Upload
fika-rianti
View
147
Download
17
Embed Size (px)
Citation preview
Nasabah Baru.
Walk In Customer ≥ RP 100 JUTA
DATA NASABAH
REKENING DI BANK SUMSEL NO :
Rekening yang Dibuka :
Nama Lengkap(sesuai dengan identitas)
Nama Singkat :
Tempat Lahir :
No. Identitas : KTP / SIM / Paspor No. …………………………………………………. (copy terlampir)
Alamat :
(Sesuai dengan identitas)
Kota :
Negara :
Alamat Surat Menyurat :
Kota :
Alamat Liburan :
Propinsi :
Telpon Rumah :
Telpon Kantor :
No. Handphone :
E-mail :
Mata Uang : ………………………………………………….
NPWP :
Referensi : ………………………………………………….
Sumber Dana :
Tujuan Penggunaan Dana :
Penyampaian Rekening Koran :
Tipe Nasabah :
DIISI KHUSUS NASABAH PERORANGAN
Pekerjaaan :
Jabatan : ………………………………………………….
Alamat Pekerjaan : …………………………………………………………………………………
Kewarganegaraan :
Status :
Pendidikan Terakhir :
Agama :
Golongan Darah :
Penghasilan per Bulan :
Perkiraan Jumlah Transaksi Per Bulan :
- Setoran :
- Penarikan :
Perkiraan Nominal Transaksi Per Bulan (Rp)- Setoran : ……………………………………..
- Penarikan : …………………………………….
Nama penghubung :
(Nama pembawa nasabah)
Nasabah Khusus *) :
Nama Gadis Ibu Kandung :
DIISI KHUSUS NASABAH NON PERORANGAN
Jenis Kelembagaan :
Bidang Usaha : ……………………………………………………………………………………
Asset :
Pendapatan per Tahun :
No. Akta Pendirian :
SIUP / SITU / TDP :
Struktur Manajemen Perusahaan : Nama : ………………………………………..
Nama : ………………………………………..
Nama : ………………………………………..
Informasi Lainnya : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
DIISI KHUSUS NASABAH WALK IN CUSTOMER
Identitas Pihak yang Terkait dengan Transaksi
Nama Pemilik Rekening :
No. Rekening :
Jenis Rekening :
Hubungan dengan Pemilik Rekening : ……………………………………………………………………………………………………..
KHUSUS TABUNGAN
Tidak Bersedia Menerima Balas Jasa
Bersedia Menerima Balas Jasa
Dihibahkan / disalurkan :
KHUSUS DEPOSITO
Nominal Setoran : …………………………………………………
Jangka Waktu :
Pembayaran Bunga :
Diperpanjang Otomatis :
FASILITAS YANG DIINGINKAN
Kartu ATM Bank Sumsel
ATM Bank Sumsel (rekening tabungan/giro perorangan)
Pesanan Kartu Pengganti Tanpa PIN (untuk kartu rusak / cacat)
Nama di kartu :
Nomor Kartu :
Kartu Tambahan :
Nama di Kartu :
Nomor Kartu :
Standing Instrusction **) coret yang tidak perlu
Pembayaran :
Telepon / HP 1
2
PembayaranRekening listrik (PLN) 1
2
SMS BankingNomor Tujuan Transfer :
Phone Banking :
REKENING DI BANK LAIN YANG DIMILIKI
Jenis Rekening :
Nomor Rekening :
Sejak :
Diproses
Tanggal :
Nama/Jabatan :
Tanda Tangan :
Demikianlah permohonan ini, dan dengan inikami nyatakan bahwa akan mematuhi
ketentuan yang berlaku di Bank.
Tanda Tangan & Nama Jelas
FORMULIR DATA NASABAH
DATA NASABAH
GIRO …………………. TABUNGAN …………………
GIRO …………………. TABUNGAN …………………
Tanggal Lahir
KTP / SIM / Paspor No. …………………………………………………. (copy terlampir)
………………………………………………….
Ada
…………………………………………………. (Khusus Giro)
Gaji Hasil Usaha
Simpanan Keperluan Usaha
Diambil Sendiri Dikirim
I=individual B=Bisnis
DIISI KHUSUS NASABAH PERORANGAN
Pelajar/Mhs Ibu RT BUMN
Kary. Swasta Wira Usaha TNI/ POLRI
………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
Lajang Menikah Janda/Duda
SD SMP SMA
Islam Protestan Katolik
A AB B
< 15 jt 15 s/d <75 jt 75 s/d <100 jt
5 - 20 kali
5 - 20 kali
……………………………………..
…………………………………….
A = Non VIP B = VIP C = Pemda
< 5 kali > 20 Kali
< 5 kali > 20 Kali
DIISI KHUSUS NASABAH NON PERORANGAN
Firma CV NV
Persero PT LTD
Lembaga Internasional Lembaga Pemerintah
Badan hukum Asing Lainnya
……………………………………………………………………………………
< 100 juta > 100 juta s/d 1 miliar
> 10 miliar s/d 100 miliar > 100 miliar s/d 500 miliar
< 100 juta > 100 juta s/d 500 juta
> 1 miliar s/d 10 miliar > 10 miliar
Nama : ……………………………………….. Jabatan : ……………………
Nama : ……………………………………….. Jabatan : ……………………
Nama : ……………………………………….. Jabatan : ……………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
DIISI KHUSUS NASABAH WALK IN CUSTOMER
TABUNGAN GIRO DEPOSITO
……………………………………………………………………………………………………..
KHUSUS TABUNGAN
Kepada : …………………………… Rekening No.
Melalui Badan, Ormas Islam atau lain-lain yang ditunjuk Bank Sumsel
KHUSUS DEPOSITO
………………………………………………… ( …………………………………………………………………………………….. )
1 bulan 3 bulan 6 bulan
Diambil Tunai Dibukukban pd Giro/tabungan
Rekeing no. ……………………….
Ya Tidak
FASILITAS YANG DIINGINKAN
Biru Emas Paltinum
Baru Tambahan Pengganti (untuk kartu hilang/dicuri)
ATM Bank Sumsel (rekening tabungan/giro perorangan) SMS Banking
Pesanan Kartu Pengganti Tanpa PIN (untuk kartu rusak / cacat) Pesanan untuk nomor PIN hilang
No. Telepon / HP Atas Nama
No. Pelanggan No. Kontrak
REKENING DI BANK LAIN YANG DIMILIKI
Bank
Diproses Diperiksa
Demikianlah permohonan ini, dan dengan inikami nyatakan bahwa akan mematuhi
ketentuan yang berlaku di Bank.
Tanda Tangan & Nama Jelas
HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK
DATA NASABAH
DEPOSITO ……………… No. Billyet ……………
DEPOSITO ………………
Laki-Laki Perempuan
Tanggal Lahir
Bukan Penduduk
Propinsi
Kode Pos
Kode Pos
Kode Pos
Tidak Ada
Hibah Hasil Penjualan Lainnya
Lainnya
DIISI KHUSUS NASABAH PERORANGAN
Peg. Negeri
TNI/ POLRI Profesional Lainnya
Jenis Usaha/ Aktivitas : …………………
Janda/Duda
S1 S2
Hindu Budha
O
75 s/d <100 jt ≥ 100 jt
C = Pemda D = Pensiunan
> 20 Kali
> 20 Kali
DIISI KHUSUS NASABAH NON PERORANGAN
Yayasan Perusahaan Daerah
Perum Koperasi
Lembaga Pemerintah
> 100 juta s/d 1 miliar > 1 miliar s/d 10 miliar
> 100 miliar s/d 500 miliar > 500 miliar
> 100 juta s/d 500 juta > 500 juta s/d 1 miliar
Tanggal
Dokumen Lainnya
Jabatan : …………………… Alamat : ……………………………….
Jabatan : …………………… Alamat : ……………………………….
Jabatan : …………………… Alamat : ……………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………
DIISI KHUSUS NASABAH WALK IN CUSTOMER
LAINNYA
KHUSUS TABUNGAN
KHUSUS DEPOSITO
( …………………………………………………………………………………….. )
12 bulan 24 bulan
dibayar pada Cabang/bank …………………..
Rekening no. …………………………………….
FASILITAS YANG DIINGINKAN
Pengganti (untuk kartu hilang/dicuri)
Pesanan untuk nomor PIN hilang
Atas Nama Kandatel/Operator
No. Kontrak Atas Nama SOPP
REKENING DI BANK LAIN YANG DIMILIKI
Bank Cabang
Diperiksa Disetujui
HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK
DATA NASABAH
Perempuan
Bukan Penduduk
Lainnya
DIISI KHUSUS NASABAH PERORANGAN
Lainnya
DIISI KHUSUS NASABAH NON PERORANGAN
DIISI KHUSUS NASABAH WALK IN CUSTOMER
KHUSUS TABUNGAN
KHUSUS DEPOSITO
FASILITAS YANG DIINGINKAN
SOPP
REKENING DI BANK LAIN YANG DIMILIKI
FORMULIR DATA NASABAH
Jenis Nasabah : Baru Perubahan
Dalam Hal ini Bertindak Sebagai : Diri Sendiri Pihak Yang diwakili, Atas nama :…………………………….. (* Formulir Tambahan)
DATA NASABAH
REKENING DI BANK SUMSEL BABEL NO : 1 GIRO …………………. 2 TABUNGAN ………………… 3 DEPOSITO ……………… No. Billyet ……………
Rekening yang Dibuka : 1 GIRO …………………. 2 TABUNGAN ………………… 3 DEPOSITO ………………
Nama Lengkap L Laki-Laki P Perempuan
(sesuai dengan identitas)
Nama Singkat :
Tempat Lahir : Tanggal Lahir
No. Identitas : 1 KTP 2 SIM 3 PASPOR
No………………………………………………………………………………..
Status Kependudukan : Bukan Penduduk/WNA Bukan Penduduk/WNI
Berlaku s.d : - -
Alamat (sesuai tanda pengenal) : (FOTO COPY TANDA PENGENAL TERLAMPIR)
Alamat Tempat tinggal terkini :
Kota : Kode Pos
Propinsi :
Negara :
Lama Tinggal ditempat terkini : ………………………………………………………………………………………………….
Telpon Rumah :
No. Handphone :
Kewarganegaraan : 1 WNI 2 WNA, negara asal……………………………………..
KITAS/KITAP (khusus WNA) : 1 Tidak Ada 2 Ada, No………………..
Berlaku s.d : - -
Status : 1 Lajang 2 Menikah 3 Janda/Duda
Nama Gadis Ibu Kandung :
Pendidikan Terakhir : 1 SD 2 SMP 3 SMA 4 D1/D3 5 S1 6 S2 7 Lainnya…………………………………………
Agama : 1 Islam 2 Protestan 3 Katolik 4 Hindu 5 Budha
Mata Uang : ………………………………………………….
NPWP : 1 Ada 2 Tidak Ada
Sumber Dana : 1 Gaji 2 Hasil Usaha 3 Hibah 4 Hasil Penjualan 5 Lainnya………………………………..
Tujuan Penggunaan Dana : 1 Simpanan 2 Keperluan Usaha 3 Lainnya……………………………………………………
Penyampaian Rekening Koran : 1 Diambil Sendiri 2 Dikirim
Nama penghubung/Referensi :
(Nama pembawa nasabah)
DIISI KHUSUS NASABAH PERORANGAN
Pekerjaaan : 1 Pelajar/Mhs 3 Ibu RT 5 BUMN 7 Peg. Negeri 9 Pjb. Negara/daerah 11 Pengacara 13 Notaris 15 Pedagang
2 Kary. Swasta 4 Pengusaha 6 TNI/ POLRI 8 Dokter 10 Pensiunan 12 Akuntan 14 Wartawan 16 BUMD
17 Profesional Lainnya …………………………………….
Jabatan : ………………………………………………….
Nama Perusahaan/Instansi Tempat Bekerja : ………………………………………………………………………………….
Alamat Perusahaan/Instansi tempat bekerja : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Jenis Usaha/ Aktivitas : …………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Telpon Kantor : ……………………………………………………………………………..
Penghasilan per Bulan : 1 ≤ 5 jt 2 6 s/d 10 jt 3 11 s/d 15 jt 4 16 s/d 20 jt 5 21 s/d 25 jt 6 25 s/d 50 jt 7 50 s/d 100 jt 8 ≤ 100 jt
Perkiraan Jumlah Transaksi Per Bulan :
- Setoran : 1 < 5 kali 2 5 - 20 kali 3 > 20 Kali
- Penarikan : 1 < 5 kali 2 5 - 20 kali 3 > 20 Kali
Perkiraan Nominal Transaksi Per Bulan (Rp)
- Setoran : ……………………………………..
- Penarikan : …………………………………….
Tipe Nasabah : Perseorangan Perusahaan Yayasan Perkumpulan Cross Border Corespondent Banking
No CIF (diisi oleh Bank)
DIISI KHUSUS NASABAH NON PERORANGAN
Jenis Kelembagaan : 1 Firma 5 CV 9 NV 13 Koperasi
2 Persero 6 PT 10 LTD 14 Lainnya…………………………………………………….
3 Lembaga Internasional 7 Yayasan 11 Lembaga Pemerintah
4 Badan hukum Asing 8 Perum 12 Perusahaan Daerah
Nama Perusahaan/Instansi : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Bidang Usaha : ……………………………………………………………………………………
Asset : < 100 juta > 100 juta s/d 1 miliar > 1 miliar s/d 10 miliar
> 10 miliar s/d 100 miliar > 100 miliar s/d 500 miliar > 500 miliar
Pendapatan per Tahun : < 100 juta > 100 juta s/d 500 juta > 500 juta s/d 1 miliar
> 1 miliar s/d 10 miliar > 10 miliar
No. Akta Pendirian : Tanggal
SIUP / SITU / TDP : Dokumen Lainnya
Pengurus : (dokumen pengurus terlampir)
Group Usaha : Nama Perusahaan Hubungan Usaha Jenis Usaha Alamat
1
2
3
4
Informasi Lainnya : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
DIISI KHUSUS NASABAH WALK IN CUSTOMER
Identitas Pihak yang Terkait dengan Transaksi
Nama Pemilik Rekening :
No. Rekening :
Jenis Rekening : TABUNGAN GIRO DEPOSITO LAINNYA
Hubungan dengan Pemilik Rekening : ……………………………………………………………………………………………………..
KHUSUS TABUNGAN
Tidak Bersedia Menerima Balas Jasa
Bersedia Menerima Balas Jasa
Dihibahkan / disalurkan : Kepada : …………………………… Rekening No.
Melalui Badan, Ormas Islam atau lain-lain yang ditunjuk Bank Sumsel
KHUSUS DEPOSITO
Nominal Setoran : ………………………………………………… ( …………………………………………………………………………………….. )
Jangka Waktu : 1 bulan 3 bulan 6 bulan 12 bulan 24 bulan
Pembayaran Bunga : Diambil Tunai Dibukukban pd Giro/tabungan dibayar pada Cabang/bank …………………..
Rekeing no. ………………………. Rekening no. …………………………………….
Diperpanjang Otomatis : Ya Tidak
FASILITAS YANG DIINGINKAN
Kartu ATM Bank Sumsel Babel Biru Emas Paltinum
Baru Tambahan Pengganti (untuk kartu hilang/dicuri)
ATM Bank Sumsel Babel (rekening tabungan/giro perorangan) SMS Banking
Pesanan Kartu Pengganti Tanpa PIN (untuk kartu rusak / cacat) Pesanan untuk nomor PIN hilang
Nama di kartu :
Nomor Kartu :
Kartu Tambahan :
Nama di Kartu :
Nomor Kartu :
Standing Instrusction **) coret yang tidak perlu
Pembayaran : No. Telepon / HP Atas Nama Kandatel/Operator
Telepon / HP 1
2
Pembayaran No. Pelanggan No. Kontrak Atas Nama SOPP
Rekening listrik (PLN) 1
2
SMS Banking
Nomor Tujuan Transfer :
Phone Banking :
REKENING DI BANK LAIN YANG DIMILIKI
Bank Cabang
Jenis Rekening :
Nomor Rekening :
Sejak :
Diproses Diperiksa Disetujui
Tanggal :
Nama/Jabatan :
Tanda Tangan :
Demikianlah permohonan ini, dan dengan ini
kami nyatakan bahwa akan mematuhi
ketentuan yang berlaku di Bank.
Tanda Tangan & Nama Jelas
FORMULIR DATA NASABAH
No CIF (diisi oleh Bank)
Jenis Nasabah : 1 Baru Perubahan.
√ Walk in Customer
Dalam Hal ini Bertindak Sebagai : √ Diri Sendiri Pihak Yang diwakili, Atas nama :……… (* Formulir Tambahan)
Pihak Lain
DATA NASABAH
REKENING DI BANK SUMSEL NO : GIRO …………………. TABUNGAN ………………… DEPOSITO ……………… No. Billyet ……………
Rekening yang Dibuka : GIRO …………………. TABUNGAN ………………… DEPOSITO ………………
Nama Lengkap Laki-Laki Perempuan
(sesuai dengan identitas)
Nama Singkat :
Tempat Lahir : Tanggal Lahir
No. Identitas : KTP / SIM / Paspor No. …………………………………………………. (copy identitas terlampir) Bukan Penduduk
Alamat (sesuai tanda pengenal) : (FOTO COPY TANDA PENGENAL TERLAMPIR)
Alamat Tempat tinggal terkini :
Kota : Kode Pos
Propinsi :
Negara :
Telpon Rumah :
No. Handphone :
Kewarganegaraan :
Status : Lajang Menikah Janda/Duda
Nama Gadis Ibu Kandung :
Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA S1 S2 Lainnya…………………………………………
Agama : Islam Protestan Katolik Hindu Budha
E-mail :
Mata Uang : ………………………………………………….
NPWP : Ada Tidak Ada
Sumber Dana : Gaji Hasil Usaha Hibah Hasil Penjualan Lainnya………………………………..
Tujuan Penggunaan Dana : Simpanan Keperluan Usaha Lainnya……………………………………………………
Penyampaian Rekening Koran : Diambil Sendiri Dikirim
Nama penghubung/Referensi :
(Nama pembawa nasabah)
DIISI KHUSUS NASABAH PERORANGAN
Pekerjaaan : Pelajar/Mhs Ibu RT BUMN Peg. Negeri
Kary. Swasta Wira Usaha TNI/ POLRI Profesional Lainnya……………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………….
Nama Perusahaan/Instansi Tempat Bekerja : ………………………………………………………………………………….
Alamat Perusahaan/Instansi tempat bekerja : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………Jenis Usaha/ Aktivitas : …………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Telpon Kantor : ……………………………………………………………………………..
Penghasilan per Bulan : < 15 jt 15 s/d <75 jt 75 s/d <100 jt ≥ 100 jt
Perkiraan Jumlah Transaksi Per Bulan :
- Setoran : 5 - 20 kali
- Penarikan : 5 - 20 kali
Perkiraan Nominal Transaksi Per Bulan (Rp)- Setoran : ……………………………………..
HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK DAN BERI TANDA √ PADA KOTAK PILIHAN
< 5 kali > 20 Kali
< 5 kali > 20 Kali
- Penarikan : …………………………………….
DIISI KHUSUS NASABAH WALK IN CUSTOMER
Identitas Pihak yang Terkait dengan Transaksi
Nama Pemilik Rekening :
No. Rekening :
Jenis Rekening : TABUNGAN GIRO DEPOSITO LAINNYA
Hubungan dengan Pemilik Rekening : ……………………………………………………………………………………………………..
REKENING DI BANK LAIN YANG DIMILIKI
Bank Cabang
Jenis Rekening :
Nomor Rekening :
Sejak :
Diproses Diperiksa Disetujui
Tanggal :
Nama/Jabatan :
Tanda Tangan :
Demikianlah permohonan ini, dan dengan inikami nyatakan bahwa akan mematuhi
ketentuan yang berlaku di Bank.
Tanda Tangan & Nama Jelas
FORMULIR DATA NASABAHNo CIF (diisi oleh Bank)
Jenis Nasabah : √ Baru Perubahan.
Walk in Customer
Dalam Hal ini Bertindak Sebagai : Diri Sendiri √ Pihak Yang diwakili, Atas nama (* Formulir Tambahan)
Pihak Lain
DATA NASABAH
REKENING DI BANK SUMSEL NO : GIRO …………………. TABUNGAN ………………… DEPOSITO ……………… No. Billyet ……………
Rekening yang Dibuka : GIRO …………………. TABUNGAN ………………… DEPOSITO ………………
Nama Lengkap Laki-Laki Perempuan
(sesuai dengan identitas)
Nama Singkat :
Tempat Lahir : Tanggal Lahir
No. Identitas : KTP / SIM / Paspor No. …………………………………………………. (copy identitas terlampir) Bukan Penduduk
Alamat (sesuai tanda pengenal) : (FOTO COPY TANDA PENGENAL TERLAMPIR)
Alamat Tempat tinggal terkini :
Kota : Kode Pos
Propinsi :
Negara :
Telpon Rumah :
No. Handphone :
Kewarganegaraan :
Status : Lajang Menikah Janda/Duda
Nama Gadis Ibu Kandung :
Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA S1 S2 Lainnya…………………………………………
Agama : Islam Protestan Katolik Hindu Budha
E-mail :
Mata Uang : ………………………………………………….
NPWP : Ada Tidak Ada
Sumber Dana : Gaji Hasil Usaha Hibah Hasil Penjualan Lainnya………………………………..
Tujuan Penggunaan Dana : Simpanan Keperluan Usaha Lainnya……………………………………………………
Penyampaian Rekening Koran : Diambil Sendiri Dikirim
Nama penghubung/Referensi :
(Nama pembawa nasabah)
DIISI KHUSUS NASABAH PERORANGAN
Pekerjaaan : Pelajar/Mhs Ibu RT BUMN Peg. Negeri
Kary. Swasta Wira Usaha TNI/ POLRI Profesional Lainnya……………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………….
Nama Perusahaan/Instansi Tempat Bekerja : ………………………………………………………………………………….
Alamat Perusahaan/Instansi tempat bekerja : …………………………………………………………………………………………………………………………………………Jenis Usaha/ Aktivitas : …………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK DAN BERI TANDA √ PADA KOTAK PILIHAN
Telpon Kantor : ……………………………………………………………………………..
Penghasilan per Bulan : < 15 jt 15 s/d <75 jt 75 s/d <100 jt ≥ 100 jt
Perkiraan Jumlah Transaksi Per Bulan :
- Setoran : 5 - 20 kali
- Penarikan : 5 - 20 kali
Perkiraan Nominal Transaksi Per Bulan (Rp)- Setoran : ……………………………………..
- Penarikan : …………………………………….
DIISI KHUSUS NASABAH NON PERORANGAN
Jenis Kelembagaan : Firma CV NV Yayasan Perusahaan Daerah
Persero PT LTD Perum Koperasi
Lembaga Internasional Lembaga Pemerintah
Badan hukum Asing Lainnya…………………………………………………….
Nama Perusahaan/Instansi : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Bidang Usaha : ……………………………………………………………………………………
Asset : < 100 juta > 100 juta s/d 1 miliar > 1 miliar s/d 10 miliar
> 10 miliar s/d 100 miliar > 100 miliar s/d 500 miliar > 500 miliar
Pendapatan per Tahun : < 100 juta > 100 juta s/d 500 juta > 500 juta s/d 1 miliar
> 1 miliar s/d 10 miliar > 10 miliar
No. Akta Pendirian : Tanggal
SIUP / SITU / TDP : Dokumen Lainnya
Pengurus : (dokumen pengurus terlampir)
Group Usaha : Nama Perusahaan Hubungan Usaha Jenis Usaha Alamat
1
2
3
4
Informasi Lainnya : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
DIISI KHUSUS NASABAH WALK IN CUSTOMER
Identitas Pihak yang Terkait dengan Transaksi
Nama Pemilik Rekening :
No. Rekening :
Jenis Rekening : TABUNGAN GIRO DEPOSITO LAINNYA
Hubungan dengan Pemilik Rekening : ……………………………………………………………………………………………………..
KHUSUS TABUNGAN
Tidak Bersedia Menerima Balas Jasa
Bersedia Menerima Balas Jasa
Dihibahkan / disalurkan : Kepada : …………………………… Rekening No.
Melalui Badan, Ormas Islam atau lain-lain yang ditunjuk Bank Sumsel
KHUSUS DEPOSITO
< 5 kali > 20 Kali
< 5 kali > 20 Kali
Nominal Setoran : ………………………………………………… ( …………………………………………………………………………………….. )
Jangka Waktu : 1 bulan 3 bulan 6 bulan 12 bulan 24 bulan
Pembayaran Bunga : Diambil Tunai Dibukukban pd Giro/tabungan dibayar pada Cabang/bank …………………..
Rekeing no. ………………………. Rekening no. …………………………………….
Diperpanjang Otomatis : Ya Tidak
FASILITAS YANG DIINGINKAN
Kartu ATM Bank Sumsel Biru Emas Paltinum
Baru Tambahan Pengganti (untuk kartu hilang/dicuri)
ATM Bank Sumsel (rekening tabungan/giro perorangan) SMS Banking
Pesanan Kartu Pengganti Tanpa PIN (untuk kartu rusak / cacat) Pesanan untuk nomor PIN hilang
Nama di kartu :
Nomor Kartu :
Kartu Tambahan :
Nama di Kartu :
Nomor Kartu :
Standing Instrusction **) coret yang tidak perlu
Pembayaran : No. Telepon / HP Atas Nama Kandatel/Operator
Telepon / HP 1
2
Pembayaran No. Pelanggan No. Kontrak Atas Nama SOPP
Rekening listrik (PLN) 1
2
SMS BankingNomor Tujuan Transfer :
Phone Banking :
REKENING DI BANK LAIN YANG DIMILIKI
Bank Cabang
Jenis Rekening :
Nomor Rekening :
Sejak :
Diproses Diperiksa Disetujui
Tanggal :
Nama/Jabatan :
Tanda Tangan :
Demikianlah permohonan ini, dan dengan inikami nyatakan bahwa akan mematuhi
ketentuan yang berlaku di Bank.
Tanda Tangan & Nama Jelas
FORMULIR NASABAH YANG DIWAKILI (BO)
Nama Lengkap Laki-Laki Perempuan
(sesuai dengan identitas)
Nama Singkat :
Tempat Lahir : Tanggal Lahir
No. Identitas : KTP / SIM / Paspor No. …………………………………………………. (copy identitas terlampir) Bukan Penduduk
Alamat (sesuai tanda pengenal) : (FOTO COPY TANDA PENGENAL TERLAMPIR)
Alamat Tempat tinggal terkini :
Kota : Kode Pos
Propinsi :
Negara :
Telpon Rumah :
No. Handphone :
Kewarganegaraan :
Status : Lajang Menikah Janda/Duda
Sumber Dana : Gaji Hasil Usaha Hibah Hasil Penjualan Lainnya………………………………..
Pekerjaaan : ……………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………….
Nama Perusahaan/Instansi Tempat Bekerja : ………………………………………………………………………………….
Alamat Perusahaan/Instansi tempat bekerja : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Telpon Kantor : ……………………………………………………………………………..
Diproses Diperiksa Disetujui
Tanggal :
Nama/Jabatan :
Tanda Tangan :
Demikianlah permohonan ini, dan dengan inikami nyatakan bahwa akan mematuhi
ketentuan yang berlaku di Bank.
Tanda Tangan & Nama Jelas
HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK DAN BERI TANDA √ PADA KOTAK PILIHAN
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
DATA PIHAK LAIN YANG TERKAIT
DATA NASABAH
REKENING DI BANK SUMSEL NO : GIRO …………………. TABUNGAN ………………… DEPOSITO ……………… No. Billyet ……………
Rekening yang Dibuka : GIRO …………………. TABUNGAN ………………… DEPOSITO ………………
Nama Lengkap Laki-Laki Perempuan
(sesuai dengan identitas)
Nama Singkat :
Tempat Lahir : Tanggal Lahir
No. Identitas : KTP / SIM / Paspor No. …………………………………………………. (copy identitas terlampir) Bukan Penduduk
Alamat (sesuai tanda pengenal) : (FOTO COPY TANDA PENGENAL TERLAMPIR)
Alamat Tempat tinggal terkini :
Kota : Kode Pos
Propinsi :
Negara :
Telpon Rumah :
No. Handphone :
Kewarganegaraan :
Status : Lajang Menikah Janda/Duda
Nama Gadis Ibu Kandung :
Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA S1 S2 Lainnya…………………………………………
Agama : Islam Protestan Katolik Hindu Budha
E-mail :
Mata Uang : ………………………………………………….
NPWP : Ada Tidak Ada
Sumber Dana : Gaji Hasil Usaha Hibah Hasil Penjualan Lainnya………………………………..
Tujuan Penggunaan Dana : Simpanan Keperluan Usaha Lainnya……………………………………………………
Penyampaian Rekening Koran : Diambil Sendiri Dikirim
Nama penghubung/Referensi :
(Nama pembawa nasabah)
DIISI KHUSUS NASABAH PERORANGAN
Pekerjaaan : Pelajar/Mhs Ibu RT BUMN Peg. Negeri
Kary. Swasta Wira Usaha TNI/ POLRI Profesional Lainnya……………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………….
Nama Perusahaan/Instansi Tempat Bekerja : ………………………………………………………………………………….
Alamat Perusahaan/Instansi tempat bekerja : …………………………………………………………………………………………………………………………………………Jenis Usaha/ Aktivitas : …………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Telpon Kantor : ……………………………………………………………………………..
Penghasilan per Bulan : < 15 jt 15 s/d <75 jt 75 s/d <100 jt ≥ 100 jt
Perkiraan Jumlah Transaksi Per Bulan :
- Setoran : 5 - 20 kali
- Penarikan : 5 - 20 kali
Perkiraan Nominal Transaksi Per Bulan (Rp)
< 5 kali > 20 Kali
< 5 kali > 20 Kali
- Setoran : ……………………………………..
- Penarikan : …………………………………….
DIISI KHUSUS NASABAH NON PERORANGAN
Jenis Kelembagaan : Firma CV NV Yayasan Perusahaan Daerah
Persero PT LTD Perum Koperasi
Lembaga Internasional Lembaga Pemerintah
Badan hukum Asing Lainnya…………………………………………………….
Nama Perusahaan/Instansi : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Bidang Usaha : ……………………………………………………………………………………
Asset : < 100 juta > 100 juta s/d 1 miliar > 1 miliar s/d 10 miliar
> 10 miliar s/d 100 miliar > 100 miliar s/d 500 miliar > 500 miliar
Pendapatan per Tahun : < 100 juta > 100 juta s/d 500 juta > 500 juta s/d 1 miliar
> 1 miliar s/d 10 miliar > 10 miliar
No. Akta Pendirian : Tanggal
SIUP / SITU / TDP : Dokumen Lainnya
Pengurus : (dokumen pengurus terlampir)
Group Usaha : Nama Perusahaan Hubungan Usaha Jenis Usaha Alamat
1
2
3
4
Informasi Lainnya : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
DIISI KHUSUS NASABAH WALK IN CUSTOMER
Identitas Pihak yang Terkait dengan Transaksi
Nama Pemilik Rekening :
No. Rekening :
Jenis Rekening : TABUNGAN GIRO DEPOSITO LAINNYA
Hubungan dengan Pemilik Rekening : ……………………………………………………………………………………………………..
KHUSUS TABUNGAN
Tidak Bersedia Menerima Balas Jasa
Bersedia Menerima Balas Jasa
Dihibahkan / disalurkan : Kepada : …………………………… Rekening No.
Melalui Badan, Ormas Islam atau lain-lain yang ditunjuk Bank Sumsel
KHUSUS DEPOSITO
Nominal Setoran : ………………………………………………… ( …………………………………………………………………………………….. )
Jangka Waktu : 1 bulan 3 bulan 6 bulan 12 bulan 24 bulan
Pembayaran Bunga : Diambil Tunai Dibukukban pd Giro/tabungan dibayar pada Cabang/bank …………………..
Rekeing no. ………………………. Rekening no. …………………………………….
Diperpanjang Otomatis : Ya Tidak
FASILITAS YANG DIINGINKAN
Kartu ATM Bank Sumsel Biru Emas Paltinum
Baru Tambahan Pengganti (untuk kartu hilang/dicuri)
ATM Bank Sumsel (rekening tabungan/giro perorangan) SMS Banking
Pesanan Kartu Pengganti Tanpa PIN (untuk kartu rusak / cacat) Pesanan untuk nomor PIN hilang
Nama di kartu :
Nomor Kartu :
Kartu Tambahan :
Nama di Kartu :
Nomor Kartu :
Standing Instrusction **) coret yang tidak perlu
Pembayaran : No. Telepon / HP Atas Nama Kandatel/Operator
Telepon / HP 1
2
Pembayaran No. Pelanggan No. Kontrak Atas Nama SOPP
Rekening listrik (PLN) 1
2
SMS BankingNomor Tujuan Transfer :
Phone Banking :
REKENING DI BANK LAIN YANG DIMILIKI
Bank Cabang
Jenis Rekening :
Nomor Rekening :
Sejak :
Diproses Diperiksa Disetujui
Tanggal :
Nama/Jabatan :
Tanda Tangan :
Demikianlah permohonan ini, dan dengan inikami nyatakan bahwa akan mematuhi
ketentuan yang berlaku di Bank.
Tanda Tangan & Nama Jelas
DATA NASABAH
DIISI KHUSUS NASABAH PERORANGAN
Lainnya……………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
DIISI KHUSUS NASABAH NON PERORANGAN
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DIISI KHUSUS NASABAH WALK IN CUSTOMER
KHUSUS TABUNGAN
KHUSUS DEPOSITO
FASILITAS YANG DIINGINKAN
REKENING DI BANK LAIN YANG DIMILIKI
FORMULIR PERMOHONAN PEMBUKAAN REKENING
Jenis Nasabah : Baru Perubahan
Dalam hal ini betindak sebagai : Diri Sendiri
NASABAH PERORANGAN
Nama Lengkap (Sesuai tanda pengenal) : Golongan Darah : A B AB O
Pekerjaan : Pelajar/Mhs Kary. Swasta
Nama alias Ibu RT Wira Usaha
KTP SIM BUMN/BUMD TNI/POLRI
Peg. Negeri Profesional
No : Lainnya ________________________
Berlaku s/d : - - : s/d 5 jt 5 - 10 jt diatas 100 jt
Seumur hidup 10 - 50 jt 50 - 100 jt
Nama Gadis Ibu Kandun : Sumber Dana : Gaji Hasil usaha/penjualan
Nama Penghubung : Hibah Lainnya ________________________
Penghasilan Lainnya :
Per bulan : s/d 5 jt 5 - 10 jt diatas 100 jt
10 - 50 jt 50 - 100 jt
Nama kantor/Perusahaan tempat bekerja :
Kota :
Provinsi : Jabatan :
Negara : No. NPWP :
Kode Pos : Alamat kantor/Perusahaan tempat bekerja :
No. Telepon : -
No. Fax : -
No. HP :
Alamat E-mail : Kota :
Kode Pos :
No. Telepon : -
No. Fax : -
Kota : Nasabah Khusus : A = Non VIP C = Pemda
Kode Pos : B = VIP D = Pensiunan
Kewarganegaraan : WNI : Simpanan Lainnya
WNA, negara asal __________________________________ Keperluan Usaha
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Perkiraan jumlah transaksi per bulan
Status Pernikahan : Lajang Menikah Setoran : < 5 kali > 20 kali 5 - 20 kali
Janda/Duda Penarikan : < 5 kali > 20 kali 5 - 20 kali
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir : - - Perkiraan nominal transaksi per bulan (Rp)
Agama : Islam Protestan Setoran :
Katolik Hindu Penarikan :
Budha Kong Hu Chu Hobi :
Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA/Sederajat Nama ahli waris :
Akademi/Diploma S1 Hubungan keluarga :
S2 S3 Lainnya Alamat :
NASABAH NON PERORANGAN
: PT Koperasi Nama Perusahaan/Instansi :
CV BUMN/BUMD Alamat Perusahaan/Instansi :
Firma Instansi Pemerintah
Yayasan Lainnya ________________
No. NPWP :
Bidang Usaha : Kota :
No. Akta Pendirian Provinsi :
Tempat Pendirian Negara :
Tanggal Pendirian : - - Kode Pos :
No. Akta Terakhir No. Telepon : -
Tanggal Perubahan : - - No. Fax : -
Simpanan Lainnya SIUP/SITU/TDP No. :
Keperluan Usaha Tgl SIUP/SITU/TDP : - -
Mohon diisi dengan huruf cetak dan diberi tanda ( Ö ) pada pilihan No CIF (diisi oleh Bank)
Pihak yang diwakili, Atas Nama : _______________________________________(copy pengenal dilampirkan)
Tanda pengenal : (copy dilampirkan) Passport dilampiri KITAP/KITAS/KIMS (pilih salah satu)
Penghasilan Perbulan
Alamat (Sesuai tanda pengenal) :
Alamat Surat Menyurat (bila berbeda dengan alamat sesuai tanda pengenal)
Tujuan penggunaan dana
Jenis Badan Usaha
Tujuan penggunaan : dana
Sumber Dana : Hasil Usaha Hibah
Lainnya _______________________
Asset :
> Rp. 10 milyar s/d Rp. 100 milyar
:
> Rp. 1 milyar s/d Rp. 10 milyar
Struktur Manajemen Perusahaan : No. Nama Jabatan Alamat
1.
2.
3.
4.
PRODUK YANG DIPILIH
PESIRAH GIRO PESIRAH JUNIOR DEPOSITO BERJANGKA SERTIFIKAT DEPOSITO
SIMPEDA GIRO DEMANG TABUNGANKU DEPOSITO DEPATI TASBIH
Khusus TASBIH :
Tidak Bersedia Menerima Balas Jasa
Bersedia Menerima Balas Jasa
Dihibahkan/disalurkan : Kepada : _______________________ Rekening No.
Melalui Badan, Ormas Islam atau lain-lain yang ditunjuk Bank Sumsel Babel
Mata uang : IDR USD SGD EUR Lainnya ___________________
KHUSUS DEPOSITO
Nominal Setoran : __________________________ ( __________________________________________________________________ )
Jangka Waktu : 1 bulan 3 bulan 6 bulan 12 bulan 24 bulan
Pembayaran Bunga : Diambil Tunai
Dibukukan pada Giro/Tabungan Rekening No.
Dibayar pada Cabang/Bank Rekening No.
Diperpanjang Otomatis : Ya
FASILITAS YANG DIINGINKAN
Kartu ATM/Debit - Bank Sumsel Babel : Biru Emas Platinum
Nama di Kartu (Khusus ATM Non Instan) :
Rekening Koran : Diambil Sendiri Dikirim ke alamat
E-Banking : SMS Banking, Nomor Tujuan Transfer
Phone Banking
Internet Banking
Pembayaran Telepon/HP : No. No. Telepon/HP Atas Nama Kandatel/Operator
1.
2.
Pembayaran Rekening : No. No. Pelanggan No. Kontrak Atas Nama SOPP
Listrik (PLN) 1.
2.
REKENING YANG SUDAH DIMILIKI
Rekening di Bank Sumsel Babel : Rekening di Bank lain :
Bank :
Jenis : Tabungan Deposito Pinjaman Giro Lainnya_______
Bank :
Jenis : Tabungan Deposito Pinjaman Giro Lainnya_______
Di proses Di periksa Di setujui
__________________________, ______________20__
Dokumen Lainnya (jika ada, foto copy dokumen dilampirkan)
< Rp. 100 juta > Rp. 100 juta s/d Rp. 1 milyar > Rp. 1 milyar s/d Rp. 10 milyar
> Rp. 100 milyar s/dRp. 500 milyar > Rp. 500 milyar
Pendapatan per Tahun :
< Rp. 100 juta > Rp. 100 juta s/d Rp.500 Juta > Rp. 500 juta s/d Rp Rp. 1 milyar
> Rp. 10 milyar
(Copy dokumen struktur Manajemen Perusahaan dilampirkan)
Tidak (Bank akan memperpanjang Deposito secara otomatis apabila tidak terdapat konfirmasi dari nasabah paling lambat 7 hari kerja sebelum tanggal jatuh tempo)
Demikianlah permohonan ini, dan dengan ini kami nyatakan bahwa kami akan mematuhi ketentuan yang berlaku di Bank
Tanda Tangan & Nama Jelas
(Tanda tangan diatas berlaku juga sebagai contoh tanda tangan Nasabah)