LABORATORIUM K3 DAN KESEHATAN LINGKUNGAN Program Studi Manajemen
Lingkungan, Jurusan Manajemen Pertanian
Politeknik Pertanian Negeri Samarinda
FORM PEMINJAMAN ALAT Nomor: /LAB - K3 & KESLING/.//
1. Kegiatan/Proyek/Praktikum :
............................................................................................
2. Matakuliah :
............................................................................................
3. Dosen :
............................................................................................
4. PLP :
............................................................................................
5. Semester/Kelompok/TA : Kelompok TA ........................
6. Susunan Kelompok/TIM :
No. Nama Nim 1 2 3
Ketua Kelompok/TIM
1
Anggota Kelompok/TIM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
7. Alat :
No Nama Merk/Jenis Type Nomor
Seri Jumlah Keterangan
1 2 3 4 5 6 7
Alat Utama
1 Gabungan Fungsi Dalam Satu Alat
Fungsi Tunggal Dalam Satu Alat
Gabungan Alat Utama dan Pendukung
2 Gabungan Fungsi Dalam Satu Alat
Fungsi Tunggal Dalam Satu Alat
Gabungan Alat Utama dan Pendukung
Alat Pendukung
1 Gabungan Fungsi Dalam Satu Alat
Fungsi Tunggal Dalam Satu Alat
Gabungan Alat Utama dan Pendukung
2 Gabungan Fungsi Dalam Satu Alat
Fungsi Tunggal Dalam Satu Alat
Gabungan Alat Utama dan Pendukung
3 Gabungan Fungsi Dalam Satu Alat
Fungsi Tunggal Dalam Satu Alat
Gabungan Alat Utama dan Pendukung
4 Gabungan Fungsi Dalam Satu Alat
Fungsi Tunggal Dalam Satu Alat
Gabungan Alat Utama dan Pendukung
LABORATORIUM K3 DAN KESEHATAN LINGKUNGAN Program Studi Manajemen
Lingkungan, Jurusan Manajemen Pertanian
Politeknik Pertanian Negeri Samarinda
No Nama Merk/Jenis Type No.
Seri Jumlah Ket.
1 2 3 4 5 6 7
5 Gabungan Fungsi Dalam Satu Alat
Fungsi Tunggal Dalam Satu Alat
Gabungan Alat Utama dan Pendukung
6 Gabungan Fungsi Dalam Satu Alat
Fungsi Tunggal Dalam Satu Alat
Gabungan Alat Utama dan Pendukung
Catatan:
Pranata Laboratorium Pendidikan
()
NIM/P/K
Samarinda, Pengambilan Sampel
()
NIM/P/K
Catatan: Paraf Dosen/Kalab/KPS 1. Periksa dahulu alat sebelum
dipinjamkan dan sebelum dikembalikan 2. Kerusakan alat pada saat
dipinjamkan menjadi tanggung jawab peminjam 3. Peminjam bertanggung
jawab atas kebersihan alat yang dipinjamkan
