I. Berangkat dari : Jakarta

(Tempat Kedudukan)Ke : PalembangPada Tanggal : 27 April 2016

Sekretariat Konsil Kedokteran Indonesia Kepala Sub Bagian Pendidikan Dokter Spesialis

Childa Maisni, SKM,M.Kes NIP. 196310241986032001

II. Tiba di : Pada Tanggal :

Berangkat dari :Ke : Pada Tanggal :

III. Tiba di :Pada Tanggal :Kepala

Berangkat dari : Ke : Pada Tanggal : Kepala

IV. Tiba di :Pada Tanggal :Kepala

( ………………………………………………. ) NIP.

Berangkat dari : Ke : Pada Tanggal : Kepala

( ………………………………………………. ) NIP.

V. Tiba di :Pada Tanggal :Kepala

( ………………………………………………. ) NIP.

Berangkat dari : Ke : Pada Tanggal : Kepala

( ………………………………………………. ) NIP.

VI. Tiba di : Jakarta(Tempat Kedudukan)

Pada Tanggal :

Sekretariat Konsil Kedokteran Indonesia Kepala Bagian Administrasi Umum dan Humas

Childa Maisni, SKM,M.Kes NIP. 196310241986032001

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanantersebut atas perintahnya dan semata-mata untukkepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.Pejabat Pembuat Komitmen

Childa Maisni, SKM,M.Kes NIP. 196310241986032001

VII. Catatan Lain - Lain

VIII. PERHATIAN :Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkantanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

- 2 -

`