Form Biodata

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Form Biodata

Text of Form Biodata

  • PEMERINTAH KOTA BATAM

    BADAN KEPEGAWAIAN DAN DIKLAT

    KOTA BATAM

    BIODATA PEGAWAI

    CPNS & PNS:

    1. Fotokopi SK CPNS/PNS;

    2. Fotokopi SK Kenaikan Pangkat;

    3. Ijazah/STTB Pendidikan terakhir;

    4. Fotokopi DP3 (3 Tahun Terakhir)

    5. Fotokopi Sertifikat Diklat, Seminar, Kursus;

    6. Fotokopi KTP, Taspen, Karpeg, Karis/su, NPWP, Surat Nikah. Akte;

    7. Fotokopi Konversi NIP (Bagi Pindahan);

    8. Fotokopi Surat/SK Pindah dari Asal s.d SK Penempatan (Bagi Pindahan).

    P EM ERI N T AH K O T A B AT AM

    N A M A :

    N I P :

    UNIT KERJA :

  • B AD AN KEPE G AW AI AN D AN D I KL AT KO T A B AT AM Jl.Engku Putri No.1 Batam Centre (0778) 462217, 461046, 467561 Fax. (0778) 461046, 467561

    DATA UTAMA

    I. DATA PEGAWAI a. N I P : ________________________________________________

    N I P L a m a : ________________________________________________

    b. Nama Lengkap : ________________________________________________

    c. Tempat dan Tgl.Lahir : ________________________________________________

    d. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)

    e. A g a m a : ________________________

    f. Status Perkawinan : Belum Kawin / Kawin / Duda-Janda *)

    g. Gol. Darah : A / B / AB / O *)

    h. Kedudukan Pegawai : ________________________

    g. Status Pegawai : ________________________

    II. A L A M A T

    a. Alamat Lengkap : _____________________________________________________________

    RT/RW : _____________________________________________________________

    Kelurahan : ___________________________________ No. HP/Telp : _____________

    Kecamatan : ___________________________________ Kode Pos : ______________

    b. Alamat Email : ___________________________________

    III. DOKUMEN PEGAWAI

    a. No. Karpeg : ____________________________________

    b. No. Taspen : ____________________________________

    c. No. Karis / Karsu : ____________________________________

    d. No. Askes : ____________________________________

    e. No. KTP : ____________________________________

    f. NPWP : ____________________________________

    g. No. Konversi NIP : ____________________________________

    CPNS / LPJ / PNS I. SK CPNS

    a. No. Nota BKN : ____________________________________ Tanggal : __________________

    b. No. SK CPNS : ____________________________________ No. SK Kolektif : ____________

    Tanggal : ____________________________________

    T.M.T : ____________________________________

    c. Golongan / Ruang : ____________________________________

    Masa Kerja : _____ Tahun / ____ Bulan

    d. Pejabat yang menetapkan : ____________________________________

    e. No. SPMT : ____________________________________

    Tanggal : ____________________________________

    T.M.T : ____________________________________

    Tempelkan Pas

    Photo Warna

    Latar Belakang

    Merah

    3 x 4 cm

  • II. Latihan Prajabatan

    a. No. STTPL : ____________________________________ Tanggal STTPL : ____________

    b. Angkatan : ____________________________________

    c. Tempat : ____________________________________

    d. Penyelenggara : ____________________________________

    e. Jumlah Jam : ____ Jam

    f. Tanggal LPJ : _________________ s.d ______________

    II. SK CPNS

    a. No. Nota BKN : ___________________________________ Tanggal : ___________________

    b. No. SK CPNS : ___________________________________ No. SK Kolektif : _____________

    Tanggal : ___________________________________

    T.M.T : ___________________________________

    c. Golongan / Ruang : ___________________________________

    Masa Kerja : _____ Tahun / ____ Bulan

    d. Pejabat yang menetapkan : ___________________________________

    e. No. Berita Acara Sumpah : ___________________________________ Tanggal : ___________________

    RIWAYAT PANGKAT

    No Gol /Ru

    Nota BKN SK Naik Pangkat SK Kolektif

    Masa Kerja (Tahun/Bula

    n) Nomor Tanggal Nomor Tanggal T.M.T

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    7

    8

    9

    10

    11

    No Angka Kredit Jenis Kenaikan

    Pangkat Pejabat yang Menetapkan

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    7

    8

    9

    10

    11

  • RIWAYAT JABATAN

    No Baperjakat SK Jabatan

    SK Kolektif Jabatan

    Nomor Tanggal Nomor Tanggal T.M.T Ess. Jabatan & Unit Kerja

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    7

    8

    9

    PENDIDIKAN / PELATIHAN A. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

    No

    Jenjang Nama Sekolah/ Akademi/ Perguruan

    Tinggi Tempat

    Nama Kepsek/ Direktur/ Dekan/

    Ketua/ Rektor

    STTB / Ijazah

    Jurusan Nomor Tanggal

    1 SD Sederajat

    2 SMP Sederajat

    3 SMA Sederajat /

    ______

    4

    5

    6

    7

    B. RIWAYAT DIKLAT KEPEMIMPINAN / STRUKTURAL

    No. Nama Diklat Struktural Tanggal, Lama

    Pendidikan (Hari/Jam)

    Angkatan Tahun

    Tempat dan Penyelenggara

    Diklat

    STTPP

    Nomor Tanggal

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    C. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

    No. Nama Diklat Fungsional Tanggal, Lama

    Pendidikan (Hari/Jam)

    Angkatan Tahun

    Tempat dan Penyelenggara

    Diklat

    STTPP

    Nomor Tanggal

    1

    2

    3

    4

    5

    6

  • D. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

    No. Nama Diklat Teknis Tanggal, Lama

    Pendidikan (Hari/Jam)

    Angkatan Tahun

    Tempat dan Penyelenggara

    Diklat

    STTPP

    Nomor Tanggal

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    E. RIWAYAT PENATARAN

    No. Nama Penataran Tanggal, Lama

    Penataran (Hari/Jam)

    Angkatan Tahun

    Tempat dan Penyelenggara

    Penataran

    STTPP

    Nomor Tanggal

    1

    2

    3

    4

    5

    F. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/WORKSHOP/LOKAKARYA/DISKUSI

    No. NAMA

    SEMINAR/LOKAKARYA/WORKSHOP/ LOKAKARYA/DISKUSI

    Tanggal, Lama Pendidikan (Hari/Jam)

    Angkatan Tahun

    Tempat dan Penyelenggara

    Diklat

    STTPP

    Nomor Tanggal

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    G. RIWAYAT KURSUS/DIKLAT DALAM / LUAR NEGERI

    No NAMA KURSUS

    Tanggal, Lama Pendidikan (Hari/Jam)

    Angkatan Tahun

    Tempat dan Penyelenggara

    Diklat

    STTPP

    Nomor Tanggal

    1

    2

    3

    4

    5

    6

  • PENGENDALIAN / PENGHARGAAN

    A. RIWAYAT DPPP ( 3 tahun terakhir)

    No Tahun Penilaian

    UNSUR PENILAIAN Total Nilai

    Nilai Rata-rata Kesetiaan Prestasi

    Tanggung Jawab

    Ketaatan Kejujuran Kerja Sama

    Prakarsa Kepemim

    pinan

    1

    2

    3

    B. RIWAYAT TANDA JASA/PENGHARGAAN

    No Nama Tanda Jasa /Penghargaan Asal Perolehan No. SK Tanggal

    1

    2

    3

    4

    5

    C. RIWAYAT HUKUMAN DISIPLIN PEGAWAI

    No Jenis Hukuman Pejabat Pemberi Hukuman TMT.Hukuman

    1

    2

    3

    KELUARGA

    A. DATA ISTRI / SUAMI

    No Nama

    Tempat dan Tanggal

    Lahir No. Akta Nikah &

    Tgl. Nikah Pekerjaan Pendidikan

    1

    2

    B. ANAK

    No Nama

    Tempat dan Tanggal

    Lahir L/P

    Status

    Pekerjaan Pendidika

    n

    No/ Tgl Akta

    Lahir

    1

    2

    3

    4

    5

    6

  • C. ORANGTUA KANDUNG

    No Nama Ayah Kandung

    Tempat dan Tanggal

    Lahir Pekerjaan Pendidikan

    No/ Tgl Akta Lahir

    1

    No Nama Ibu Kandung

    Tempat dan Tanggal

    Lahir Pekerjaan Pendidikan

    No/ Tgl Akta Lahir

    1

    D. SAUDARA KANDUNG

    No Nama Saudara Kandung

    Tempat dan Tanggal

    Lahir Pekerjaan L/P Pendidikan

    No/ Tgl Akta Lahir

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    E. MERTUA KANDUNG

    No Nama Ayah Mertua Kandung

    Tempat dan Tanggal

    Lahir Pekerjaan Pendidikan

    No/ Tgl Akta Lahir

    1

    No Nama Ibu Mertua Kandung

    Tempat dan Tanggal

    Lahir Pekerjaan Pendidikan

    No/ Tgl Akta Lahir

    1

    LAIN - LAIN

    A. RIWAYAT PENGALAMAN KERJA

    No. INSTANSI Jabatan Tanggal Periode Menjabat

    1

    2

    3

    4

    5

  • B. RIWAYAT KEANGGOTAAN ORGANISASI

    No.

    Jenis Organisasi

    Nama Organisasi Jabatan Tempat Nama Pimpinan

    Organisasi Periode