Upload
majalah-semboyan
View
1.064
Download
8
Embed Size (px)
Citation preview
form A.1BIODATA PESERTA
RAIMUNA XV CABANG KABUPATEN BANDUNG 2011
Kwartir Cabang Kwartir Ranting
Nama Lengkap Jenis Kelamin L/P
Tempat Lahir Tgl,Bulan,Tahun
Agama Gol.Darah NTA.
Alamat Rumah
Kota/Kab: Kode Pos:
Telp.Rumah Handphone
Nama Orang Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah
Kota/Kab: Kode Pos:
Telp.Rumah Handphone
PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kota Tahun lulus Keterangan
SD
SMP
SMA
PERTI
KEPRAMUKAAN
Bantara Tahun Jumlah SKU TKK
Laksana Tahun Jumlah SKU TKK
Pandega Tahun Jumlah SKU TKK
Ketua Kwartir Ranting, Peserta,
.............................................................. ...........................................
Catatan : Pengisian data harus jelas pengisiannya *)coret yang tidak perlu
BIODATA PESERTARAIMUNA XV CABANG KABUPATEN BANDUNG 2011
pas fhoto 3x4
Kode Pos:
PENDIDIKAN FORMAL
Keterangan
KEPRAMUKAAN
TKK
TKK
TKK
Peserta,
...........................................
*)coret yang tidak perlu
form C.01
KESEDIAAN KWARTIR RANTING MENGIKUTI
RAIMUNA XV DAN KANIRA VI CABANG KABUPATEN BANDUNG TAHUN 2011
Kwartir ranting
Alamat Kwartir ranting
Kode Pos
Telp. Kwarran Fax:
DENGAN INI MENYATAKAN SIAP BERSEDIA
MENGIKUTSERTAKAN PRAMUKA PENEGAK DAN PRAMUKA PANDEGA
PADA KEGIATAN RAIMUNA XV DAN KANIRA VI CABANG KABUPATEN BANDUNG TAHUN 2011
JUMLAH PESERTA
Penegak Pa Orang
Penegak Pi Orang
Pandega Pa Orang
Pandega Pi Orang
Pinkon Orang
Bindamping Orang
...................................2011
Kwartir Ranting..................
Ketua,
(..........................................)
Catatan :
dikirimkan ke Kwartir Cabang Gerakan Pramuka kabupaten Bandung
u.p Sangga kerja raimuna cabang XV dan Kanira VI
Kabupaten Bandung Tahun 2011
Jl.R.A.A. Wiranatakusumah Tlp/Fax (022) 5940909 Baleendah Bandung 40258
Diserahkan paling lambat tanggal 31 Mei 2011
form A.02
RIWAYAT KESEHATAN PESERTA
Kwartir Cabang
Kwartir Ranting
Nama Lengkap Jenis Kelamin L/P
Tempat Lahir Tgl,Bln,Tahun
Alamat
Kota/Kab. Kode Pos
Telp.Rumah Handphone
Riwayat Kesehatan
Penyakit Ya Tidak Keterangan
1. Asma
2. Epilepsi
3. Jantung
4. Paru - paru
5. Alergi
6. Lain - lain
Tanda Tangan,
form B.01
BIODATA PANITIA PENYELENGGARA
RAIMUNA XV CABANG KABUPATEN BANDUNG 2011
Kwartir Cabang Kwartir Ranting
Nama Lengkap Jenis Kelamin L/P
pas fhoto 3x4
Tempat Lahir Tgl,Bulan,Tahun
Agama Gol.Darah NTA.
Alamat Rumah
Kota/Kab: Kode Pos:
Telp.Rumah Handphone
Nama Orang Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah
Kota/Kab: Kode Pos:
Telp.Rumah Handphone
Jabatan KepanitiaanPENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kota Tahun lulus Keterangan
SD
SMP
SMA
PERTI
KEPRAMUKAAN
Bantara Tahun Jumlah SKU TKK
Laksana Tahun Jumlah SKU TKK
Pandega Tahun Jumlah SKU TKK
Tanda Tangan,
...........................................
Catatan : Pengisian data harus jelas pengisiannya *)coret yang tidak perlu
form B.02
BIODATA SANGGA KERJA
RAIMUNA XV CABANG KABUPATEN BANDUNG 2011
Kwartir Cabang Kwartir Ranting
Nama Lengkap Jenis Kelamin L/P
Tempat Lahir Tgl,Bulan,Tahun
Agama Gol.Darah NTA.
Alamat Rumah
Kota/Kab: Kode Pos:
Telp.Rumah Handphone
Nama Orang Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah
Kota/Kab: Kode Pos:
Telp.Rumah Handphone
Jabatan Sangga KerjaPENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kota Tahun lulus Keterangan
SD
SMP
SMA
PERTI
KEPRAMUKAAN
Bantara Tahun Jumlah SKU TKK
Laksana Tahun Jumlah SKU TKK
Pandega Tahun Jumlah SKU TKK
Tanda Tangan,
...........................................
Catatan : Pengisian data harus jelas pengisiannya *)coret yang tidak perlu
BIODATA SANGGA KERJA
RAIMUNA XV CABANG KABUPATEN BANDUNG 2011
pas fhoto 3x4
Kode Pos:
PENDIDIKAN FORMAL
Keterangan
KEPRAMUKAAN
TKK
TKK
TKK
Tanda Tangan,
...........................................
*)coret yang tidak perlu
form B.03
RIWAYAT KESEHATAN PANITIA PENYELENGGARA
Kwartir Cabang
Kwartir Ranting
Nama Lengkap Jenis Kelamin L/P
Tempat Lahir Tgl,Bln,Tahun
Alamat
Kota/Kab. Kode Pos
Telp.Rumah Handphone
Jabatan Panitia
Riwayat Kesehatan
Penyakit Ya Tidak Keterangan
1. Asma
2. Epilepsi
3. Jantung
4. Paru - paru
5. Alergi
6. Lain - lain
Tanda Tangan,
form B.04
RIWAYAT KESEHATAN SANGGA KERJA
Kwartir Cabang
Kwartir Ranting
Nama Lengkap Jenis Kelamin L/P
Tempat Lahir Tgl,Bln,Tahun
Alamat
Kota/Kab. Kode Pos
Telp.Rumah Handphone
Jabatan Sangga Kerja
Riwayat Kesehatan
Penyakit Ya Tidak Keterangan
1. Asma
2. Epilepsi
3. Jantung
4. Paru - paru
5. Alergi
6. Lain - lain
Tanda Tangan,
form C.02
FORM PENDAFTARAN KWARTIR RANTING MENGIKUTI
RAIMUNA XV DAN KANIRA VI CABANG KABUPATEN BANDUNG TAHUN 2011
Kwartir CabangKwartir RantingAlamat Kwarran
Kode PosTelp.Kwarran Fax :
DENGAN INI MENGIRIMKAN DATA SECARA BENAR
UNTUK DIDAFTARKAN SEBAGAI PESERTA
PADA KEGIATAN RAIMUNA XV DAN KANIRA VI CABANG KABUPATEN BANDUNG 2011
Peserta PuteraNO Nama Lengkap Tempat Tanggal Lahir Golongan Keterangan12345678910
Peserta PuteriNO Nama Lengkap Tempat Tanggal Lahir Golongan Keterangan12345678910
…………...……………………….2011Kwartir Ranting…………………………
Ketua,
(……………..…………………………………)
Catatan :Dikirimkan ke kwartir cabang gerakan pramuka kabupaten bandungJl.R.A.A. Wiranatakusumah Tlp/Fax (022)5940909 Baleendah Bandung 40258
form C.03
BIODATA PINKONRAN
RAIMUNA XV CABANG KABUPATEN BANDUNG 2011
Kwartir Cabang Kwartir Ranting
Nama Lengkap Jenis Kelamin L/P
Tempat Lahir Tgl,Bulan,Tahun
Agama Gol.Darah NTA.
Alamat Rumah
Kota/Kab: Kode Pos:
Telp.Rumah Handphone
Nama Orang Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah
Kota/Kab: Kode Pos:
Telp.Rumah Handphone
PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kota Tahun lulus Keterangan
SD
SMP
SMA
PERTI
KEPRAMUKAAN
Bantara Tahun Jumlah SKU TKK
Laksana Tahun Jumlah SKU TKK
Pandega Tahun Jumlah SKU TKK
Ketua Kwartir Ranting, Ketua Dewan Kerja Ranting,
.............................................................. ………………………………………………..
Catatan : Pengisian data harus jelas pengisiannya *)coret yang tidak perluPinkonran perwakilan dari salah satu anggota DKR
BIODATA PINKONRAN
RAIMUNA XV CABANG KABUPATEN BANDUNG 2011
pas fhoto 3x4
Kode Pos:
PENDIDIKAN FORMAL
Keterangan
KEPRAMUKAAN
TKK
TKK
TKK
Ketua Dewan Kerja Ranting,
………………………………………………..
*)coret yang tidak perlu
form C.04
BIODATA PEMBINA PENDAMPING
RAIMUNA XV CABANG KABUPATEN BANDUNG 2011
Kwartir Cabang Kwartir RantingNama Lengkap Jenis Kelamin L/P
pas fhoto 3x4
Tempat Lahir Tgl,Bulan,TahunAgama Gol.Darah NTA.Alamat Rumah
Kota/Kab: Kode Pos:Telp.Rumah HandphoneNama Orang TuaPekerjaanAlamat Rumah
Kota/Kab: Kode Pos:Telp.Rumah Handphone
PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kota Tahun lulus Keterangan
SDSMPSMAPERTI
KEPRAMUKAAN
Bantara Tahun Jumlah SKU TKKLaksana Tahun Jumlah SKU TKKPandega Tahun Jumlah SKU TKK
Ketua Kwartir Ranting, Pembina Pendamping,
.............................................................. ………………………………………………..
Catatan : Pengisian data harus jelas pengisiannya *)coret yang tidak perluPembina pendamping perwakilan dari Kwarran
form C.05
RIWAYAT KESEHATAN PINKONRAN
Kwartir Cabang
Kwartir Ranting
Nama Lengkap Jenis Kelamin L/P
Tempat Lahir Tgl,Bln,Tahun
Alamat
Kota/Kab. Kode Pos
Telp.Rumah Handphone
Riwayat Kesehatan
Penyakit Ya Tidak Keterangan
1. Asma
2. Epilepsi
3. Jantung
4. Paru - paru
5. Alergi
6. Lain - lain
Tanda Tangan,
form C.06
RIWAYAT KESEHATAN PEMBINA PENDAMPING
Kwartir Cabang
Kwartir Ranting
Nama Lengkap Jenis Kelamin L/P
Tempat Lahir Tgl,Bln,Tahun
Alamat
Kota/Kab. Kode Pos
Telp.Rumah Handphone
Riwayat Kesehatan
Penyakit Ya Tidak Keterangan
1. Asma
2. Epilepsi
3. Jantung
4. Paru - paru
5. Alergi
6. Lain - lain
Tanda Tangan,
form C.07
PENTAS SENI KONTINGEN RANTING
RAIMUNA XV DAN KANIRA VI CABANG KABUPATEN BANDUNG 2011
Kwartir Ranting
Pentas Seni Budaya
Kwartir Ranting
Berasal dari Kecamatan
Alat musik
1 5 9
2 6 10
3 7 11
4 8 12
Lama pementasan
Peserta yang tampil
1 6
2 7
3 8
4 9
5 10
InstrukturCerita Dari Seni Budaya yang ditampilkan
Dewan Kerja Ranting ………………………………..2011Ketua, Pinkonran,
……………………………………….. ………………………………………….
PENTAS SENI KONTINGEN RANTING
RAIMUNA XV DAN KANIRA VI CABANG KABUPATEN BANDUNG 2011
Pentas Seni Budaya
13
14
15
16
Peserta yang tampil
Cerita Dari Seni Budaya yang ditampilkan
………………………………..2011Pinkonran,
………………………………………….