STT YOWANA KENCANAPERUMAHAN PONDOK KAMPIAL PERMAI NUSA DUA

Jl. Dharmawangsa Br. Ancak Kampial Nusa Dua

FORMULIR PENDAFTARAN

ANGGOTA STT YOWANA KENCANA

1. Nama Lengkap :

2. Nama Panggilan :

3. Umur :

4. Sekolah :

5. No.Tlp/HP :

6. Tempat Tanggal Lahir :

7. Alamat :

8. Facebook (Jika Ada) :

9. Pin (Jika Ada) :

10. Hobi :

Dengan ini saya menyatakan, saya bersedia menjadi anggota STT Yowana

Kencana dan akan mengikuti segala tata tertib yang berlaku didalamnya.

Nusa Dua, 2015

Mengetahui

Orang tua/Wali

( ) ( )

Keterangan : Jika tidak menyetujui untuk menjadi anggota STT Yowana Kencana, diharapkan untuk menulis alasan penolakan dibawah ini.

Alasan :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..