Embed Size (px)
Citation preview
Investeşte în oameni ! FONDUL SOCIAL EUROPEAN
Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 – 2013
Axa prioritară 1
„Educaţia şi formarea profesională în sprijinul creşterii economice şi dezvoltării societăţii bazate pe cunoaştere”
Domeniul major de intervenţie 1.5
„Programe doctorale şi postdoctorale în sprijinul cercetării”
Titlul proiectului "Dezvoltarea şcolilor doctorale prin acordarea de burse tinerilor
doctoranzi cu frecvenţă"
Contract nr: POSDRU/88/1.5/S/52826
Beneficiar
Universitatea de Medicină şi Farmacie din Craiova
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
CRAIOVA
TEZĂ DE DOCTORAT
REZUMAT
CONTRIBUȚII LA STUDIUL ABORDULUI CHIRURGICAL
ASISTAT ROBOTIC ÎN PATOLOGIA UTERINĂ
Conducător doctorat,
Prof. Univ. Dr. Ion GEORGESCU
Doctorand,
Maria-Sidonia SĂCEANU
Craiova, 2012
CUPRINS
INTRODUCERE ................................................................................................................................... 1
CAPITOLUL 1 . ROBOTUL CHIRURGICAL. TELECHIRURGIA. CHIRURGIA ASISTATĂ ROBOTIC .............. 2
CAPITOLUL 2 . TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC ASISTAT ROBOTIC .................................................... 2
CAPITOLUL 3. ABORDUL ROBOTIC ÎN PATOLOGIA UTERINĂ .............................................................. 3
CAPITOLUL 4. VIITORUL CHIRURGIEI ROBOTICE ................................................................................ 4
CAPITOLUL 5. CHIRURGIA ROBOTICĂ: STUDIUL FEZABILITĂŢII, BENEFICIILOR ŞI APLICABILITĂŢII ÎN TRATAMENTUL PATOLOGIEI UTERINE. ANALIZA CURBEI DE ÎNVĂŢARE ÎN TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC ASISTAT ROBOTIC ÎN GINECOLOGIE ......................................................................... 4
5.1 MATERIAL ŞI METODĂ DE LUCRU ........................................................................................ 4
5.2. REZULTATE ......................................................................................................................... 5
5.3. CONCLUZII .......................................................................................................................... 7
CAPITOLUL 6. MIOMECTOMIA LAPAROSCOPICĂ ASISTATĂ ROBOTIC VERSUS MIOMECTOMIA CLASICĂ. ............................................................................................................................................ 7
6.1. METODA DE LUCRU ............................................................................................................ 8
6.2. REZULTATE ........................................................................................................................ 8
6.3. CONCLUZII ........................................................................................................................ 10
CAPITOLUL 7. STUDIU COMPARATIV ÎNTRE HISTERECTOMIA CLASICĂ, HISTERECTOMIA LAPAROSCOPICĂ CLASICĂ ŞI HISTERECTOMIA LAPAROSCOPICĂ ASISTATĂ ROBOTIC ÎN TRATAMENTUL PATOLOGIEI UTERINE BENIGNE .............................................................................. 10
7.1. MATERIAL ŞI METODĂ DE LUCRU ..................................................................................... 10
7.2. REZULTATE ....................................................................................................................... 11
7.3. CONCLUZII ........................................................................................................................ 12
CAPITOLUL 8. AVANTAJELE HISTERECTOMIEI LAPAROSCOPICE ASISTATE ROBOTIC FAŢĂ DE HISTERECTOMIA CLASICĂ ÎN TRATAMENTUL PACIENTELOR DIAGNOSTICATE CU NEOPLASM UTERIN ............................................................................................................................................ 12
8.1. MATERIAL SI METODA DE LUCRU ..................................................................................... 13
8.2. REZULTATE ...................................................................................................................... 14
8.3. CONCLUZII ........................................................................................................................ 14
CAPITOLUL 9. EVIDENŢIEREA ASPECTELOR LEGISLATIVE ŞI ETICE ROMÂNEŞTI ÎN CEEA CE PRIVEŞTE TRATAMENTUL CHIRURGICAL LI TELECHIRURGIA ............................................................ 15
9.1. MATERIAL ŞI METODĂ ..................................................................................................... 15
9.3. REZULTATE ŞI DISCUŢII .................................................................................................... 15
9.3. CONCLUZII ........................................................................................................................ 16
BIBLIOGRAFIE .................................................................................................................................. 17
1
“Robotic surgery is the most important revolution in surgical technique since the early 1900s”
A. Darzi
INTRODUCERE
“Chirurgia robotică este o procedură chirurgicală care plasează în timpul unei
intervenţii între chirurg şi pacient un computer sau o tehnologie computerizată iar
controlul total îl deţine chirurgul, un control indirect şi efectuat de la o oarecare distanţă.”
[Herron D.M. et al., 2008]
Tehnica laparoscopică asistată robotic a apărut ca urmare a necesităţii de depăşire a
limitelor actuale existente în cadrul laparoscopiei şi laparotomiei şi reprezintă o combinație
între imaginea tridimensională, chirurgia minim invazivă şi tehnica ingineriei.[Lobontiu A.
et al., 2006; Drahonovsky J. et al.,2010]
Importanţa tratamentului chirurgical asistat robotic este generată de numeroasele
sale avantaje în comparaţie cu celelalte metode de tratament chirurgical, avantaje ce
vizează atât pacientul cât şi operatorul. [Kho R.M. et al., 2007]
Cu toate aceste avantaje robotul nu poate înlocui chirurgul. Robotul nu poate lua
decizii fără comanda în prealabil a operatorului, nu poate fi programat, el doar determină
creşterea capacităţii efectuării unor mişcări mai complexe pe care în mod normal prin
chirurgia laparoscopică nu pot fi efectuate sau care necesită incizii mult mai mari.
[Jayaraman S. et al.,2010].
Chiar dacă avantajele sunt numeroase, chirurgia robotică are şi inconveniente.
Printre aceastea putem enumera: costul destul de mare al aparaturii şi al unei intervenţii
chirurgicale, lipsa posibilităţii efectuării în multe centre datorită imposibilităţii
achiziţionării acestui sistem, număr mic de specialişti în această tehnică, durata unei
intervenţii mai lungă faţă de celelalte proceduri chirurgicale. [Kho R.M. et al., 2007]
Se consideră că aceste dezavantaje se vor diminua datorită dispariţiei monopolului
de fabricare pe care îl deţine momentan Intuitive Surgycal System şi răspândirii cât mai
largi a acestei tehnici odată cu recunoaşterea universală a superiorităţii sale. [Bogges J.F.
et al., 2008]
De la stadiul experimental, datorită multiplelor sale avantaje, chirurgia asistată
robotic, la ora actuală este folosită în aproape toate specialităţile chirurgicale în centre
medicale din foarte multe ţări.[Lobonțiu A. et al., 2006; Sarlos D. et al., 2010]
2
STADIUL CUNOAȘTERII ACTUALE
CAPITOLUL 1 . ROBOTUL CHIRURGICAL. TELECHIRURGIA. CHIRURGIA
ASISTATĂ ROBOTIC
Un robot este un operator mecanic ce se compune din senzori (permit mobilitatea
în mediul înconjurator şi o dirijare cât mai precisă), elemente de mecanică şi mecanisme de
direcţionare. [Degueldre M. et al., 2000]
Sistemul chirurgical Da Vinci este singurul sistem robotic aprobat de FDA existent
momentan necesar desfăşurării unei intervenţii chirurgicale laparoscopice asistate robotic.
Acest sistem robotic este compus din următoarele elemente ce se unesc între ele
prin cabluri:[Rhonda P. et al., 2008]
1. Consola chirurgicală
2. Sistem video de înaltă rezoluţie.
3. Cartul pacientului
4. Instrumentele robotice
În România există 4 sisteme de operare Da Vinci:
1. Spitalul de Urgenţă Floreasca, Bucureşti.
2. Spitalul Clinic “Teodor Burghele”, Bucureşti.
3. Institutul Clinic Fundeni, Bucureşti.
4. Institutul de Urologie şi Transplant Renal Cluj Napoca.
CAPITOLUL 2 . TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC ASISTAT ROBOTIC
Numeroase studii clinice au demonstrat scăderea morbidităţii în cazul pacientelor
care au fost diagnosticate şi tratate prin chirurgia laparoscopică asistată robotic.
Recunoaşterea calităţii superioare a chirurgiei laparoscopice asistate robotic s-a
făcut la nivel mondial.[Weinberg L. et al., 2011] Cel mai mare dezavantaj al acestei tehnici este reprezentat de costul ridicat al
sistemului.
Profesor Dr. Fulger Lazăr a subliniat faptul că, în România, preţul pe care îl
impune o intervenţie chirurgicală asistată robotic se compune din :
Costul unui sistem Da Vinci S, 4 braţe: 8.321.670 ron
Costul opţiunii hight definition: 874.650 ron
Total Da Vinci 4S HD: 9.196.320 ron
3
Costul mediu al unei intervenţii robotice (inclusiv material specific): 9.000
ron
Costul anual de mentenanţă şi service 773.500 ron.
Suma de 60.000.000 reprezintă costul unui număr de 6 sisteme noi cu 12
luni de garanţie,trainingul a 3 echipe chirurgicale per sistem şi instrumente
pentru 40 de intervenţii. [http://www.emedic.ro/Articole/2035.htm]
Chiar dacă o intervenţie chirurgicală costă foarte mult, sistemul chirurgical asistat
robotic poate reduce foarte mult costurile într-un spital prin:
1. Reducerea incidenţei complicaţiilor intraoperatorii şi postoperatorii,
2. Reducerea incidenţelor produse prin eroare umană şi a proceselor de malpraxis,
3. Atragerea mult mai multor pacienţi,
4. Scăderea perioadei de spitalizare,
5. Efectuarea mult mai multor intervenţii complexe într-un timp scurt cu un număr
mic de personal. [Herron D. M. et al. 2008]
CAPITOLUL 3. ABORDUL ROBOTIC ÎN PATOLOGIA UTERINĂ
În anul 2009, în Surgical Endoscopy s-a publicat consensul formulat cu ocazia
Primei Întruniri de Chirurgie Pelvină, la Brescia. În acest consens s-a subliniat
superioritatea abordului robotic în patologia pelvină şi s-a definit pevisul ca un spaţiu
diferit din punct de vedere conceptual în ceea ce priveşte chirurgia robotică. [Sgarbura O.
2012]
Criteriile de alegere a unei histerectomii prin abord robotic sunt:
1. Afecţiuni benigne în cazul în care nu se poate practica histerectomie vaginală
(fibromatoză masivă sau nuliparitate) [Shashoua A. R. et al. 2009].
2. Greutate uterină mai mică decât 500g;în cazul unei greutăţi uterine mai mare
de 500g se practică laparoscopie iar în cazul unei greutăţi mai mare de 1200g
se practică laparotomie. [Sangha R. et al., 2010]
3. Neoplazie cervicală sau uterină. [Scribner D.R. et al. 1999]
Criteriile de alegere a unei miomectomii prin abord robotic sunt:
1) Fibroame uterine simptomatice în cazul unei paciente ce işi doreşte
menţinerea feritilităţii sau păstrarea uterului,
2) Nu mai multe de 6 fibroame,
3) Dimensiunea unui fibrom nu mai mare de 10 cm. [Leninhan J.P. et al.,
2008]
4
CAPITOLUL 4. VIITORUL CHIRURGIEI ROBOTICE
Chirurgia minim-invazivă este chirurgia prezentului iar chirurgia asistată robotic
este chirurgia prezentului şi viitorului. [Oehler M. K. et al.,2009]
Trebuie întreprinse acţiuni pentru achiziţionarea sistemelor telerobotice în cât mai
multe centre medicale, astfel încăt cât mai mulţi pacienţi să poată beneficia de aceast tip de
tratament performant.
Nu trebuie pierdută din vedere nevoia imperioasă ca această tehnică să fie
introdusă în curicula de studiu şi practică a medicilor rezidenţi în scopul pregătirii mai
multor medici specializaţi în acest domeniu. Pe lângă introducerea în curicula rezidenţilor
mai sunt necesare şi susţinerea cursurilor şi masteratelor de pregătire a chirurgilor
specialişti având în vedere scepticismul multora cu privire la această tehnică. [Smith A. L.
et al., 2010]
Reducerea costului de achiziţionare şi întreţinere este un element care trebuie
îndeplinit cât mai curând. Acest deziderat se poate îndeplini prin înlăturarea monopolului
pe care îl deţine momentan Intuitive Surgycal şi apariţiei pe piaţa medicală a mult mai
multor firme producătoare. [Sim G.H. et al., 2006]
II. CONTRIBUŢII PERSONALE
CAPITOLUL 5. CHIRURGIA ROBOTICĂ: STUDIUL FEZABILITĂŢII,
BENEFICIILOR ŞI APLICABILITĂŢII ÎN TRATAMENTUL PATOLOGIEI
UTERINE. ANALIZA CURBEI DE ÎNVĂŢARE ÎN TRATAMENTUL
LAPAROSCOPIC ASISTAT ROBOTIC ÎN GINECOLOGIE
5.1 MATERIAL ŞI METODĂ DE LUCRU
Am efectuat un studiu retrospectiv pe 100 paciente diagnosticate cu patologie
uterină, benignă şi malignă la care s-a efectuat tratament chirurgical laparoscopic asistat
robotic în perioada 2008-2010 în cadrul Clinicii de Obstetrică-Ginecologie Cisanello, Pisa,
Italia.
În perioada 2008-2010 s-au efectuat 105 intervenţii dar din studiul meu am exclus
5 cazuri : 4 intervenţii pentru endometrioză peritoneală şi vezicală şi un caz la care s-a
practicat doar limfadenectomie pelvină pentru diagnosticul de adenocarcinom endometrial
operat în antecedente.
5
Am analizat doar miomectomiile laparoscopice asistate robotic şi histerectomiile
laparoscopice asistate robotic însoţite sau nu de anexectomie unilaterală sau bilaterală
şi/sau limfadenectomie pelvină.
S-au colectat următoarele date ale pacientelor: vârstă, indicele de masă corporală,
antecedentele personale fiziologice (menarhă, naşteri, avorturi, menopauză) şi patologice,
valorile explorărilor paraclinice preoperator şi postoperator, diagnostic clinic şi
anatomopatologic, precum şi caracteristicile complete ale intervenţiilor chirurgicale.
Am analizat:
parametrii ce ţin de iniţierea intervenţiei chirurgicale (durata amplasării
robotului),
durata intervenţiei chirurgicale (durata totală a intervenţiei, durata
miomectomiei, durata histerectomiei, durata suturii uterine şi durata suturii
vaginale),
pierderile sanguine intraoperatorii,
complicaţiile intraoperatorii,
rezultatele histo-patologice,
evoluţia şi complicaţiile postoperatorii.
5.2. REZULTATE
Caracteristicile acestor paciente nu au fost semnificative, selecţionarea pacientelor
în vederea efectuării acestui tip de intervenţie s-a făcut pe baza dorinţelor acestora şi a
deciziei medicului curant care a considerat că această modalitate de tratament se pretează
cel mai bine pentru afecţiunea lor.
Distribuţia intervenţiilor chirurgicale este următoarea: în anul 2008 s-au efectuat 16
intervenţii, în anul 2009 - 32 intervenţii iar în anul 2010 s-au efectuat 52 intervenţii,
conform tabelului 5.1. Tabel 5.1. Distribuţia intervenţiilor pe ani
An 2008 2009 2010 Total
Număr intervenţii 16 32 52 100
Fiecare an s-a caracterizat prin aproape dublarea numărului de operaţii efectuate
datorită creşterii experienţei şi încrederii chirurgului în această tehnică, precum şi datorită
rezultatelor favorabile obţinute
6
Indicaţiile acestor intervenţii au fost vaste, tipul de patologie la care s-a intervenit l-
am detaliat în tabelul 5.2. Tabel 5.2. Patologia tratată laparoscopic asistat robotic în perioada 2008-2010.
Patologie Adenomioza Leiomiom uterin
Fibromatoza uterina
Displazie cervicala
Cancer endometrial
Cancer cervical
Total
Număr intervenţii 1 48 16 2 18 15 100
Trecând la analiza caracteristicilor intervenţiilor chirurgicale am sesizat că durata
amplasării robotului a scăzut foarte mult odată cu creşterea şi îmbunătăţirea experienţei
echipei operatorii, după cum reiese în tabelul 5.3. Tabel 5.3. Durata amplasării robotului
An 2008 2009 2010 P Kruskal-Walis test
Durata amplasării robotului (minute)
33.94±3.29 18.44±0.75 15.1±0.17 <0.0001
Astfel timpul necesar amplasării robotului şi conectării instrumentelor a scăzut cu
aproximativ 15 minute după primul an, după 16 intervenţii şi doar cu aproximativ 4 minute
după al doilea an, acest fapt datorându-se în special faptului că anul 2008 a fost perioada în
care s-a făcut cea mai mare acumulare a experienţei.
La fel ca şi durata amplasării robotului şi durata medie a unei intervenţii
chirurgicale a avut o curbă descendentă în perioada analizată, de la 198.3±19.07 minute în
2008 la 145.3±8.62 minute în 2010 (p=0.027, Kruskal – Walis test).
Şi durata medie a unei histerectomii propriu-zise a urmat aceeaşi curbă descentă,
dar durata miomectomiei a avut o curbă ascendentă. Astfel am realizat că durata unei
miomectomii a crescut de la o medie de 31±4.58 minute în 2008 la 58.25±4.22 minute în
2010 (p=0.01, Kruskal-Walis test) iar a histerectomiei a scăzut de la 105.9±7.44 minute în
2008 la 80.31±4.07 minute în 2010 (p=0.005, Kruskal-Walis test) şi a avut o medie de
91.54 minute, scăzând cu aproximativ 20 minute după primul an şi 10 minute după al
doilea an.
Sutura vaginală şi cea uterină au avut o calitate ireproşabilă, după cum am observat
din absenţa complicaţiei de tipul dehiscenţei de tranşă vaginală postoperator imediat şi la
distanţă iar timpul necesar efectuării lor a prezentat o curbă descendentă.
Durata suturii vaginale s-a îmbunătăţit de la 25 minute în 2008 la 21 minute în
2010 şi a scăzut cu 2-3 minute în fiecare an iar durata medie a suturii uterine în cazul
7
miomectomiei a fost de 22,37minute şi a scăzut cu aproximativ 9 minute după primul an,
de la 29 minute în anul 2008 la 21,45 minute în anul 2010.
Am remarcat că pierderea sanguină s-a diminuat de la 325.6±18.21ml în 2008 la
129.8±6.72 ml în 2010 (p<0.0001, Kruskal-Walis test) şi a avut o medie de 203,15 ml în
cazul histerectomiei însoţite de limfadenectomie, de 156,29 în cazul histerectomiei simple
si 129,34 în cazul miomectomiei.
Nivelul hemoglobinei şi hematocritului au scăzut statistic, conform pierderii de
sânge dar aceste scăderi nu au avut semnificaţie biologică.
În ceea ce priveşte analiza intervenţiilor chirurgicale oncologice, unul dintre cei
mai important parametru a fost calitatea limfadenectomiei. Numărul de ganglioni extraşi a
variat de la 3 ganglioni la 27 ganglioni cu o medie de 12.19.
O altă caracteristică foarte importantă urmărită de mine a fost numărul zilelor de
spitalizare care a fost de 2.25±0.04 zile în medie(p<0.001, Kruskal-Walis test) şi a variat
semnificativ între 2008 şi 2009-2010, neînregistrand o variaţie între 2009 şi 2010.
Nici o intervenţie nu a necesitat convertirea iar complicaţiilor postoperatorii au fost
reprezentate de infecţie urinară în 4 cazuri.
5.3. CONCLUZII
1) Rezultatele favorabile ale chirurgiei robotice sunt dependente de experienţa
în laparoscopie clasică şi chirurgie robotică dar cel mai mult variază în
funcţie de trainingul întregii echipe în tehnica chirurgicală robotică
2) Durata intervenţiei chirurgicale asistate robotic, deşi iniţial este mai mare,
odată cu câştigarea unei experienţe a echipei operatorii se micşorează foarte
mult.
3) Cantitatea de sânge pierdută intraoperator este foarte mică ceea ce reduce la
minin incidenţa anemiei postoperatorii şi nevoilor transfuzionale.
4) Chirurgia asistată robotic se asociază cu un număr minim de complicaţii
intraoperatorii şi postoperatorii imediate şi la distanţă.
CAPITOLUL 6. MIOMECTOMIA LAPAROSCOPICĂ ASISTATĂ ROBOTIC
VERSUS MIOMECTOMIA CLASICĂ.
8
6.1. METODA DE LUCRU
Am efectuat un studiu retrospectiv pe 166 paciente diagnosticate cu fibrom uterin
la care s-a efectuat tratament chirurgical conservator-miomectomie.
Am decis să compar calea clasică, cea mai frecventă cu cea mai nouă metodă de
tratament chirurgical existentă în lumea medicală, tratamentul chirurgical asistat robotic
întrucât această abordare chirurgicală include şi avantajele tratamentului laparoscopic
clasic.
Din cele 166 de paciente incluse în studiu, 38 de cazuri au fost tratate prin
miomectomie laparoscopică asistată robotic în perioada 2008-2010 în cadrul Clinicii de
Obstetrică-Ginecologie Cisanello, Pisa, Italia iar 128 paciente au fost tratate prin
miomectomie clasică, tot în aceeaşi perioadă în cadrul Clinicii I Chirurgie Generală,
Spitalul Clinic Județean de Urgenţă, Craiova, România.
Intervenţiile s-au desfăşurat conform protocoalelor standard iar eliminarea piesei
operatorii s-a făcut cu ajutorul morcelatorului în cazul pacientelor tratate prin abord asistat
robotic.
S-au colectat următoarele date ale pacientelor: vârstă, indicele de masă corporală,
antecedentele personale fiziologice şi patologice, diagnostic clinic şi anatomopatologic
precum şi caracteristicile complete ale intervenţiilor chirurgicale.
Am analizat:
parametrii ce ţin de iniţierea intervenţiei chirurgicale (durata amplasării
robotului),
durata intervenţiei chirurgicale (durata totală a intervenţiei, durata
miomectomiei şi durata suturii uterine),
numărul total de mioame extrase,
variaţia pierderii sanguine şi controlul hemostazei,
evoluţia şi complicaţiile intraoperatorii şi postoperatorii.
6.2. REZULTATE
În perioada 2008-2010 s-au efectuat 38 de miomectomii laparoscopice asistate
robotic în cadrul Spitalului Cisanelo,Italia.
Tot în această perioadă s-au efectuat 128 de miomectomii clasice în cadrul
Spitalului Universitar Craiova.
9
Ambele loturi de paciente au avut caracteristici aproape asemănătoare, acest
coincidenţă datorându-se faptului că pacientele care beneficiază de această metodă de
tratament sunt în general persoane tinere care îşi doresc menţinerea funcţiei uterine .
Analizând durata intervenţiilor chirurgicale am observat că durata unei
miomectomii laparoscopice asistate robotic a fost în medie de 111,8 minute dintre care
50,39 minute a fost durata miomectomiei propriu-zise şi 22,37 durata suturii uterine,
conform tabelului 6.1. Tabel 6.1 Durata comparativă a duratei interventiilor chirurgicale studiate
Miomectomia
clasică
Miomectomia
laparoscopică asistată
robotic
p
Mann-Whitney test
Durata totală intervenţiei
chirurgicale (min)
103±7.27 111.8±6.13 NS
Durata miomectomiei
propriu-zisă (min)
21.50±1.68 50.39±3.32 0.0005
Durata suturii uterine (min) 21.05±1.68 22.37±1.03 NS
Comparând datele celor două modalităţi operatorii am sesizat că deşi durata totală a
intervenţiilor este asemănătoare, durata propriu-zisă diferă. Acest fapt se datorează în cazul
intervenţiilor laparotomice timpului îndelungat necesar deschiderii şi închiderii cavităţii
peritoneale precum şi controlului hemostazei iar în cazul intervenţiilor asistate
computerizat duratei lungi de timp necesare amplasării şi conectării robotului.
Numărul mediu de mioame extrase intraoperator în cazul miomectomiei
laparotomice a fost de 1,8 cu un volum total de 156 cm3 iar în cazul miomectomiei
robotice s-a extras un număr de 2,26 mioame cu un volum total de 57 cm3.
Am observat o diferenţă substanţială între numărul şi volumul mioamelor extrase.
Acest lucru a demonstrat că miomectomia robotică se pretează în special în cazul
eliminării unui număr mai mare de mioame dar cu dimensiuni mai mici iar miomectomia
clasică în cazul unui număr mai mic de mioame dar cu dimensiuni mai mare.
Pierderea sanguină a fost substanţial mai mică în timpul miomectomiei
laparoscopice asistate robotic, de 140 mililitrii faţă de miomectomia clasică 267 mililitrii.
Am constat că valorile hemoglobinei au variat considerabil în urma tratamentului clasic şi
foarte puţin după tratamentul robotic chiar dacă s-a intervenit la un număr mai mic de
mioame.
10
Am observat că pacientele tratate prin miomectomie laparoscopică asistată robotic
au avut o perioadă de spitalizare mult mai scurtă decât cele tratate prin miomectomie
clasică, 2.05 zile versus 6 zile, fapt ce s-a reflectat şi asupra cheluielilor aferente.
Din punct de vedere al complicaţiilor intraoperatorii, acestea au lipsit în cadrul
miomectomiei asistate computerizat iar în timpul unei miomectomii clasice s-a semnalat o
singură complicatie.
6.3. CONCLUZII
1. Miomectomia asistată computerizat se pretează foarte mult în cazul unui
număr mai mare de mioame dar cu dimensiuni reduse iar miomectomia
clasică în cazul mioamelor cu dimensiuni mai mari.
2. Tratamentul laparoscopic asistat robotic se însoţeşte de rezultate superioare
faţă de miomectomia clasică cu o pierdere de sânge mai mică, o incidenţă
scăzută a complicaţiilor parietale şi cu un număr al zilelor de spitalizare mai
scurt.
CAPITOLUL 7. STUDIU COMPARATIV ÎNTRE HISTERECTOMIA CLASICĂ,
HISTERECTOMIA LAPAROSCOPICĂ CLASICĂ ŞI HISTERECTOMIA
LAPAROSCOPICĂ ASISTATĂ ROBOTIC ÎN TRATAMENTUL PATOLOGIEI
UTERINE BENIGNE
7.1. MATERIAL ŞI METODĂ DE LUCRU
Am efectuat un studiu retrospectiv pe 89 paciente diagnosticate cu patologie
uterină benignă la care s-a efectuat tratament chirurgical în perioada 2008-2010 în cadrul
Clinicii de Obstetrică-Ginecologie Cisanello, Pisa, Italia şi în cadrul Spitalului Universitar
Nr 1 Craiova, Clinica 1 Chirurgie Generală şi Clinica Obstetrică-Ginecologie.
Am studiat 3 loturi de paciente:
1. Lotul A. este reprezentat de 29 paciente ce au fost tratate prin histerectomie
laparoscopică asistată robotic în cardul Spitalului Cisanello, Pisa,Italia
11
2. Lotul B. este reprezentat de 30 paciente ce au fost tratate prin histerectomie
laparoscopică clasică în cadrul Clinicii 1 Chirurgie Generală şi Clinica
Obstetrică-Ginecologie , Spitalului Universitar Nr 1 Craiova.
3. Lotul C. este reprezentat de 30 paciente ce au fost tratate prin histerectomie
clasică în cadrul Clinicii 1 Chirurgie Generală şi Clinica Obstetrică-
Ginecologie, Spitalului Universitar Nr 1 Craiova.
S-au colectat următoarele date ale pacientelor:
vârstă,
indicele de masă corporală,
antecedentele personale fiziologice şi patologice,
valorile explorărilor paraclinice preoperator şi postoperator,
diagnostic clinic şi anatomopatologic,
caracteristicile complete ale intervenţiilor chirurgicale.
Am analizat:
1. durata intervenţiei chirurgicale (durata totală a intervenţiei, durata
histerectomiei propriu zise şi durata suturii vaginale),
2. pierderile sanguine intraoperatorii,
3. complicaţiile intraoperatorii,
4. rezultatele histo-patologice,
5. evoluţia și complicațiile postoperatorii,
7.2. REZULTATE
Am observat că durata unei proceduri chirurgicale a fost de 91.55 minute în cazul
lotului C, 111.5 minute a durat histerectomia laparoscopică clasica iar în lotul A a fost de
183.9 minute.
Practic durata histerectomiei propriu-zise a fost de 87.34 minute în cazul
histerectomiei robotice, 78.55 în cazul histerectomiei laparoscopice clasice şi 55.15 minute
a durat histerectomia lapatrotomică.
Durata suturii vaginale a diferit foarte mult în cadrul analizei celor 3 loturi, astfel
sutura vaginală realizată laparotomic a durat 11,64 minute şi a avut cea mai mică valoare,
durata suturii în cadrul intervenţiilor laparoscopice asistate robotic a durat 17.75 minute iar
durata suturii vaginale din cadrul interevenţiilor laparoscopice clasice a durat 22.79
minute şi a fost cea mai lungă.
12
Am observat faptul că histerectomia laparoscopică asistată robotic s-a însoţit de cea
mai mică pierdere sanguine intraoperatorie iar histerectomia clasică de cea mai mare
pierdere sanguină.
După cum se observă, pacientele la care s-a intrevenit prin histerectomie
laparosocpică asistată computerizat au avut cea mai mică durată a spitalizării, o durată
destul de apropiată de valoarea spitalizării pacientelor operate laparoscopic clasic. Dar
pacientele tratate laparotomic au avut o durată a spitalizarii mult mai mare.
Din punct de vedere al conversiilor,nici o intervenţie laparoscopică nu a necesitat
convertirea dar două intervenţii laparoscopice au necesitat transformarea într-o intervenţie
laparomică.
Se remarcă faptul ca o intervenţie clasică este caracterizată printr-un număr mult
mai mare de complicaţii, cele mai multe dintre ele fiind complicaţii parietale. Aceste
consecinţe sunt foarte rare sau chiar lipsesc cu desăvârşire în loturile A şi B.
7.3. CONCLUZII
1. Chirurgia asistată robotica elimină dificultăţile create de lipsa spaţiului de
operare şi sporeşte posibilitatea efectuării unor intervenţii complexe fără a
mări timpul de operare.
2. Abordul robotic în patologia pelvină oferă o imagine 3D ce determină
precizie şi dexteritate superioară. În cadrul acestui tip de tratament se
reduce mult oboseala şi fatigabilitatea chirurgului şi în acelaşi timp se
creşte siguranţă cu care este efectuată intervenţia, fără a mări timpul
operator.
3. Intervenţia laparoscopică asistată robotic se însoţeste de o cantitate de sânge
pierdută intraoperator mai mică în comparaţie cu pierderea sanguină din
timpul unei tehnici laparoscopice clasice sau laparotomice.
4. Abordul chirurgical asistat robotic reduce foarte mult incidenţa
complicaţiilor intraoperatorii şi postoperatorii în comparaţie cu abordul
laparoscopic clasic şi abodrul clas
CAPITOLUL 8. AVANTAJELE HISTERECTOMIEI LAPAROSCOPICE
ASISTATE ROBOTIC FAŢĂ DE HISTERECTOMIA CLASICĂ ÎN
TRATAMENTUL PACIENTELOR DIAGNOSTICATE CU NEOPLASM UTERIN
13
8.1. MATERIAL SI METODA DE LUCRU
Am efectuat un studiu retrospectiv pe 54 paciente diagnosticate cu patologie
uterină, malignă la care s-a efectuat tratament chirurgical laparoscopic asistat robotic în
perioada 2008-2010 în cadrul Clinicii de Obstetrică-Ginecologie Cisanello, Pisa, Italia şi în
cadrul Clinicii Chirurgie Generală 1 din cadrul Spitalului Universitar Nr 1
Craiova,România
Astfel 27 paciente au fost tratate prin histerectomie laparoscopică asistată robotic
însoţită de limfadenectomie în cadrul clinicii de Obstetrică şi Ginecologie, Cisanello,
Pisa,Italia şi 27 paciente au fost tratate prin histerectomie totală cu limfadenectomie clasică
în cardul clinicii de Obstetrică şi Ginecologie şi Clinicii Chirurgie Generala I, Spitalul
Clinic Judeţean, Craiova, România.
S-au colectat urmatoarele date ale pacientelor: vârstă, indicele de masă corporală,
antecedentele personale fiziologice (menarha, naşteri, avorturi, menopauza) şi patologice,
valorile explorărilor paraclinice preoperator şi postoperator,diagnostic clinic şi
anatomopatologic, precum şi caracteristicile complete ale intervenţiilor chirurgicale.
Am analizat:
parametrii ce ţin de iniţierea intervenţiei chirurgicale (durata amplasării
robotului),
durata intervenţiei chirurgicale (durata totală a intervenţiei, durata
miomectomiei, durata histerectomiei, durata suturii uterine şi durata suturii
vaginale),
gradul pierderii sanguine,
complicaţiile intraoperatorii,
rezultatele histo-patologice,
evoluţia şi complicaţiile postoperatorii.
Criteriile de selecţie ale pacientelor la care s-a intervenit robotic sunt:
1. Boala primară
2. Stadiul 1a pana la 2b pentru neoplasmul endometrial iar pentru cancerul
cervical de la 1 a2 pana la 2 a
3. Status de performanţă ≤2
Criteriile de selecţie ale pacientelor la care s-a intervenit clasic au fost:
1. Boală primară
14
2. Până la stadiul 3b inclusiv
3. Stare bună de sănătate
8.2. REZULTATE
Durata de timp de la începerea pregătirii robotului până la introducerea
instrumentelor în cavitatea peritoneală a fost de aproximativ 23 minute.
Am sesizat că durata unei histerectomii robotice a fost mai mare cu 20 minute
decât cea clasică.
Spre deosebire de celelalte etape ale intrevenţiilor care au avut o durată mai mare
în cadrul histerectomiei robotice, limfadenectomia a avut o durata mai mică, acest lucru
datorându-se focalizarii superioare oferită de această modalitate de tratament.
Numărul ganglionilor extraşi este un parametru esenţial care a necesitat o analiză
cu maxim de atenţie.
Din punct de vedere al pierderii sanguine, această a fost mult mai mare în lotul
pacientelor tratate prin histerectomie clasică faţă de pacientele tratate prin histerectomie
asistată robotic.
Secţionarea vaginală a avut o dimensiune de 2.5-3.3 cm la nivelul pieselor extrase
robotic şi o valoare de 2.7-3.2 laparotomic, aceste valori nevariind semnificativ.
Marginile vaginale au fost de 2.5- 3 cm .
8.3. CONCLUZII
1. Histerectomia radicală totală însoțită de limfadenectomie pelvină realizată
pe cale laparoscopică asistată robotic este o metodă fezabilă și utilă pentru
pacientele diagnosticate cu neoplasm uterin
2. Spre deosebire de intervențiile laparotomice, intervențiile computerizate se
însotetesc de o durată mai mare dar de o pierdere sanguină mai mică și mult
mai puţine complicaţii.
3. Limfadenectomia realizată prin abord robotic se caracterizează printr-un
număr mai mare de ganglion
15
CAPITOLUL 9. EVIDENŢIEREA ASPECTELOR LEGISLATIVE ŞI
ETICE ROMÂNEŞTI ÎN CEEA CE PRIVEŞTE TRATAMENTUL
CHIRURGICAL LI TELECHIRURGIA
9.1. MATERIAL ŞI METODĂ
Am analizat Noul Cod Civil, Noul Cod Penal, Codul Deontologic al Colegiului
Medicilor din România precum şi multiple alte publicaţii în vederea realizării unui aspect
etic şi legal unitar în ceea ce priveşte tratamentul chirurgical robotic în România.
9.3. REZULTATE ŞI DISCUŢII
Tratamentul prin chirurgia asistată robotic presupune existenţa unei anumite
distanţe între chirurg și pacient, aceaştia nefiind în contact fizic, legătura făcându-se doar
prin intermediul unor sisteme informatice şi electronice.
Apariţia conceptului de telechirurgie şi chirurgie robotică a condus la globalizarea
chirurgiei ce a permis depăşirea barierelor şi restricţiilor geografice şi politice dar care
implică în acelaşi timp numeroase probleme economice, legale și etice.
Aspectele legale apar din momentul necesității identificării legii aplicabile pentru
intervenţii efectuate la distanţă, sub jurisdicţii diferite, iar acest lucru își arată influența și
asupra modalității în care diferite sisteme de asigurare acoperă sau nu anumite riscuri
și/sau proceduri medicale.
În această situaţie creată intervine norma conflictuală, care, fiind o normă de
trimitere sau fixare, arată legea competentă aplicabilă nemijlocit raportului juridic cu
element străin, cu ajutorul său făcându-se alegerea dintre legislaţiile interne aflate în
concurs (conflict), respectiv legislaţia aplicabilă. Din acel moment rolul său încetează şi
intră în acţiune norma de drept intern a ţării care se va aplica raportului juridic cu element
străin.
Aspectele etice şi legale colaborează pentru recunoaşterea licenţelor medicale,a
acreditărilor specialiştilor şi a armonizării standardelor de practică profesională, astfel
încât difenţele de ordin jurisdicţional să nu îngrădească accesul pacienţilor la serviciile
telemedicinei şi roboticii.
În situaţia practicării telechirurgiei medicul nu se află în contact direct cu pacientul,
dar acest lucru nu trebuie să împiedice aplicarea principiilor etice medicale sau a tuturor
obligaţiilor pe care medicul le are fată de pacient, precum asigurarea confidenţialităţii, a
unui echipamentul de înaltă calitate, calitatea serviciilor medicale oferite, obţinerea
16
consimţământului şi oferirea tuturor informaţiilor de care pacientul are nevoie pentru a lua
o decizie informată, înregistrarea şi păstrarea datelor referitoare la actul medical.
În mod ideal, pentru asigurarea unei bune comunicări şi a unei relaţii medic-pacient
bazată pe încredere, serviciile de telechirurgie ar trebui oferite doar în cazul în care s-a
stabilit o relaţie anterioară între medic şi pacient, acest fenomen neputand fi aplicabil
întodeauna.
În general în medicină, dar în mod particular în telechirurgie, trebuie luate măsuri
de evaluare a calităţii serviciilor medicale pentru a asigura cele mai înalte standarde pentru
stabilirea unui diagnostic şi instituirea unui tratament.
Telemedicina şi robotica servesc principiile etice, îndatoririle şi beneficiile
medicale astfel încât extind capacităţile altor medici de diferite specialităţi de a-şi oferi
serviciile în situaţiile în care ei nu pot interacţiona cu pacientul. Aceste tehnologii pot
astfel diminua deficitul de medici specialişti în zonele defavorizate. Contra acestui
beneficiu este riscul ca aceste tehnologii să agraveze migrarea medicilor specialişti din
zonele defavorizate, având şansa să-şi deservească în continuare ţara utilizând tehnologiile
robotice şi electronice.
Confidenţialitatea este în pericol în faţa utilizării sistemelor electronice şi trebuie
manifestată o grijă specială pentru a preveni copierea sau comunicarea inadecvată a datelor
medicale. Anumite situaţii necesită o atenţie aparte, în special transmiterea înregistrărilor
ecografice care prezintă sexul copilului,anumite anomalii sau diagnosticul malignitate.
Medicii aflaţi la distanţă de pacient trebuie să se asigure că personalul medical a informat
pacienţii despre aceste situaţii şi să le obţină acordul.
9.3. CONCLUZII
1. Prin chirurgia robotică este pusă în pericol confidenţialitatea pacientului.
2. În situaţia practicării telechirurgiei medicul nu se află în contact direct cu
pacientul, dar acest lucru nu trebuie să împiedice aplicarea principiilor etice
medicale sau a tuturor obligaţiilor pe care medicul le are fată de pacient,
precum asigurarea confidenţialităţii, a unui echipamentul de înaltă calitate,
calitatea serviciilor medicale oferite, obţinerea consimţământului şi oferirea
tuturor informaţiilor de care pacientul are nevoie pentru a lua o decizie
informată, înregistrarea şi păstrarea datelor referitoare la actul medica
17
BIBLIOGRAFIE
1. Degueldre M, Vandromme J,et al. Roboticaly assisted laparoscopic
microsurgical tubal reanastomosis:a feasibility study. Feril.Steril. 2000.74:1020-1023
2. Drahonovsky J , Lucia Haakova, Michal et al. A prospective randomized
comparison of vaginal hysterectomy,laparoscopicaly assisted vaginal hysterectomy , and
total laparoscopic hysterectomy in women with benign disease. European Journal of
Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2010. 148:172-176
3. Herron D.M., Marohn M., The SAGES-MIRA Robotic Surgery Consensus
Group-A consensus document on robotic surgery. Surg Endoscopy;2008;22:313-325
4. Jayne C. Bianca A. Voiding dysfunction and hysterectomy. Current
Urology Reports 2009 10:362-366
5. Kho R. M., Hilger W.S., Hentz J.G., Magtibay P.M., Magrina J.F. Robotic
hysterectomy : technique and initial outcomes. Am J Obstet Gynecol 2007. 197;113;e1-
113.e4
6. Lenihan JP, Jr, Kovanda C et al. What is the learning curve for robotic
assisted gynecologic surgery? J minim Invasive Gynecol. 2008. 15:589-594
7. Lobontiu A. Loisance D. Chirurgia robotica:Viitor la present.2006.
www.emedic.ro
8. Quaas A. M. Einarsson J.I. et al. Robotic myomectomy:a review of
indications and techniques. Rev Obstet Gynecol. 2010; 3(4): 185–191.
9. Rhonda P. , Bochkarev V. et al. The patterns and costs of the Da Vinci
robotic surgery system in a large academic institution. J Robotic Surg. 2008. 2:17-20
10. Robotic Gynecologic Surgery. WHEC Practice Bulletin and Clinical
Management Guidelines for healthcare providers.Educational grant provided by Women’s
health and Educational Center (WHEC). 23 nov 2009
11. Roopina Sangha et al . Surgical outcomes for robotic-assisted laparoscopic
myomectomycompared to abdominal myomectomy. J Robotic Surg. 2010. 4:229–233
12. Sangetta S., Advicula A.P. Surgical techniques:robot-assisted laparoscopic
myomectomy with the Da VVinci surgical syste,. J Robotic Surg. 2007. 1:69-74
13. Sarlos D, LaVonne Kots, Nebojsa Stevanovic, Gabriel Schaer. Robotic
hysterectomy versus conventional laparoscopic hysterectomy: Outcome and cost analyses
of a matched case–control study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010 May;150(1):92-
6.
18
14. Scribner DR, Mannel RD, Walker JL, Johnson GA. Cost analysis of
laparoscopy vs laparotomy for early endometrial cancer. Gynecol Oncol 1999;75:46– 463.
15. Sgarbura O. Rolul chirurgiei robotice in tratamentul chirurgiei pelvine.
Media Academica. 2010. 3
16. Shiva Jayaraman, Quan D. et al. Does robotic assistance improve efficiency
in performing complex minimaly invasive surgical procedures? Surg Endosc. 2010. 24:
584-588
17. Sim G.H.,Yip S. K. H. et al. Equipament and technology in surgical
robotics. World J Urol. 2006. 24:128-135
18. Smith A. L. , Schneider K. M. et al- Survey of obstetrics and gynecology
resident’s training and options on robotic surgery. J Robotic Surg. 2010. 4:23-27
19. Weinberg L. Rao s , Escobar P.F. Robotic surgery in gynecology:an
updated systematic review. Hindawi Publishing Corporation ,Obstetrics and gynecology
International. 2011. Article id 852061
20. www.emedic.ro/Articole/2035.htm
