Form an Ijin Usaha Rumah Makan Dan Kafe

  • View
    114

  • Download
    6

Embed Size (px)

Transcript

FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA RUMAH MAKAN (IURM)(Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf balok atau diketik)

Banyuwangi, ...................................... Kepada Yth. Bupati Banyuwangic.q. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Kabupaten Banyuwangi

Perihal

:

Permohonan Ijin Usaha Rumah Makan (IURM)

diBANYUWANGI

Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : ............................................................................. Tempat & Tanggal lahir : ............................................................................. Pekerjaan / Jabatan : ............................................................................. Alamat Rumah & Nomor Telepon : .............................................................................. .............................................................................. Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor : 43 Tahun 2002 tentang Retribusi Izin Usaha Rumah Makan, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Usaha Rumah Makan (IURM) untuk dan atas nama : Nama Usaha Lokasi Usaha : ............................................................................. : ............................................................................. ..............................................................................

Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan pula lampiran-lampiran sesuai dengan syarat-syarat serta petunjuk untuk mengajukan permohonan antara lain : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Fotocopy KTP pemilik / penanggung jawab yang masih berlaku bagi pemohon perseorangan atau akta pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum ; Fotocopy bukti kepemilikan tanah (Sertipikat/Akta Jual Beli/Kutipan Letter C); Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dan Ijin Gangguan (HO) ; Fotocopy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP) ; Fotocopy Ijin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT) / Ijin Lokasi (dilampirkan bagi tempat usaha yang menggunakan lahan seluas 500 m2) ; Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) ; Fotocopy bukti pelunasan PBB tahun terakhir ; Dokumen UKL -UPL (dilampirkan bagi jenis usaha tertentu) ; Surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik tanah / bangunan (dilampirkan bagi tempat usaha yang menempati tanah / bangunan milik orang lain) ; Rekomendasi Hygiene dan Sanitasi dari Dinas Kesehatan ; Surat keterangan laik sehat bagi seluruh karyawan dari Dinas Kesehatan; Surat Pernyataan Kesanggupan; Gambar denah lokasi.

Kami menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar dan sewaktuwaktu dapat dipertanggungjawabkan, termasuk data/dokumen terlampir dan yang disusulkan kemudian yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari permohonan ini. Demikian Surat Permohonan ini telah diisi/dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi/dituntut sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku. Pemilik / Penanggung Jawab,Materai Rp. 6000,.....................................

Diisi oleh Pemohon

LAMPIRAN PERMOHONAN IJIN USAHA RUMAH MAKAN DAFTAR ISIANA. UMUM 1. Keterangan Usaha a. Nama Usaha b. Alamat lengkap c. d. Nomor Telepon Jenis Usaha

: : : :

.......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... Rumah Makan / RestoranKlasifikasi : Talam Kencana / Talam Selaka / Talam Gangsa / Non Talam *)

e. 2.

Waktu Beroperasi / Jam Buka

: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :

Warung Makan Bar Cafe Jasa Boga / Catering .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... Khusus melayani Wisatawan Melayani Umum ....................... m2 Hak Milik Hak Pakai

Keterangan Badan Usaha a. Nama Lengkap Perusahaan b. Bentuk Hukum Perusahaan c. Alamat Lengkap Perusahaan d. e. Nomor Telepon Dasar Hukum Pendirian (1) Akta Pendirian o Nama Notaris o Nomor & Tanggal o Disahkan Departemen Hukum & HAM (No. & Tgl) (2) Akta Perubahan o Nama Notaris o Nomor & Tanggal o Disahkan Departemen Hukum & HAM (No. & Tgl) Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

f. 3.

Keterangan Pemilik a. Nama Pemilik b. Tempat & Tanggal lahir c. Kebangsaan d. Alamat e. Nomor Telepon

4.

Keterangan Pengelola a. Nama Pengelola b. Tempat & Tanggal lahir c. Kebangsaan d. Nomor Ijin Kerja ( untuk TKA ) e Alamat f. Nomor Telepon

5.

Pelayanan Obyek Pelayanan Keterangan Tanah a. Luas Tanah b. Status Hak Tanah

6.

c.

Bukti Kepemilikan Tanah

:

Hak Guna Bangunan Hak Milik Adat / Tanah Yasan Tanah Kas Desa Tanah Negara Sewa , jangka waktu .....(.............) tahun Terhitung mulai .............. s.d. ............. Sertipikat Hak ......................................... Nomor : ................... Tahun ................... GS/SU No. ................... Tgl. .................. Pemegang Hak a.n. ............................... Akta ........................................................ Nomor : .........................Tgl. .................. PPAT/Notaris : ....................................... Pemegang Hak a.n. ............................... Kutipan Letter C Desa ............................ Kec. ................................Tgl .................. Petok No. ........ Persil No. Kelas .... Pemegang Hak a.n. .......... ..........................m2 Permanen Semi Permanen Tidak Permanen Tidak Bertingkat Sebagian Bertingkat Bertingkat .............. lantai

7.

Keterangan Bangunan a. Luas bangunan b. Konstruksi

: :

B. 1.

KHUSUS Rumah Makan / Restoran / Warung Makan a. Ruang Makan : Luas : Jumlah Meja : Jumlah Kursi : Meja Kasir : Panggung : Daftar Makanan & Minuman : Jenis Makanan yang Dijual

b.

Harga Makanan Makanan Spesial Toilet Washtafel AC / Fan Ruang Dapur Luas Kompor / Pengapian Tempat Sampah Saluran Limbah Tempat menyimpan makanan Tempat parkir seluas Taman seluas bahan

: : : : : : : : :

........................ m2 ........................ buah ........................ buah Ada / Tidak *) Ada / Tidak *) Terlampir Indonesia Chinese Eropa Lain-lain ...........................(sebutkan) Terlampir ......................................................................... Ada / Tidak ada *) Ada / Tidak ada *) Ada / Tidak ada *) ......................... m2 ......................... buah Ada / Tidak ada *) Ada / Tidak ada *) Disalurkan ke Septictank / Sungai / Lain-lain *) Sebutkan ......................................................... Ada / Tidak ada *) .......................... m2 .......................... m2

c. d. 2.

: : :

Bar / Cafe a. Ruang Minum Luas

:

........................ m2

b.

Jumlah Meja Jumlah Kursi Jumlah Kursi Bar Panggung Luas Tempat sampah tertutup Daftar minuman dan harga Toilet Washtafel AC / Fan Meja Kasir Ruang Pelayanan Luas Tempat Cuci Gelas Dinding Permanen Refrigerator Ruang untuk Gudang Jenis gelas-gelas yang dimiliki (sebutkan semua)

: : : : : : : : : : : : : : : :

........................ buah ........................ buah ........................ buah ........................ m2 Ada / Tidak ada *) Ada / Tidak ada *) Ada / Tidak ada *) Ada / Tidak ada *) Ada / Tidak ada *) Ada / Tidak ada *) ......................... m2 Ada / Tidak ada *) Ada / Tidak ada *) Ada / Tidak ada *) Ada / Tidak ada *) 1. ....................... 2. ....................... 3. ....................... 4. ....................... 5. ....................... 6. ....................... 7. ....................... 8. ........................ 9. ....................... 10. ......