suggerisce l uso di dosi profilattiche di
fondaparinux o EBPM per 45 giorni [Grado 2B]
-Nei pazienti con TVS trattati con anticoagulanti, si suggerisce
fondaparinux 2,5 mg rispetto all’uso di EPBM [Grado 2C]
Fondaparinux (2,5 mg) 4.1 Indicazioni terapeuticheTrattamento di adulti con trombosi venosa superficiale sintomatica spontanea acuta degli arti inferiori in assenza di trombosi venosa profonda concomitante
Fondaparinux: indicazione TVS
Estratto indicazioni autorizzate:
-Eparina calcica: Profilassi e terapia della malattia tromboembolica venosa e arteriosa.
-EBPM : nessuna indicazione approvata per il trattamento della TVS
-Parnaparina: Profilassi della trombosi venosa profonda (TVP) in chirurgia generale ed ortopedica
e nei pazienti a rischio maggiore di TVP.
Determine AIFA sulle eparine, aggiorn. 2016: non ricompresa l’indicazione per TVS – Uso nella TVS: off-label
di trombosi venosa profonda concomitante
4.2 Posologia e modo di somministrazioneTrattamento della trombosi venosa superficiale
La dose di fondaparinux raccomandata è pari a 2,5 mg al giorno, somministrata con iniezione sottocutanea. I pazienti eleggibili al trattamento con fondaparinux 2,5 mg devono manifestare una trombosi venosa superficiale spontanea, acuta, sintomatica ed isolata degli arti inferiori, di lunghezza pari ad almeno 5 cm e documentata da indagine ultrasonografica o da altri esami obiettivi. Il trattamento deve essere iniziato appena possibile subito dopo la diagnosi e dopo l'esclusione di Trombosi Venosa Profonda (TVP) concomitante o di trombosi venosa superficiale entro 3 cm dalla giunzione safeno-femorale. Il trattamento deve essere continuato per un minimo di 30 giorni e fino ad un massimo di 45 giorni nei pazienti ad elevato rischio di complicanze tromboemboliche
Eventi entro 1 anno dalla diagnosi N (%)Eventi entro 1 anno dalla diagnosi N (%)
Propagazione TVS 18 (36.7%)
EP 9 (18,4%)
TVP 18 (36,7%)
Recidiva di TVS 1 (2%)
Nuova TVS in altri distretti 3 (6,1%)
Tutte le complicazioni 44 (11.5%)
FDR:
- Storia di cancro in trattamento (adjHR 4.56)
- Trauma recente (adjHR 6.91)
- Cateteri venosi (adjHR 2.51)
Cannegertier et al BLOOD, 8 JANUARY 2015 x VOLUME 125, NUMBER 2
TVS e Cancro
• TVS (106 arti)
• 13% cancro
• 2,8% diagnosi di cancro dopo l’esordio della TVS
• TVS (398 pts)
• 14 % trombosi ascendente
• 18% delle trombosi ascendenti associate a cancro
Angiology 2003;54:11. Phlebologie 1993;46:633. Vasa 1998;27:34.
OR 95%CI
FVLeiden* 6.1 2.6 -14.2
FII:A20210 4.3 1.5 – 12.6
TVS e stati trombofilici
ATIII/PC/PS deficiency 12.9 3.6 - 46.2
Circumstantial Risk Factor in carriers with SVT
%
Pregnancy 38 %
Martinelli I Thromb Haemost 1999; 82:1215-7 SVT: superficial vein thrombosis
* After exclusion of varicose veins thrombosis, cancer, self-immune diseases
1 – 3 cm dall’ostioTratta e gestisci come TVP
2 – TronculariCollaterali 4-5 cm
PS/Specialista/MMG
Tipologia TVS ( vena sana;varicosa); Estensione inizialeFDR
Piccola SafenaGrande Safena
Fondaparinux 2,5 mg OD per 45 gg
(EBPM off-label;parnaparina Specialista/MMG
FUP:
Almeno un contatto
telefonico
Visita + eco a 45 gg
Se TVS su varice:
consulenza flebologica
Se TVS su vena sana o FDR
persistenti:
3 – collaterali minori
(EBPM off-label;parnaparina on label?)
Bendaggio/elastocompress se tollerati
Specialista/MMG
MMG (specialista)
Eparina applic localiFANSElastocompressione
AC a bassa dose se FDR (off-label;on-label)
- Controllo FDR
rimovibili
- Screening di genere
- FUP clinico