Sheet1Formulir Jamsostek 1a
PENDAFTARAN TENAGA KERJA DAN PEMBERITAHUAN PERUBAHAN
IDENTITAS TENAGA KERJA DAN SUSUNAN KELUARGAPendaftaran
BaruPerubahan Data
BAGIAN I: IDENTITAS DATA TENAGA KERJA
Apakah sebelumnya anda sudah menjadi peserta di
Jamsostek?BelumSudah(diisi pihak Jamsostek)
Bila sudah, mohon lengkapi Nomor KPJ Anda:NPP
KPJ
Nama Perusahaan:(sesuai perusahaan sekarang)Nomor NIK:
Nama Unit Kerja:Kode Unit Kerja:
Nama Lengkap Tenaga Kerja:(sesuai identitas diri)Nama Tengah
Pendidikan Terakhir:
GelarSDD3Tempat/Tgl Lahir:/tglbulantahunSMPS1Jenis
Kelamin:Laki-lakiPerempuanStatus Pernikahan:Belum
menikahMenikahSMUS2/S3Golongan Darah:OABABKewarganegaraan:Identitas
diri:KTPPasporDiisi khusus untuk warga negara asing
Nomor Identitas diri:berlaku s/d:
Nomor NPWP:tglbulantahun
Nama Ibu Kandung:
Alamat Lengkap:
(sesuaiidentitas diri)
KotaKode Pos
Alamat Surat Menyurat:
KotaKode Pos
No.Telepon Rumah:
No.Telepon Kantor:Ext
No. HP
Email Address:
Surat Menyurat ke:Alamat Surat MenyuratAlamat Email
Rekening Bank yang dimiliki:Nama Bank:Kode Bank
Cabang:
Nomor Rekening Bank:(diisi pihak Jamsostek)
Atas Nama:
BAGIAN II : SUSUNAN KELUARGAHubungan KeluargaNama anggota
keluargaTgl LahirJenis Kelamin (L/P)Jenis Kelamin (L/P)Golongan
Darah (O,A,B,AB)Keterangan
(seperti yang tercantum dalam Kartu Keluarga)(dd-mm-yyyy)(hanya
untuk perubahan data)
Istri/SuamiCeraiMeninggal Dunia
Anak LahirMenikahMeninggal Dunia
Anak LahirMenikahMeninggal Dunia
Anak LahirMenikahMeninggal Dunia
BAGIAN III : FASILITAS KESEHATANYANG DIPILIH (diisi bila
mengikuti program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan)Fasilitas
KesehatanNama dan alamat fasilitas kesehatanKode PPK(diisi pihak
Jamsostek)(dalam hal berubah fasilitas, jelaskan alasannya)
Balai Pengobatan Umum
Balai Pengobatan Gigi
Rumah Bersalin
Cap Jempol KiriTanda Tangan Tenaga KerjaPas Foto 2x3Diterima
oleh Petugas Jamsostek
tglbulantahun
Ttd / Cap
Keterangan: Seluruh Informasi wajib diisi secara lengkap, isi
dengan silang atau centang pada isian berbentuk lingkaran (O)
