KEMENTERIAN AGAMA R.IDIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM BAGIAN PERENCANAAN DAN DATA

PP

FORMULIR PENDATAAN PONDOK PESANTREN TAHUN PELAJARAN 2010/2011

IDENTITAS PONDOK PESANTRENNomor Statistik Pontren Nama Pondok Pesantren Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi: : : : :

INSTRUMENPONDOK PESANTREN1. DATA UMUM 1.1 IdentitasNomor Statistik Lama Nomor Statistik Baru (Dari Versi Data Dasar) (diisi sesuai SK Kandepag)Keterangan : Kosongkan [Nomor Statistik Baru] jika sama dengan [Nomor Statistik Lama]

Nama Pondok Pesantren Alamat Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan Kode Pos Nomor Telepon Alamat website (jika ada ) e-mail (jika ada ) Tahun Berdiri Hijriyah Masehi Berbadan Hukum Nomor SK Lembaga Tanggal / Bulan / Tahun SK lembaga No Izin OperasionalKeterangan Untuk Nomor Telepon : Isi dengan satu No. Telp Utama (yang selalu di gunakan) isi denga

Contoh :Untuk No. Telkom : 0218230179 Untuk No. HP : 085677789658

isi dengan 4 digit, contoh: 1429 isi dengan 4 digit, contoh: 2008 1. Ya 2. Tidak tahun (4 digit)

/

/

format:

tgl

/

bulan

/

Tipe Pondok Pesantren Penyelenggara Pondok Pesantren

1.Salafiyah 1. Perorangan 1. NU

2. Khalafiyah(Ashriyah) 2. Yayasan 2. Muhamaddiyah 6. Mathlaul Anwar

3. Kombinasi 3. Ormas 3. Persis 7. Al-Khairat 11. GUPPI 4 .Badan Wakaf 4. Al-Washliyah 8. Nahdathul waton 12. Hidayatullah 4. Luar Negeri

Afiliasi Organisasi Keagamaan

5. PUI

9. . Darud Da'wah wal irsyad Jika Lainnya, sebutkan Mu'adalah/Pengakuan kesetaraan Jika Luar Negeri, sebutkan Manajemen Pesantren 1. Mandiri 2. Cabang 13. Lainnya (sebutkan) 1. Depag 2. Diknas

10. Perti

3. Depag dan Diknas

3. Induk

1.2 LokasiGeografi : Potensi Wilayah : Jika Lainnya, sebutkan : Wilayah : 1. Pantai 1. Pertanian 4. Perindustrian 1. Pedesaan 4. Terpencil 2. Dataran rendah 2. Perikanan 5. Pertambangan 2. Perkotaan 3. Dataran Tinggi (Pegunungan) 3. Kehutanan / Perkebunan 6. Lainnya 3. Transisi (desa-kota) 4. -

5. perbatasan negara lain

Jarak Madrasah dengan : Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi Jarak ke Pusat Kabupaten/Kodya Pusat Kecamatan Jarak ke Kanwil Dept. Agama Jarak ke Kandep Agama Pondok Pesantren terdekat Pertanyaan Jarak Madrasah pada tabel disamping dijawab dengan kode berikut : 1. < 1 km 4. 21-40 km 2. 1 - 10 km 5. > 40 km 3. 11-20 km 6. -

1.3 Ketenagaan Pondok PesantrenNo 1 2 3 4 5 6 Kyai/Nyai Badal Kyai Ustadz/Guru TU/Adm Petugas Perpustakaan Lainnya Total 0 0 Jabatan Jumlah Lk Pr Jumlah 0 0 0 0 0 0 0

Satu orang personal hanya dihitung satu kali berdasarkan tugas pokok *) Personal lainnya hanya meliputi pesuruh, petugas keamanan, tukang kebun, dsb

1.4 Kelembagaan1.4.1PondokPesantrenKhalafiyah(Ashriyah)danKombinasiLembaga Pendidikan yang dikelola Pondok Pesantren

Page 1

1.3.1.1 Koordinasi Departemen AgamaNo 1 2 3 4 5 6 7 RA/BA MI MTs MTs Terbuka MA MAK Perguruan Tinggi Agama Islam Jenjang Pendidikan Ada / Tidak*) Nama Lembaga Status **) Akreditasi***)*) Diisi dengan tanda checklist () jika [Ada] **) Status ***) Akreditasi 1. A 2. B 3. C 1. Negeri 2.Swasta

4. Belum Terakreditasi

1.3.1.2 Koordinasi Departemen Pendidikan NasionalNo 1 2 3 4 5 6 7 Jenjang Pendidikan TK SD SMP SMP Terbuka SLTA SMK Perguruan Tinggi Umum FALSE Ada / Tidak*) Nama Lembaga Status **) Akreditasi***)*) Diisi dengan tanda checklist () jika [Ada] **) Status ***) Akreditasi 1. A 2. B 3. C 1. Negeri 2.Swasta

4. Belum Terakreditasi

1.3.1.3 Pendidikan Diniyah/ Pesantren Mu'adalahTahun Berdiri Pengakuan Lembaga Pengakuan Lembaga (Lainnya) Depag 1. FALSE Ibtidaiyah Hijriah Masehi Diknas isi dengan 4 digit, contoh: 1429 isi dengan 4 digit, contoh: 2008 Al Azhar 2. 3.

Jenjang yang Di Selenggarakan

Tsanawi

Ulya

1.3.1.4 Pendidikan Diniyah Non Formal (Madrasah Diniyah/Dinniyah Takmiliyah), jenjang :FALSE Ula/awaliyah Wustha Ulya Wetonan Lainnya Muhafhadzah FALSE Munadzarah Lainnya

1.3.1.5 Pengajian Kitab SalafiyahMetode Sertifikat

TRUE

TRUE Sorogan Ijazah Bandongan Syahadah

1.3.1.6 Program Pendidikan KesetaraanNo 1 2 3 Satuan Pendidikan Paket A Paket B Paket C Ada/Tidak

1.3.1.7 Ma'had Alya. Nama Ma'had Aly b. Tahun berdiri Hijriyah Masehi c. Nama Mudir d. Program e. Takhasus/Kekhasan Jika Lainnya Sebutkan 1. 1. 1. Diploma Agama 1. Fiqh 5. Tasawuf 2. Diploma Keterampilan 2. Hadist 6. Ilmu Falak/hisab 3. S1 3. Tafsir 7. Tahfidzul Qur'an 4. S2 4. Bahasa 8. Lainnya isi dengan 4 digit, contoh: 1429 isi dengan 4 digit, contoh: 2008

Page 2

2. DATA SANTRI 2.1 Santri Pondok Pesantren Mukim / Tidak Mukim2.1.1SantriPondokPesantrenNo 1 2 Mukim/Tidak Mukim Santri Mukim Tidak Mukim Total 0 0 Jenis Kelamin Lk Pr Jumlah 0 0 0

2.2 Santri Pondok Pesantren2.2.1JumlahSantriBerdasarkanAsalDaerahTotal Jumlah siswa Harus Sama dibandingkan dengan tabel 2.1.2

No 1 2 3 4

Asal Daerah Dalam Kabupaten / Kota Luar Kabupaten/Kota Dlm Propinsi Luar Propinsi Luar Negeri Total

Jenis Kelamin Lk Pr

Jumlah 0 0 0 0

0

0

0

2.2.2JumlahSantriMenurutKategoriStatusBelajardanMukim/TdkMukimNo. 1 2 3 4 5 Lembaga Pendidikan Santri Belajar di Madrasah *) Santri Belajar di Sekolah Umum *) Santri Belajar di Perguruan Tinggi *) Santri hanya belajar di Diniyah **) Santri hanya mengaji Pengajian Kitab**) Total 0 0 0 0 0 0 Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr Lk 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah Pr 0 0 0 0 0 0 Jml 0 0 0 0 0

*) Madrasah/sekolah umum/PT yang ada di PP yang bersangkutan **) Termasuk Santri yang mengikuti Program Wajar Dikdas PP Salafiah dan juga Santri yang belajar di Madrasah/Sekolah Umum/PT diluar PP

2.2.3JumlahSantriBerdasarkanSatuanPendidikandibawahDepartemenAgama(dilingkunganPondokpesantren)No. 1 2 3 4 5 6 RA/BA MI MTs MA MAK Perguruan Tinggi Agama Islam Total 0 0 0 0 0 0 Lembaga Pendidikan Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr Lk 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah Pr 0 0 0 0 0 0 0 Jml 0 0 0 0 0 0

2.2.3JumlahSantriBerdasarkanSatuanPendidikandibawahDepartemenAgama(diLuarlingkunganPondokpesantren)No. 1 2 3 4 5 6 RA/BA MI MTs MA MAK Perguruan Tinggi Agama Islam Total 0 0 0 0 0 0 Lembaga Pendidikan Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr Lk 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah Pr 0 0 0 0 0 0 0 Jml 0 0 0 0 0 0

2.2.4JumlahSantriBerdasarkanSatuanPendidkandibawahDiknas(dilingkunganPondokPesantren)No. 1 2 3 4 5 6 7 TK SD SLTP SLTP Terbuka SLTA SMK Perguruan Tinggi Umum Total 0 0 0 0 0 0 Lembaga Pendidikan Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr Lk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah Pr 0 0 0 0 0 0 0 0 Jml 0 0 0 0 0 0 0

Page 3

2.2.4JumlahSantriBerdasarkanSatuanPendidkandibawahDiknas(diluarlingkunganPondokPesantren)No. 1 2 3 4 5 6 7 TK SD SLTP SLTP Terbuka SLTA SMK Perguruan Tinggi Umum Total 0 0 0 0 0 0 Lembaga Pendidikan Mukim Lk Pr Tidak Mukim Lk Pr Lk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah Pr 0 0 0 0 0 0 0 0 Jml 0 0 0 0 0 0 0

2.2.5JumlahSantriyangHanyaBelajardiDiniyah/HanyaMengajidiPondokPesantrenWarga Belajar No. Status Santri dlm Pontren Lk 1 2 Hanya Belajar di Diniyah Hanya Mengaji kitab di Pondok Pesantren Total 0 0 0 0 0 0 Pr Santri Luar Pontren Lk Pr Lk 0 0 0 0 Jumlah Pr 0 0 0 Jml 0 0

2.2.6ProgramPendidikanKesetaraanNo 1 2 3 Tingkat Paket A Paket B Paket C Total 0 0 0 0 0 0 Santri dlm Pontren Lk Pr Santri Luar Pontren Lk Pr Lk 0 0 0 0 0 Jumlah Pr 0 0 0 0 Jml 0 0 0

2.2.7JumlahSantriProgramWajarDikdasmenurutUsiadanJenisKelamin(KhususPPSalafiyah)Umur (tahun) dan Jenis Kelamin No. Tingkat Lk 1 2 Ula Wustha Total 0 0 0 0 0 0 8-12 Pr Lk > 12 Pr Lk 0 0 0 0 Jumlah Pr 0 0 0 Jml 0 0

2.2.8JumlahSantriPesertaProgramWajarDikdas(KhususPPSalafiyah)No Tingkat Lama Belajar 0 - 12 Bulan 1 Ula 13 - 24 bulan > 25 bulan 2 Wustha Total 0 - 12 bulan > 13 bulan 0 0 Santri Lk Pr Jumlah 0 0 0 0 0 0

2.3 Latar Belakang Kedaan Sosial Ekonomi Orang Tua santri2.3.1PendidikanTerakhirOrangTuaSantriNo 1 2 3 4 5 6 Jenjang Tidak Tamat SD / MI S D / M I / Sederajat S L T P / M Ts / Sederajat S L T A / M A / Sederajat Diploma/Akademi / Sederajat Sarjana Total 0 3 4 2 Jumlah

2.3.3PekerjaanOrangTuaNo. 1 Jenis Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil a. GOLONGAN I & II b. Golongan III keatas TNI / Polri a. Tamtama & Bintara b. Perwira Guru / Dosen Pegawai Swasta Pedagang/Wirausaha Petani Nelayan Buruh Tidak Tetap Lain-Lain Jumlah

2.3.2PenghasilanOrangTuaSanriPerBulanNo. 1 2 3 4 < 500.000 500.000 - 1.000.000 1.000.000 - 2.500.000 > 2.500.000 Penghasilan (Rp) Jumlah

5 6 7 8 10 11 12 13

Total

0

Total

0

Page 4

2.4 Organisasi Santri dan Alumnia. Organisasi Santri 1. Ada 2. Tidak Ada b. Organisasi Alumni Santri 1. Ada 2. Tidak Ada

Nama Organisasi Santri :

Nama Organisasi Alumni Santri :

Bidang Organisasi Santri No 1 2 3 Bidang Kegiatan Organisasi Kedaerahan (Orda) Organisasi Santri Lainnnya Ada / Tidak *)

Bidang Organisasi Alumni Santri No 1 2 3 4 5 Bidang Kegiatan

*) Isi dengan tanda checklist () jika Organisasi Santri mengadakan kegiatan tersebut

No A

Jumlah

Jumlah santri yang mengikuti kegiatan belajar di madrasah/sekolah Santri yang mengikuti pendidikan di madrasah setingkat Ibtidaiyah 1 Santri yang Belajar di Madrasah Ibtidaiyah 2 Santri yang belajar di Madrasah Diniyah Ula 3 Santri yang Belajar di Madrasah Ibtidaiyah dan Madrasah Diniyah Ula

Total

Lk

Pr

Jumlah B

Santri yang mengikuti pendidikan di madrasah setingkat Tsanawiyah 1 Santri yang Belajar di Madrasah Tsanawiyah 2 Santri yang Belajar di Madrasah Diniyah Wustha 3 Santri yang Belajar di Madrasah Tsanawiyah dan Madrasah Diniyah Wustho Santri yang mengikuti pendidikan di madrasah Aliyah 1 Santri yang Belajar di Madrasah Aliyah 2 Santri yang Belajar di Madrasah Diniyah Ulya 3 Santri yang Belajar di Madrasah Aliyah dan Madrasah Diniyah Ulya Santri yang mengikuti pendidikan setingkat PTAI 1 Santri yang Belajar di PTAI Santri yang mengikuti pendidikan Wajar Dikdas dan Pendidikan Non Formal 1 Santri yang Belajar Paket A 2 Santri yang Belajar Paket B 3 Santri yang Belajar kursus ketrampilan Santri yang belajar di Pendidikan Umum Santri yang Belajar di SD Santri yang Belajar di SMP Santri yang Belajar di SMA Santri yang Belajar di Perguruan Tinggi Umum Ket; Jumlah Keseluruhan Santri sama dengan Jumlah Santri pada point 2.1.1

Total

Lk

Pr

Jumlah C Total

Lk

Pr

Jumlah

D

Total

LkJumlah

Pr

E

Total

Lk

Pr

Jumlah

F 1 2 3 4

Total

Lk

Pr

TOTAL

3. DATA KURIKULUM, KEGIATAN BELAJAR DAN POTENSI PONDOK PESANTREN 3.1. Alokasi Waktu Kegiatan Belajar, Ekstrakurikuler, dan Evaluasi Ustadz / GuruKurikulum 1. Ada 2. Tidak ada

3.2 Tata Tertib Pondok Pesantrena. Penerapan Peraturan dan Tata Tertib Pesante\ren terhadap Ustadz 1. Ketat 2. Fleksibel

b.

Penerapan Peraturan dan Tata Tertib Madrasah terhadap santri

1. Ketat

2. Fleksibel

3.3 Kegiatan Belajar, Jam Pelajaran per-Minggu (JP), Nama Kitab dan PengarangSatuan Waktu per-Jam Pelajaran : 1. < 30 Menit 2. 30-45 Menit 3. > 45 Menit

Page 5

3.4 Kegiatan Pondok Pesantren3.4.1JenisKursus/Ekstrakurikuler3.4.1.1 Keagamaan No 1 2 3 Jenis Dakwah dan Kepemimpinan Seni Baca Al-Qur'an Nashid Ada / Tidak *) 3.4.1.3 Olahraga dan Kesenian No 1 2 3 4 5 6 7 3.4.1.2 Keterampilan No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Pidato Bahasa Arab Bahasa Inggris Jurnalistik Komputer Manajemen/Administrasi Mengetik Menjahit/Tata Busana Menyetir / Mengemudi Tata Boga / Memasak Tata Rias / Salon Kecantikan Elektronik Las Otomotif 3.4.1.4 Ekstrakulikuler No 1 2 3 4 5 6 Pramuka Pecinta Alam Palang Merah Remaja (PMR) UKS Jenis Ada / Tidak *) Jenis Ada / Tidak *) 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Atletik Sepak Bola Bola Voli Bola basket Bulutangkis Tenis Meja Sepak Takraw Band Drumband Dekorasi Tilawah Kaligrafi Arab Kaligrafi Latin Lukisan Qasidah/Seni Suara Jenis Ada / Tidak *)

3.4.2KegiatanPondokPesantren(PeranSantridalamKegiatanBidangUsaha)3.4.2.1 Perdagangan No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Apotik Kantin Toko Buku Toko Kelontong Toko Bangunan Warung Serba Ada (Waserda) Baitul Mal wat Tamwil Koperasi Simpan Pinjam Koperasi Barang Jenis Ada / Tidak *) 3.4.2.3 Ind.Kecil/Kerajinan Tangan No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 3.4.2.2 Agribisnis No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Buah-buahan Padi Palawija/Tanaman Hortikultura Kelapa Swait Jamur Rempah-rempah Tanaman Sayur Singkong/Umbi Pupuk/Obat-obatan Ayam/Unggas Kambing Sapi/Kerbau Perikanan Air Tawar Perikanan Air Laut Tambak Jangkrik Ulat Sutera Belut 3.4.2.4 Pelayanan Jasa No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Jenis Klinik Kesehatan Warung/Kios Telekomunikasi Percetakan Sablon Gilingan Padi Listrik/Diesel Fotocopy Penterjemahan Elektronik Las Otomotif Fotografi Ada / Tidak *) Jenis Ada / Tidak *) 12 13 Anyaman Batik Peralatan olahraga Konveksi Tenun Gerabah Makanan Pembuatan sapu/keset Ukiran Pertukangan Pembuatan batubata/batako Pembuatan sepatu/sandal Jenis Ada / Tidak *)

Page 6

3.5 Potensi Pondok Pesantren3.5.1PotensiIlmuAgamaUrutan Potensi 1 - 9 Aqidah/Tauhid Fiqh / Ushul fiqh Tasauf / Akhlak Tafsir Hadits Tahfidz Ilmu Hisab / Falak Nahwu / Sharaf (ilmu alat) Pendidikan Ustadz

3.5.2PotensiTeknologiUrutan Potensi 1 - 6

Informasi (IT) Otomotif

Tepat Guna Sipil

Elektro Lain-lain

3.5.3PotensiEkonomidanSosbudUrutan Potensi 1 - 10

Pertanian Peternakan Perdagangan Industri kecil

Perikanan Kelautan Koperasi Agribisnis

Perkebunan Lain-lain

3.5.4PotensiKeterampilandanKursusUrutan Potensi 1 - 11

Bhs Arab Dakwah Kaligrafi Komputer

Tata Busana Tata Boga Bahasa Inggris Perbengkelan

Pertukangan Elektro Lain-lain

3.6 Kitab dan JP (Kegiatan Belajar, Jam Pelajaran per-Minggu (JP), Nama Kitab dan Pengarang)No 1 Kelompok Kitab Aqidah/Tauhid JP Nama Kitab Pengarang

2

Tafsir

3

Hadits

4

Tasauf

5

Fiqih / Ushul Fiqh

6

Ilmu Hisab / Falak

7

Nahwu / sharaf

8

Mantiq / Balaghah

Page 7

4. DATA KEUANGAN 4.1 Sumber PendanaanTahun Nomor Statistik APBN* Hasil Usaha Madrasah Orang Tua Murid Bantuan - Pemerintah Pusat - Pemerintah Daerah - Sumbangan Tetap - Sumbangan Tidak tetap Lain-lainSumber Pendanaan Madrasah kumulatif selama satu tahun

4.2 KeuanganTahun Nomor Statistik

PerkiraanBiayaRatarataPersantriPerBulanNo 1 2 3 4 5 6 7 8 SPP Makan Asrama Buku/ Kitab Ekskul Kesehatan Koperasi Lain Lain Perkiraan Biaya Rata-rata Jenis Biaya * Jumlah (Rp)

Pembiayaan/TahunNo 1 2 3 4 Operasional Gaji guru / Honor Ustadz / Karyawan Perawatan sarana dan pra sarana Konsumsi (Makan) Perkiraan Biaya Rata-rata Jenis Biaya * Jumlah (Rp)

KebutuhanTambahanTambahan Ruang Belajar Tambahan Guru Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah Tempat Ibadah Ruang UKS Laboratorium MCK

4.3 Bantuan Sarana Prasarana PendidikanTahun Nomor Statistik Tahun Nama/Organisasi Pemberi Peruntukan

No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Macam Bantuan

Page 8

4.4 Bantuan PendidikanNo. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jenis Bantuan Tahun Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Nilai Uang Jumlah Penerima Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang

5. DATA SARANA DAN PRASARANA 4.1.Sarana - TanahTahun Nomor Statistik Luas Tanah seluruhnya m2Keterangan : 1 Hektar = 10.000 m2; 1 Tambak = 14m2

4.1.1LuasTanahMadrasahMenurutSumberPengadaanSumber Tanah Madrasah Pemerintah Mandiri / Beli Sendiri Wakaf / Sumbangan / Hibah Pinjam / Sewa Status Kepemilikan Sudah Bersertifikat m2 m2 m2 m2 Bantuan Program : total luas tanah Menurut sumber pengadaan : Belum Bersertifikat m2 m2 m2 m2 0 m2 sudah sama :

Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya

4.1.2LuasPenggunaanTanahPenggunaan Tanah Bangunan Lapangan Olahraga Kebun Dipakai Lainnya Belum Digunakan Luas (m2) m2 m2 m2 m2 m2 Bantuan Program : total luas penggunaan tanah : 0 m2 sudah sama :

Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya

4.2 Kondisi Bangunan Serta RuanganTahun Nomor Statistik Kondisi (Unit) Baik *) Rusak Ringan *) Rusak Berat *) Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Usia Bangunan tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun

No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Ruangan/Bangunan Asrama Putra Asrama Putri Ruang Pengajian/Belajar Ruang Pimpinan/Kyai Ruang Ustadz Ruang Kantor Masjid/Mushala Perpustakaan Aula (Ruang Serbaguna) Ruang Keterampilan Klinik Koperasi/ Unit Usaha Dapur Khusus Ruang Kegiatan Santri K. Mandi/WC Ustadz K. Mandi/WC Santri

*) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+buruk+rusak berat)

Page 9

4.3 Sarana - MebelTahun Nomor Statistik Kondisi (Unit) Baik *) Rusak Ringan*) Rusak Berat *) Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0

No. 1 2 3 4 5 6 7 8

Meubelair Pondok Pesantren Meja santri Kursi santri Lemari Pakaian Meja Pengajar Kursi Pengajar Bangku santri Tempat tidur/ dipan Papantulis

*) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+buruk+rusak berat)

4.4 Sarana - AdministrasiTahun Nomor Statistik Kondisi (Unit) Baik *) Rusak *) Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0

No. 1 2 3 4 5 6 7 8

Perlengkapan Tata Usaha Mesin Tik Komputer Pengeras Suara Jaringan Internet Foto Copy Faksimil Kursi dan Meja Infocus

*) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+rusak)

4.5 Sarana - Olahraga dan SeniTahun Nomor Statistik Kondisi (Unit) Baik *) Rusak *) Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0

No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Perlengkapan Olahraga & Seni Lapangan Bola voli Lapangan Bola Basket Lapangan Sepak Bola Lapangan Badminton Tenis Meja Drum/Marching Band Perleng. Senam Siswa Perlengkapan Seni Musik

*) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+rusak)

Page 10

4.6 Sarana LainnyaTahun Nomor Statistik Kondisi Baik *) PDAM Sumur Sumur Bor Sungai Mata Air PLN Generator Penerangan Minyak Buruk *) Jumlah

No. 1 2 3 4 5 6 7 8

Sumber

*) Diisi dengan Jumlah **) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+buruk)

Daya Listrik yang digunakan :

Watt

6. USULAN DAN SARAN

Diisi oleh :

Diperiksa dan disetujui oleh :

( Petugas Sensus

)

( Kepala Madrasah NIP:

)

Formulir ini merupakan Formulir Pendataan resmi yang dikeluarkan oleh Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia. Hal-hal yang belum jelas hubungi : Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Jl. Lapangan Banteng Barat No. 3-4 Jakarta Pusat Telp./Fax. (021) 34833235;

Page 11

KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU PONDOK PESANTREN/MADRASAH DINIYAH - TAHUN 2010ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. 1 NIK / Nomor KTP N 2. NUPTK 3. NIP/No Karyawan* 4. Nama Lengkap (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik 6. Tempat & T 6 T t Tanggal L hi l Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin : : : : : Gelar Depan : : : : 1 = Belum Kawin 3 = Duda 10. Alamat R 10 Al t Rumah (D i ili) h (Domisili) 11. Rt / Rw 12. Provinsi 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Kelurahan 15 K l h 16. Jenis Tempat Tinggal : : : : : : : 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat E il 19 Al t Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. 24 NPWP 25. Nama Ibu Kandung : : : : : : : : : 1=A 2=B 3 = AB / 4=O 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family(dilengkapi

(sesuai dengan KTP) ( id (jika sudah punya) (jika sudah punya)

Gelar Belakang

,1 = Laki-laki 2 = Perempuan

/

/

2 = Kawin 4 = Janda

Jumlah anak

Kode Pos :

kode area,

021 7400408) 021-7400408)contoh:

/ (contoh:

0812-8404680)

Page 1

II. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN 1. TMT 2. Status Kepegawaian : : / / = CPNS 01

(tanggal, bulan, tahun)02 = PNS 04 = Diperbantukan 06 = Pindah 08 = PemberhentianDengan Hormat

03 = Perbantuan 05 = Diperkerjakan 07 = Pensiun

09 = PemberhentianDengan Tidak Hormat

10 = Non PNS

11 = Tetap 3. Instansi Yang Mengangkat : 1 = Satuan Pendidikan 3 = Kementerian Lainnya 5 = Kementerian Agama 4. No. SK 5. Tgl. SK 6. Gol/Ruang/Pangkat : : : = I/d 01

12 = Tidak Tetap (Honor) 2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan 4 = Pemerintah Daerah

02 = II/a 06 = III/a 10 = IV/a 14 = IV/e

03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b

04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c

05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 7. KedudukanPegawai : = Aktif 01

02 = Cuti Tanggungan Negara 04 =Cuti Besar

03 = Tugas Belajar

05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)

III. III RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. 2. 3. 4. Tgl. Ijazah* Tahun Lulus Kepemilikan Akta Mengajar No. Ijazah : : : : Info Gelar Depan Info Gelar Belakang 5. 6. 7. Ref. Tingkat Pendidikan Fakultas Jurusan : : : 01 = Pendidikan Agama Islam 03 = Studi Islam = .. 05 = Akta I 01

/

/

(tanggal, bulan, tahun)

02 = Akta II

03 = Akta III 04 = Akta IV

02 = Bahasa Arab 04 = Aqidah Filsafat 06 = ..

07 = .. 8. 9. Jenis Perguruan Tinggi Kategori : : : : : : :PTAI Universitas Negeri PTU Institut Swasta Sekolah Tinggi Akademi

10. Status 11. Nama Sekolah/Universitas 12. 12 Alamat Sekolah/Universitas 13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata

Page 2

IV. RIWAYAT PESANTREN

1. Takhasus / Konsentrasi

:

= Tafsir/Ulumul quran 01

02 = Hadits/Ulumul Hadits 04 = Akhlaq/Tasauf 06 = Ilmu Faraid 08 = Ilmu Falaq

03 = Ilmu Kalam 05 = Fiqh/Ushl Fiqh 07 = Nahwu Sharaf 09 = Lainnya 2. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tgl. Mulai* 4. Tgl. Selesai : : :

V. RIWAYAT PENATARAN

No.

Nama Penataran

Kode Penataran / Pelatihan1)

Penyelenggara

2)

Angkatan

Tgl. Mulai*

Tgl. Selesai

Nomor Sertifikat

Tanggal Sertifikat

1. 2. 3. 4. 5.Ket.1) Kode Bidang Pelatihan :

1 = Pendalaman Mata Pelajaran 4 = Pengembangan Ekskul PAI 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas

2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 5 = Penelitian (PTK) 2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta

3 = Inovasi Pembelajaran 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya

2) Kode Penyelenggara :

VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus ? : : 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses

3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini ! a. a Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 = Kyai / Nyai 2 = Badal Kyai 3 = Ustadz 4 = Lainnya 2. Mata Pelajaran Utama 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5. Tahun Statistik : : : : : : : /

(diisi dengan kode mata pelajaran)/

Page 3

VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI PONTREN/MADRASAH DINIYAH UTAMA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 01 = Kepala Asrama 03 = Pembina Kegiatan Usaha 02 = Pembina Santri 04 = Lainnya

IX. IX RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI PONTREN/MADRASAH DINIYAH 1. Jumlah Mengajar Tambahan (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : RA MI MTs MA

2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) : a. Kode Mata Pelajaran ke-1 b. Kode Mata Pelajaran ke-2 c. Kode Mata Pelajaran ke-3 3. Tahun Statistik : : : Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar Jumlah Beban Jam Mengajar : JPL per minggu JPL per minggu JPL per minggu

X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI DI TEMPAT LAINNYA 1. Tugas Tambahan 2. Jumlah Jam Pelajaran 3. Tahun Statistik : : : 01 = Kepala Asrama 03 = Pembina Kegiatan Usaha 02 = Pembina Santri 04 = Lainnya

XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, ... , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. peraturan/perundang undangan , 20 Mengetahui: Kepala Seksi Mapenda/TOS, Kandepag Kab/Kota Guru Yang Mengisi Formulir,

( ___________________________ ) NIP.

( ___________________________ ) NIP.

BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI PONTREN/MADRASAH DINIYAH TEMPAT TUGAS UTAMA)

Page 4

LEMBAR KODEBahwa dalam mengisi kode harus sesuai dengan kode-kode yang telah ditetapkan untuk kemudahan dalam manajemen data. Terima Kasih.Bagian (A) Kode Jurusan Nama Jenis 1. 2. Pendidikan Agama Islam 3. Bahasa Arab 4. Studi Islam 5. Aqidah Filsafat 6. Perbandingan Agama 7. Tafsir Hadits 8. Dakwah 9. Peradilan Agama 10. Muamalah 11. Penerangan Agama 12. Penyiaran Agama Islam 13. Sejarah Kebudayaan Islam 14. Sastra Arab 15. Hukum Islam 16. Quran Hadits 17. Ilmu Agama 18. Kependidikan Islam 19. Ahwalus Syahsiyah 20. Perbandingan Madzab dan Hukum 21. Statistika 22. Matematika 23. Fisika 24. Kimia 25. Biologi 26. Tadris IPA 27. Ekonomi 28. Akuntansi 29. Administrasi 30. Filsafat 31. Manajemen 32. Sejarah 33. Geografi 34. Sosial Politik 35. Anthropologi 36. Tata Negara 37. Sosiologi 38. PPKn / Pancasila 39. Komunikasi 40. Tadris IPS 41. Bahasa Indonesia 42. Bahasa Inggris 43. Bahasa Asing lainnya 44. Ilmu Pendidikan 45. PGTK 46. PGSD 47. PGSLP 48. Kesenian 49. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan / Olahraga 50. Elektronika 51. Psikologi 52. Hukum 53. Komputer 54. PAI 55. Fiqih 56. Lainnya Bagian (B) Kode Fakultas Nama Jenis 1. 2. Tarbiyah 3. Ushuluddin 4. Syariah 5. Dakwah 6. Adab 7. Keguruan & Ilmu Pendidikan (IKIP) 8. Matematika dan IPA 9. Teknik 10. Ekonomi 11. Bahasa dan Sastra 12. Hukum 13. Sosial Politik 14. Lainnya Bagian (C) Kode Universitas Nama Jenis 1. 2. IAIN 3. STAIN 4. PTAIS 5. PTUN 6. PTUS 7. STUN 8. STUS 9. UIN 10. UIS 11. Lainnya Bagian (D) Kode Tugas Utama Nama Jenis 1. 2. Kepala Madrasah 3. Guru Kelas 4. Guru Pendidikan Agama Islam 5. Guru Pendidikan Jasmani & Kesehatan 6. Guru Mata Pelajaran 7. Tenaga Administrasi / Tata Usaha 8. Pustakawan 9. Guru BP 10. Laboran 11. Personal Lainnya Bagian (E) Kode Tugas Lain Nama Jenis 1. 2. Hanya Mengajar di Madrasah Bersangkutan 3. Selain mengajar, mempunyai tugas lain (Pustakawan, TU, dll) 4. Mengajar lebih dari satu sekolah 5. Mengajar & bertugas pd instansi lain (Kandep, Kanwil, Pusat) 6. Tugas belajar 7. Lainnya Bagian (F) Kode Mata Pelajaran (MP) Nama Mata Pelajaran 1. 2. Pendidikan Agama Islam 3. Al-Qur'an & Hadits 4. Aqidah & Akhlak 5. Fiqih 6. Sejarah Kebudayaan Islam 7. Pend. Kewarganegaraan 8. Bahasa Indonesia 9. Bahasa Daerah 10. Bahasa Arab 11. Bahasa Inggris 12. Bahasa Jerman 13. Bahasa Perancis 14. Bahasa Asing Lainnya 15. Matematika 16. Pengetahuan Alam 17. Fisika 18. Kimia 19. Biologi 20. Teknologi Informasi dan Komunikasi 21. Pengetahuan Sosial 22. Sejarah Nasional dan Umum 23. Geografi 24. Ekonomi 25. Sosiologi 26. Tata negara 27. Antropologi 28. Kerajinan Tangan dan Kesenian 29. Pendidikan Jasmani 30. Program Keterampilan 31. Kegiatan Khusus 32. Muatan Lokal 33. Praktek Ibadah 34. Doa Harian 35. Kalimat Thoyibah 36. Huruf Hijaiyah 37. Surat Pendek Al-Quran 38. Sosial Emosional/Akhlaq 39. Kognitif (sains dan Matematika ) 40. Fisik (Motorik Halus dan Kasar) 41. Tafsir/Ummul Quran 42. Hadist/Ulumul Hadits 43. Ushul Fiqh 44. Balaghah 45. Ilmu Mantik 46. Ilmu Falaq 47. Ilmu Faraidh 48. Ushul Fiqh 49. Tafsir & Ilmu Tafsir 50. Ilmu Hadits 51. Tasawuf 52. Ilmu Kalam 53. Lainnya