Malang, .. 20 Hal : Permohonan Dispensasi Kawin Kepada Yth :
Ketua Pengadilan Agama Malang Di Malang Assalamu alaikum Wr. Wb.
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Agama Pendidikan Pekerjaan
Alamat : .. bin .; : Islam; : ........ (Pendidikan Terakhir, bukan
pendidikan yang sedang ditempuh saat ini); : Swasta/ (Tulis
karyawan PT. .....), atau PNS pada instansi ...., ex. PNS Dinas
......... Pemkot/ Pemkab.....; : jalan
.........................................................RT. ......
RW. ..... No. ...... Desa/ kelurahan ......................
Kecamatan ............. Kota/ kabupaten ....................,
selanjutnya disebut Sebagai Pemohon Dengan ini mengajukan
permohonan dispensasi kawin terhadap anak saya : Nama Pendidikan
Agama Pekerjaan Alamat : bin ; : ........ (Pendidikan Terakhir,
bukan pendidikan yang sedang ditempuh saat ini); : Islam : Swasta/
(Tulis karyawan PT. .....), atau PNS pada instansi ...., ex. PNS
Dinas ......... Pemkot/ Pemkab.....; : jalan
.........................................................RT. ......
RW. ..... No. ...... Desa/ kelurahan ......................
Kecamatan ............. Kota/ kabupaten ....................,
selanjutnya disebut Anak Pemohon yang akan melaksanakan perkawinan
dengan seorang perempuan: Nama Pendidikan : binti . : ........
(Pendidikan Terakhir, bukan pendidikan yang sedang ditempuh Tanggal
lahir/umur : tanggal, bulan dan tahun / .. tahun . bulan Tanggal
lahir/umur : tanggal, bulan dan tahun/ tahun . bulan Tanggal
lahir/umur : .. tahun;
saat ini) Agama Pekerjaan Alamat : Islam : Swasta/ (Tulis
karyawan PT. .....), atau PNS pada instansi ...., ex. PNS Dinas
......... Pemkot/ Pemkab............. : jalan
.........................................................RT. ......
RW. ..... No. ...... Desa/ kelurahan ......................
Kecamatan ............. Kota/ kabupaten ....................,
selanjutnya disebut sebagai Calon Istri Anak Pemohon
Bahwa permohonan tersebut diajukan atas dasar / alasan-alasan
sebagai berikut : 1. Bahwa Pemohon telah menikah dengan
...................... binti ............. pada tanggal
................... 19.... berdasarkan Kutipan Akta Nikah/ Duplikat
Kutipan Akta Nikah/ Daftar Riwayat Nikah (sesuai dengan Surat yang
dimiliki) Nomor : ...../....../......./......... yang dikeluarkan
oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan .......... Kabupaten/ kota
.................. tanggal ..... .................. (bulan dan
tahun) dan dikaruniai ..... (........) orang anak yang bernama 1)
.................................., umur ....... tahun .... bulan,
2) ..................., umur ... tahun, 3) dst.; 2. Bahwa Pemohon
berencana akan menikahkan anak pertama yang bernama
....................... bin .................. dengan
......................... binti ....................; 3. Bahwa
Pemohon telah datang dan melapor ke PPN KUA Kecamatan Bumiaji, Kota
Batu guna mencatatkan pernikahan anak Pemohon tersebut, namun
ditolak dengan alasan belum cukup umur; 4. Bahwa antara anak
Pemohon .......................... bin ................... dengan
........................ binti .................... telah
berkenalan dan telah menjalin hubungan cinta kasih sekitar ....
(......) tahun, dan keduanya merupakan tetangga; 6. Bahwa Pemohon
menghendaki agar anak Pemohon ........................ bin
................ dengan ............................. binti
................... tersebut segera dinikahkan, demi kebaikan
mereka berdua kelak/ dan juga karena saat ini
........................... binti ................. telah hamil ...
(..........) bulan; 7. Bahwa Pemohon ingin agar anak Pemohon dengan
calon istrinya tersebut segera dinikahkan, namun terhambat
menyangkut usia anak Pemohon tersebut yang masih belum mencapai
usia kawin sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
8. Bahwa berdasarkan alasan-alasan tersebut, maka Pemohon mohon
kepada Ketua Pengadilan Agama Malang c.q. Majelis Hakim yang
memeriksa perkara ini agar berkenan untuk memeriksa dan selanjutnya
menjatuhkan penetapan sebagai berikut: PRIMER: 1. Mengabulkan
permohonan Pemohon ; 2. Memberi Despensasi Kawin kepada Pemohon
untuk menikahkan anak Pemohon yang bernama bin ... dengan binti
;
3. Menetapkan biaya perkara menurut hukum ; SUBSIDER: Atau
apabila Pengadilan Agama Malang berpendapat lain, pemohon mohon
Penetapan yang seadil-adilnya. Demikian atas terkabulnya permohonan
ini, Pemohon samapaikan terim kasih. Wassalamualaikum Wr. Wb. P e m
o h o n,
bin
