1

PT Tempo Inti Media Harian Penerbit Koran TEMPO

DAFTAR KETERANGAN RIWAYAT HIDUP 

ISI DENGAN HURUF CETAK

I. Data Pribadi

Nama Lengkap :

Jenis Kelamin : Laki / Perempuan

Alamat Rumah:

Kode Pos:

Suku Bangsa:

No. Telpon Rumah:

Agama/Kepercayaan:

No. Handphone:

No. KTP:

e-mail:

No. SIM:

Golongan:

Tempat/Tanggal Lahir:

No. NPWP:

Status Perumahan Kost Sewa/kontrak Menumpang/Orang Tua Rumah Sendiri

II. Data Keluarga

Status Perkawinan Belum menikah Menikah Cerai Janda / Duda

Susunan Keluarga (Suami/Istri, dan anak-anak) (Bila sudah meninggal dunia, sebutkan pendidikan dan pekerjaan ketika masa hidupnya)

Keluarga

Nama L/P TanggalLahir

Pendidikan Pekerjaan

Suami/Istri

Anak 1

Anak 2

Anak 3

Anak 4

Anak 5

Susunan Keluarga (Ayah, Ibu, Saudara, termasuk Anda) (Bila sudah meninggal dunia, sebutkan pendidikan dan pekerjaan ketika masa hidupnya)

Ayah

Ibu

Saudara 1

Saudara 2

Saudara 3

Saudara 4

Saudara 5

Saudara 6

Saudara 7

Saudara 8

Alamat orang tua/wali:

Rekatkan Foto Anda

di sini (4 x 6)

2

III. Pendidikan dan Keterampilan

Sekolah Formal

Jurusan Nama Sekolah Kota Tahun Mulai Lulus

SLA

Akademi

Universitas

Pasca Sarjana

Pendidikan Non Formal

Nama Kursus/Pelatihan

Tahun Lama Kursus

Penyelenggara Dibiayai oleh

IV. Pekerjaan dan Pengalaman

Anda senang bekerja pada lingkungan:

Kantor

Laboratorium

Pabrik

Bengkel

Perkebunan/hutan

Pertambangan

Lainnya ………………………. ……………………………………

Anda bersedia ditempatkan pada lokasi perusahaan:

DKI Jakarta

Luar DKI, di Pulau Jawa, Kota ………………………………..

Luar Pulau Jawa, Kota …………………………………………..

Anda bersedia melakukan perjalanan ke luar kota? Y T .

Negara yang pernah dikunjungi

Negara

Tuga

s

Pri

badi

Pen

didi

kan

La

inn

-lai

n

Lamanya

Tahun

Keterangan

Anda ingin memperoleh gaji Rp.

Anda ingin memperoleh tunjangan:

Pengalaman Memimpin

Jabatan Organisasi Tahun

Mulai Sampai

3

V. Khusus Calon Wartawan

Pelatihan kejurnalistikan yang pernah diikuti

Nama Pelatihan

Waktu

Penyelenggara

Tulisan yang pernah dimuat (artikel, novel, puisi, dll)

Judul

Media yang memuat Tanggal publikasi

Bidang peminatan kompartemen

Ekonomi

Ilmu/Teknologi

Keagamaan

Olah raga

Hukum

Politik

Sosial

Kebudayaan

Lain-lain (sebutkan): …………

VI. Keterampilan Bahasa

Bahasa Asing

Inggris

Belanda

Mandarin

Jepang

Perancis

Jerman

Lainnya: ……..

Aktif Pasif

Aktif Pasif

Aktif Pasif

Aktif Pasif

Aktif Pasif

Aktif Pasif

Aktif Pasif

Bahasa Daerah

………………………..

………………………..

………………………..

Aktif Pasif

Aktif Pasif

Aktif Pasif

VIII. Kegiatan lainnya

1. Kegemaran / hobi :

2. Organisasi politik / sosial / olah raga / kesenian yang diikuti:

Nama Organisasi

Jenis Organisasi Tahun Jabatan

VII. Keterampilan lain

Kecepatan mengetik

Indonesia ……. Kata/menit

English ……..….Words/minute

Kecepatan Steno

Indonesia ……. Kata/menit

English ……..….Words/minute

Penggunaan mesin hitung Baik Sedang Kurang

Program Aplikasi Komputer:

Lisensi Mengemudi

Sepeda Motor

Mobil

Lainnya: …………….

Dapat/Tidak SIM: …………………………………

Dapat/Tidak SIM: ………………………………….

Dapat/Tidak SIM: ………………………………..

IX. Seleksi di perusahaan lain

Apakah Anda sedang menjalani proses seleksi di perusahaan lain?

Tidak

Ya, di:

Perusahaan Posisi

Tahapan Seleksi

: _________________________________ : _________________________________

: Wawancara, Psikotes, Negosiasi

X. Kesiapan mulai bekerja

Perkiraan Anda bisa mulai bekerja di Tempo

Tanggal

: _______________________

Bulan

: _______________________

Tahun

: _______________________

4

XI. Data Kesehatan

Berat badan ... kg

Tinggi badan ….. cm

Golongan Darah: Pernah menderita penyakit/kelainan? Ya Tidak

Kondisi Kesehatan

Demam lebih dari 1 minggu

Muntah Darah

Muntaber

Kuning (Lever)

Gangguan Pencernaan

Lambung

Sulit buang air besar

Wasir

Tipus

Jantung

Batuk lebih dari 2 minggu

Batuk Darah

Mimisan

Pendengaran

TBC

Congek

Penglihatan….

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak Ukuran: …… Sejak……

Rabun ayam

Saluran kencing

Ginjal

Batu saluran kencing

Kelamin

Kencing manis

Kulit

Cacar

Alergi

Patah tulang

Tekanan darah tinggi

Pingsan

Gegar otak

Kelumpuhan sementara

Susah tidur

Ayan

Kejang (kram)

Jiwa

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Tindakan medis Diisi oleh Wanita

Rontgen (bila pernah, kapan, Ya Tidak dan untuk apa)

....................................................................................

Haid tidak teratur

Pendarahan banyak

Keguguran

Keputihan

Nyeri sewaktu haid

Kesulitan waktu melahirkan

Memakai kontrasepsi (Kalau ya, sebutkan jenisnya: ...........................

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Dirawat di rumah sakit Ya Tidak (kalau ya, mengapa, dan kapan)

....................................................................................

Menjalani Operasi Ya Tidak (kalau ya, sebut untuk apa dan kapan)

....................................................................................

Riwayat Kesehatan Keluarga Kebiasaan

Olah Raga

Merokok

Minuman keras

Tidak, Ya, sebutkan

........................................................

........................................................

...................... batang sehari

...................... botol per hari

Apakah ada anggota keluarga yang menderita atau pernah menderita:

Jantung

Tekanan darah tinggi

Kencing manis

Gangguan jiwa

Lumpuh sebagian tubuh Adakah mereka yang serumah dengan Anda menderita atau pernah menderita: TBC

Sakit kuning (liver) Bagaimana keadaan kesehatan: Ayah

Ibu

Istri/Suami

Anak Bila sakit, sebutkan sakit apa :

Ada Tidak

Ada Tidak

Ada Tidak

Ada Tidak

Ada Tidak

Ada Tidak

Ada Tidak

Ada Tidak

Ada Tidak

Ada Tidak

Ada Tidak

Apakah Anda pernah berurusan dengan polisi?

Tidak pernah Pernah

Dalam urusan : ___________________________________

Pada tahun : ___________________________________

Tempat/kota : ___________________________________

Hal-hal lain yang Anda anggap perlu untuk ditambahkan:

5

XII. Riwayat Pekerjaan. Mulai dari pekerjaan sekarang/terakhir.

Riwayat Pekerjaan 1

Perusahaan Telepon ( )

Alamat Supervisor

Jabatan Gaji awal Rp. Gaji akhir Rp.

Tanggung Jawab

Mulai kerja Sampai Alasan berhenti

Bolehkah kami menghubungi atasan Anda untuk referensi? Ya Tidak

Riwayat Pekerjaan 2

Perusahaan Telepon ( )

Alamat Supervisor

Jabatan Gaji awal Rp. Gaji akhir Rp.

Tanggung Jawab

Mulai kerja Sampai Alasan berhenti

Bolehkah kami menghubungi atasan Anda untuk referensi? Ya Tidak

Riwayat Pekerjaan 3

Perusahaan Telepon ( )

Alamat Supervisor

Jabatan Gaji awal Rp. Gaji akhir Rp.

Tanggung Jawab

Mulai kerja Sampai Alasan berhenti

Bolehkah kami menghubungi atasan Anda untuk referensi? Ya Tidak

Riwayat Pekerjaan 4

Perusahaan Telepon ( )

Alamat Supervisor

Jabatan Gaji awal Rp. Gaji akhir Rp.

Tanggung Jawab

Mulai kerja Sampai Alasan berhenti

Bolehkah kami menghubungi atasan Anda untuk referensi? Ya Tidak

6

XIII. Referensi

Nama

Alamat & Nomor telepon

Jabatan Hubungan

dengan Anda

XIV. Pernyataan dan Tanda Tangan

Saya menyatakan bahwa apa yang saya isikan dalam formulir ini adalah benar dan lengkap sesuai keadaan diri saya. Jika saya diterima menjadi karyawan, saya paham bahwa kesalahan atau ketidaktepatan pengisian informasi dalam formulir isian ini dapat berdampak kepada pembatalan status kekaryawanan saya.

Nama :

Tanda Tangan :

Tanggal :

Dalam sisa halaman ini, buatlah tulisan dengan judul “Saya dan Kehidupanku”. DITULIS TANGAN dengan bolpen hitam/biru.