Form Audit Dan Monitoring Ppi

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI ANGKA KEPATUHAN HAND HYGIENE PETUGASRS ISLAM SURAKARTA

No Petugas rumah sakit Five momentDokter Perawat Admin

Petugas :......................

Ruang :.....................

Yankes lain

Sblm kontak pasien

Sblm mlkk tindakan

Stlh kontak pasien

Stlh kontak cairan pasien

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI ANGKA KEPATUHAN HAND HYGIENE PETUGASRS ISLAM SURAKARTA

Five moment Ya Tidak KetHW HRStlh

kontak dg lingk pasien

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN HAND HYGIENERUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA

Ruang :Petugas kesehatan Five moment Hand hygiene

Dr Prwt Mhs YaHW

Score: YA Nilai (%)YA+TIDAK

Yankes lain

Sbl kont p/

Sbl tind asptk

Stl kont cair P/

Stl kont P/

Stl kont lingk P/

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN HAND HYGIENERUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA

Ruang :Hand hygiene Sarung tangan

Ya Tidak Sebelum SesudahHR

Nilai (%)

LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA

RUANG :......................... TANGGAL :.........................

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK

1. Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene di RS

2. Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan

3. Tersedia hand rub di nurse station

4. Tersedia hand rub di tempat tidur pasien

5. Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan

6. Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan kondisi baik

7. Tersedia sabun antiseptik di setiap ruangan

8. Tersedia tempat sampah non medis untuk tissu9. Tersedia tissu di setiap ruangan

10. Tersedia poster hand rub dan hand hygiene

11. Wastafel dalam kondisi bersihJUMLAH 0 0HASIL

Sukoharjo,_________ 20_

Mengetahui(Petugas IPCLN)

LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA

RUANG :......................... TANGGAL :.........................

KETERANGAN

Sukoharjo,_________ 20_

Mengetahui(Petugas IPCLN)

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASIFASILITAS KEBERSIHAN TANGAN RUANG PERAWATAN

RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTARUANG :......................... TANGGAL :.........................NO JENIS KEGIATAN YA

1. Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene di rumah sakit

2. Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan

3. Tersedia hand rub di nurse station

4. Tersedia hand rub di tempat tidur pasien

5. Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan

6. Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan kondisi baik

7. Tersedia sabun antiseptik di setiap ruangan

8. Tersedia tempat sampah non medis untuk tissu

9. Tersedia tissu di setiap ruangan

10. Tersedia poster hand rub dan hand hygiene

11. Wastafel dalam kondisi bersih

JUMLAH

HASIL #DIV/0!

Sukoharjo,_________ 20_

Mengetahui

(Petugas IPCLN)

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASIFASILITAS KEBERSIHAN TANGAN RUANG PERAWATAN

RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTARUANG :......................... TANGGAL :.........................

TIDAK KET

#DIV/0!

Sukoharjo,_________ 20_

Mengetahui

(Petugas IPCLN)

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASIPENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN

RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTARUANG :......................... TANGGAL :..................NO JENIS KEGIATAN YA1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

JUMLAH 0

HASIL #DIV/0!

Sukoharjo,_________ 20_

Mengetahui

(Petugas IPCLN)

Apakah petugas ruangan segera mengambil linen kotor untuk di masukkan ke dalam bak setelah pasien pulang

Apakah petugas laundry mengambil linen kotor untuk di masukkan ke dalam bak linen kotor dengan cara yang benar

Apakah petugas ruangan penempatkan linen kotor sesuai dengan wadah yang di tentukan

Apakah petugas yang memasukkan linen kotor ke dalam bak linen kotor selalu mengisi ceklist dengan teratur

Apakah masih ada linen kotor di letakkan di lantai dengan sembarangan

Apakah fasilitas bak penampung linen kotor tersedia dengan baik di ruangan

Apakah plastik untuk linen kotor tersedia dengan baik di ruangan

Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor sesuai jadwal

Apakah sudah tersedia trolli khusus untuk linen infeksius dan non infeksius

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASIPENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN

RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTARUANG :......................... TANGGAL :..................

TIDAK KET

0

#DIV/0!

Sukoharjo,_________ 20_

Mengetahui

(Petugas IPCLN)

AUDIT KEPATUHAN PETUGAS MENGGUNAKAN ALAT PERLINDUNGAN DIRI (APD )Ruang :........................ Bulan :....................

NO TANGGAL JENIS KEGIATAN MASKER SARUNG TANGAN SEPATU PELINDUNG APRON

YA TDK YA TDK YA TDK YA

JUMLAH TOTAL

YA+TIDAK

Petugas :....................

SKOR AKHIR : YA X 100%

AUDIT KEPATUHAN PETUGAS MENGGUNAKAN ALAT PERLINDUNGAN DIRI (APD )Ruang :........................ Bulan :....................

APRON KACA MATA TUTUP KEPALA PENILAI

TDK YA TDK YA TDK

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM


Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAKNO JENIS KEGIATAN

1. Wadah tahan tusukan ada/tersedia

2. Wadah ada identitas ruangan3. Melakukan penutupan jarum suntik dengan tehnik satu tangan

4. Tidak boleh ada bagian tajam yang keluar

5. Hindari memberikan benda tajam habis pakai kepada orang lain

6. Jika harus memberikan benda tajam kepada orang lain,gunakan kontainer7.

8.

9.

JUMLAH

HASIL

Mengetahui

Petugas Ruangan Monitoring oleh

(................................) (........................................)

Limbah benda tajam di masukkan ke dalam kotak khusus (tahan tusuk dan tahan air/ safety box)

Kotak limbah benda tajam,jika sudah ¾ penuh ditutup rapat dan di bawa ke TPS oleh pihak ke tiga

Penempatan limbah benda tajam di tempatkan sesuai prosedur (tidak di sembarang tempat )

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM


YA TIDAK KET

0 0

#DIV/0!

Sukoharjo,_________ 20_

Mengetahui

Petugas Ruangan Monitoring oleh IPCN/IPCLN

(................................) (........................................)

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASIPENGGUNAAN ALAT CPAP DI RUANG KBRT


NO JENIS KEGIATAN

1. Pengamatan secara fisik:

● warna tidak berubah● bentuk tidak berubah● kekerasan alat tidak berubah

2. Nomor pemakaian alat di tulis pada alat3. Di lakukan perendaman dng klorhexidin selama 10 menit4. Alat di bersihkan dengan air mengalir

5.

6. Penyimpanan alat di lakukan dengan benar7.

8.

JUMLAH

Cara penghitungan :

Jumlah YA+TIDAK

Pengeringan alat di lakukan dengan cara di gantung dan ujung dari prong CPAP di tutup dengan kasa steril

Sarana yang di gunakan untuk membersihkan alat dalam kondisi baik

Petugas yang melakukan re use harus menggunakan APD sesuai dengan ketentuan

Jumlah YA X 100%

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASIPENGGUNAAN ALAT CPAP DI RUANG KBRT


JUMLAH PEMAKAIAN ALAT YA TIDAK

Sukoharjo,.......................... 20

Mengetahui

(Petugas IPCN/IPCLN)

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASIPENGGUNAAN ALAT BREATHING SIRKUIT VENTILATOR

RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTARUANG :......................... TANGGAL :.........................NO JENIS KEGIATAN

1. Pengamatan secara fisik:● warna berubah● bentuk berubah● kekerasan alat berubah

2. Nomor pemakaian alat di tulis pada alat3. Di lakukan perendaman dng klorhexidin selama 10 menit4. Alat di bersihkan dengan air mengalir5. Pengeringan alat di lakukan dengan cara di gantung6. Penyimpanan alat di lakukan dengan benar

7.

8.

JUMLAHCara penghitungan :

Jumlah YA+TIDAK

Sarana yang di gunakan untuk membersihkan alat dalam kondisi baik

Petugas yang melakukan re use harus menggunakan APD sesuai dengan ketentuan

Jumlah YA X 100%

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASIPENGGUNAAN ALAT BREATHING SIRKUIT VENTILATOR


JUMLAH PEMAKAIAN ALAT YA TIDAK

Sukoharjo,.......................... 20

Mengetahui

(Petugas IPCN/IPCLN)

MONITORING PASIEN DENGAN TIRAH BARING LAMA YANG DI CURIGAI HAPNAMA/REG:.................... RUANGAN :............................... BULAN/TAHUN :................................

TANGGAL1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE ( CPIS )TEMPERATUR SCORE

≥36,5°C-≤38,4°C 0≥38,5°C-≤38,9°C 1≥39°C-≤36,5°C 2

LEKOSIT4.000-11.000 0<4.000atau>11.000 1<4.000atau>11.000 2+ band form 50%EKSKRESI TRAKEA (SPUTUM)

Tidak ada 0Ada non purulent 1Ada purulent 2

FOTO THORAKTidak ada infiltrat 0Ada infiltrat difusi/menyebar 1Infiltrat terlokalisisr 1

HASIL PX KULTUR SPUTUMTidak ada petumbuhan bakteri 0Ada pertumbuhan bakteri 2

TOTAL SCORE

KETERANGAN : CPIS SCORE>6,curiga HAP.bila pasien terpasang ventilator,buat dan lengkapi formulir CPIS dengan score harian sesuai kondisi,observasi harian di perlukan untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami pneumonia,sebelum di serahkan harp total hari pemasangan di isi.total hari pemasangan menjadi denominatur penghitungan.bila di perlukan, tulis data tambahan di bagian keterangan.

MONITORING PASIEN DENGAN TIRAH BARING LAMA YANG DI CURIGAI HAPNAMA/REG:.................... RUANGAN :............................... BULAN/TAHUN :................................

TANGGAL12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE ( CPIS )

KETERANGAN : CPIS SCORE>6,curiga HAP.bila pasien terpasang ventilator,buat dan lengkapi formulir CPIS dengan score harian sesuai kondisi,observasi harian di perlukan untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami pneumonia,sebelum di serahkan harp total hari pemasangan di isi.total hari pemasangan menjadi denominatur penghitungan.bila di perlukan, tulis data tambahan di bagian keterangan.

MengetahuiIPCN/IPCLN

(......................)

MONITORING PASIEN DENGAN TIRAH BARING LAMA YANG DI CURIGAI HAP

KET

KETERANGAN : CPIS SCORE>6,curiga HAP.bila pasien terpasang ventilator,buat dan lengkapi formulir CPIS dengan score harian sesuai kondisi,observasi harian di perlukan untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami pneumonia,sebelum di serahkan harp total hari pemasangan di isi.total hari pemasangan menjadi

Documents

Form Audit Dan Monitoring Ppi