Forame ovale pervioClose or not to close?

G Agnolettigagnoletti@cittadellasalute.to.it

Alessandria, 7 giugno 2013

Settazione atriale g 35

Il forame ovale e’ presente nel 25% della popolazione adulta

(dati autoptici e TEE)

Varianti anatomiche

Aneurisma

Tunnel

ASPETTI ETICI

La diversita’ garantisce la sopravvivenza“Genetic diversity serves as a way for populations to adapt to

changing environments”

ANSA: 'Nessuno e' perfetto’ Ognuno di noi é portatore di 400 geni mutati e di

due mutazioni a carico di geni noti per essere direttamente associati a una qualche malattia. Una persona su dieci potrebbe sviluppare una malattia

genetica nel corso della vita

Varianti genetiche “non patologiche – fisiologiche ??”

Varianti genetiche “non patologiche – fisiologiche ??”

Il decennio 2001-2010 e’ stato dichiarato dall’ONU il decennio della

biodiversità

La biodiversità ha vantaggi

Ecologici

Culturali

Economici

Bambini con cardiopatie congenite PFO-dipendenti

ASPETTI ECONOMICO / FINANZIARI

2 Mld x 6000 E x device = > 12.000 Mld di fatturato

•Escludendo bambini < 1 a, il PFO e’ presente in ca 2 Mld di persone

Incidenza di stroke ischemico DON’T CLOSE !

• con PFO: 1.1% persone / anno

• senza PFO: 0.9% persone / anno

• in persone < 60 anni..incidenza di stroke < 0.52%

La prevenzione primaria puo’ difficilmente modificare l’outcome

Malattie infettive e benessere

SEBBENE

•65.000.000 persone negli US abbiano un PFO

•Il 98.4% non avra’ mai un evento ischemico

•Il PFO si possa chiudere col tempo...

Il mondo occidentale / sviluppato “trasmette” ai mondi ex-poveri le proprie patologie (coronaropatia,

diabete, ictus…..)

Medici noti iniziano le presentazioni con

ALL PFOs SHOULD BE CLOSED..

Il forame ovale non e’ una malattia ma un “enabler” di

malattia

EPPURE

Devices x chiudere il PFO

•Amplatzer PFO occluder

•Helex septal occluder (GSO)

•Cardioseal/Starflex/Biostar

•Premere

•PFO star/Intrasept Device

•Solysafe device

•Coherex Flatstent Closure system

and devices

•Cierra PFX system

•Occlutech Figulla Occluder

•Pharos Suture

•SeptRx Closure Device

•Coaptus Medical -RF energy

•Sutura Medical

!!

Devices e idee

• Coprire• Coprire in modo anatomico con

device flessibili• Coprire adattando il device alla

lunghezza del PFO• Chiudere senza device (sutura, RFA)• Chiudere con device riassorbibili

Cosa sappiamo del PFO?

• Maggior frequenza in pazienti con stroke e stroke criptogenetico (40%)

IPOTESI

• La chiusura del PFO potrebbe prevenire la ricorrenza di stroke

Questo e’ l’inizio...

Erppure J Lock e’/era un cardiopediatra….

Condizioni associate al PFO

• Edema polmonare da altitudine (HAPE)• Apnee notturne (OSA)• Ipossiemia da shunt dx-sx• Malattia da decompressione• Tromboembolia sistemica• Emicrania• Stroke - TIA

Perche’ i cardiologi sono a favore della chiusura?

• Evidenza di minor incidenza di stroke dopo chiusura

• Evidenza di maggior incidenza di stroke in alcune varianti anatomiche

• Ansietà dei pazienti sulla ricorrenza di stroke, « buco nel cuore », media, etc etc

• Ai cardiologi piace intervenire

Perche’ i neurologi sono a favore della terapia medica?

• Il beneficio della chiusura non e’ dimostrato

• Evidenza di minor incidenza di stroke in terapia medica

• I neurologi non amano intervenire (non ancora....)

Complicanze

Peri-procedurali

• Stroke, aritmie, IMA, perforazione, complicanze vascolari

Post-procedurali

• Stroke, infezione, embolizzazione del device, erosione con shunt intracardiaco o tamponamento, aritmie (7-10%)

Trombi.....

Materiale trombotico puo’ attraversare da dx a sx il PFO?

Casi ben documentati

• Due studi randomizzati principali: Closure e Respect

• Metaanalisi

La chiusura e’ superiore alla terapia medica per la prevenzione

dello stroke

• 909 pz, 87 centri, 5 aa….2 pz/a/centro…• FU: 2 aa• Successo di chiusura solo…90%• Critiche : criteri di inclusione, disegno, statistica, device……

CLOSURE I

• esclusi pazienti con trombosi venosa profonda e coagulopatia• 80% degli stroke causa identificabile• 50% degli eventi potenzialmente legati al device• complicanze periprocedurali legate al device (complicanze

vascolari maggiori ed aritmie…)

CLOSURE I

bias d’inclusione e valutazione:

• Non beneficio della chiusura vs terapia medica

• Analisi primaria e secondaria negativa• Differenze iniziali a 2 aa FU

CLOSURE I

• 980 pz, eta’ media 45 aa, 69 centri• 499 e 481 pz, FU medio 2.6+2aa• ITT: 0.66 eventi x 100 pz x anno (gruppo chiusura) vs

1.38 eventi x 100 pz x anno (gruppo terapia medica )(p 0.08)

• SAE simili nei due gruppi (22-23%)

RESPECT

• Differenze significativa nei gruppi:Per-protocol : 944 pz randomizzati e trattati

come da protocollo (471 e 473) As-treated : 958 pz randomizzati, ma trattati

diversamente (474 e 484)

RESPECT

RESPECT

Stroke 2012• 52 studi single-arm, 7 studi non randomizzati, closure I• Incidenza di stroke ricorrente 0.36 eventi per 100 persone per anno

(chiusura) vs 2.53 per 100 persone per anno (terapia medica)Closure I mette in dubbio la credibilita’ dell’evidenza clinica, non

supportata pero’ da studi randomizzati

Metaanalisi

JACC 2012

• Incidenza di eventi 0.8 vs 5 nel gruppo chiusura vs terapia medica

• Complicanze device-related 4.1%• Beneficio piu’ evidente in pazienti anziani, con trombofilia o

aneurisma del setto« I dati non sono definitivi e servono studi randomizzati per

comparare le stategie »

Metaanalisi

JACC 2012

• N studi chiusura 39• N studi terapia medica 19• Pazienti chiusura PFO 10325• Pazienti terapia medica 21672

NON CITATO NELL’ABSTRACT

Metaanalisi

MIST I • 1467 randomizzati• Primary end point: cessazione dei sintomi: (3 of 74

versus 3 of 73, respectively; P=0.51).• The implant group demonstrated a greater reduction

in total migraine headache days (P=0.027). • The implant arm experienced more procedural

serious adverse events. • This trial confirmed the high prevalence of right-to-

left shunts in patients with migraine with aura. • Although no significant effect was found for

primary or secondary end points, the exploratory analysis supports further investigation.

PFO ed emicrania

Il PFO nel 2013

• Mancanza di dati definitivi• No evidenza di beneficio immediato • No impatto sulla salute globale• Costi...• Beneficio a lungo termine?• Gli studi saranno mai terminati?• Posizione delicata di medici, pazienti, budget

holders• La sola indicazione MEDICA provata e’ la

DESATURAZIONE

Il PFO nel 2013

• HAPE, embolia sistemica, malattia da decompressione, OSA, emicrania...

• Pochi dati per dare indicazioni

• Necessità di studi e/o registri

MA

• I cardiologi in tutto il mondo hanno abbracciato e sposato..questa tecnica..

Per avere un approccio razionale ed onesto dobbiamo considerare ogni caso

individualmente

Perche’ invece di spendere senza essere sicuri di spendere bene non

ci organizziamo?

Si puo’ fare anche nei bambini

grazie

stroke in pz >28gg 1,2- 8 casi /100 bambini /a