Forelesning på Geilokurset 2013

15. mars

PTSD og traumerelaterte lidelser Psykiater Arild Steinsholt Jervell,

Avdeling for traumebehandling

Modum Bad

–1

Modum Bad

• Modum Bad – Klinikken (opprettet i 1957) er en landsdekkende institusjon for behandling av mennesker med psykiske lidelser. Klinikken har 121 pasientplasser fordelt på seks avdelinger.

• Behandlingsområdene er angst, spiseforstyrrelser, traumer, eksistensielle spørsmål, alvorlige samlivsproblemer, familiebehandling, visse depressive lidelser og i noen tilfeller ”second opinion”-vurderinger. Modum Bad har status som sykehus under ordningen med fritt sykehusvalg.

Avdeling for traumebehandling Modum Bad

• Døgnavdeling med plass til 24 pasienter, fordelt på 3 grupper

• Pasientene i traumegruppene har vært utsatt for seksuelle overgrep eller andre alvorlige relasjonstraumer i barne- og/eller ungdomsår og sliter med langvarige psykiske problemer etter dette

• Pasienter fra hele landet. Kan nå søkes inn direkte fra fastlege på fritt sykehusvalg, måtte tidligere søkes via DPS

• Pasientene har ofte et sammensatt og komplekst symptombilde med angst, tilbakevendende depresjon, spiseforstyrrelser, PTSD-symptomer, personlighetsforstyrrelser, relasjonelle vansker. De fleste har gått i langvarig behandling.

• Avdelingen jobber etter forståelsesmodellen for traumerelatert strukturell dissosiasjon av personligheten

• Avdeling for angstlidelser på Modum Bad behandler pasienter med PTSD etter traumer i voksen alder.

Sentrale spørsmål:

1. Hva er forskjellen på type-1 traumer og type-2 traumer?

2. Hvilke traumerelaterte lidelser finnes?

3. Hva er strukturell dissosiasjon, og hva har det med traumer å gjøre?

4. Hvordan bør man behandle traumerelaterte lidelser?

–4

Litt historie…

–5

–6

Jean-Martin Charcot – tirsdagsforelesninger på Salpêtrière

–7

Hysteri

–8

”Studien über Hysterie”

• Konkluderer med at årsaken til hysteri er traumatiske minner relatert til seksuelle overgrep

• ”Each individual hysterical symptom immediately and permanently disappeared when we had succeeded in bringing clearly to light the memory of the event by which it was provoked and in arousing its accompanying affect, and when the patient had described that event in the greatest possible detail and put the affect into words. Recollection without affect almost invariably produces no result”

• Boken ble ikke godt mottatt i fagmiljøene

• Freud gikk etter hvert tilbake på sine konklusjoner

–9

Pierre Janet (1859-1947)

• Fransk filosof og psykiater.

• Student av Charcot, samtidig med Freud

• Konkluderte også med at hysteri hang sammen med traumatiske minner

• Brukte begrepet ”dissosiasjon” der Freud brukte ”dobbel bevissthet”

• ”Hysterical symptoms are due to subconscious fixed ideas that have been isolated and usually forgotten. Split off from consciousness – ”dissociated” – they embody painful experiences, but become autonomous by virtue of their segregation from the main stream of consciousness”

(Skrevet i 1892, fire år før Freud presenterte omtrent den samme oppdagelsen)

• Meget produktiv, skrev omtrent like mye som Freud. Imidlertid ble lite publisert på engelsk.

–10

”Granatsjokket”

–11

Charles S. Myers

• Engelsk psykolog

• Studerte soldater fra første verdenskrig

• Introduserte begrepene ”granatsjokk” (shell shock) og ANP/EP

• Observerte hos traumatiserte soldater en veksling mellom svært forskjellige personlighetstilstander

Apparently Normal Personality = ANP

Emotional Personality = EP

• Disse begrepene brukes i modifisert form i dag:

ANP = Apparently normal part of the Personality

EP = Emotional part of the Personality

• Det Myers beskrev var svært likt det Janet hadde skrevet om hysteri –12

Sentrale spørsmål:

1. Hva er forskjellen på type-1 traumer og type-2 traumer?

2. Hvilke traumerelaterte lidelser finnes?

3. Hva er strukturell dissosiasjon, og hva har det med traumer å gjøre?

4. Hvordan bør man behandle traumerelaterte lidelser?

–13

–14

Type 1 – traume: En enkeltstående traumatisk

hendelse

• Traumedefinisjon i ICD-10: ”En traumatisk hendelse kan beskrives som en hendelse av en usedvanlig truende eller katastrofal art, som sannsynligvis ville fremkalle sterkt ubehag hos nesten alle”

• (Fra ICD-10 F43.1)

Typologi av traumatiske hendelser

Tilfeldige traumer Menneskeskapte traumer

Type 1 traumer

-Enkelthendelse

-Akutt livstrussel

-Uventet

- Trafikkulykker

- Yrkesrelaterte traumer (politi, brannmann)

- Industriulykker

- Kortvarige naturkatastrofer

- Fysisk vold

- Seksuelle overgrep, voldtekt

- Væpnet ran

- Terrorhandlinger

Type 2 traumer

-Gjentatt

-Vedvarende

-Uforutsigbar utvikling

- Vedvarende naturkatastrofer (tsunami, hungersnød)

- Teknologiske katastrofer (giftutslipp)

- Seksuelt/ fysisk misbruk av barn, alvorlig neglect

- Krig, tortur

- Kidnapping, fangenskap

Sentrale spørsmål:

1. Hva er forskjellen på type-1 traumer og type-2 traumer?

2. Hvilke traumerelaterte lidelser finnes?

3. Hva er strukturell dissosiasjon, og hva har det med traumer å gjøre?

4. Hvordan bør man behandle traumerelaterte lidelser?

–16

Posttraumatisk stresslidelse

• A: (traume) Livshendelse eller situasjon av usedvanlig truende eller katastrofal art

• B: (intrusjonsfenomener) Traumet blir gjenopplevd gang på gang i påtrengende minner (»flashbacks«), drømmer eller mareritt

• C: (unngåelse) Vedvarende fornemmelse av »nummenhet« og

følelsesmessig avflating, distansering fra andre mennesker, ingen respons på omgivelsene, anhedoni og unngåelse av aktiviteter og situasjoner som minner om traumet

• D: (hyperaktivering) Forhøyet autonom alarmberedskap og vaktsomhet, økt skvettenhetsreaksjon og søvnløshet

Kompleks PTSD

• Vanskeligheter med å tolerere og regulere sterke følelser Sinne, maktesløshet, skam, glede

• Problemer med oppmerksomhet og bevissthet Hukommelse, konsentrasjon, mental frakobling

• Endringer/problemer med selvopplevelse Jeg er: skitten, ødelagt, motbydelig, hjelpeløs, ond

• Problemer med relasjoner til andre Tillit/mistillit, nærhet/avstand, selvhevdelse

• Påvirkning/endring av oppfatning av overgriper

• Fysiske symptomer (somatisering og medisinske problemer)

• Endringer i egne menings- og trossystemer

DID (Dissociative Identity Disorder)

• F44.81 Multippel personlighet

• Dårlig beskrevet i ICD-10 - tekstversjon

• Fra ICD-10 vitenskaplig versjon (tilsv. DSM-IV): A. To eller flere atskilte personligheter eksisterer inne i individet, hvorav kun en

er tilstede av gangen

B. Hver personlighet har sine egne minner, preferanser og atferdsmønstre, og tar ved gjentatte anledninger kontroll over individets atferd

C. Det foreligger en manglende evne til å huske viktig personlig informasjon som er for omfattende til å kunne forklares av normal glemsomhet (dvs amnesi mellom deler)

D. Symptomene skyldes ikke epilepsi eller rusmisbruk

• ”Hvor er det blitt av de multiple personlighetene”?

Oversiktsmodell for traumerelaterte lidelser

–Enkelttraume

–Komplekse traumeproblemer

–Dissosiativ identitetslidelse

Enkelttraumer

• Har vært utsatt for en enkeltstående traumatisk hendelse

• Har symptomer som flashbacks, mareritt, panikkangst, depresjon og unngåelse.

• Har ellers som regel et relativt godt funksjonsnivå

• Har ofte godt utbytte av bearbeidende behandling (eks. EMDR, IRRT, PE)

Komplekse traumeproblemer

• Gjentatt traumatisering over tid, ofte i ung alder

• Eksempler: Incestutsatt i ungdomstid, omfattende krigstraumer, torturerfaringer, alvorlig mobbing, familievold

• Bredere spekter av symptomer: relasjonsvansker, vansker med følelsesregulering, spiseforstyrrelser, dårlig selvfølelse, selvskading, aggresjon, stemningslidelser

• Kan ha ulike grad av dissosiative symptomer

• Stor og heterogen gruppe

• Kan få mange ulike diagnoser: Emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse, spiseforstyrrelser, depressive lidelser, angstlidelser, kronisk smerteproblematikk (fibromyalgi), andre personlighetsforstyrrelser, ”pseudoepilepsi”, andre dissosiative tilstander.

Dissosiativ identitetsforstyrrelse

• Lang og alvorlig traumehistorie som startet i svært ung alder (før 6 år).

• Har et bredt kluster av dissosiative symptomer, i tillegg til andre traumerelaterte symptomer

• Har en oppsplittet personlighet i forskjellige deler

Sentrale spørsmål:

1. Hva er forskjellen på type-1 traumer og type-2 traumer?

2. Hvilke traumerelaterte lidelser finnes?

3. Hva er strukturell dissosiasjon, og hva har det med traumer å gjøre?

4. Hvordan bør man behandle traumerelaterte lidelser?

–24

Hva er dissosiasjon?

• Forslag?

• I hverdagsspråket? • Å koble ut? Å bli mentalt fjern? Å dagdrømme?

• I klinisk sammenheng? • Om psykologiske tilstander med bevissthetsforstyrrelse, mental

tilbaketrekning, transetilstander, amnesi.

Behov for en begrepsavklaring

• Dissosiasjonsbegrepet er for vidt Behov for å utelukke normalfenomener

”Dagdrømming”, dyp konsentrasjon, normal ”kjøretranse” er ikke dissosiasjon

• Dissosiasjonsbegrepet er for snevert Betegner som regel kun negative psykoforme dissosiative symptomer

Ignorerer positive dissosiative symptomer, og somatoforme dissosiative symptomer

• En mer presis definisjon vil være: Dissosiasjon er manglende integrering av livsopplevelser (hendelser,

sanseinntrykk)

Dissosiative symptomer er konsekvensene av slik manglende integrering på symptomnivå

Strukturell dissosiasjon av personligheten er konsekvensene av slik manglende integrering på personlighetsnivå

Dissosiative symptomer

• Psykoforme Negative:

Amnesi

Depersonalisasjon

Emosjonell anestesi

Positive

Stemmehøring

Gjenoppleve traume: affektive og kognitive komponenter

• Somatoforme Negative:

Analgesi

Somatisk anestesi

Motorisk hemming

Positive

Lokalisert smerte

Gjenoppleve traume: kroppslige komponenter

Traumerelatert strukturell dissosiasjon av personligheten

• ”Dissosiasjon” slik det ble forstått i psykiatrien sent på 1800-tallet og begynnelsen av 1900-tallet

• Den franske psykiateren Pierre Janet (1859-1947): Beskrev dissosiasjon som en ”organisert oppdeling” av personligheten – som kom som en konsekvens av traumatiske hendelser.

Oppdelingen medfører utilstrekkelig integrasjon blant to eller flere systemer av opplevelser, idéer og funksjoner som konstituerer personligheten.

Det som kan dissosieres er et hvilket som helst element fra en traumatisk hendelse, inklusive alle slags sanseinntrykk

Hvert system inkluderer en egen separat opplevelse av selvet, omgivelsene og selvets relasjon til omgivelsene

• Modellen ble gjenoppdaget og videreutviklet fra 1980-tallet av spesielt nederlandske og amerikanske traumeforskere Onno van der Hart, Ellert Nijenhuis, Kathy Steele, Suzette Boon m.fl.

Bøker: ”The Haunted Self” (van der Hart, Nijenhuis, Steele), norsk bok: ”Dissosiasjon og relasjonstraumer” (Anstorp, Benum og Jakobsen)

Primær dissosiasjon En ANP og en EP

–Delen av personligheten som styrer

–dagliglivets fungering

–Matlaging, omsorg, arbeid

– Traumebærende

– bevissthet

Sekundær dissosiasjon En ANP og flere EP’er

–Dagliglivets fungering –Hverdagshandlinger

–Utadrettede handlinger

–Aggressiv

–kamp

–Panikk

–flukt –Avmektig

–underkastelse

–Straffende

–kamp

– Trist

– tilknytningsrop

– Kompleks PSTD

– (Borderline?) – Uspesifisert Dissosiativ Lidelse

Tertiær disossiasjon

- Flere ANP’er og flere EP’er

–Ektefelle –Jobb

–Mor

Oversiktsmodell for traumerelaterte lidelser

–Enkelttraume

–Komplekse traumeproblemer

–Dissosiativ identitetslidelse

Sentrale spørsmål:

1. Hva er forskjellen på type-1 traumer og type-2 traumer?

2. Hvilke traumerelaterte lidelser finnes?

3. Hva er strukturell dissosiasjon, og hva har det med traumer å gjøre?

4. Hvordan bør man behandle traumerelaterte lidelser?

–34

Kliniske erfaringer fra medikamentell behandling av traumatiserte flyktninger (fra

Marianne Jakobsen)

• Antidepressiva: Generelt lite eller ingen effekt av SSRI-preparater

Klinisk deprimerte pasienter behandles likevel med antidepressiva

Ved kroniske smerter og kroniske søvnvansker: Ofte gunstig med TCA, 25-75mg på kvelden.

• Antiepileptika: Erfaring med god effekt av karbamazepin (Tegretol) på aggressivitet og

irritabilitet. Doser på 200-600mg daglig.

• Nevroleptika: Ved typiske psykotiske symptomer antipsykotisk medikasjon på samme

indikasjon og i samme dosering som andre.

Dissosiative symptomer med traumerelaterte hallusinasjon responderer som regel dårlig på antipsykotisk medikasjon, men det kan i noen tilfeller være rimelig å prøve seg frem med lave doser av nyere antipsykotika.

Høydosenevroleptika i små doser prøves noen ganger i et forsøk på å finne søvnmedikasjon som kan brukes over tid.

Kliniske erfaringer fra medikamentell behandling av traumatiserte flyktninger (fra

Marianne Jakobsen) (fortsatt)

• Hypnotika: PTSD-relaterte søvnproblemer er som regel langvarige, fare for tilvenning.

Forskriver små pakninger, lavest mulig dosering, prøver å finne andre alternativer

Antiandrenergika som klonidin (Catapresan) i gradvis opptrapping fra 75 mikrogram på kvelden, til en døgndose på 450 mikrogram, fordelt slik at mesteparten tas på kvelden, har gitt middels til god effekt på irritabilitet, søvnvansker og mareritt.

Internasjonalt brukes alfa-1 blokkeren Prazosin (Minipress) en del, og en del studier har vist effekt ved søvnvansker og mareritt. Doxazosin (Carduran) er antagelig det nærmeste man kommer i Norge.

Psykoedukasjon

• Øke forståelse og innsikt i egne symptomer

”Normale reaksjoner på unormale hendelser”

Symptomene kan forstås som å ha vært en måte å overleve på

”Trauma survivors have symptoms instead of memories”

Ikke gal eller svak -> symptomene gir mening i lys av livserfaringer

Forstå annen problematikk som forsøk på å ”mestre” overveldende symptomer og affekter

Rusmisbruk

Spiseproblematikk

Selvskading, suicidalitet

Øke selvmedfølelse framfor selvkritikk

Den tredelte hjerne Neocortex = Hjernebarken = ”Menneskehjernen”. Språk: tenkning, analyse, logikk, planlegging

Limbic = Det limbiske system = ”Pattedyrhjernen”. Språk: følelser

Reptillian = Hjernestammen = ”Reptilhjernen”. Språk: Impulser, instinkter, kroppsfornemmelser

Amygdala

Amygdala ligger midt i det limbiske system. Hjernens ”røykvarsler”.

Amygdala kommuniserer to veier, oppover med hjernebarken, og nedover med hjernestammen og det limbiske system.

Når ”røykvarsleren går” vil tendensen være at den øvre veien ”stenges”, mens den nedre veien får styre våre reaksjoner.

Gjennom å jobbe med å ”bygge bro”, ved hjelp av mindfulness, oppmerksom observasjon av indre opplevelser, kan man styrke den øvre veien, slik at den ikke så lett kobles ut, og så kan virke modererende og beroligende på amygdala.

”Å leve med en overaktiv røykvarsler”

• Amygdala ligger midt i det limbiske system. Hjernens ”røykvarsler”.

• Amygdala kommuniserer to veier, oppover med hjernebarken, og nedover med hjernestammen og det limbiske system.

• Når ”røykvarsleren går” vil tendensen være at den øvre veien ”stenges”, mens den nedre veien får styre våre reaksjoner.

• Gjennom å jobbe med å ”bygge bro”, ved hjelp av mindfulness, oppmerksom observasjon av indre opplevelser, kan man styrke den øvre veien, slik at den ikke så lett kobles ut, og så kan virke modererende og beroligende på amygdala.

• Jon Johnsen: ”Å lære seg god amygdala-pleie”

Toleransevindu

40

Overaktivering / hyperakativert: - På vakt (forventer fare) -Flashback (alle sanser, somatiske, bilder) -Tvangsmessige tanker (fastlåste tankemønstre) -Panikkreaksjoner (flukt behov, utagerings behov)

Trygghetssone/ Toleransevindu:

-Klarer å reflektere -Klarer å regulere

følelser

Hypoaktivt/underaktivering: -Følelsesmessig avflatet -Nummen -Tanketom -Slapp musketonus -tretthet

Aktivering av det sympatiske

nervesystemet

Aktivering av det parasympatiske nervesystemet

Prolonged exposure

• En annen variant av traumefokusert kognitiv terapi, utviklet av bl.a. Edna Foa

• Manualisert behandlingsform

• Innebærer tre hovedkomponenter 1. psykoedukasjon om PTSD, unngåelse som opprettholdende faktor

(motiveringsarbeid), forberede på muligheten for midlertidig forverring

2. Detaljert gjennomgang av traumeminne (eksponering), 9-12 ganger, 1-2 ganer i uken. Følge grad av ubehag gjennom eksponeringen

3. Planlagt in vivo-eksponering for påminnere om traumet mellom timene

• Effektstudier viser gode resultater, signifikant reduksjon i PTSD-symptomer hos et flertall av pasientene

EMDR

• Metode for traumebearbeiding utviklet av Francine Shapiro

• Bruker en protokoll (en serie med spørsmål) for aktivering av traumeminnet, og deretter bilateral sansestimulering (øyebevegelser, lyder, berøring) for å fremme bearbeiding

• Uenighet om hva som er det ”virksomme komponenten”, men godt dokumentert at det virker

• Studie i 2007 (van der Kolk): Sammenligning av EMDR, fluoxetin og placebo. I EMDR-gruppen ble over 80% av pasientene med enkeltstående traume i voksen alder mer eller mindre helt kvitt sine symptomer

Imagery Rescripting and Reprocessing Therapy (IRRT)

• Manual utviklet av Mervin Smucker

• Traumeprosserende CBT med stabiliserende elementer

• Forestillingsbasert (blander visuelle og verbale intervensjoner)

• Designet for voksne som har vært utsatt for traumer i barndommen (Type II traumer). Tilpasset til å behandle Type I traumer

• Terapeutiske mål med IRRT Eliminere intrusjoner (f.eks flashbaks, mareritt)

Erstatte traumatisk forestilling med adaptiv forestilling

Endre traumerelaterte beliefs/skjema

Øke evnen til å berolige og trøste seg selv,

IRRT. Forts.

Faser i IRRT

• Fase I: Imaginal Exposure (Reliving) Pas. forestiller seg og forteller om traumatisk hendelse

Gjennopplevelse av traume; inkludert fysiske sansninger, følelser og kognisjoner

• Fase II: Mastery Imagery Pas. forestiller seg og forteller om igjen om traumatisk hendelse.

Innledningsvis ligner denne fasen på Imaginal Exposure

Når det traumatiske narrativet når det verste øyeblikket, blir pas. bedt om å forestille seg at hun/han som VOKSEN trer inn i den traumatiske scenen

Terapeuten fører pas. videre ved å f.eks stille følgende sp. til pas: ”hva vil du, som VOKSEN i dag, si eller gjøre ift overgriper?...kan du forestille deg at du gjør dette?”

Mål i denne fasen: Konfrontere overgriper direkte, oppleve en form for makt vis-a-vis overgriper. ”redde” barnet fra den traumatiske scenen (enten ved å ”jage ut” overgriper eller ta med BARNET til et trygt sted)

IRRT. Forts.

Faser i IRRT

• Fase III: Adult-child Imagery Begynner etter at overgriper er konfrontert og ikke lenger tilstede, og

barnet er ”reddet” fra den traumatiske scenen

Mål: Den VOKSNE tar BARNET til et ”trygt sted”, den VOKSNE intragerer med det traumatiserte BARNET på en beroligende og omsorgsfull måte.,BARNET aksepterer den VOKSNES omsorg og føler seg ftilknyttet den VOKSNE

Fase III kan brukes separat for pasienter som ikke enda er klar for traumebearbeiding

Sensorimotorisk psykoterapi

• En terapeutisk tilnærming utviklet av Pat Ogden og Keikuni Minton

• Fokuserer på kroppen, kroppsopplevelser og kroppslige responser

• Terapeuten bruker et språk som fokuserer på hva pasienten opplever her og nå, og inviterer til oppmerksomt nærvær (mindfulness) Hva merker du nå?

Hva kjenner du i kroppen din når du kjenner skam? Hvordan vet du at det er skam du kjenner?

Jeg legger merke til at det kommer fram tårer nå...

• Vekt på opplevelse og følelse framfor analyse og refleksjon

• Pasientene kan hjelpes til å ”fullføre” kroppslige responser som ofte er traumerelaterte

Hvordan bør man behandle meir komplekse traumerelaterte lidelser (type-2 traumer)?

• Problem med ”Guidelines”: Det finnes kun guidelines for det som finnes i diagnosebøkene.

• Den eneste godt definerte traumerelaterte lidelsen er PTSD

• Guidelines for PTSD har tydelige anbefalinger: Førstevalg er traumefokusert psykoterapi, enten TF-CBT eller EMDR. Medikamentell behandling kan være et supplement, men bør som ikkje

være førstevalg og ikkje eneste behandling

• Men hva gjør vi med pasienter som ikke ”tåler” å gå rett i gang med slik eksponering?

–47

Ulike behandlingstilnærminger har kommet til lignende konklusjoner:

• Kompliserte og ustabile pasienter må ofte behandles over lang tid og i faser

• Første fase handler om sikkerhet, trygghet, stabilisering, reduksjon av selvdestruktiv atferd og læring av mer adaptive ferdigheter. Kan også forstås som en forberedelsesfase til traumeminnebearbeiding

• Andre fase handler om mer direkte bearbeiding av underliggende problematikk (traumeminnebearbeiding)

• Tredje fase handler om opprettholdelse av endring og nyorientering

Faseorientert behandling av kompleks traumatisering

• Behandlingstilnærming som deler behandlingen i tre faser Fase I: Stabilisering og symptomkontroll

Fase II: Bearbeiding av traumatiske minner

Fase III: Integrering av personlighet og rehabilitering

• Fase I er som oftest den mest kompliserte og tidkrevende ”Trygghet først”. Aktivt fokus på å redusere selvdestruktive tanker og handlinger som

innebærer selvskading, suicidalitet, stoffmisbruk, vold, annen risikoatferd

Øke evne til å tolerere og modulere følelser og fysiologisk aktivering

Ved kompleks traumatisering kan denne fasen ta flere år. Mange blir også værende i denne fasen uten å komme videre.

I denne fasen har ofte medikamentell behandling en viktig og nødvendig plass

• Betydelig bedring av traumerelaterte symptomer ser vi oftest først i fase II Ved vellykket behandling vil ofte behovet for medikamenter gå ned

Ved ”enklere” traumer kan man gå raskere til denne fasen og oppnå gode resultater, som vist med studier på TF-CBT og EMDR.

Behandling ved traumeavdelingen

• Starter med forvern (4 dager) Vurdering. Klinisk intervju. MINI. Psykometri. Funksjon i gruppe? ”Tåler” de

programmet?

• Behandlingsopphold (3 måneder) Fast ukentlig program. Pårørendeopphold. Hjemmeuke.

• Ettervernsopphold etter 1 år (3-4 dager) Klinisk samtale. Psykometri. Oppsummering.

Traumeavdelingens ukeprogram

• Pasientundervisning (med egenarbeid)

• Uttrykksterapi

• Sensorimotorisk psykoterapi

• Gruppeterapi

• Rideterapi (Hestestøttet Psykoterapi, HSP)

• Fysisk aktivitet

• Bevegelses- og oppmerksomhetstrening

• Fellesmøte i storgruppe

• Individualterapi (2 ganger i uken)

• Målsetningsarbeid i gruppe

• Samtaler med miljøterapeut (praktisk rettet)