for hjemmepleje-sygehus standarder · skrivelse af borgerens helbredstilstand umiddelbart inden indlæggelsen. Den første rapport fra kommunen sendes automatisk på baggrund af indlæggel-

Guidefor hjemmepleje-sygehus standarder

MC-S230 / REVIDERET UDGAVE JUNI 2013

Indlæggelsesrapport XDIS16

Plejeforløbsplan XDIS21

Melding om færdigbehandling XDIS19

Udskrivningsrapport XDIS18

Sådan læser du guiden......................................................................................................... 4Forord..................................................................................................................................... 5Hvad er de nye MedCom hjemmepleje-sygehus standarder?........................................... 6Formål for brug af MedCom hjemmepleje-sygehus standarder ....................................... 7

Teknisk formål................................................................................................................... 7Historien bag MedComs kommunikationsstandarder ....................................................... 8

MedCom HTML-visning .................................................................................................... 9

Funktionsevne....................................................................................................................... 10Funktionsevneskema ........................................................................................................ 10Fælles Sprog...................................................................................................................... 11Brug af gradienter............................................................................................................ 12Kommunernes brug af funktionsevne ............................................................................ 13

Vejledende anbefalinger til it-leverandører om udvikling af standarderne .................... 14Bemærkninger til funktionsevne..................................................................................... 14Bemærkninger til medicin ............................................................................................... 14Bemærkninger om hjemmepleje-sygehus standarderne............................................... 15

Lovgivning vedr. videregivelse af helbredsoplysninger .................................................... 16Samtykke ved advis-udveksling ....................................................................................... 16Samtykke ved udveksling af hjemmepleje-sygehus standarder .................................... 16

Indlæggelsesrapporten......................................................................................................... 18Anvendelse af elektronisk indlæggelsesrapport ............................................................ 18Formål for indlæggelsesrapporten.................................................................................. 18Bemærkninger til indlæggelsesrapporten...................................................................... 18Sådan udfylder du indlæggelsesrapporten .................................................................... 19Trin for trin-guide til indlæggelsesrapporten................................................................. 21

Guide for hjemmepleje-sygehus standarder2

Indholdsfortegnelse

Plejeforløbsplanen ................................................................................................................ 25Anvendelse af plejeforløbsplan....................................................................................... 25Formål for plejeforløbsplanen......................................................................................... 25Bemærkninger til plejeforløbsplanen ............................................................................. 25Sådan udfylder du plejeforløbsplanen............................................................................ 26Trin for trin-guide til plejeforløbsplanen........................................................................ 27

Melding om færdigbehandling............................................................................................ 30Anvendelse af melding om færdigbehandling .............................................................. 30Formål for melding om færdigbehandling..................................................................... 30Bemærkninger til melding om færdigbehandling......................................................... 30Sådan udfylder du melding om færdigbehandling ....................................................... 31Trin for trin-guide til melding om færdigbehandling.................................................... 32

Udskrivningsrapporten......................................................................................................... 33Anvendelse af udskrivningsrapport ................................................................................ 33Formål med udskrivningsrapporten ................................................................................ 33Bemærkninger til udskrivningsrapporten....................................................................... 33Sådan udfylder du udskrivningrapporten....................................................................... 34Trin for trin-guide til udskrivningsrapporten ................................................................. 35

Bilagsoversigt ........................................................................................................................ 39Bilag 1: Ordliste ................................................................................................................ 40Bilag 2: Flowskema – indlæggelser og udskrivninger .................................................... 44Bilag 3: Funktionsevne og gradienter ............................................................................. 46Bilag 4: Sammenstilling af Fælles Sprog versioner og God Sagsbehandling................ 52Bilag 5: Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler ........ 58Bilag 6: Link til sundhedsaftaler ...................................................................................... 65Bilag 7: Sundhedsloven, kap. 9, §§ 40–44 ...................................................................... 66Bilag 8: National Kommune-Sygehus arbejdsgruppe..................................................... 71

Indholdsfortegnelse 3

Denne guide henvender sig til sundheds-fagligt personale i primær og sekundærsektor, som er henholdsvis afsendere ogmodtagere af indlæggelses- og udskriv-ningsrapporter samt plejeforløbsplaner.

Administrativt personale og it-personale ikommuner og på sygehuse, som harberøring med MedComs standarder kanmed fordel læse med, da guiden giver anbefalinger til implementering og anven-delse af MedComs standarder til indlæg-gelses- og udskrivningsforløb, for borgeresom modtager hjemmehjælp, sygepleje ogtræning i kommunen.

Herudover indeholder guiden en beskri-velse af baggrunden for kommunikations-standarderne til indlæggelses- og udskriv-ningsforløb, som kan læses efter interesse.

Systemleverandører til kommunernes om-sorgssystemer og til sygehusenes elektro-niske patientjournalsystemer kan hentenyttige oplysninger og anbefalinger vedr.udvikling af standarderne i eksisterende it-systemer.

Sådan læser du guiden


Udgivet af MedCom oktober 2011. Revideret marts 2012 og juni 2013Tekst: Dorthe Skou Lassen, Jeanette JensenRedigering og tilrettelægning: arki•tekst kommunikationFotos: Colourbox (side 8, 26, 34, 42 og 72), Creas (side 1, 11 og 38)Layout: Christen Tofte Grafisk TegnestueTryk: Oberthur GrafiskOplag: 1. udgave 400, 2. udgave 3.000, 3. udgave 1.000Online-version: Web2itISBN: 9788791600272

MedCom har i samarbejde med en natio-nal sygehus-hjemmepleje arbejdsgruppeudarbejdet kommunikationsstandarder,som kan anvendes i kommunikationenmellem hjemmepleje og sygehus i forbin-delse med indlæggelse og udskrivelse.Kommunikationsstandarderne understøt-ter anden generation af sundhedsafta-lerne, 2011–2014. Derved sikres det, atvigtige oplysninger ikke går tabt i over-gangen mellem primær og sekundærsundhedssektor og det bliver mere hånd-terbart at overholde de indgåede sund-hedsaftaler. F.eks. bliver det nemmere forkommunerne at få overblik og holde styrpå færdigbehandlede borgere på syge-husene.

I 2010–2011 blev standarderne pilotafprø-vet i 3 regioner og 11 kommuner. På bag-grund af pilotafprøvningen og de førsteerfaringer fra fuld drift er der foretagetnogle rettelser og tilføjelser af standar-derne, så der sikres optimal anvendelse. De opdaterede standarder tages i brug iregioner og kommuner i løbet af 2013 ognærværende guide er derfor blevet op-dateret, så den svarer overens med de op-daterede standarder.

Nationalt fokusområde

Fra national side har både KommunernesLandsforening, KL, og Regionernes Sund-heds-it, RSI, fokus på, at it-redskaber og it-kommunikation skal understøtte sammen-hængende patientforløb. I KL’s ”Den Fæl-leskommunale Digitaliseringsstrategi2010–2015” er udbredelse af MedComsstandarder således et indsatsområde. RSIarbejder med otte pejlemærker i ”Pejle-mærker for Sundheds-it 2010”, og et afdem er, at MedComs kommunikationsstan-darder skal være fuldt udbredt i regioner-nes sygehuse inden udgangen af 2012.Fuld udbredelse af MedComs standarderindgår også i den nye digitaliseringsstra-tegi for sundhedsvæsenet 2013–2017, somer udkommet juni 2013.

Forord

Forord 5


De nye MedCom hjemmepleje-sygehusstandarder dækker over fire kommunika-tionsstandarder til udveksling af vigtigeoplysninger under en borgers indlæggel-ses- og udskrivningsforløb. Beskrivelse ogscoring af borgerens funktionsevne er etcentralt sundhedsfagligt redskab i kom-munikationsstandarderne, som vil med-virke til at skabe overblik over forløbet. Enkort præsentation af de fire standarder:

l Indlæggelsesrapporten er en kort be-skrivelse af borgerens helbredstilstandumiddelbart inden indlæggelsen. Denførste rapport fra kommunen sendesautomatisk på baggrund af indlæggel-sesadvis fra sygehuset, men da den ikkekan indeholde alle relevante oplysnin-ger, kan der være behov for efterføl-gende at sende en mere opdateretversion med yderligere relevante oplys-ninger, eksempelvis ændringer i borge-rens funktionsevne.

l Plejeforløbsplanen har til formål at op-lyse borgerens hjemkommune, om derer sket ændringer i borgerens funk-tionsevne/plejebehov inden hjemsen-delsen. Plejeforløbsplanen kan tilligefungere som adviseringsredskab i for-hold til indgåede sundhedsaftaler.

l Melding om færdigbehandling er enadministrativ servicemeddelelse, somsikrer, at borgerens hjemkommune fårbesked om, at borgeren er registreretfærdigbehandlet på sygehuset. Denelektroniske færdigmelding bevirker, atkommunerne kan få et overblik over,hvilke borgere der er meldt færdigbe-handlet og dermed klar til hjemtagelse.

l Udskrivningsrapporten indeholder rele-vante sundhedsfaglige oplysninger ved-rørende borgerens aktuelle indlæggel-se herunder evt. ændringer i medicinog funktionsevne.

Hvad er de nye MedCom hjemmepleje-sygehus standarder?

Fig. 1.Viser de fire nyestandarder tilkommunikationmellem kommuneog sygehus. Dissesuppleres medkorrespondance-meddelelse under-vejs i forløbet (de røde pile).

It-understøttelse af sundhedsaftaler i forbindelse med indlæggelse og udskrivning

Indlæg-gelses-rapport

Korrespon-dance ad hoc

Pleje-forløbs-

plan

Korrespon-dance ad hoc

Melding om færdig-behandling

Udskriv-nings-

rapport

Formål for brug af MedCom hjemmepleje-sygehus standarder 7

l Hjemmepleje-sygehus kommunikations-standarderne skal understøtte denkommunikation, som er nødvendigmellem hjemmeplejen og sygehusenesplejepersonale i forbindelse med ind-læggelse og udskrivning. Rammen for,hvilken information der skal udveksles,vil ofte være beskrevet i den enkelte re-gions og kommunes sundheds- og sam-arbejdsaftaler.

l Understøttelse af en lettere strukture-ret beskrivelse af funktionsevne, da sta-tus for funktionsevne bidrager til densundhedsfaglige medarbejders overblikover borgerens/patientens evne til egenomsorg. Samtidig skal brugen afden lettere strukturerede beskrivelse bi-drage til en fælles dokumentations- ogforståelsesramme på tværs af sektorer.

l Brug af elektroniske kommunikations-standarder skal bidrage til at lette denskriftlige dokumentation, bidrage til atreducere antallet af telefonopkald,samt bidrage til at brug af fax til ud-veksling af personfølsomme oplysnin-ger ophører.

l Det skal pointeres, at telefonisk kon-takt aldrig vil kunne erstattes fuldt udaf skriftlig kommunikation.

Formål for brug af MedCom hjemmepleje-sygehus standarder

Teknisk formål

l Understøtte kommunikation afmeddelelser, som er baseret påXML-standarder hos både afsen-der og modtager.

l Sikre, at VANS-leverandører oghjemmepleje-sygehus leveran-dører kan udveksle meddelelservia MedComs kuvertstandard“Den Gode VANS Envelope.”

Standarderne udarbejdes i XML-format, da hovedparten af leveran-dørerne inden for hjemmepleje-sygehus samarbejdet er velbevan-drede i XML-teknologierne. De automatiserede advis-meddelelser:indlæggelsesadvis, indlæggelses-svar og udskrivningsadvis findes ibåde XML- og edifact-format.

MedComs nye “XML hjemmepleje-sygehusstandarder” omfatter indlæggelsesrap-port, plejeforløbsplan, melding om fær-digbehandling og udskrivningsrapport.Sammen med korrespondancemeddelelserog de automatiserede advis-meddelelser;indlæggelsesadvis, indlæggelsessvar ogudskrivningsadvis, har de til formål at un-derstøtte den kommunikation, som findersted mellem hjemmepleje og hospitals-personale i forbindelse med indlæggelseog udskrivning, når der er behov for at udveksle data mellem hjemmepleje og sygehus.

Regioner og kommuner indgår sundheds-aftaler, som suppleres med lokale samar-bejdsaftaler. MedCom har i samarbejdemed en national sygehus-kommune ar-bejdsgruppe foretaget en opdatering afhjemmepleje-sygehus standarderne fra år2002, således at de passer til kommunika-tionsbehovet, som bliver initieret af anden generation af sundhedsaftalerne fra år2011–2014.

I forbindelse med arbejdet i den nationalesygehus-kommune arbejdsgruppe, har derløbende været en diskussion om, hvadkommunikationsstandarden angående“forløb” på sygehuset, skulle hedde. I enregion har man arbejdet med begrebet“forløb”, mens man i flere andre regionerhar brugt begrebet “varsling”. Sluttelig erman i arbejdsgruppen blevet enige om, atstandarden skal hedde plejeforløbsplan,da ordet plejeforløbsplan signalerer sam-menhængen i et patientforløb.

Historien bag MedComs kommunikationsstandarder


Historien bag MedComs kommunikationsstandarder 9

MedCom HTML visning

For at give et indtryk af, hvilke data der kan være i standarderne, har MedComlavet en HTML-visning af dataindholdet i XML-skemaet for alle fire standarder. HTML-visningen kan også anvendes som testværktøj af udviklere og projektledere,når dette bliver relevant. Hjemmepleje-sygehus standarderne er lagt på MedComstest-hjemmeside http://testcenter.medcom.dk/?page_id=63 og testcenterhttp://xml.medcom.dk/

Det skal pointeres, at MedComs HTML-visning er simpel og ikke har sammenhængtil den visning, som leverandørerne udvikler i deres systemer. HTML-visning ligneren blanketpræsentation, selvom standarderne ikke er en blanket. MedComs HTML-visning er heller ikke en printervenlig version af standarderne. Via nedenståendelinks kan en HTML-visning af alle standarderne ses:

Indlæggelsesrapporten (XDIS16): http://svn.medcom.dk/svn/releases/Standarder/National%20Sygehus-Kommunesamarbejde/1.0.2/XDIS_16/eksempel-complete.xml

Plejeforløbsplan (XDIS21): http://svn.medcom.dk/svn/releases/Standarder/National%20Sygehus-Kommunesamarbejde/1.0.2/XDIS_21/eksempel-complete.xml

Melding og færdigmelding (XDIS19): http://svn.medcom.dk/svn/releases/Standarder/National%20Sygehus-Kommunesamarbejde/1.0.2/XDIS_19/eksempel-complete.xml

Udskrivningsrapport (XDIS18): http://svn.medcom.dk/svn/releases/Standarder/National%20Sygehus-Kommunesamarbejde/1.0.2/XDIS_18/eksempel-complete.xml

Funktion Score Beskrivelse

Personlig hygiejne

a. bade

b. vaske sig

Af og påklædning

Toiletbesøg

Mobilitet inde

a. flytte sig

b. færdes i egen bolig

Drikke

Spise

Lave mad

Sikre sammenhæng i hverdagens aktiviteter

Forebygge forværring af sygdom/tab af funktionsevne

I den seneste årrække har der været tilta-gende fokus på kvalitetsstandarder i detdanske sundhedsvæsen. En af de indikato-rer, som går igen til monitorering af kvali-tet er begrebet funktionsevne. Funktions-evne indgår både i flere af sygdomsområ-derne i Det nationale Indikatorprojektsamt i flere landsdækkende kliniske data-baser. Funktionsevne anvendes til at be-skrive personers evne til at klare daglige


Funktionsevne

Fig. 2. Funktions-evneskema.

aktiviteter. Har en person f.eks. haft etfunktionsevnetab pga. af sygdom vil detofte bevirke, at personen har vanskeligtved at udføre aktiviteter relateret til denpågældende funktionsevne.

Udveksling af oplysninger om funktions-evne på tværs af sektorer vil give plejeper-sonalet et værdifuldt grundlag for at til-rettelægge plejen af patienten, så funk-tionsevner kan bevares og potentielle ud-viklingsmuligheder understøttes.

Funktionsevne indgår i alle hjemmepleje-sygehus standarder, med undtagelse afMelding om færdigbehandling. Funktions-evnen vil derfor afspejle det forløb, pati-enten gennemgår fra indlæggelse til ud-skrivning. Kommunen kan på baggrund afopdateret funktionsevne fra sygehusetplanlægge indsatsen i hjemmet. Se skemafor funktionsevne, fig. 2.

Funktionsevne 11

Fælles Sprog

Skemaet til funktionsevne i standardernetager udgangspunkt i Fælles Sprog II, somer udviklet efter principper i ICF, Interna-tional Classification of Function. ICF er enWHO-klassifikation til International klassi-fikation af funktionsevne, funktionsevne-nedsættelse og helbredstilstand. ICF kananvendes på tværs af fag og sektorer.

Sundhedsstyrelsen har udgivet en vejled-ning til brug af ICF i dansk praksis. Publi-kationen kan downloades som pdf (bruglink 1 nederst på siden).

Den nationale sygehus-kommune gruppehar besluttet at tage udgangspunkt i Fæl-les Sprog II som fælles forståelsesramme isamarbejdet mellem hjemmepleje og syge-hus.

Læs mere på KL’s hjemmeside (brug link 2 nederst på siden).

Link 1. http://www.sst.dk/publ/publ2005/SESI/ICFvejl/ICFvejl.pdf

Link 2. http://www.kl.dk/Social-service/Artikler/63172/2009/09/Fremtiden-for-Falles-sprog/

Brug af gradienter

For hver aktivitet i funktionsevneskemaetvælges ét niveau fra listen for at angivefunktionsevnen:

ikke vurderet (9)ingen/ubetydelige (0)lette (1)moderate (2)svære (3)totale (4)

Nedenstående oversigt (fra Fælles Sprog II)viser, hvordan de enkelte gradienter kanforstås. Det sker ved en vurdering af, ihvilken grad patienten er den aktive, samt af hvor stort behovet er for person-assistance.

I Bilag 3 til denne guide findes en udførligoversigt over, hvordan gradienter anven-des til scoring af funktionsevneniveau.


Fig. 3. Kilde: Fælles Sprog II, side 24, KL, 1. udgave, juli 2004.Link: http://www.kl.dk/ImageVault/Images/id_39034/ImageVaultHandler. aspx

0Ingen/ubetydelige begrænsninger

Borgeren er selv-stændig og harikke behov forpersonassistancefor at udføre akti-viteten.

1Lette begrænsninger

Borgeren er denaktive part og kanmed let person-assistance udføreaktiviteten.

2Moderate begrænsninger

Borgeren er denaktive part og kanunder forudsæt-ning af moderatpersonassistanceudføre aktiviteten.

3Svære begrænsninger

Borgeren deltagerog kan under for-udsætning af om-fattende person-assistance udføreaktiviteten.

4Totale begrænsninger

Borgeren er udeaf stand til at ud-føre aktiviteten og har brug forfuldstændig per-sonassistance.

Funktionsniveauer

Kommunernes brug af funktionsevne

Mange kommuner anvender i dag funk-tionsvurdering i omsorgssystemet, EOJ(Elektronisk Omsorgs Journal), som en delaf visitators arbejdsredskab til at lave enfaglig dokumentation for myndigheds-afgørelsen om hjemmehjælp og evt. ogsåtræning og sygepleje. Opdatering af funk-tionsvurdering sker i mange kommuner iforbindelse med nye afgørelser og revisita-tion, og ikke løbende ved justering i alle-rede bevilgede ydelser. Funktionsvurde-ringen i EOJ kan have forskellig opsætningalt efter om udgangspunktet er FællesSprog I, II eller principper fra God Sags-behandling1. Flere kommuner har udvikletfunktionsevneskema i EOJ, som skal anvendes af udfører2 i hjemmeplejen oghjemmesygeplejen.

Udveksling af oplysninger om borgersfunktionsevne i hjemmepleje-sygehusstandarderne betyder, at kommunerneskal overveje:

l Om mapning fra nuværende funktions-vurdering i EOJ er mulig i forhold tilfunktionsevneskema i MedCom-stan-dard, herunder evt. justere og tilpassetil MedCom-standard.

l Såfremt mapning fra nuværende funk-tionsvurderingsskema i EOJ til automa-tisk genereret indlæggelsesrapportanvendes, skal det sikres, at opdateringaf funktionsvurderingen sker i taktmed, at der sker ændringer i borgerensfunktionsniveau.

l At udvikle et nyt funktionsevneskema iEOJ, som anvendes af udfører.3

Mange kommuner anvender i funktions-vurderinger klassifikationen: “Ikke rele-vant.” Den vil i forhold til klassifikationer-ne i hjemmepleje-sygehus funktionsevne-skemaet blive vist som “ej vurderet”.

I Bilag 4 til denne guide findes en sam-menstilling af funktionsvurdering og ydel-ser, i de forskellige versioner af FællesSprog og God Sag.

Funktionsevne 13

1 Læs mere på Servicestyrelsens hjemmeside. Link til god sagsbehandling: http://www.servicestyrelsen.dk/filer/udgivelser/kravspecifikation-metode-til-god-sagsbehandling-pa-aeldreomradet/view

2 Udfører dækker hjemmepleje og hjemmesygeplejepersonale.3 Eksempelvis har Odense og Fredericia valgt at oprette særskilt funktionsevneskema til brug for udfører.

Dette afsnit beskriver primært, hvilke hen-syn it-leverandører af hjemmepleje-syge-husstandarderne anbefales at tage vedudvikling af standarderne.

Bemærkninger til funktionsevne

Det skal være tydeligt, når der er foreta-get ændringer i funktionsevnevurderin-gen, angivet ved dato og enhed i kommu-ne eller sygehus. For hver aktivitet skalkunne vælges ét niveau fra listen for atangive funktionsevnen. Anvendelse af tal-lene vil lette overblikket i brugergrænse-fladen.

ikke vurderet (9)ingen/ubetydelige (0)lette (1)moderate (2)svære (3)totale (4)

9 (ikke vurderet) skal være forvalgt somdefault. Det anbefales enten at anvendeen dropdown box eller radio buttons tilangivelse af funktionsevne.

Bemærkninger til medicin

l Der er mulighed for at medsende medi-cinoplysninger. Dette vil dog kun værerelevant, indtil det nationale fælles medicinkort (FMK) bliver tilgængeligt. Læs mere om FMK via National Sund-heds-it, NSI – det tidligere Digital Sund-hed. Se link nederst på siden.1

l Medicindata skal kun oplyses, hvis bor-geren har en ydelse på medicingivningog/eller medicinadministration.

l Medicinoplysninger skal være grundigeog fyldestgørende og bør derfor inde-holde:– kur bør oplyses med seponerings-

dato.– det bør oplyses om medicinen er pn.,

samt hvor mange gange det mågives pn.

– dispenseringsform, indgivelsesmåde/-form og om efter skema bør oplyses

– indikation og generisk stof bør oply-ses.

l Under feltet “Ansvar” kan det oplyses,om kommunen har ansvar for medici-nering. Informationen kan udledes fraborgerens tildelte ydelser.


Vejledende anbefalinger til it-leveran-dører om udvikling af standarderne

1 http://www.ssi.dk/Sundhedsdataogit/National%20Sundheds-it/Faelles%20Medicinkort.aspx

l Cave oplyses i et lille fritekstfelt – datafindes ofte registreret i EOJ.

l Borgerens apotek-data findes ofte regi-streret i EOJ.

Bemærkninger om hjemmepleje-sygehus standardernel Det skal fremgå i indlæggelsesrappor-

ten, om den er autogeneret eller manu-elt opdateret (se hvordan i trin for trin-guiden side 24).

l Oplysning om borgerens ydelser i kom-munen i indlæggelsesrapporten skalkunne tydes nemt af modtager (anvendf.eks. ikke interne pakkekoder), og deter ønskeligt, at det fremgår med hvil-ken hyppighed/frekvens, fordelt påuger, dage og vagter.

l Der er stort sammenfald i dataindhol-det for indlæggelsesrapport, plejefor-løbsplan og udskrivningsrapporten. Detanbefales derfor, at ændringer i denene automatisk slår igennem i denanden.

l Det anbefales, at udskrivningsrappor-ten påbegyndes ved indlæggelsen.Data til udskrivningsprocessen kanfødes fra indlæggelsesrapporten.

l Standarderne kan anvendes på psykia-triområdet – de er dækkende for ind-læggelser generelt.

l Det anbefales at sygehusets it-systemsender melding om færdigbehandlingautomatisk, når en patient registreresfærdigbehandlet i EPJ/PAS systemet.

l Hvis der ved overflytning til andet syge-hus eller sygehusafdeling igen sendeset indlæggelsesadvis til kommunen, vildet udløse, at den automatisk generedeindlæggelsesrapport afsendes på ny. Så-fremt kommunen allerede har sendt enmanuelt opdateret indlæggelsesrap-port til indlæggelsesrapporten, børdenne sikres videresendt internt mel-lem sygehusafdelinger eller sygehuse.

Vejledende anbefalinger til it-leverandører om udvikling af standarderne 15

Samtykke ved advis-udveksling

Udveksling af indlæggelses og udskrivel-sesadviser mellem kommune og sygehuskan ske uden borgernes samtykke, jf. rets-sikkerhedsloven § 12c, såfremt en borgermodtager hjemmehjælp, sygepleje, fore-byggende hjemmebesøg, træning, mad-service eller sygedagpenge. Udveksling afadviser må ikke ske vedr. borgere, somalene modtager hjælpemidler fra kommu-nen.

Samtykke ved udveksling af hjemmepleje-sygehus standarder

Udveksling af borgerens helbredsoplysnin-ger mellem kommune og sygehus i form

af indlæggelsesrapport, plejeforløbsplanog udskrivningsrapport kræver som ud-gangspunkt, at borgeren giver sit samtyk-ke, jf. lovgivning om videregivelse af hel-bredsoplysninger, kap. 9 i Sundhedsloven.

Samtykket kan være mundtligt eller skrift-ligt.

Grundlæggende skelnes i Sundhedslovenskapitel 9 mellem, om der er tale om ind-hentning af oplysninger eller videregivelseaf oplysninger. I forhold til hjemmepleje-sygehus standarderne er der tale om vide-regivelse af oplysninger. Derudover skel-nes mellem, om der er tale om udvekslingaf oplysninger i forbindelse med et be-handlingsforløb, eller om der er tale omvideregivelse af oplysninger til andre for-mål.

Ved anvendelse af hjemmepleje-sygehusstandarderne kan der være eksempler,hvor der er brug for udveksling af oplys-ninger, uden at der er tale om, at en be-handling foregår på tværs af sektorer.F.eks. hvis en borger i kommunen modta-ger hjemmehjælp til personlig pleje ogpraktisk bistand efter Serviceloven, men i øvrigt ikke modtager nogen form for behandling eller sygepleje i kommunen og heller ikke skal gøre det, efter endt behandling på sygehuset. Her vil videre-


Lovgivning vedr. videregivelse af helbredsoplysninger

Retssikkerhedsloven § 12c:Til brug for tilrettelæggelsen af omsorgsopgaver m.v.efter kapitel 16* i lov om social service, lov om forebyg-gende hjemmebesøg til ældre m.v. og sundhedslovensamt til brug for opfølgning af sager efter §§ 8–10 i lovom sygedagpenge kan kommunalbestyrelser og syge-huse udveksle oplysninger om indlæggelse på og ud-skrivning fra sygehuse af borgere i kommunen.Udvekslingen kan ske automatisk og uden borgerenssamtykke.

*Kapitel 16 i lov om social service omfatter § 83–§ 87 samt § 88–§ 99.

givelsen af oplysninger ikke ske i forholdtil en fortsat behandling på tværs af sekto-rer, men oplysninger om borgerens behovfor basal pleje er nødvendig, for at syge-huset kan varetage denne under indlæg-gelsen. Det samme gælder ved udskriv-ning af borgere, som i kommunen ikkeforventes at modtage pleje og behandlingud over hjemmehjælp efter Serviceloven.

Når der er tale om videregivelse af hel-bredsoplysninger i et behandlingsforløbpå sundhedsområdet, er det Sundhedslo-vens § 41, der skal anvendes. Når der ertale om videregivelse af oplysninger tilandre formål, er det Sundhedslovens § 43,der gælder.

Videregivelse af oplysninger uden borgerens samtykke

Videregivelse af oplysninger ved både be-handlingsforløb og videregivelse til andreformål kan ske uden borgerens samtykkesåfremt:

l (§ 41) Det er nødvendigt af hensyn til etaktuelt behandlingsforløb for patien-ten, og videregivelsen sker under hen-syntagen til patientens interesse ogbehov.

l (§ 43) Det følger af lov eller bestemmel-ser fastsat i henhold til lov, at oplysnin-gen skal videregives, og oplysningenmå antages at have væsentlig betyd-ning for den modtagende myndighedssagsbehandling.

l (§ 43) Videregivelsen er nødvendig forberettiget varetagelse af en åbenbaralmen interesse eller af væsentlige hen-syn til patienten, sundhedspersoneneller andre.

Borgeren har ret til at frabede sig, atovenstående udveksling af oplysningerfinder sted.

Praksis vedr. håndtering af samtykke i for-hold til den automatisk sendte indlæggel-sesrapport fra kommunens EOJ-system, vilsåledes håndteres som en videregivelseuden borgerens samtykke jf. §§ 41 og 43’sbetingelser for dette.

Sundhedslovens kapitel 9, §§ 40–44, ermed som bilag 7 til denne guide.

Lovgivning vedr. videregivelse af helbredsoplysninger 17

Anvendelse af elektronisk indlæggelsesrapport

Indlæggelsesrapporten sendes fra kommu-nen, når en borger indlægges på et syge-hus, da sygehuspersonalet har brug forrelevante sundhedsfaglige oplysninger frakommunen for at kunne iværksætte denbedst mulige behandling og pleje af pati-enten og for at kvalificere dialogen mel-lem sygehus og kommune. Det drejer sigom oplysninger om hjemmeplejeydelser,hjælpemidler, medicin, funktionsevne, re-sumé af helbredstilstand, årsag til indlæg-gelse og stamdata.

Indlæggelsesrapporten afsendes automa-tisk, når der modtages et indlæggelsesad-vis i kommunens EOJ-system vedr. borgere,som modtager hjemmehjælpsydelser og/eller hjemmesygepleje.

Indlæggelsesrapporten opdateres manueltmed oplysninger om årsag til indlæggelseog oplysninger om aktuel helbredstilstand.Den opdaterede indlæggelsesrapportfremsendes til sygehuset efter indlæggelseaf hjemmeplejeklient i overensstemmelsemed de lokale sundhedsaftaler, eksempel-vis senest 24 timer efter indlæggelsen.

Formål for indlæggelsesrapporten

l At give orientering om status ved ind-læggelse ud fra de data, som findes ikommunens omsorgssystem, EOJ, herun-der borgerens aktuelle funktionsevne.

l At oplyse om forhold i forbindelse medindlæggelsen.

l At give sygehuspersonalet mulighed forat vurdere omfanget af de ydelser, somborgeren fik før indlæggelse.

l At fungere som grundlag for sygehus-personalets advisering af kommunen,om ændringer i borgerens behov forhjælp.

Bemærkninger til indlæggelsesrapporten

l Indlæggelsesrapporten skal kunne genereres og sendes automatisk, nårhjemmeplejen modtager et indlæggel-sesadvis fra sygehuset. Der skal væremulighed for efterfølgende at sende enmanuelt opdateret version af indlæg-gelsesrapporten. Det skal være muligt atvælge, om indlæggelsesrapporten skalsendes automatisk eller ej.


Indlæggelsesrapporten

l Indholdet i en automatisk genereretindlæggelsesrapport skal kunne viseslokalt i EOJ.

l Det skal være muligt at sende en ind-læggelsesrapport uafhængigt af, omman har modtaget et indlæggelses-advis.

l Ved annullering og rettelser i indlæg-gelsesadvis skal der ikke sendes ny ind-læggelsesrapport.

l Kontaktdata er de samme, som anven-des i indlæggelsessvar: Indlæggelsesadvis D2030C DIS20. NotificationOfAdmission XD2030CXDIS20: http://medcom.dk/wm110556. Det anbefales at indsætte kontaktinfor-mationer, så hele døgnet er dækket.Kontaktinformationerne skal ikke værepå personniveau, men på afdelinger,vagtrum osv.

l Det skal være tydeligt for modtager,om indlæggelsesrapporten er auto-genereret eller manuelt opdateret.

l Ydelser oplyses på relevant niveau mht.personlig pleje, praktisk bistand, træ-ning og sygeplejeydelser. Ved brug af“pakker” skal de oversættes til relevantklassifikation ifht. personlig pleje ogpraktisk bistand. I oplysning om ydelser

indgår hyppighed og fordeling pådage, uger og hele døgnet.

l Afsendelse af automatisk genereretindlæggelsesrapport fordrer, at data iEOJ i videst muligt omfang er valide ogopdaterede.

l Såfremt sygehuset ikke modtager enindlæggelsesrapport på en indlagt pati-ent, og det skønnes af sygehuspersona-let, at patienten ved senere udskrivningvil have et behov for ydelser fra kom-munen, skal sygehuset sende en pleje-forløbsplan til kommunen.

l Der bør laves aftaler i mellem region ogkommuner om tidshorisonten for afsen-delse af indlæggelsesrapporten, så-fremt den ikke sendes automatiseret,samt hvornår en evt. opdateret versionskal sendes til sygehuset.

Sådan udfylder du indlæggelsesrapporten

Indlæggelsesrapporten vil have forskelligtudseende alt efter, hvilket EOJ-system denafsendes fra. Mange felter i indlæggelses-rapporten vil være udfyldt automatisk,ved at eksisterende data i EOJ er overførttil indlæggelsesrapporten. Der kan værelokale forskelle fra kommune til kommu-ne. Der kan også være felter i eksemplet

Indlæggelsesrapporten 19

på side 21–24, som ikke er synlige for bru-geren. I eksemplet er der i flere felter etrødt M, som står for “mandatory”. Det betyder, at det er teknisk påkrævet forforsendelsen af standarden, at der er ud-fyldt data i det pågældende felt.

Hvilke data sendes i den automatisk genererede indlæggelsesrapport?

Denne oversigt er vejledende, da der kanvære forskel på, hvilke data de enkeltekommuner medsender i den automatiskgenerede indlæggelsesrapport:

l Oplysninger om borger; navn, cpr.-nr.,adresse

l Kontaktdata i kommunenl Pårørendel Medicinoplysningerl Oplysninger om ydelser i hjemmehjælp,

hjemmesygepleje og træningl Funktionsevnel Hjælpemidler

Hvilke data sendes i den manuelt opdaterede indlæggelsesrapport?

l Rettelser til de automatisk generededata i indlæggelsesrapporten

l Information af pårørende om indlæg-gelse

l Kort beskrivelse af helbredstilstand

l Årsag til aktuel indlæggelsel Kommentarer til ydelserl Kommentarer vedr. hjælpemidlerl Kommentarer vedr. medicin, f.eks. hvor-

når der sidst er givet pn. medicin

Ved den manuelle opdatering skal duvære særlig opmærksom på følgende felter:

l At pårørende er korrekt opdateretl At det fremgår, om pårørende er infor-

meret om indlæggelsen4

l At give oplysninger om årsag til ind-læggelsen

l At medicindata er opdaterede, evt. til-føje oplysninger om aktuel givning afpn. medicin

l Aktuel helbredssituation, som er rele-vant i forhold til indlæggelsessituation

l Funktionsevne, at data er opdaterede iforhold til aktuel situation ved indlæg-gelsen


4 Det er sygehusets ansvar at informere pårørendeom indlæggelse, så det kan være nyttigt for sygehu-set at vide, om dette er sket.


Trin for trin-guide tilindlæggelsesrapporten

1. ModtagerModtagersygehus, afdeling, hvorfra ind-læggelsesadvis er modtaget.2. AfsenderInformation om afsender-enhed i kom-munen, herunder lokationsnummer, kommune-nummer samt organisation.3. PersonoplysningerPatientens cpr.-nr. og navn. Der er mulig-hed for at anvende erstatnings-cpr.4. AdressePatientens folkeregisteradresse. Der ermulighed for at medsende C/O opholds-adresse, f.eks. hvis borger indlægges fraaflastningsenhed.5. TelefonnummerPatientens telefonnummer.6. Egen lægeNavn, telefonnummer og ydernummer påpatientens læge.7. PårørendeNavn og kontaktoplysninger på pårørende(op til fem pårørende kan medsendes).Vær opmærksom på at oplyse, om pårø-rende er informeret om indlæggelsen.8. Er informeretMarker her, om den pårørende er informe-ret om indlæggelse.9. KommentarSkriv særlige forhold vedr. patientens på-rørende, som er vigtige for hospitalet.

Lokationsnr.

Sygehusafdelingsnummer

Enhed

Afdeling

Organisation

Adresse

Lokationsnr.

Kommunenummer

Enhed

Afdeling

Organisation

Adresse

Tlf.

Kontaktperson

CPR nr.

Navn

Adresse

C/O adresse

Tlf.

Job

Ydernummer

Navn

Tlf.

Navn

CPR nr.

Adresse

Privatnummer

Arbejdsnummer

Mobilnummer

Navn

Adresse

Pasning af hunden

1

3 4

7

8

8

9

5 6

2


10. Kontakt i kommunenKontaktoplysninger på distrikter i hjem-meplejen og hjemmesygeplejen, som pati-enten er tilknyttet. Vil være udfyldtautomatisk.11. Hjælpemidler/behandlingsredskaberHer angives oplysninger om borgerenshjælpemidler. Det er en fordel, hvis EOJ-systemet kan levere HMI-nr.12. Kommentar til hjælpemidler/behandlingsredskaberKommentarer vedr. hjælpemidler. Hvis derer bestilt hjælpemidler, som ikke er leveretendnu, kan det tilføjes i kommentarfeltet.13. ServiceydelserYdelser vedr. hjemmehjælp og sygepleje-ydelser samt evt. træning. Det er en for-del, hvis hyppighed/frekvens pr. dag/uge-basis medsendes.14. BoligtypeOplysninger om typen af bolig, f.eks. æl-drevenlig bolig, plejebolig.15. Kommentar til serviceydelserBrug kommentarfeltet til at gøre opmærk-som på vigtige oplysninger om pleje ogbehandling, så sygehuset kan fortsættedenne. F.eks. sårpleje, skylning af kateterog andre særlige forhold.

Navn

Tlf.

Tidsrum

Navn

Tlf.

Tidsrum

Navn

Tlf.

Tidsrum

Hjælpemiddelinstituttet

Udleveret

Beskrivelse

Primært om morgenen

10

12

13

15

14

11


16. Aktuel medicinOplysninger om aktuel medicin. Dispense-ringsform, præparatnavn, dosis, ordina-tionsdato og evt. seponeringsdato, samtindikation. Det skal fremgå om medicin erfast eller PN. 17. CaveHer angives lægemidler (eller indholds-stoffer), som patienten er allergisk overfor.18. KommentarDer kan tilknyttes kommentarer til medici-nen .19. ApotekHer skal stå navn og telefonnummer påborgerens vanlige apotek.20. Dosisdispenseret medicinAngiv, at patienten modtager dosisdispen-seret medicin.21. MedicinansvarAngiv, om kommunen er ansvarlig for patientens medicinadministration.22. Dato funktionsevneDato for udfyldelsen af funktionsevne. Ved automatisk overførsel fra EOJ-systemtil indlæggelsesrapport overføres ogsådato for udfyldelsen. Funktionsevnen, somsendes til sygehuset, er borgerens habitu-elle funktionsevne.23. FunktionerAngiv begrænsninger i forhold til funk-tioner inden for personlig pleje, mad ogdrikke, mobilitet, sammenhæng i hver-dagens aktiviteter, forebyggelse af forvær-ring af sygdom/tab i funktionsevne.(24 og 25. Se næste side...)

Ordineret:Indikation:

Ordineret:Seponeret:



16

19

18

20

21

22 23 24 25

17


24. ScoreAngiv tal for funktionsevne, 0, 1, 2, 3, 4.Udfyldes med tallet 9 = ej vurderet ellerikke relevant.25. BeskrivelseTil hvert funktionsområde kan knyttes enbeskrivelse eller kommentar. Oplys særligeforhold, som er vigtige for plejen af bor-geren under indlæggelse. I bemærkningerkan også angives, hvis borgeren klarer sighjemme trods begrænsninger i funktions-evne med hjælp fra andre ressourcer ihjemmet, f.eks. ægtefælle.26. Beskrivelse af helbredstilstandAktuel beskrivelse af helbredstilstand, her-under kendte sygdomme/diagnoser.27. Årsag til aktuel indlæggelseSygdomsforløb, hændelse op til indlæg-gelsen.28. Manuel opdateringMed angivelse af ja vises her, at indlæg-gelsesrapport er manuelt opdateret.29. Dato og underskriftNavn på personale i kommunen (bruger,som er logget på), som har udfyldt den automatiske indlæggelsesrapport, samtdato.

26

29

28

27

Plejeforløbsplanen 25

Anvendelse af plejeforløbsplan

Plejeforløbsplanen anvendes af sygehus-personalet til at informere hjemmeplejen iforbindelse med udskrivningen, om derevt. er behov for en revurdering af deydelser, som borgeren modtog fra kom-munen inden indlæggelsen. Planen inde-holder en kort orientering om indlæggel-sesforløbet samt mulighed for evt. oplys-ninger, om der er behov for yderligere ko-ordinering i forhold til udskrivning samtforventet færdigbehandlingsdato.

Plejeforløbsplanen anvendes også til atorientere kommunen om nye borgere medbehov for hjælp fra kommunen efter ud-skrivning.

Formål for plejeforløbsplanen

l At give kommunen en orientering omforventet indlæggelsesperiode og sta-tus ved udskrivning.

l At oplyse kommunen om ændringerf.eks. i funktionsevnen.

l At give kommunen orientering om for-ventet færdigbehandlingsdato.

l At give kommunen mulighed for at for-berede hjemtagelse, f.eks. iværksættel-se af boligændringer, yderligere pleje

eller undervisning af personale i special-sygepleje mv.

l Brug af plejeforløbsplan skal understøt-te og sikre de indgåede sundhedsaftaler,f.eks. aftaler om varsling eller forløb iforbindelse med senere udskrivning.

l At fungere som oplæg ved behov for udskrivningskonference med kommu-nen.

l At advisere kommunen om nye borgere,der forventes at have behov for ydelserfra kommunen efter udskrivning.

Bemærkninger til plejeforløbsplanen

l Såfremt der på sygehuset sker et afde-lingsskifte, f.eks. hvis patienten flyttesfra modtagelsesafdeling til stationær afdeling, vil det være muligt at skrive videre i et eksisterende dokument (f.eks. det fra modtagelsesafdelingen).

l Feltet med indlæggelsesårsagen vil være et fritekstfelt.

l Region og kommuner bør aftale, om derskal sendes plejeforløbsplan ved indlæg-gelser under 24 timer samt tidshorison-ten for afsendelse af plejeforløbsplanved ukomplicerede/komplicerede ud-skrivningsforløb.

Plejeforløbsplanen

l Nye borgere/klienter vil kunne håndte-res i kommunernes EOJ.

l Standarden “melding om færdigbe-handling” indgår i standarden “pleje-forløbsplan.”

Sådan udfylder du plejeforløbsplanen

Opstart af plejeforløbsplanen bør ske alle-rede ved indlæggelsen på sygehuset. Detskal bemærkes, at flere felter i plejefor-


løbsplanen automatisk kan være udfyldt.Det kan ske på baggrund af indlæggelses-rapporten og/eller data fra PAS/EPJ. Derkan være regionale/lokale aftaler, som bevirker, at der kan komme supplerendeoplysninger fra indlæggelsesrapporten(anden sending). Plejeforløbsplanen børderfor tage udgangspunkt i senest mod-tagne indlæggelsesrapport. Såfremt derikke er modtaget en indlæggelsesrapport(ved nye borgere), opstartes plejeforløbs-planen af sygehuspersonalet.


Trin for trin-guide til plejeforløbsplanen

1. ModtagerAngiv kommune (bopælskommune).2. AfsenderInformation om afsendersygehus, afdelingog organisation.3. PersonoplysningerPatientens cpr.-nr., og navn.4. Patientens adresse.Vær opmærksom på, hvis patientens op-holdsadresse er forskellig fra folkeregister-adresse.5. TelefonnummerPatientens telefonnummer.6. PårørendeNavn og kontaktoplysninger på pårø-rende, kan være overført fra indlæggelses-rapporten, opdateres om nødvendigt afsygehuspersonale.7. BemærkningSkriv særlige forhold vedr. patientens på-rørende, som er vigtige for kommunen.

Lokationsnr.

Kommunenummer

Enhed

Afdeling

Organisation

Adresse

Lokationsnr.

Sygehusafdeling

Enhed

Afdeling

Organisation

Adresse

Tlf.

Kontaktperson

Medicinskspeciale

CPR nr.

Navn

Adresse

Tlf.

Job

Ydernummer

Navn

Tlf.

Navn

CPR nr.

Adresse

Privatnummer

Navn

Adresse

Pasning af hunden

1

3 4

7

5

6

2

8. Tidspunkt for indlæggelsenDato og klokkeslæt for indlæggelsen.9. Forventet udskrivnings-/færdig-behandlingsdatoHer skrives dato for den forventede fær-digbehandlingsdato, der som udgangs-punkt også forventes at være udskriv-ningsdato.10. Kommentar til forventet udskriv-nings-/færdigbehandlingsdato. Her kan skrives forklarende kommentar.Hvis ikke en dato er udfyldt i felt 9, er detpåkrævet at der udfyldes en kommentar.11. Aftalt udskrivningsdatoSåfremt der er aftalt en senere udskriv-ningsdato end en evt. færdigbehandlings-dato, skrives denne her.12. Kommentar til Aftalt udskrivningsdatoDer kan tilføjes en kommentar til aftaltudskrivningsdato.x13. Årsag til aktuel indlæggelseBeskrivelse af hændelsesforløbet op tilnuværende indlæggelse.14. Forventet indlæggelsesforløbHer skrives kendte planer for undersøgelseog behandling samt oplysninger om evt.fundne diagnoser.15. SmitterisikoOplysning om evt. smitte.16. Yderligere koordineringAngiv ud for de enkelte punkter patien-tens behov for sygepleje og andre foran-staltninger som skal koordineres før ud-skrivning, samt behov for evt. udskriv-ningskonference. Der er mulighed for atskrive en bemærkning til de enkelte punk-ter.


8

13

15

14

16

9

10

1112


17. UdskrivningskonferenceDer skal tilføjes klokkeslæt på udskriv-ningskonference. Feltet skal kun udfyldes,hvis der er svaret ja til udskrivningskonfe-rence under punkt 15.18. VideokonferenceDet kan angives om udskrivningskonferen-cen skal foregå på video.19. Kommentar til Udskrivningskonfe-renceKommentarfelt kan fx bruges til at skriveopkaldsadressen for videokonference.20. Forventet funktionsevne ved udskrivningSkema for forventet funktionsevne udfyl-des efter behov. Der skal altid medsendesen talscore.21. Dato funktionsevneDato for udfyldelse af funktionsevne.22. FunktionerAngiv begrænsninger i forhold til funktio-ner inden for personlig pleje, mad ogdrikke, mobilitet, sammenhæng i hverda-gens aktiviteter, forebyggelse af forvær-ring af sygdom/tab i funktionsevne.23. ScoreAngiv tal/score ud for funktioner: 0, 1, 2,3, 4, eller 9. 9 = ej vurderet eller ikke rele-vant.24. Beskrivelse Brug felterne til at oplyse kommunen omsærlige forhold vedr. plejen.25. Dato og ansvarligNavn på personale på afdelingen, som harudfyldt plejeforløbsplanen, samt dato.

Funktion Score Beskrivelse23

25

2422

1718

19

20 21

Anvendelse af melding om færdigbehandling

Efter kommunalreformen i 2007 skal kom-munerne medfinansiere egne borgeresforbrug af sundhedsydelser, herunder betale en takst for sygehusbehandling tilfærdigbehandlede patienter, der venterpå udskrivning. (se link nederst på siden).

Det er ikke en betingelse, at sygehusetforud har givet kommunen en advisering,men det vil være hensigtsmæssigt, såfremtsygehusene adviserer efter gældende varslingsregler jf. de respektive indgåedesundhedsaftaler for den pågældende region.

Denne advisering om forventet færdigbe-handlingsdato sker via plejeforløbsplanenog bør ske så tidligt som muligt i indlæg-gelsesforløbet, så kommunen får bedstmulige betingelser for at forberede hjem-tagelsen af kommunens borgere. Såfremten allerede aftalt færdigbehandlingsdatoannulleres (på baggrund af en lægeligvurdering) f.eks. på grund af tilbagefaldhos patienten, kan sygehuset orienterekommunen om en ny forventet færdigbe-handlingsdato via en ny plejeforløbsplan.

Formål med melding om færdigbehandling

l At give kommunen et tidstro overblikover indlagte borgere, som er meldtfærdigbehandlet på sygehuset ogendnu ikke hjemtaget af kommunen.

l At give kommunen en bedre dokumen-tation på borgere, som er meldt færdig-behandlet på sygehuset.

l En administrativ servicemeddelelse

Bemærkninger til melding om færdigbehandling

l Registrering af patienterne som færdig-behandlede er kun nødvendig, hvis patienten ikke udskrives umiddelbart iforbindelse med, at patienten vurderesfærdigbehandlet.

l Meddelelsen vil ikke have noget sund-hedsfagligt indhold.

l Registrering af en patient som færdig-behandlet er uafhængig af forhold ihjemmet og kommunen. Det er syge-huset uvedkommende.

Melding om færdigbehandling


http://www.ssi.dk/Sundhedsdataogit/National%20Sundheds-it/TerminologiOgKlassifikationer.aspx

l Sundhedsstyrelsen forestår de løbendeopgørelser og afregningen af den kom-munale betaling for sygehusbehandlin-gen til færdigbehandlede patienter.

l Såfremt en færdigbehandling, som erregistreret i PAS (Patient AdministrativtSystem)/EPJ (Elektronisk Patient Jour-nal) systemet, på baggrund af en læge-lig vurdering annulleres, skal denneannullering tidstro annulleres i PAS-systemet. Samme annulering sendes tilkommunen.

l Den kommunale finansiering af færdig-behandlede patienter kan udelukkendeopkræves for indlagte patienter – bådesomatiske og psykiatriske.

l Ved tilrettelæggelse af patientens be-handlingsplan skal der være overens-stemmelse mellem forventet færdig-behandlingsdato og forventet udskriv-ningsdato. Sundhedspersonalet på sy-gehusene skal ved planlægning af ud-skrivningen af patienten i samarbejdemed kommunen i størst muligt omfangsøge at sikre sammenfald mellem fær-digbehandlingsdatoen og den faktiskeudskrivningsdato.

Sådan udfylder du melding om færdigbehandling

Melding om færdigbehandling vil blivesendt som en automatiseret servicemedde-lelse fra sygehus til den færdigbehandledepatients hjemkommune, når en sygehus-læge har vurderet en patient færdigbe-handlet (Sundhedsloven, Lov nr. 546), ogvurderingen er blevet registreret i syge-husets PAS-system. Det er vigtigt, at selveregistreringen i PAS-systemet foregår tids-tro. Det kan i den henseende være hen-sigtsmæssigt, at plejepersonalet på bag-grund af den lægelige vurdering foretagerdenne registrering i PAS-systemet eller iEPJ. Såfremt sygehuset vælger at registre-ringen skal ske i EPJ og “slå” igennem tilPAS-systemet er det vigtigt, at der er sam-menfald i de to datoer, samt at selve regi-streringen sker på baggrund af en lægeligvurdering. Dette kan evt. ske, ved at denvurderende læges navn samt dato og tids-punkt bliver dokumenteret i EPJ.

Melding om færdigbehandling 31


Trin for trin-guide til melding om færdigbehandling

1. AfsenderInformation om, hvilket sygehus og afde-ling der sender melding om færdigbe-handling.2. ModtagerAngiv, hvilken kommune der skal modtagemelding om færdigbehandling.3. PersonoplysningerPatientens cpr.-nr. og navn.4. AdressePatientens adresse.5. Tidspunkt for færdigbehandlingFærdigbehandlingsdato og klokkeslæt.6. Dato og ordinerende lægeNavn, dato og klokkeslæt på den læge,som har vurderet færdigbehandlingen.

Melding om færdigbehandling

Modtager

Lokationsnr. 5790000121441 M

Kommunenummer

461 M

Enhed Æbleblomsten

Afdeling Hjemmeplejen

Organisation Odense kommune

Adresse Flakhaven 25000 Odense C

Afsender

Lokationsnr. 5790001354145 M

Sygehusafdeling

4202360 M

Enhed Q

Afdeling Infektionsmedicinsk Afdeling

Organisation Odense Universitetshospital M

Adresse Sdr. Boulevard 295000 Odense C

Tlf. +4566131372

Kontaktperson Lone [email protected]. og ons. mellem 10.00 og13.00

Medicinskspeciale

Almen medicin

Patient

CPR nr. 2512484916 M

Navn Anders Petersen M

Adresse Hinbærvej 235260 Odense SHjallese

Tlf. +4523321234

Job Tømrer

Tidspunkt for indlæggelse 2009-09-04 M

Tidspunkt for færdigbehandling 2009-09-06 kl. 14:00 M

Dato og underskrift

2009-09-05 M

Overlæge M Lone M Poulsen M

1

3 4

5

6

2

Udskrivningsrapporten 33

Anvendelse af udskrivningsrapport

Udskrivningsrapporten anvendes af syge-huspersonalet i forbindelse med udskriv-ning af en patient, der har et behov forpleje eller behandling i sin hjemkommune.

Med den elektroniske udskrivningsrapportkan sygehuspersonalet informere hjemme-plejen om relevante data fra indlæggelses-forløbet, samt om der er et eller flereplejebehov, som bør fortsætte efter ud-skrivningen.

Udskrivningsrapporten sikrer ligeledes, atdet bliver præciseret, om der i forbindelsemed udskrivningen er behov for nye eller ekstra hjælpemidler/behandlingsredskaberi hjemmet, samt hvem der er ansvarlig foranskaffelsen af disse hjælpemidler.

Formål med udskrivningsrapporten

l At videregive relevante sundhedsfag-lige oplysninger om patientens tilstand(funktionsevne) og forløb på sygehusetsamt information om evt. kommendetiltag i forbindelse med hjemsendelsenf.eks. et kommende ambulant besøg.

l At give kommunen information om nyaktuel pleje og behandling.

l At give kommunen information ombehov for nye hjælpemidler/behand-lingsredskaber.

l At give kommunen information omændringer i borgerens medicin.

Bemærkninger til udskrivningsrapporten

l Det anbefales, at udskrivningsrappor-ten påbegyndes så tidligt som muligtog gerne allerede ved indlæggelsen.Der er mulighed for datagenbrug fraindlæggelsesrapport og plejeforløbs-plan.

l Der kan være regionale eller lokale for-skelle på, hvornår en udskrivningsrap-port skal afsendes inden udskrivning.Men det anbefales generelt, at udskriv-ningsrapporten sendes rettidigt, såhjemmeplejen har mulighed for at for-berede sig til hjemsendelsen.

l Udskrivningsrapporten kan have for-skelligt udseende for kommunen, da-taindholdet kan fremtræde forskelligt,afhængigt af hvad der sendes fra syge-hussystemet.

l Nogle af felterne i udskrivningsrappor-ten skal udfyldes – disse er mærket medet M.

Udskrivningsrapporten

l Sker der en forværring af patientens til-stand, som udsætter allerede aftalt ud-skrivning/færdigbehandlingsdato, skalsygehuset straks give besked til kom-munen.

Sådan udfylder du udskrivningsrapporten

Det anbefales, at plejepersonalet på syge-huset opstarter udfyldningen af udskriv-ningsrapporten så tidligt som muligt i for-løbet. Derefter udfyldes rapporten løben-de.

Nogle af felterne vil på baggrund af ind-læggelsesrapporten og plejeforløbsplanenallerede være udfyldt.



Trin for trin-guide til udskrivningsrapporten

1. ModtagerAngiv modtagerkommune.2. AfsenderInformation om afsendersygehus, afdelingog afsnit.3. PersonoplysningerPatientens cpr.-nr., og navn.4. Patientens adresseVær opmærksom på, hvis patientens op-holdsadresse er forskellig fra folkeregister-adresse.5. TelefonnummerPatientens telefonnummer6. Egen lægePatientens egen læge7. PårørendeNavn og kontaktoplysninger på pårøren-de og om de evt. er blevet informeret. Kanvære overført fra indlæggelsesrapporten.8. BemærkningSkriv særlige forhold vedr. patientens på-rørende, som er vigtige for kommunen.9. Tidspunkt for indlæggelsenDato og tidspunkt for indlæggelse på sy-gehus.10. FærdigbehandlingsdatoDato og tidspunkt for endelig færdigbe-handling. Vil formentlig blive autogenere-ret fra PAS-system.11. Tidspunkt og dato for udskrivningDato og tidspunkt for udskrivning.

Lokationsnr.

Kommunenummer

Enhed

Afdeling

Organisation

Adresse

Lokationsnr.

Sygehusafdeling

Enhed

Afdeling

Organisation

Adresse

Tlf.

Kontaktperson

Medicinskspeciale

CPR nr.

Navn

Adresse

Tlf.

Job

Ydernummer

Navn

Tlf.

Navn

CPR nr.

Adresse

Privatnummer

Navn

Adresse

Pasning af hunden

1

3 4

8

9

10

11

5 6

7

2

12. Årsag til aktuel indlæggelseKort beskrivelse af hændelsesforløbet optil den nuværende indlæggelse.13. IndlæggelsesforløbBeskrivelse af indlæggelsesforløb.14. SygeplejehandlingerSåfremt der er sygeplejehandlinger, somskal fortsætte, kan det skrives her.15. SmitterisikoSåfremt patienten har nogen smittefarer,kan det skrives her samt evt. tilhørendebemærkninger.16. DiagnoserPatientens udskrivningsdiagnose(r).17. Funktionsevne ved udskrivningenSkema for forventet funktionsevne udfyl-des efter behov. Der skal altid medsendesen talscore.18. FunktionerAngiv begrænsninger i forhold til funktio-ner inden for personlig pleje, mad ogdrikke, mobilitet, sammenhæng i hverda-gens aktiviteter, forebyggelse af forvær-ring af sygdom/tab i funktionsevne.19. ScoreAngiv tal/score ud for funktioner: 0, 1, 2,3, 4, eller 9. 9 = ej vurderet eller ikke rele-vant.20. BeskrivelseBrug felterne til at oplyse kommunen omsærlige forhold vedr. plejen.21. Funktionsevne sidst opdateretDato for sidste opdatering af funktions-evne.22. Midlertidige hjælpemidler/behandlingsredskaberOm medsendte hjælpemidler og evt. be-stilte hjælpemidler til senere levering.


Diagnosekode Klassifikation Beskrivelse


Hjælpemiddelinstituttet

Udleveret

Beskrivelse

12

14

15

19 20

21

22

16

17

18

13


23. Aktuel medicinEn liste over aktuel medicin ved udskrivel-sen. Angiv i felter nedenfor om der er sketændringer i medicin, om der er medgivetmedicin, sendt recept, aftalt afhentning/udbringning, genbestilt dosispakket medi-cin. I kommentarfelt kan tilføjes bemærk-ninger, fx hvis der er aftalt op/nedtrap-ning, samt evt. seponeringsdato.24. CaveHer angives lægemidler (eller indholds-stoffer), som patienten er allergisk overfor.25. Kommentar26. Aftaler omkring kost 1. døgn efter udskrivningHer angives, om der er medgivet mad-pakke og aftalt indkøb for udskrivnings-dagen.27. Fremtidige aftalerHer skrives aftaler om ambulante besøgeller anden kontakt med sygehus ellerpraktiserende læge (indsæt evt. fra frase-bibliotek).28. Dato og underskriftNavn på personale på afdelingen, som harudfyldt udskrivningsrapporten, samt dato.


Ordineret:Seponeret:


23

24

28

27

25

26


Bilag 1: Ordliste ..................................................................................................................... 40Bilag 2: Flowskema – indlæggelser og udskrivninger......................................................... 44Bilag 3: Funktionsevne og gradienter.................................................................................. 46Bilag 4: Sammenstilling af Fælles Sprog versioner og God Sagsbehandling..................... 52Bilag 5: Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler............. 58Bilag 6: Link til sundhedsaftaler ........................................................................................... 65Bilag 7: Sundhedsloven, kap. 9, §§ 40–44 ........................................................................... 66Bilag 8: National Kommune-Sygehus arbejdsgruppe ......................................................... 71

Bilagsoversigt 39

Bilagsoversigt

Behandlingsredskaber

Begrebet behandlingsredskaber brugesom hjælpemidler, som patienten udstyresmed på sygehuset, mens hjælpemidler,som borgeren bevilges i eget hjem, beteg-nes hjælpemidler. Men den skelnen ergrov og gælder ikke i alle tilfælde. Be-handlingsredskaber inddeles i 5 kategorieraf apparatur, redskaber og hjælpemidler:

1) Behandlingsredskaber. Udgiften afhol-des af regionerne. Eksempelvis pace-makere, endoproteser og trachealkanyler,lungebehandlingsudstyr og orthoser.2) Hjælpemidler og forbrugsgoder (Lovom social service). Udgiften afholdes afkommunerne.3) Hjælpemidler (hjemmesygepleje, Sund-hedsloven). Udgiften afholdes af kommu-nerne.4) Hjælpemidler i forbindelse med gen-optræning. Udgiften afholdes af kommu-nerne.5) Hjælpemidler i øvrigt.

(Kilde: Cirkulære om afgrænsning af behandlingsredskaber, se link nederst påsiden.)

Den gode VANS Envelope

Populært kan det kaldes for en ”transport-kuvert” til indpakning af XML-meddelel-ser, som sendes over VANS. Med en VANSEnvelope afkobles den enkelte meddelelsefra transportlaget. Kuverten definerer enrække elementer, som fungerer som meta-data for den medsendte meddelelse. Derkan føres statistik over afsendte meddelel-ser, og modtagersystemet kan let vurderemeddelelsens relevans.

Edifact-format

Format som anvendes til forsendelse afmeddelelser mellem systemer. Edifact stårfor Electronic Data Interchange For Admi-nistration Commerce and Transport. Edi-fact anvender særlig syntaks i forhold tilstruktur og tegnsætning.

EOJ

Elektronisk Omsorgs Journal, elektroniskjournalsystem, som anvendes i kommu-nerne.

Bilag 140

Ordliste til guiden

http://www.sst.dk/Behandlingsforloeb%20og%20rettigheder/Hjaelpemidler.aspx

EPJElektronisk Patient Journal, anvendes påsygehuse.

Fælles Sprog

Er et dokumentationsværktøj udviklet tilbrug i kommunerne i forbindelse med do-kumentation på områder inden for hjem-mehjælp, sygepleje og træning. FællesSprog er oprindeligt udviklet i 1998, ogdenne version kaldes “Fælles Sprog I”.Siden er Fælles Sprog opdateret i 2004 til“Fælles Sprog II”. Videreudvikling af Fæl-les Sprog II er sket i form af Fælles Sprog IIversion 2, som er afprøvet i enkelte kom-muner, men endnu ikke implementeret.Siden 2011 er version 2 af Fælles Sprog II,omtalt som ”Fælles Sprog III”.

Færdigbehandling

Når patienten efter lægelig vurdering erfærdigbehandlet, vil det sige, at behand-lingen er afsluttet, eller at indlæggelseikke er en forudsætning for den videre behandling. Sygehusets administrative opgaver er udført i et sådant omfang, atdisse ikke er til hinder for, at kommunen

kan hjemtage patienten. Se link 1 nederstpå siden.

Hjælpemidler

Se Behandlingsredskaber...

HTML-visning

Visning af standarderne i HTML betyder, atde vises i en browser, som understøtterHTML-sprog.

ICF

ICF står for ”International klassifikation affunktionsevne, funktionsevnenedsættelseog helbredstilstand”, og hensigten er atimødekomme det stigende behov for enfælles og ensartet klassifikation af borgeremed funktionsevnenedsættelse på tværsaf fag og sektorer. Samtidig skal ICF givemulighed for at identificere og beskrivekonsekvenserne af funktionsevnenedsæt-telse og derved bidrage til en bedre an-vendelse af samfundets ressourcer. Sund-hedsstyrelsen har udgivet en publikationom ICF, se link 2 nederst på siden.

Link 1. http://www.ssi.dk/Sundhedsdataogit/Indberetning%20og%20patientregistrering/Patientregistrering/Faellesindhold.aspx

Link 2. http://www.sst.dk/publ/publ2005/SESI/ICFvejl/ICFvejl.pdf

Ordliste 41

Bilag 1 42

Ordliste 43

PAS

Patient Administrative Systemer, som an-vendes på sygehuse/hospitaler. PAS funge-rer som overordnet registreringsværktøjfor indlæggelser, udskrivninger og data tilSundhedsstyrelsen, LPR, Landspatientregi-streret, mv. I nogle regioner er nogle funk-tioner i PAS-systemet integreret med EPJ.

Sundhedsaftaler

Sundhedsaftalerne er en samarbejdsaftalemellem den enkelte region og de tilhø-rende kommuner om deres fælles ansvarfor en række opgaver på sundhedsområ-det. Sundhedsaftalerne definerer altså an-svars-og arbejdsområder for både regionerog kommuner. Sundhedsaftaler indgiksom en del af kommunalreformen 2007.Sundhedsaftalerne fungerer i en 4-årig periode og skal godkendes af Sundheds-styrelsen. Aktuelle sundhedsaftaler gælderfor perioden 2011–2014.

XML-format

XML-format anvendes til forsendelse afmeddelelser mellem forskellige it-syste-mer. XML står for Extensible Markup Lan-guage, og er i forhold til edifact-formatenklere at forstå, men syntaksen i XML fyl-der mere end i edifact-formatet.

Varsling

Varsling er et udtryk for sygehusets orien-tering til kommunen om udskrivning ogforventet færdigbehandlingsdato. Reglerfor varsling indgår typisk i lokale samar-bejdsaftaler mellem kommuner og syge-huse.

Bilag 244

Indlæggelsesadvis

Automatisk indlæggelses-

rapport

Borger kendt i

kommunen

Behov for kommunale ydelser efter udskrivning

Borger oprettes i EOJ(Hvis borgeren ikke er kendt i kommunen)

Plejeforløbsplan senest

efter X* timer

Manuelt opdateretindlæggelsesrapport senest efter X* timer

Samlet flowskema – indlæggelser og udskrivninger

Sygehusets opgave

Kommunens opgave

Fælles opgave

Indlæggelse

Indlæggelse over

X* timer

* Afhænger af regionale aftaler.

Den elektroniske kommunikation kan undervejs iforløbet suppleres med korrespondancemeddelelse,men er ikke medtaget her.

JA

NEJ

Udskrivning er planlagt (evt. ved udskrivnings-

konference

Ny plejeforløbsplan (kan sendes

X* flere)

Melding om færdigbehandling(ikke i Region Syd)

Udskrivnings-advis

Udskrivnings-rapport

Flowskema – indlæggelser og udskrivninger 45

Indlæggelse under

X* timer

Ændring i forløb og ny

forventet færdig-behandlings-

dato

Borger kan

hjemtagesUdskrivning

JA

JA

NEJ

NEJ

Funktionsevne

1. Personlig A) Bade hygiejne

B) Vaske sig

Forklaring af funktionsevne

Borgeren/patienten kan tage kar- eller brusebad eller fore-tage ”etagevask”. Og borgeren/patienten kan selv foretagealle trin af den valgte badeform, uden at andre personer er til stede.

Opsyn af sikkerhedsmæssige grunde nødvendig f.eks. ved til-pasning af vandtemperatur eller forflytning.

Hjælp er nødvendig enten ved forflytning til bad/bruser ellertil at vaske og tørre sig.

Hjælp er nødvendig ved alle delaktiviteter af badning.

Borgeren/patienten er ude af stand til at deltage aktivt vedbadning.

Borgeren/patienten kan selv vaske hænder og ansigt, rede hårog børste tænder. En mand skal ligeledes selvstændigt kunnebruge en skraber/barbermaskine. Skal selv kunne skifte barberblad eller sætte barbermaskinen i stikkontakten, lige-som han selv skal kunne tage barbermaskinen frem fra skuffeeller skab. En kvinde skal selv kunne lægge make up, såfremthun bruger dette.

Borgeren/patienten er i stand til selv at udføre den personligehygiejne, men behøver mindre hjælp før og/eller efter aktivi-teten.

Nogen hjælp er nødvendig på et eller flere trin i den person-lige hygiejne.

Hjælp er nødvendig ved alle delaktiviteter i den personlige hygiejne.

Borgeren/patienten er ikke i stand til at deltage aktivt i denpersonlige hygiejne og er afhængig af hjælp i alle henseender.

Score

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

Funktionsevne og gradienter

Bilag 346

Funktionsevne

2. Af- ogpåklædning

3. Toiletbesøg


Borgeren/patienten er i stand til at klæde sig af og på selv-stændigt.

Borgeren/patienten behøver kun minimal hjælp til påklæd-ning f.eks. til lukning af tøj (knapper, lynlåse, bh, sko m.m.)

Borgeren/patienten behøver hjælp ved af og/eller påklæd-ning.

Borgeren/patienten kan deltage i nogen grad, men er afhæn-gig i alle henseender ved påklædning.

Borgeren/patienten er afhængig af hjælp i alle henseender iforbindelse med påklædning og er ikke i stand til at deltage idenne aktivitet.

Borgeren/patienten kan selv gå på toilettet, løsne og lukketøjet, undgå tilsnavsning af tøjet samt bruge toiletpapir. Omnødvendigt kan borgeren/patienten bruge et bækken, toilet-stol eller kolbe om natten. Borgeren/patienten skal selv kunnetømme og rengøre det.

Opsyn er nødvendig af sikkerhedsmæssige grunde ved almin-deligt toiletbesøg. Om natten kan en toiletstol, kolbe ellerbækken benyttes, men borgeren/patienten behøver hjælp tiltømning og rengøring.

Borgeren/patienten behøver nødvendigvis hjælp ved af- ogpåklædning, forflytninger eller til at vaske hænder.

Borgeren/patienten er afhængig af hjælp i alle henseenderved toiletbesøg. Borgeren/patienten scorer 4 point, hvis bor-geren/patienten slet ikke kan deltage, men scorer 3 point, hvis borgeren/patienten kan hjælpe lidt under vejledning.

Borgeren/patienten er fuldstændig afhængig af hjælp ved toiletbesøg.

Score

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

Funktionsevne og gradienter 47

Bilag 348

Funktionsevne

4. Mobilitet inde A) Flytte sig

B) Færdes i egen bolig


Borgeren/patienten klarer selv alle forflytninger fra stol tilseng uanset hjælpemiddel. Såfremt kørestol anvendes skalborgeren/patienten selv kunne køre hen til sengen og selvkomme i seng uden personassistance.

En anden persons tilstedeværelse er påkrævet enten for atskabe tryghed eller for at holde sikkerhedsmæssigt opsyn.

Borgeren/patienten kræver hjælp fra anden person ved for-flytning. Hjælpen kan gælde hvilken som helst del af forflyt-ningen.

Borgeren/patienten er afhængig af hjælp i alle henseenderved toiletbesøg. Borgeren/patienten scorer gradienten 4, hvisborgeren/patienten slet ikke kan deltage, men scorer gradien-ten 3, hvis borger/patient kan hjælpe lidt under vejledning.

Borgeren/patienten er ude af stand til at deltage i en forflyt-ning. To medhjælpere er påkrævet for at forflytte borgeren/patienten med eller uden mekanisk hjælpemiddel.

Borgeren/patienten er uafhængig ved gang og kan gå mereend 50 meter. Gangredskaber og andre hjælpemidler (f.eks.skinner m.m.) må anvendes, men borgeren/patienten skalkunne dette uafhængigt.

Borgeren/patienten er uafhængig ved gang, men kan ikke gå 50 meter uden at hjælp eller opsyn er nødvendig af hen-syn til tryghed eller sikkerhed i farlige situationer. Gangred-skaber og hjælpemidler må anvendes.

Borgeren/patienten har brug for hjælp for at nå hjælpemidlerog/eller betjene dem. En person er nødvendig for at kunnehjælpe.

Borgeren/patienten har behov for konstant tilstedeværelse afen eller flere hjælpere under gang.

Borgeren/patienten er totalt afhængig af hjælp til mobilitet.

Score

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4


Funktionsevne

5. Drikke

6. Spise


Borgeren/patienten kan selvstændigt drikke. Borgeren/patien-ten kan gøre brug af hjælpemidler, men mestrer dette selv-stændigt.

Borgeren/patienten kan uden hjælp drikke af en kop, men kan have behov for hjælp f.eks. til åbning af sodavand.

Borgeren/patienten kan under supervision drikke selv. Hjælper påkrævet ved tilknyttede opgaver, som f.eks. at hælde vand op i et glas eller mælk i kaffen/teen.

Borgeren/patienten kan bruge en tudekop, men behøver aktiv hjælp.

Borgeren/patienten er afhængig i alle henseender og månødes.

Borgeren/patienten kan selv spise fra en bakke eller et bord,hvis maden er inden for rækkevidde. Borgeren/patienten kanom nødvendigt gøre brug af hjælpemidler, kan skære madenud, smøre brød og tilsætte salt og peber osv.

Borgeren/patienten kan uden hjælp spise et anrettet måltidmed undtagelse af at skære kød ud, tage et låg af osv. Enanden persons tilstedeværelse er ikke nødvendig under spis-ningen. Hermed menes, at borgeren/patienten skal kunnespise selv, når maden er stillet frem.

Borgeren/patienten kan under supervision spise selv. Hjælp erpåkrævet ved tilknyttede opgaver, som f.eks. at komme suk-ker i kaffen eller teen, komme salt og peber på maden,komme smør på brødet, dreje tallerkenen eller andre tilret-tende opgaver.

Borgeren/patienten kan bruge et spiseredskab, sædvanligvisen ske, men behøver aktiv hjælp.

Borgeren/patienten er afhængig i alle henseender og måmades.

Score

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

Bilag 350

Funktionsevne

7. Lave mad

8. Sikre sammenhæng i hverdagensaktiviteter


Borgeren/patienten er i stand til at tilberede et måtid(varmt/koldt) og smøre mad.

Borgeren/patienten er i stand til at tilberede et lille måltideller smøre brød, hvis ingredienserne bliver stillet frem/leveretaf hjælper.

Borgeren/patienten er under supervision i stand til at opvar-me tilberedt mad.

Borgeren/patienten kan med fuld støtte og supervision delta-ge i opvarmning af tilberedt mad.

Borgeren/patienten er afhængig af, at andre tilbereder allemåltider.

Borgeren/patienten er i stand til at planlægge og udføre hver-dagens aktiviteter, kan selvstændigt vaske tøj i vaskemaskineog holde hus, ordne og styre økonomiske forhold.Borgeren/patienten er socialt aktiv.

Borgeren/patienten er den aktive part og kan med let støtteplanlægge og udføre hverdagens aktiviteter.

Borgeren/patienten har brug for moderat støtte til at plan-lægge og udføre hverdagens aktiviteter, men er fortsat aktivpart.

Borgeren/patienten har brug for omfattende assistance tilplanlægning og udførelse af hverdagens aktiviteter, kan medguidning deltage i begrænset omfang.

Borgeren/patienten er ude af stand til at planlægge og udførehverdagens aktiviteter.

Score

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4


Funktionsevne

9. Forebyggeforværring af sygdom/tab af funk-tionsevne


Borgeren/patienten har en god egenomsorg samt forståelse af egen sygdom og evt. funktionstab. Borgeren/patienten ermotiveret for at genoptræne evt. tabte funktionstab, og gen-optræning kan ske i egen bolig.Borgeren/patienten har en høj grad af mestringsevne.

Borgeren/patienten har en god egenomsorg samt rimelig for-ståelse af egen sygdom og evt. funktionstab, men har brug for let støtte til at yde en aktiv indsats, og det skønnes, at borgeren/patienten kan profitere af et aktivt og målrettettræningsmiljø. Borgeren/patienten har en relativt høj grad afmestringsevne.

Borgeren/patienten har begrænset forståelse for egen syg-dom og forebyggelse af funktionstab og har brug for mode-rat assistance og støtte til at yde en aktiv indsats og deltagel-se i egen forebyggelse.

Borgeren/patienten har brug for omfattende assistance til atbevare og forebygge funktionstab og forebygge forværring af sygdom. Kan deltage aktivt i begrænset omfang.

Borgeren/patienten har totalt manglende forståelse af egen situation og tilstand. Borgeren/patienten kan ikke motiverestil at forebygge yderligere tab af funktionsevne. Borgeren/ patienten skønnes ikke at have gavn af et aktivt og målrettetgenoptræningsforløb. Borgeren/patienten skal være underopsyn hele døgnet.

Score

0

1

2

3

4

Kilder:Teksterne til gradienterne punkt 1–6: Oprindelig fra dansk oversættelse ved ergoterapeuterne Lene Korsholm og Eva Wæhren af “New Guidelines for the Barthel Index Functions.”Original reference: Shah S, Vanclay F, Cooper B. Improving the Sensitivity of the Barthel Index for Stroke Rehabilitation.J. Clin. Epidemiol. 1989; 8 (42): 703 9.Tekster til gradienter punkt 7–9 er skrevet af MedCom.

Sammenstilling af Fælles Sprog-versioner og God Sagsbehandling

Funktionsvurdering

Bilag 452

Borgerenshverdagsliv

Funktions-områder

Fælles Sprog II KL 2004

1. Arbejde/Uddannelse2. Kontakt til familie og venner3. Interesser/hobbyer4. Måltider5. Personlig hygiejne6. Daglig husførelse7. Vedligeholdelse af bolig og have8. Indkøb9. At komme omkring

Svarkategorier: Udførelse og betydning samt fritekst-felt til dokumentation af ønsker/prioriteter.

1. At spise2. At drikke3. At bade4. At vaske sig5. At pleje kroppen6. At klæde sig af og på7. Toiletbesøg8. At færdes i egen bolig9. At sikre indkøb af hverdagens varer

10. At lave mad11. At gøre rent12. At vaske tøj/linned13. At færdes udendørs14. At anvende kollektive transportmidler15. At flytte sig16. At forebygge forværring af sygdom/tab af

funktionsevne17. At sikre sammenhæng i hverdagens aktiviteter

(Indgår ikke i den faglige vurdering: Mentale funk-tionsnedsættelser, fysiske funktionsnedsættelser, retningsgivende formål, boligens indretning).

Fælles Sprog IKL 1998

1. Personlig pleje2. Spise og drikke3. Mobilitet4. Daglig husførelse5. Aktivitet*6. Socialt samvær og netværk*7. Mental og psykisk tilstand8. Sygdom/handicap*9. Boligen

Et tiende område, som ikkeindgår i selve funktionsvurde-ringen, er boligens betydningfor borgerens funktionsevne.

Sammenstilling af Fælles Sprog-versioner og God Sagsbehandling 53

God SagsbehandlingServicestyrelsen 2007

Kun emner i borgerens hverdagsliv, som errelevante for den konkrete sag belyses.Der funktionsvurderes derfor kun på om-råder, som er relevante.

Som FS II, dog kun områder som er rele-vante for sagen funktionsvurderes.

Fælles Sprog IIIKL 2011

Som i FS II.

(Herudover kodes borgerens udsagn jf. ICFpå aktivitet/deltagelse.

Som FS II.

Der laves konverteringstabel til ICF, såfunktionsniveauet kan suppleres medyderligere beskrivelse i fritekst – strukture-ret jf. ICF-klassifikationen.

Bilag 454

Funktions-niveauer

Kommentarer

Vurdering i forhold til MedCom-standard


5 niveauer

0 = Ingen, ubetydelige begrænsninger1 = Lette begrænsninger2 = Moderate begrænsninger3 = Svære begrænsninger4 = Totale begrænsninger+ ej relevant

Rækkefølge på funktionsområder er ændret. Borgerens oplevede behov.Medinddragelse.Afgørelse.

Fokus på visitationens dokumentations-behov i forhold til afgørelse.

Forenelig med MedCom-standard.


4 niveauer

1 = klarer selv2 = klarer stort set selv3 = klarer få ting4 = hjælp til alt

Ovenstående opstilling af funktions-områder er af KL redigeret i 2002 i for-hold den første udgave af Fælles Sprog I,oktober 1998 – markering af * betyder atder er ændringer i forhold til den oprin-delige beskrivelse

FS I funktionsområder og niveauer vil ikkekunne mappes til funktionsevneskema iMedCom-standard.


Funktionsvurdering



5 niveauer

Som FS II + ej relevant.

Funktionsområder og niveauer har udgangspunkt i FS II.

”Unødvendige oplysninger sorteres fra”

Ej relevant kan ikke oversættes korrekt –men vil blive sendt som “ej vurderet”.


5 niveauer

Som i FS II.

Funktionsevneopsætning er grund-læggende den samme som i FS II.

I FS III er der fokus på:l Leverandørs dokumentation.l Sammenhæng mellem visitation og

udfører.l Kvalificering af opfølgning på borger-

ens aktuelle tilstand.l Struktur af kliniske data til brug for

opfølgningen; genbrug af data og for-bedret datakvalitet.

Forenelig med MedCom-standard.

Bilag 456

Ydelseskatalog/Indsatskatalog

Kommentar


Hjemmepleje, sygepleje og træning, udredende og forebyggende indsatser.

Ydelser benævnes “indsatser” og er op-delt overordnet i to klasser:Indsatser med nummerering

1.xxx med henblik på at udvikle/fastholdefunktioner/kompetencer

2.xxx er indsatser med henblik på at sikre/udføre opgaver, f.eks:

2.1 Praktiske opgaver, herunder2.1.1 Rengøring– kan opdeles i underniveauer

2.2 Personlige opgaver2.2.1 Personlig hygiejne– kan opdeles i underniveauer

Samme som under FSI.


Primært ydelser i forhold til hjemmehjælpog hjemmesygepleje.

Opdelt i klasser med nummerering afydelser i 1–14 hovedgrupper med tilhørende undergrupper:

1. Personlig pleje2. Psykisk hjælp og støtte3. Målrettede pædagogiske opgaver4. Undersøgelser og behandlinger5. Ernæring6. Medicin7. Praktisk hjælp, rengøring8. Praktisk hjælp, tøjvask9. Praktisk hjælp, indkøb

10. Træning11. Aktivitet12. Forebyggelse og sundhedsfremme13. Anden hjælp til borgeren14. Vurderinger og administrative

opgaver

Hvis kommunen anvender Fælles Sprog(uanset version), vil ydelser i indlæggelses-rapporten være forståelige for sygehus-personale.

OBS: Brug af pakker, hvor der er anvendtinternt sprog til klassificering af pakker, vilikke umiddelbart give mening for syge-huspersonale (f.eks.: pakke A, B, C).

Link: http://www.kl.dk/Social-service/Prasentation-af-Falles-Sprog-III-id87620/


Ydelser/indsatser



Indeholder ikke specifik beskrivelseaf ydelser, indsatser.

?


Ingen ændring i ydelses-/indsats-kategori-sering i forhold til Fælles Sprog II. (Dog vilden specifikke indsats-/ydelsesbeskrivelsepå sigt, når FS III er it-understøttet, bliveerstattet af en mere overordnet indsats-beskrivelse).

I FS III kobles handlinger til indsatsområ-derne i FS II.

Lovbekendtgørelse nr. 778 af13/08/2009

Link til lovbekendtgørelsen, se link nederstpå siden:

I medfør af § 204, stk. 2, og § 205, stk. 2, isundhedsloven, jf. lovbekendtgørelse nr.95 af 7. februar 2008, fastsættes:

§ 1. Regionsrådet nedsætter i samarbejdemed kommunalbestyrelserne i regionen etsundhedskoordinationsudvalg.

Stk. 2. Sundhedskoordinationsudvalget be-står af repræsentanter for regionen, kom-munerne i regionen og praksissektoren.Den nærmere sammensætning kan aftalesmellem regionsrådet og kommunekontak-trådet i regionen. Dog skal mindst ét med-lem udpeges af praksisudvalget for almenpraksis i regionen.

Stk. 3. Hvor ikke andet aftales, jf. stk. 2,består sundhedskoordinationsudvalget af

1) 3 medlemmer udpeget af regions-rådet,

2) 5 medlemmer udpeget af kommune-kontaktrådet i regionen og

3) 2 medlemmer udpeget af praksisud-valget for almen praksis i regionen.

Stk. 4. Sundhedskoordinationsudvalgetvælger sin formand blandt regionsrådetsrepræsentanter i udvalget.

§ 2. Sundhedskoordinationsudvalget fast-sætter selv sin forretningsorden.

Stk. 2. Sundhedskoordinationsudvalgetskal afholde mindst fire møder om året.

Stk. 3. Funktionsperioden for udvalgetsmedlemmer følger den kommunale valg-periode.

Stk. 4. Sundhedskoordinationsudvalgetkan nedsætte underudvalg og arbejds-grupper, bl.a. med henblik på faglig råd-givning eller inddragelse af brugersyns-punkter.

Stk. 5. Regionen sekretariatsbetjener sund-hedskoordinationsudvalget.

§ 3. Sundhedskoordinationsudvalget udar-bejder et generelt udkast til de sundheds-aftaler, der efter sundhedslovens § 205skal indgås mellem regionen og de enkel-te kommuner i regionen.

Bilag 558

Bekendtgørelse om sundhedskoor-dinationsudvalg og sundhedsaftaler

https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=125826

Stk. 2. Sundhedskoordinationsudvalgetfølger og drøfter efter behov sundheds-aftalernes praktiske gennemførelse og stiller sine vurderinger heraf til rådighedfor aftaleparterne.

Stk. 3. Sundhedskoordinationsudvalgetvurderer udkast til regionens sundheds-plan og kan fremkomme med anbefalin-ger til, hvordan planen kan fremme sam-menhæng i indsatsen mellem sygehuse,praksissektor og kommuner.

Stk. 4. Sundhedskoordinationsudvalgetdrøfter i øvrigt emner, der er relevante forsammenhængen i patientforløb mellemsygehuse, praksissektor og kommuner.

Stk. 5. Sundhedskoordinationsudvalget informerer sundhedskoordinationsudval-gene i de øvrige regioner om forhold ved-rørende samarbejdet mellem sygehuse,praksissektor og kommuner i regionen,hvor kendskab hertil kan fremme koordi-nationen af behandlingsforløb, der omfat-ter flere regioner.

§ 4. Regionsrådet skal med hver kommu-nalbestyrelse i regionen indgå sundheds-aftale om varetagelsen af opgaver påsundhedsområdet. Regionsrådet og kom-munalbestyrelsen skal som minimum ind-gå aftale vedrørende

1) indlæggelses- og udskrivningsforløb,2) træningsområdet,3) behandlingsredskaber og hjælpe-

midler,4) forebyggelse og sundhedsfremme,

herunder patientrettet forebyggelse,5) indsatsen for mennesker med sinds-

lidelser, og6) opfølgning på utilsigtede hændelser.

Stk. 2. De nærmere krav til de enkelte ind-satsområders indhold fremgår af bilag 1–6til denne bekendtgørelse.

§ 5. Når en sundhedsaftale er indgået, sen-der regionsrådet aftalen til sundhedskoor-dinationsudvalget til orientering.

Stk. 2. Regionsrådet indsender sundheds-aftalerne på de områder, der er nævnt i § 4, til Sundhedsstyrelsen til godkendelse.Indsendelsen skal ske inden udgangen afjanuar i valgperiodens andet år.

§ 6. Sundhedsstyrelsens godkendelse berorpå, om der er indgået aftale på de områ-der, der er nævnt i § 4, i overensstemmelsemed de krav, der er angivet i bilag 1–6 tildenne bekendtgørelse.

Stk. 2. Væsentlige ændringer af aftalerneindsendes løbende til Sundhedsstyrelsenmed henblik på godkendelse. Sundheds-

Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler 59

styrelsen vejleder om, hvilke ændringer,der kræver fornyet godkendelse, jf. § 8.Stk. 3. Såfremt Sundhedsstyrelsen ikkeinden 2 måneder fra modtagelsen af ensundhedsaftale har gjort indsigelse, be-tragtes aftalen som godkendt.

Stk. 4. Kan Sundhedsstyrelsen ikke god-kende en aftale, tilkendegiver Sundheds-styrelsen over for aftaleparterne, hvorimanglerne består. Det påhviler herefterregionsrådet og kommunalbestyrelsen atændre aftalen og indsende den til god-kendelse inden for en af Sundhedsstyrel-sen fastsat tidsfrist.

§ 7. Regionsrådet og kommunalbestyrel-sen kan indgå sundhedsaftaler ud over deindsatsområder, der er nævnt i § 4.

Stk. 2. De aftaler, der er nævnt i stk. 1, skalikke godkendes af Sundhedsstyrelsen.

§ 8. Sundhedsstyrelsen udsender en vejled-ning om sundhedskoordinationsudvalg ogsundhedsaftaler, herunder om de nærme-re rammer og procedurer for indsendelseaf sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsensgodkendelse, jf. § 6.

§ 9. Bekendtgørelsen træder i kraft den 1.september 2009.

Stk. 2. Samtidig ophæves bekendtgørelsenr. 414 af 5. maj 2006 om sundhedskoordi-nationsudvalg og sundhedsaftaler.

Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse,den 13. august 2009

Jakob Axel Nielsen/ Lene Brøndum Jensen

Bilag 560

Bilag 2Krav til indholdet i sundhedsaftalen omtræningsområdet

Aftalen skal beskrive følgende:

1. Arbejdsdeling mellem region og kom-muner i forhold til levering af genop-træning til patienter efter udskrivningfra sygehus samt beskrivelse af arbejds-deling aftalt med tredje part.

2. Hvordan parterne sikrer kommunika-tion mellem kommunen, almen praksisog sygehuset i forbindelse med udskriv-ning fra sygehus af patienter med etgenoptræningsbehov. Konkret skal af-talen fastlægge indholdet af en kon-taktpersonordning.

3. Hvordan parterne sikrer tilvejebringelseaf det nødvendige grundlag for kom-munens vejledning om det frie valg afgenoptræningssted.

4. Hvordan parterne gennem en løbendeplanlægning og styring af kapacitetenaf genoptræningstilbud i regionen ogkommunerne sikrer, at genoptrænin-gen kan påbegyndes hurtigst muligtefter udskrivningen fra sygehuset.

5. Hvordan parterne følger op på aftalen.


Bilag 1Krav til indholdet i sundhedsaftalen omindlæggelses- og udskrivningsforløb


1. Hvordan parterne sikrer, at relevanteoplysninger om patientens behandlingog pleje mv. udveksles mellem kommu-nen, almen praksis og sygehuset og evt.andre relevante aktører; hvordan detsikres, at informationerne leveres ret-tidigt; hvordan det sikres, at relevanteinformationer formidles til patientenog eventuelt pårørende, og at parterneer tilgængelige for videre dialog ogspørgsmål fra patienten.

2. Hvordan parterne forebygger uhen-sigtsmæssige indlæggelser.

3. Hvordan parterne sikrer rettidig afkla-ring af den enkelte patients behovefter udskrivning fra sygehus, herunderkoordinering af udskrivningstidspunktog udskrivningsbetingede ydelser.

4. Hvordan parterne ved koordination afkapacitet mv. sikrer, at patienterne kanudskrives fra sygehus hurtigst muligtefter, at de er færdigbehandlede.


Bilag 4Krav til indholdet i sundhedsaftalen omforebyggelse og sundhedsfremme, herun-der patientrettet forebyggelse


1. Arbejdsdeling mellem region og kom-muner i forhold til den patientrettedeforebyggelses- og sundhedsfremme-indsats.

2. Hvordan parterne sikrer sammenhængmellem de regionale og kommunale forebyggelses- og sundhedsfremme-tilbud.

3. Hvordan parterne sikrer dialog i forbin-delse med tilrettelæggelse, udviklingog kvalitetssikring af den patientret-tede forebyggelses- og sundhedsfrem-meindsats.

4. Hvordan parterne sikrer, at indsatsenfor patienter med et konstateret behovfor patientrettet forebyggelse tilrette-lægges i overensstemmelse med denfaglige evidens og viden herom.

5. Hvordan parterne sikrer kronisk sygepatienter kontakt med de relevante ak-tører i region og kommune, som fore-står patientrettede forebyggelses- ogsundhedsfremmetilbud.


Bilag 562

Bilag 3Krav til indholdet i sundhedsaftalen ombehandlingsredskaber og hjælpemidler


1. Arbejdsdeling mellem region og kom-muner for tilvejebringelse af hjælpe-midler og behandlingsredskaber tilsåvel varigt som til midlertidigt brug.

2. Hvordan parterne sikrer planlægningog styring af kapaciteten i de regionaleog kommunale hjælpemiddeldepoter.

3. Hvordan parterne gennem dialog ogafklaring af den enkelte patients behovfor hjælpemidler eller behandlingsred-skaber sikrer, at hjælpemidler og be-handlingsredskaber, som patienten harbehov for, er til rådighed, når patientenudskrives fra sygehus.

4. Hvordan parterne sikrer nødvendig in-struktion af patienten i brug af hjælpe-midler og behandlingsredskaber, og atpatienten har adgang til at få svar påspørgsmål herom.


5. Hvordan parterne sikrer, at der foreta-ges en vurdering af behov for indsats iforhold til børn i familier, hvor der er etmenneske med en sindslidelse, samt atansvaret for varetagelse af disse behovfastlægges.

6. Hvordan parterne sikrer planlægningog styring af kapaciteten i forhold tilindsatsen for mennesker med sindslidel-ser.



Bilag 5Krav til indholdet i sundhedsaftalen omindsatsen for mennesker med sindslidelser


1. Arbejdsdeling mellem region og kom-muner i forhold til indsatsen for men-nesker med sindslidelser, herunder påbørne- og ungeområdet samt for men-nesker med en kendt sindslidelse somtillige har et misbrug (dobbeltdiagnose-patienter).

2. Hvordan parterne sikrer koordineringmellem den sundhedsfaglige indsats ogden socialt faglige indsats, herunderfastlægger hvem, der i en given situa-tion er ansvarlig for at tage et initiativ.

3. Hvordan parterne sikrer, at relevant in-formation formidles til patienten ogmellem sygehus, almen praksis og kom-munen i forbindelse med indlæggelseog udskrivning fra sygehus, og at par-terne er tilgængelige for videre dialogog spørgsmål fra patienten.

4. Hvordan parterne sikrer, at der i forbin-delse med udskrivning foretages entværfaglig og tværsektoriel vurderingaf patientens samlede behov sammenmed patienten og relevante aktører,herunder koordinering af udskrivnings-tidspunkt og udskrivningsbetingedeydelser.

Bilag 564

Bilag 6Krav til indholdet i sundhedsaftalen omopfølgning på utilsigtede hændelser


1. Arbejdsdeling mellem region og kom-muner i forhold til modtagelse og ana-lyse af utilsigtede hændelser, som errelateret til sektorovergange, og som errapporteret til Dansk PatientSikkerheds-Database (DPSD).

2. Hvordan parterne sikrer en koordineretlæring af utilsigtede hændelser, her-under opfølgning på de resultater, sommåtte opstå på baggrund af analyse-arbejdet.

3. Hvordan parterne sikrer, at der sker enkoordineret erfaringsopsamling og for-midling af viden mellem sygehus, prak-sissektoren og kommunen samt øvrigerelevante aktører, herunder apoteks-sektoren.


Bilag 6 65

Region Hovedstaden:http://www.regionh.dk/menu/sundhedOghospitaler/Til+fagfolk/Tvaersektorielt+samarbejde/Sundhedsaftaler/Sundhedsaftale+2011-2014/

Region Nordjylland:http://www.rn.dk/SundhedOgSygehuse/Sundhedsaftaler/

Region Syddanmark:http://www.regionsyddanmark.dk/wm278031

Region Midtjylland:http://www.rm.dk/sundhed/faginfo/samarbejde+med+kommunerne/sundhedsaftalen+2011-2014

Region Sjælland:http://www.regionsjaelland.dk/sundhed/samarbejde-og-indsatser/sundhedsaftalen%202010-2014/Sider/default.aspx

Link til sundhedsaftaler

Lovbekendtgørelse, nr. 913 af 13/07/2010gældende

Kapitel 9

Tavshedspligt, videregivelse og indhent-ning af helbredsoplysninger m.v.

§ 40. En patient har krav på, at sundheds-personer iagttager tavshed om, hvad deunder udøvelsen af deres erhverv erfarereller får formodning om angående hel-bredsforhold, øvrige rent private forholdog andre fortrolige oplysninger, jf. dogreglerne i dette kapitel.

Stk. 2. I de tilfælde, hvor en sundhedsper-son efter §§ 41–46 er tillagt beføjelserefter de enkelte bestemmelser, påhvilerdet overordnede ansvar for, at oplysningervideregives eller indhentes i overensstem-melse med loven, den driftsansvarligemyndighed.

Videregivelse af helbredsoplysninger m.v.i forbindelse med behandling af patienter

§ 41. Med patientens samtykke kan sund-hedspersoner videregive oplysninger tilandre sundhedspersoner om patientenshelbredsforhold, øvrige rent private for-hold og andre fortrolige oplysninger i for-bindelse med behandling af patienten

eller behandling af andre patienter.

Stk. 2. Videregivelse af de i stk. 1 nævnteoplysninger kan uden patientens samtykkeske, når

1) det er nødvendigt af hensyn til et ak-tuelt behandlingsforløb for patien-ten, og videregivelsen sker underhensyntagen til patientens interesseog behov,

2) videregivelsen omfatter et udskriv-ningsbrev fra en læge, der er ansat isygehusvæsenet, til patientens al-ment praktiserende læge eller denpraktiserende speciallæge, der harhenvist patienten til sygehusbehand-ling,

3) videregivelsen omfatter et udskriv-ningsbrev fra en læge, der er ansatpå privatejet sygehus, klinik m.v., tilde i nr. 2 nævnte læger, når behand-lingen er ydet efter aftale med et regionsråd eller en kommunalbesty-relse i henhold til denne lov,

4) videregivelsen er nødvendig til be-rettiget varetagelse af en åbenbaralmen interesse eller af væsentligehensyn til patienten, herunder enpatient, der ikke selv kan varetagesine interesser, sundhedsborgereneller andre eller

5) videregivelsen sker til patientens al-ment praktiserende læge fra en

Sundhedsloven, kap. 9, §§ 40–44

Bilag 766

Sundhedsloven, kap. 9, §§ 40–44 67

læge, der virker som stedfortræderfor denne.

Stk. 3. Patienten kan frabede sig, at oplys-ninger efter stk. 2, nr. 1–3, videregives.

Stk. 4. Den sundhedsperson, der er i besid-delse af en fortrolig oplysning, afgør,hvorvidt videregivelse efter stk. 2 er beret-tiget.

Stk. 5. Såfremt der videregives oplysningerefter stk. 2, nr. 4, skal den, oplysningenangår, snarest muligt herefter orienteresom videregivelsen og formålet hermed,medmindre orientering kan udelades efteranden lovgivning eller af hensyn til offent-lige eller private interesser svarende tildem, der beskyttes i denne lovgivning.

Stk. 6. Indenrigs- og sundhedsministerenfastsætter nærmere regler om videregivel-se af helbredsoplysninger m.v. efter dennebestemmelse, herunder om videregivel-sens omfang og om gennemførelsen her-af.

§ 42. Samtykke efter § 41, stk. 1, kan væremundtligt eller skriftligt. Samtykket kanafgives til den sundhedsperson, der videre-giver oplysninger, eller til den sundheds-person, der modtager oplysninger. Sam-tykket skal indføres i patientjournalen.

1.–3. pkt. gælder tilsvarende, når patien-ten frabeder sig videregivelse af oplysnin-ger, jf. § 41, stk. 3.

Stk. 2. Indenrigs- og sundhedsministerenfastsætter nærmere regler om det i stk. 1nævnte samtykke.

Indhentning af elektroniske helbreds-oplysninger m.v. i forbindelse med behandling af patienter

§ 42 a. Læger og sygehusansatte tandlæ-ger kan ved opslag i elektroniske systemeri fornødent omfang indhente oplysningerom en patients helbredsforhold, øvrigerent private forhold og andre fortroligeoplysninger, når det er nødvendigt i for-bindelse med aktuel behandling af patien-ten.

Stk. 2. Andre sundhedspersoner end de istk. 1 nævnte kan ved opslag i elektroni-ske systemer, hvori adgangen for den på-gældende sundhedsperson teknisk er be-grænset til de patienter, der er i behand-ling på samme behandlingsenhed, somden pågældende sundhedsperson er til-knyttet, i fornødent omfang indhente op-lysninger som nævnt i stk. 1 om aktuelbehandling, når det er nødvendigt i for-bindelse med aktuel behandling af patien-ten.

Stk. 3. På behandlingssteder med elektro-niske systemer, der kun indeholder oplys-ninger til brug for behandling, som givespå det pågældende behandlingssted, kanandre sundhedspersoner end de i stk. 1nævnte, som er ansat på behandlings-stedet, ved opslag i sådanne systemer ifornødent omfang indhente oplysningersom nævnt i stk. 1, når det er nødvendigt iforbindelse med aktuel behandling af patienten. Dette gælder dog ikke, hvis behandlingsstedet har en i stk. 1 nævntsundhedsperson ansat.

Stk. 4. Ledelsen på et behandlingssted kangive tilladelse til, at enkelte eller grupperaf sundhedspersoner, der er ansat på detpågældende behandlingssted, kan fore-tage opslag i elektroniske systemer efterstk. 1. Tilladelse efter 1. pkt. kan kun givestil sundhedspersoner, der har behov for atkunne foretage opslag efter stk. 1 medhenblik på at kunne varetage de funktio-ner og opgaver, vedkommende er beskæf-tiget med. Beslutninger truffet efter 1.pkt. skal fremgå af en datasikkerhedsin-struks for behandlingsstedet. Beslutningertruffet efter 1. pkt. skal gøres offentligttilgængelige.

Stk. 5. Læger og sygehusansatte tandlæ-ger kan endvidere indhente oplysningersom nævnt i stk. 1, hvis indhentningen er

nødvendig til berettiget varetagelse af enåbenbar almen interesse eller af væsent-lige hensyn til patienten, herunder en pa-tient, der ikke kan varetage sine interes-ser, sundhedsborgeren eller andre patien-ter. Tilsvarende gælder sundhedspersonermed tilladelse efter stk. 4. Tilsvarende gæl-der endvidere andre sundhedspersonerved opslag i elektroniske systemer omfat-tet af stk. 2 og 3 på det behandlingssted,sundhedsborgeren er ansat.

Stk. 6. Uden for de i stk. 1 og 5 nævnte til-fælde kan læger og sygehusansatte tand-læger med patientens samtykke endvidereved opslag i elektroniske systemer ind-hente oplysninger som nævnt i stk. 1 i for-bindelse med behandling af patienter.

Stk. 7. Patienten kan frabede sig, at ensundhedsperson indhenter oplysningerefter stk. 1–4.

Stk. 8. Læger og sygehusansatte tandlæ-ger kan under disses ansvar lade medicin-studerende indhente oplysninger efter stk.1 og 5–7.

Stk. 9. En sundhedsperson kan under den-nes ansvar lade sekretærer yde teknisk bistand til opslag i oplysninger, som denpågældende sundhedsperson selv har ad-gang til, jf. stk. 1–8.

Bilag 768

Sundhedsloven, kap. 9, §§ 40–44 69

§ 42 b. Samtykke efter § 42 a, stk. 6, og til-kendegivelse efter § 42 a, stk. 7, kan væremundtligt eller skriftligt. Samtykket ellertilkendegivelsen skal meddeles til densundhedsperson, som indhenter oplysnin-gerne. Samtykket eller tilkendegivelsenskal indføres i patientjournalen.

§ 42 c. Indenrigs- og sundhedsministerenfastsætter nærmere regler om private dataansvarliges pligt til at registrereoplysninger om, hvem der har foretagetopslag i en patients elektroniske patient-journal (logning), samt om loggens ind-hold, opbevaring og sletning.

Stk. 2. Indenrigs- og sundhedsministerenfastsætter nærmere regler om patientenselektroniske adgang til oplysninger hos offentlige og private dataansvarlige om,hvem der har foretaget opslag i patien-tens elektroniske patientjournal, og påhvilket tidspunkt opslagene er foretaget.

Videregivelse af helbredsoplysninger m.v.til andre formål

§ 43. Med patientens samtykke kan sundhedspersoner til andre formål end behandling videregive oplysninger om patientens helbredsforhold, øvrige rentprivate forhold og andre fortrolige oplys-ninger til myndigheder, organisationer,

private personer m.fl.

Stk. 2. Videregivelse af de i stk. 1 nævnteoplysninger kan uden patientens samtykkeske, når

1) det følger af lov eller bestemmelserfastsat i henhold til lov, at oplysnin-gen skal videregives og oplysningenmå antages at have væsentlig betyd-ning for den modtagende myndig-heds sagsbehandling,

2) videregivelsen er nødvendig for be-rettiget varetagelse af en åbenbaralmen interesse eller af væsentligehensyn til patienten, sundhedsborge-ren eller andre eller

3) videregivelsen er nødvendig for, aten myndighed kan gennemføre til-syns- og kontrolopgaver.

Stk. 3. Den sundhedsperson, der er i besid-delse af en fortrolig oplysning, afgør,hvorvidt videregivelse efter stk. 2 er beret-tiget.

Stk. 4. Såfremt der videregives oplysningerefter stk. 2, nr. 2, skal den, oplysningenangår, snarest muligt herefter orienteresom videregivelsen og formålet hermed,medmindre orientering kan udelades efteranden lovgivning eller af hensyn til offent-lige eller private interesser svarende tildem, der beskyttes i denne lovgivning.

§ 44. Samtykke efter § 43, stk. 1, skal væreskriftligt. Kravet om skriftlighed kan dogfraviges, når sagens karakter eller om-stændighederne i øvrigt taler derfor. Sam-tykket skal indføres i patientjournalen.

Stk. 2. Samtykke efter stk. 1 bortfalder senest 1 år efter, at det er givet.

Stk. 3. Indenrigs- og sundhedsministerenfastsætter nærmere regler om det i stk. 1nævnte samtykke.

Bilag 770

Annemarie Gammelgaard Frandsen Region Nordjylland

Kerstin Høgenhaug Region Nordjylland

Søren Peter Gunge Frederikshavn Kommune

Karina Borregaard Eriksen Hjørring Kommune

Hanne Starcke Rasmussen Brønderslev Kommune

Birthe Østergård Jensen Brønderslev Kommune

Carsten Stanley Mortensen Aalborg Kommune

Thomas Koldkur Bitsch Region Midtjylland

Peter Lindholm Astrup Region Midtjylland

Birgit Bækmann Jeppesen Århus Kommune

Bente Falk Region Syddanmark

Alice Kristensen Region Syddanmark

Helle Rossen Vejle Sygehus

Hanne Gustafsson Sygehus Lillebælt

Linette Krell Sydvestjysk Sygehus

Lone Dorthe Hansen OUH Odense Universitets-hospital Svendborg Sygehus

Karin Agger Vejle Kommune

Signe Karstoft Vejle Kommune

Bodil Marie Grøn Fredericia Kommune

Mette Fredensborg Assens Kommune

Kate Aagaard Pedersen Assens Kommune

Lene Nielsen Odense Kommune

Lene Kjellstrøm Odense Kommune

Jens Henning Rasmussen Region Sjælland

Anne Danborg Region Hovedstaden

Mette Harbo Region Hovedstaden

Inge Ruth Fisker Frederikssund Hospital

Pia Wisbøl Herlev Kommune

Merete Halkjær Københavns Kommune

Else Marie Laursen Frederiksberg Kommune

Gitte Femerling Hillerød Kommune

Hans Bækvang Fredensborg Kommune

Kim Snekkerup Halsnæs Kommune

Dorthe Skou LassenMedCom

Iben Søgaard MedCom

Kate Kusk MedCom

Lars Christian VibildMedCom

Jeanette Jensen MedCom

Bilag 8 71

National Kommune-Sygehus arbejdsgruppe

Forskerparken 105230 Odense MTelefon 6543 2030Fax 6543 2050www.medcom.dk

Documents

for hjemmepleje-sygehus standarder · skrivelse af borgerens helbredstilstand umiddelbart inden indlæggelsen. Den første rapport fra kommunen sendes automatisk på baggrund af indlæggel-