Tanggal Penilaian Subjektif dan Objektif Catatan Assesmen dan Rencana Pengobatan

30/12/2014BB : 30kg

S : Pasien sesak ± 3hari yang lalu, pasien lemas. Batuk lebih 3 minggu, dahak (-), darah (-). Demam ± 1 minggu yll, nafsu makan menurun, berat badan turun, tidak bisa bangun dari tempat tidur. Gangguan pendengaran (+), merokok (+)O: KU : Tampak sakit berat Kes : CM HR : 110x/m RR: 42x/m Suhu: 38ºC TD : 100/70 Kepala : normocephaly Mata : KA -/-, SI -/- Telinga : secret +/+, hiperemis -/- Hidung : sianosis (-) Mulut : sianosis (-), mukosa kering Leher : KGB teraba di region Collie Dextrae Dada : simetris, retraksi (+) retraksi subcostal, intercostal Pulmo : SN Vesikuler, Rhonkhi +/+, Wheezing -/- Cor : Bunyi Jantung I-II Reguler, Murmur (-), Gallop (-) Abd : Bising usus (+) Normal

Eks : Akral hangat, Capillary refill time ≤ 2

Lab :

A : Suspek Tuberkulosis Paru kasus baru dengan Anemia et causa infeksi kronik

P : IVFD KaEN 1B 1700cc/24 jamBenutrion 250cc/24 jamAmbroxol 3x1 tabParacetamol 3x1 tabRencana periksa Lab Darah Lengkap, Laju Endap Darah.Nebulizer ventolin 1 ampul ditambah NaCL 3cc 4 kali/24 jam

02/01/2015 S : Pasien lemas, batuk (+), masih sesak, dahak (+), darah (+), demam(-), nafsu makan berkurang, belum bisa berdiri, pendengaran kurang baik.O: KU : Tampak sakit berat Kes : CM HR : 108x/m RR: 40x/m Suhu: 37.1 ºC TD : 110/75 mmHg Kepala : Normosefali, Mata : KA -/-, SI -/- Telinga : secret +/+, hiperemis -/- Hidung : sianosis (-) Mulut : sianosis (-), mukosa kering Leher : KGB teraba di region Collie Dextrae Dada : simetris, retraksi (+) retraksi intercostal Pulmo : SN Vesikuler, Rhonkhi +/+, Wheezing -/- Cor : Bunyi Jantung I-II Reguler, Murmur (-), Gallop (-) Abd : Bising usus (+) Normal

Eks : Akral hangat, Capillary refill time ≤ 2

Lab

A : TB Paru kasus baru, Suspek gizi buruk, Anemia ec Penyakit kronik

P :Paracetamol 3x1 tab jika demamAmbroxol 3x1 tabRanitidine 3x 30mgPelastin 2x 750mgGentamisin 2x 75mgDeksametason 3x10mgDiet makanan lunak 3x1 porsiF75 6x100mlRencana pengobatan Obat Anti Tuberkulosis

05/01/2015BB : kg

S : Pasien lemas, batuk (+), masih sesak, dahak (-), darah (-), demam(-), nafsu makan membaik, masih belum bisa berdiri, pendengaran kurang baik.O: KU : Tampak sakit berat Kes : CM HR : 108x/m RR: 40x/m Suhu: 37.1 ºC TD : 100/70 mmHg Kepala : Normosefali, Mata : KA -/-, SI -/- Telinga : secret +/+, hiperemis -/- Hidung : sianosis (-) Mulut : sianosis (-), mukosa kering Leher : KGB teraba di region Collie Dextrae Dada : simetris, retraksi (-) Pulmo : SN Vesikuler, Rhonkhi -/-, Wheezing -/- Cor : Bunyi Jantung I-II Reguler, Murmur (-), Gallop (-) Abd : Bising usus (+) Normal

Eks : Akral hangat, Capillary refill time ≤ 2

Lab :

A : TB Paru kasus baru, Suspek gizi buruk, Anemia ec Penyakit kronik

P :Paracetamol 3x1 tab jika demamAmbroxol 3x1 tabRanitidine 3x 30mgPelastin 2x 750mgGentamisin 2x 75mgDeksametason 3x10mgDiet makanan lunak 3x1 porsiF75 6x100mlOAT dimulai

06/01/2015BB : kg

S : Pasien lemas, batuk berkurang, masih sesak, dahak (-), darah (-), demam(-), nafsu makan membaik, masih belum bisa berdiri, pendengaran kurang baik.O: KU : Tampak sakit berat Kes : CM HR : 96x/m RR: 38x/m Suhu: 37.8 ºC TD : 110/60 mmHg Kepala : Normosefali, Mata : KA -/-, SI -/- Telinga : secret +/+, hiperemis -/- Hidung : sianosis (-) Mulut : sianosis (-), mukosa kering Leher : KGB teraba di region Collie Dextrae Dada : simetris, retraksi (-) Pulmo : SN Vesikuler, Rhonkhi -/-, Wheezing -/- Cor : Bunyi Jantung I-II Reguler, Murmur (-), Gallop (-) Abd : Bising usus (+) Normal

Eks : Akral hangat, Capillary refill time ≤ 2

Lab :

A : TB Paru, Gizi buruk, Anemia ec Penyakit kronik

P :Paracetamol 3x1 tab jika demamAmbroxol 3x1 tabRanitidine 3x 30mgPelastin 2x 750mgGentamisin 2x 75mgDeksametason 3x10mgDiet makanan lunak 3x1 porsiF75 6x100mlOAT 2RHZE sesuai dosis

07/01/2015BB : kg

S : Pasien sudah aktif di tempat tidur, batuk berkurang, masih sesak, dahak (-), darah (-), demam(-), nafsu makan membaik, masih belum bisa berdiri, pendengaran kurang baik.O: KU : Tampak sakit berat Kes : CM HR : 88x/m RR: 42x/m Suhu: 37.2ºC TD : 120/65 mmHg Kepala : Normosefali, Mata : KA -/-, SI -/- Telinga : secret +/+, hiperemis -/- Hidung : sianosis (-) Mulut : sianosis (-), mukosa kering Leher : KGB teraba di region Collie Dextrae Dada : simetris, retraksi (-) Pulmo : SN Vesikuler, Rhonkhi -/-, Wheezing -/- Cor : Bunyi Jantung I-II Reguler, Murmur (-), Gallop (-) Abd : Bising usus (+) Normal

Eks : Akral hangat, Capillary refill time ≤ 2

Lab :

A : TB Paru, Gizi buruk, Anemia ec Penyakit kronik, Otitis Media Supuratif Kronik

P :Paracetamol 3x1 tab jika demamAmbroxol 3x1 tabRanitidine 3x 30mgPelastin 2x 750mgGentamisin 2x 75mgDeksametason 3x10mgDiet makanan lunak 3x1 porsiF100 6x100mlOAT 2RHZE sesuai dosis

08/01/2015BB : kg

S : Pasien sudah aktif di tempat tidur, batuk berkurang, masih sesak, dahak (-), darah (-),nyeri dada saat batuk, demam(-), nafsu makan membaik, masih belum bisa berdiri, pendengaran kurang baik.O: KU : Tampak sakit berat Kes : CM HR : 92x/m RR: 36x/m Suhu: 36.7ºC TD : 110/65 mmHg Kepala : Normosefali, Mata : KA -/-, SI -/- Telinga : secret +/+, hiperemis -/- Hidung : sianosis (-) Mulut : sianosis (-), mukosa kering Leher : KGB teraba di region Collie Dextrae Dada : simetris, retraksi (-) Pulmo : SN Vesikuler, Rhonkhi -/-, Wheezing -/- Cor : Bunyi Jantung I-II Reguler, Murmur (-), Gallop (-) Abd : Bising usus (+) Normal

Eks : Akral hangat, Capillary refill time ≤ 2

Lab :

A : TB Paru, Gizi buruk, Anemia ec Penyakit kronik, Otitis Media Supuratif Kronik

P :Paracetamol 3x1 tab jika demamAmbroxol 3x1 tabRanitidine 3x 30mgPelastin 2x 750mgGentamisin 2x 75mg-dihentikan untuk washout antibiotic 5 hariVit B 1x1 tabVit C 1x1 tabAs Folat 1x5mgDiet makanan lunak 3x1 porsiF100 6x100mlOAT 2RHZE sesuai dosisTransfusi PRC 2x300mg

09/01/2015BB : kg

S : Pasien sudah aktif di tempat tidur, batuk berkurang, masih sesak, dahak (-), darah (-),nyeri dada saat batuk, demam(-), sulit untuk makan obat, masih belum bisa berdiri, pendengaran kurang baik.O: KU : Tampak sakit berat Kes : CM

A : TB Paru, Gizi buruk, Anemia ec Penyakit kronik, Otitis Media Supuratif Kronik

P :Paracetamol 3x1 tab jika demam

HR : 88x/m RR: 36x/m Suhu: 36.8ºC TD : 100/60 mmHg Kepala : Normosefali, Mata : KA -/-, SI -/- Telinga : secret +/+, hiperemis -/- Hidung : sianosis (-) Mulut : sianosis (-), mukosa kering Leher : KGB teraba di region Collie Dextrae Dada : simetris, retraksi (-) Pulmo : SN Vesikuler, Rhonkhi -/-, Wheezing -/- Cor : Bunyi Jantung I-II Reguler, Murmur (-), Gallop (-) Abd : Bising usus (+) Normal

Eks : Akral hangat, Capillary refill time ≤ 2

Lab :

Ambroxol 3x1 tabRanitidine 3x 30mgPelastin 2x 750mgGentamisin 2x 75mg-dihentikan untuk washout antibiotic 5 hariVit B 1x1 tabVit C 1x1 tabAs Folat 1x5mgDiet makanan lunak 3x1 porsiF100 6x100mlOAT 2RHZE sesuai dosisTransfusi Albumin 20% 100ccCaptopril 3x6.25mg

10/01/2015BB : kg

S : Pasien sudah aktif di tempat tidur, batuk berkurang, masih sesak, dahak (-), darah (-),nyeri dada saat batuk, demam(-), sulit untuk makan obat, masih belum bisa berdiri, pendengaran kurang baik.O: KU : Tampak sakit berat Kes : CM HR : 92x/m RR: 32x/m Suhu: 36.4ºC TD : 110/65 mmHg Kepala : Normosefali, Mata : KA -/-, SI -/- Telinga : secret +/+, hiperemis -/- Hidung : sianosis (-) Mulut : sianosis (-), mukosa kering Leher : KGB teraba di region Collie Dextrae Dada : simetris, retraksi (-) Pulmo : SN Vesikuler, Rhonkhi -/-, Wheezing -/- Cor : Bunyi Jantung I-II Reguler, Murmur (-), Gallop (-) Abd : Bising usus (+) Normal

Eks : Akral hangat, Capillary refill time ≤ 2

Lab :

A : TB Paru, Gizi buruk, Otitis Media Supuratif Kronik

P :Paracetamol 3x1 tab jika demamAmbroxol 3x1 tabRanitidine 3x 30mgPelastin 2x 750mgGentamisin 2x 75mg-dihentikan untuk washout antibiotic 5 hariVit B 1x1 tabVit C 1x1 tabAs Folat 1x5mgDiet makanan lunak 3x1 porsiF100 6x100mlOAT 2RHZE sesuai dosisCaptopril 3x6.25mg

12/01/2015BB : kg

S : Batuk berkurang, masih sesak, dahak (-), darah (-),nyeri dada saat batuk, demam(-), sudah mau makan, masih belum bisa berdiri, pendengaran kurang baik tapi cairan secret dari telinga sudah tiada.O: KU : Tampak sakit berat Kes : CM HR : 88x/m RR: 24x/m Suhu: 36.0ºC TD : 100/60 mmHg Kepala : Normosefali,

A : TB Paru, Gizi buruk, Otitis Media Supuratif Kronik

P :Paracetamol 3x1 tab jika demamAmbroxol 3x1 tabRanitidine 3x 30mgPelastin 2x 750mgGentamisin 2x 75mg

Mata : KA -/-, SI -/- Telinga : secret -/-, hiperemis -/- Hidung : sianosis (-) Mulut : sianosis (-), mukosa kering Leher : KGB teraba di region Collie Dextrae Dada : simetris, retraksi (-) Pulmo : SN Vesikuler, Rhonkhi -/-, Wheezing -/- Cor : Bunyi Jantung I-II Reguler, Murmur (-), Gallop (-) Abd : Bising usus (+) Normal

Eks : Akral hangat, Capillary refill time ≤ 2

Lab :

-dihentikan untuk washout antibiotic 5 hariVit B 1x1 tabVit C 1x1 tabAs Folat 1x5mgDiet makanan lunak 3x1 porsiF100 6x200mlOAT 2RHZE sesuai dosisCaptopril 3x6.25mg

13/01/2015BB : kg

S : Batuk berkurang, masih sesak, dahak (-), darah (-),nyeri dada saat batuk, demam(-), sudah mau makan, masih belum bisa berdiri, pendengaran kurang baikO: KU : Tampak sakit berat Kes : CM HR : 72x/m RR: 32x/m Suhu: 36.0ºC TD : 90/60 mmHg Kepala : Normosefali, Mata : KA -/-, SI -/- Telinga : secret -/-, hiperemis -/- Hidung : sianosis (-) Mulut : sianosis (-), mukosa kering Leher : KGB teraba di region Collie Dextrae Dada : simetris, retraksi (-) Pulmo : SN Vesikuler, Rhonkhi -/-, Wheezing -/- Cor : Bunyi Jantung I-II Reguler, Murmur (-), Gallop (-) Abd : Bising usus (+) Normal

Eks : Akral hangat, Capillary refill time ≤ 2

Lab :

A : TB Paru, Gizi buruk, Otitis Media Supuratif Kronik, suspek Infektif Endokarditis, atrofi cerebri

P :Paracetamol 3x1 tab jika demamAmbroxol 3x1 tabRanitidine 3x 30mgPelastin 2x 750mgGentamisin 2x 75mgVit B 1x1 tabVit C 1x1 tabAs Folat 1x5mgDiet makanan lunak 3x1 porsiF100 6x200mlOAT 2RHZE sesuai dosisCaptopril 3x12.5mgSpironolakton 1x 12.5mg

14/01/2015BB : kg

S : Batuk berkurang, masih sesak, dahak (-), darah (-),nyeri dada saat batuk, demam(-), sudah mau makan, masih belum bisa berdiri, pendengaran kurang baikO: KU : Tampak sakit berat Kes : CM HR : 112x/m RR: 32x/m Suhu: 36.0ºC TD : 90/60 mmHg Kepala : Normosefali, Mata : KA -/-, SI -/- Telinga : secret +/+, hiperemis -/- Hidung : sianosis (-) Mulut : sianosis (-), mukosa kering Leher : KGB teraba di region Collie Dextrae

A : TB milier on OAT bulan I, Gizi buruk, Otitis Media Supuratif Kronik ADS tipe aktif , suspek Infektif Endokarditis, atrofi cerebri

P : Diet Makanan lunak 3x1 porsiF100 6x200cc coba oral, sekiranya tidak bisa habiskan, rencana pasang NGTAntibiotik dihentikanOAT lanjutRencana foto Rontgen MastoidIVFD stop

Dada : simetris, retraksi (-) Pulmo : SN Vesikuler, Rhonkhi -/-, Wheezing -/- Cor : Bunyi Jantung I-II Reguler, Murmur (-), Gallop (-) Abd : Bising usus (+) Normal

Eks : Akral hangat, Capillary refill time ≤ 2

Lab :

THT : rencana H2O2 3x5 gtt ADSakilah 2x6gtt ADS

16/01/2015BB : 24 kg

S : Batuk (+) masih sesak, dahak (-), darah (-),nyeri dada saat batuk, demam(-), sudah mau makan, masih belum bisa berdiri.O: KU : Tampak sakit berat Kes : CM HR : 130x/m RR: 36x/m Suhu: 36.1ºC TD : 110/70 mmHg Kepala : Normosefali, Mata : KA -/-, SI -/- Telinga : secret -/-, hiperemis -/- Hidung : sianosis (-) Mulut : sianosis (-), mukosa kering Leher : KGB teraba di region Collie Dextrae Dada : simetris, retraksi (-) Pulmo : SN Vesikuler, Rhonkhi -/-, Wheezing -/- Cor : Bunyi Jantung I-II Reguler, Murmur (-), Gallop (-) Abd : Bising usus (+) Normal

Eks : Akral hangat, Capillary refill time ≤ 2

Lab :

A : TB milier on OAT bulan I, Gizi buruk, Otitis Media Supuratif Kronik ADS tipe aktif , suspek Infektif Endokarditis, atrofi cerebri

P :Paracetamol 3x1 tab jika demamVit A 1x 200000 IUVit B 1x1 tabVit C 1x1 tabAs Folat 1x5mgPrednison 3x2mgDiet makanan lunak 3x1 porsiF100 6x200mlOAT 2RHZE sesuai dosisCaptopril 3x12.5mgSpironolakton 1x 12.5mg

17/01/2015BB : kg

S : Batuk (+) sesak(-), dahak (-), darah (-),nyeri dada saat batuk, demam(-), sudah mau makan, masih belum bisa berdiri. BAB lancarO: KU : Tampak sakit berat Kes : CM HR : 140x/m RR: 36x/m Suhu: 36.6ºC TD : 110/70 mmHg Kepala : Normosefali, Mata : KA -/-, SI -/- Telinga : secret -/-, hiperemis -/- Hidung : sianosis (-) Mulut : sianosis (-), mukosa kering Leher : KGB teraba di region Collie Dextrae Dada : simetris, retraksi (-) Pulmo : SN Vesikuler, Rhonkhi -/-, Wheezing -/- Cor : Bunyi Jantung I-II Reguler, Murmur (-), Gallop (-) Abd : Bising usus (+) Normal

Eks : Akral hangat, Capillary refill time ≤ 2

A : TB milier on OAT bulan I, Gizi buruk, Otitis Media Supuratif Kronik ADS tipe aktif , suspek Infektif Endokarditis, atrofi cerebri

P :Paracetamol 3x1 tab jika demamVit A 1x 200000 IUVit B 1x1 tabVit C 1x1 tabAs Folat 1x5mgPrednison 3x2mgDiet makanan lunak 3x1 porsiF100 6x200mlOAT 2RHZE sesuai dosisCaptopril 3x12.5mgSpironolakton 1x 12.5mg

Lab :

21/01/2015BB : kg

S : Batuk (+) sesak(+) tadi malam, dahak (-), darah (-),nyeri dada saat batuk, demam(+), sudah mau makan, masih belum bisa berdiri. BAB sedikit cairO: KU : Tampak sakit berat Kes : CM HR : 124x/m RR: 30x/m Suhu: 36.5ºC TD : 100/70 mmHg Kepala : Normosefali, Mata : KA -/-, SI -/- Telinga : secret -/-, hiperemis -/- Hidung : sianosis (-) Mulut : sianosis (-), mukosa kering Leher : KGB teraba di region Collie Dextrae Dada : simetris, retraksi (-) Pulmo : SN Vesikuler, Rhonkhi -/-, Wheezing -/- Cor : Bunyi Jantung I-II Reguler, Murmur (-), Gallop (-) Abd : Bising usus (+) Normal

Eks : Akral hangat, Capillary refill time ≤ 2

Lab :

A : TB milier on OAT bulan I, Gizi buruk, Otitis Media Supuratif Kronik ADS tipe aktif , suspek Infektif Endokarditis, atrofi cerebri

P :Paracetamol 3x1 tab jika demamVit B 1x1 tabVit C 1x1 tabAs Folat 1x5mgPrednison 3x2mgDiet makanan lunak 3x1 porsiF100 6x200mlOAT 2RHZE sesuai dosisCaptopril 3x12.5mgSpironolakton 1x 12.5mgDigoksin 1x0.125Seftriakson inj 1x2 gGentamisin inj 2x40mgO2 Canule 2 liter/menitCek H2TL

22/01/2015BB : kg

S : Batuk (+) sesak(+) tadi malam, dahak (-), darah (-),nyeri dada saat batuk, demam(+), sudah mau makan, masih belum bisa berdiri. BAB sedikit cairO: KU : Tampak sakit berat Kes : CM HR : 130x/m RR: 33x/m Suhu: 37.4ºC TD : 110/75 mmHg Kepala : Normosefali, Mata : KA -/-, SI -/- Telinga : secret -/-, hiperemis -/- Hidung : sianosis (-) Mulut : sianosis (-), mukosa kering Leher : KGB teraba di region Collie Dextrae Dada : simetris, retraksi (-) Pulmo : SN Vesikuler, Rhonkhi -/-, Wheezing -/- Cor : Bunyi Jantung I-II Reguler, Murmur (-), Gallop (-) Abd : Bising usus (+) Normal, NT (+) di region epigastrica

Eks : Akral hangat, Capillary refill time ≤ 2

Lab :

A : TB milier on OAT bulan I, Gizi buruk, Otitis Media Supuratif Kronik ADS tipe aktif , suspek Infektif Endokarditis, atrofi cerebri

P :Paracetamol 3x1 tab jika demamVit B 1x1 tabVit C 1x1 tabAs Folat 1x5mgPrednison 3x2mgDiet makanan lunak 3x1 porsiF100 6x200mlOAT 2RHZE sesuai dosisCaptopril 3x12.5mgSpironolakton 1x 12.5mgDigoksin 1x0.125Seftriakson inj 1x2 gGentamisin inj 2x40mgO2 Canule 2 liter/menitCek H2TL

23/01/2015 S : Batuk (+) sesak(+) tadi malam, dahak (-), darah (-),nyeri A : TB milier on OAT bulan I, Gizi

BB : kg

dada saat batuk, demam(-), sudah mau makan, masih belum bisa berdiri dengan baik. BAB sedikit cairO: KU : Tampak sakit berat Kes : CM HR : 120x/m RR: 21x/m Suhu: 36.9ºC TD : 110/70 mmHg Kepala : Normosefali, Mata : KA -/-, SI -/- Telinga : secret -/-, hiperemis -/- Hidung : sianosis (-) Mulut : sianosis (-), mukosa kering Leher : KGB teraba di region Collie Dextrae Dada : simetris, retraksi (-) Pulmo : SN Vesikuler, Rhonkhi -/-, Wheezing -/- Cor : Bunyi Jantung I-II Reguler, Murmur (-), Gallop (-) Abd : Bising usus (+) Normal, NT (+) di region epigastrica

Eks : Akral hangat, Capillary refill time ≤ 2

Lab :

buruk, Otitis Media Supuratif Kronik ADS tipe aktif , suspek Infektif Endokarditis, atrofi cerebri

P :Paracetamol 3x1 tab jika demamVit B 1x1 tabVit C 1x1 tabAs Folat 1x5mgPrednison 3x2mgDiet makanan lunak 3x1 porsiF100 6x200mlOAT 2RHZE sesuai dosisCaptopril 3x12.5mgSpironolakton 1x 12.5mgDigoksin 1x0.125Seftriakson inj 1x2 gGentamisin inj 2x40mgO2 Canule 2 liter/menitCek H2TL